Fotografia del fundus ad ampio angolo che mostra un aumento dell'escavazione della papilla ottica dovuta al glaucoma
Bamefleh DA, et al. Bleb morphology following mitomycin-C sponge versus subconjunctival injection in deep sclerectomy for pediatric congenital glaucoma: A case report. Int J Surg Case Rep. 2025. Figure 1. PMCID: PMC12510068. License: CC BY.
Fotografia del fundus ad ampio angolo dell’occhio destro che mostra un aumento dell’escavazione della papilla ottica, coerente con la progressione del glaucoma prima di un nuovo intervento chirurgico. Ciò corrisponde all’escavazione della papilla ottica trattata nella sezione «1. Revisione dei colliri per il glaucoma».
Il glaucoma è una neuropatia ottica progressiva il cui unico fattore di rischio modificabile è la pressione intraoculare1)4). L’attuale terapia farmacologica mira ad abbassare la pressione intraoculare. La pressione intraoculare è determinata dalla produzione di umore acqueo, dal deflusso principale attraverso il trabecolato, dalla via uveosclerale e dalla pressione venosa episclerale.
I colliri per il glaucoma abbassano la pressione intraoculare inibendo la produzione di umore acqueo o favorendone il deflusso1)4)5).
Analoghi delle prostaglandine, inibitori di ROCK, miotici
I farmaci correlati alle prostaglandine (PG) sono spesso la prima scelta grazie al loro forte effetto ipotensivo oculare e ai ridotti effetti collaterali sistemici 4)5). Se l’effetto è insufficiente, è comune aggiungere un beta-bloccante, poi un alfa-agonista o un inibitore dell’anidrasi carbonica (CAI) in sequenza.
QQual è la prima scelta per i colliri per il glaucoma?
A
I farmaci correlati alle PG sono i farmaci di prima scelta più frequentemente prescritti 4)5). Ciò è dovuto al loro effetto ipotensivo oculare massimo (25–33%), alla somministrazione una volta al giorno e alla buona tollerabilità. Se i farmaci correlati alle PG non possono essere utilizzati per motivi di controindicazioni, effetti collaterali, costo o preferenza del paziente, il trattamento viene iniziato con un beta-bloccante o un alfa-agonista.
I farmaci correlati alle PG abbassano la pressione intraoculare principalmente aumentando il deflusso uveosclerale2)4)5). Ciò avviene attraverso il rimodellamento della matrice extracellulare e l’aumento della permeabilità della via di deflusso tramite modifiche nella regolazione delle metalloproteinasi della matrice.
I farmaci rappresentativi sono latanoprost, travoprost, bimatoprost e tafluprost 2)4)5). Abassano la pressione intraoculare del 25–33% e l’effetto dura 24 ore con somministrazione una volta al giorno.
Effetti collaterali dei farmaci correlati alle PG
Iperpigmentazione dell’iride : cambiamento permanente del colore dovuto all’aumento del numero di melanosomi 4)5)
Iperpigmentazione periorbitale : pigmentazione della pelle delle palpebre
Iperemia congiuntivale : uno degli effetti collaterali più comuni
Modifiche delle ciglia : ipertricosi, allungamento
Lesione periorbitale (PAPA/DUUS) : approfondimento del solco palpebrale superiore
I beta-bloccanti inibiscono le terminazioni nervose simpatiche dell’epitelio ciliare, riducendo la produzione di umore acqueo e abbassando la pressione intraoculare del 20-25% 4)5).
Esistono beta-bloccanti non selettivi (timololo, levobunololo, metipranololo, carteololo) e beta-bloccanti cardioselettivi (betaxololo) 4)5). Il timololo è il più utilizzato. La somministrazione notturna ha un’efficacia limitata e può contribuire alla progressione del campo visivo attraverso la riduzione della pressione arteriosa notturna 4)5).
I principali effetti collaterali sistemici includono broncospasmo, bradicardia e ipotensione 4)5). Devono essere evitati in pazienti con asma, BPCO, bradicardia o blocco AV 4)5).
Gli agonisti dei recettori alfa2-adrenergici includono brimonidina e apraclonidina 4)5).
La brimonidina abbassa la pressione intraoculare del 20-25% con una doppia azione: soppressione della produzione di umore acqueo e aumento del deflusso uveosclerale4)5). Ha un’efficacia simile al timololo. La congiuntivite allergica è relativamente comune; evitare in neonati e bambini a causa della depressione del SNC 4)5).
L’apraclonidina è usata principalmente per prevenire gli aumenti transitori della pressione intraoculare nel periodo perioperatorio. La tachifilassi è un problema con l’uso a lungo termine.
Inibiscono l’anidrasi carbonica nell’epitelio ciliare, riducendo la produzione di umore acqueo 4)5).
Gli IAC topici (dorzolamide, brinzolamide) abbassano la pressione intraoculare del 15-20%. Hanno meno effetti collaterali sistemici rispetto agli IAC orali. Somministrazione 2-3 volte al giorno. I principali effetti collaterali sono alterazioni del gusto e irritazione. Il loro effetto sulla pressione intraoculare notturna è migliore rispetto ad altri farmaci.
Gli ICA orali (acetazolamide) sono utilizzati per la gestione a breve termine dell’aumento acuto della pressione intraoculare, ma l’uso a lungo termine è limitato a causa di effetti collaterali sistemici come acidosi metabolica, parestesie e affaticamento 1).
La contrazione del muscolo ciliare allarga il trabecolato e aumenta il deflusso dell’umore acqueo 4)5). Abbattono la pressione intraoculare del 15–25%.
La pilocarpina è il farmaco rappresentativo, richiedendo 3-4 somministrazioni al giorno. È particolarmente utile nel glaucoma pigmentario, nel glaucoma afachico e nella sindrome dell’iride a plateau. Viene anche utilizzata come pretrattamento prima dell’iridotomia laser.
I principali effetti collaterali sono miopia, riduzione della vista al buio dovuta a miosi e dolore sopracciliare. È necessario prestare attenzione anche al rischio di distacco di retina e cataratta4)5).
Inibitori di ROCK
Meccanismo d’azione: Rilassano il citoscheletro del trabecolato e del canale di Schlemm, favorendo il deflusso per via principale. Contribuiscono anche la riduzione della produzione di umore acqueo e la diminuzione della pressione venosa episclerale.
Ripasudil: Prima approvazione mondiale in Giappone nel 2014. Somministrazione due volte al giorno.
Netarsudil: Approvato negli Stati Uniti nel 2017. Somministrazione una volta al giorno. Mostra una riduzione della pressione intraoculare equivalente al timololo ma inferiore al latanoprost.
Principali effetti collaterali: Iperemia congiuntivale (lieve e di breve durata), verticillata corneale.
Combinazioni fisse
Dorzolamide/Timololo: La combinazione fissa più utilizzata. Somministrazione due volte al giorno.
Brimonidina/Timololo: Maggiore riduzione della pressione intraoculare rispetto a ciascun singolo farmaco. Somministrazione due volte al giorno.
Brinzolamide/Brimonidina: Combinazione fissa senza timololo. Somministrazione due volte al giorno.
Netarsudil/Latanoprost: Combinazione inibitore di ROCK + PG. Somministrazione una volta al giorno. Riduzione della pressione intraoculare superiore a ciascun singolo farmaco.
QQual è il ruolo degli inibitori di ROCK?
A
Gli inibitori di ROCK sono una nuova classe di farmaci per il glaucoma che facilitano il deflusso attraverso la via principale tramite il trabecolato e il canale di Schlemm. In Giappone, il ripasudil è stato il primo approvato al mondo nel 2014. È in fase di sviluppo anche una combinazione fissa di netarsudil e latanoprost. Attualmente non sono farmaci di prima linea, ma vengono spesso usati come aggiunta ad altri farmaci. Effetti neuroprotettivi e inibizione della cicatrizzazione dopo chirurgia filtrante sono stati dimostrati anche in modelli animali, lasciando sperare in future applicazioni.
QQuali sono i vantaggi delle combinazioni fisse?
A
Il principale vantaggio delle combinazioni fisse è il miglioramento dell’aderenza terapeutica. La riduzione del numero di instillazioni e di farmaci diminuisce il carico per il paziente. Inoltre, viene eliminato l’effetto di ‘lavaggio’ dovuto all’instillazione sequenziale, che può consentire un migliore controllo della pressione intraoculare rispetto alla somministrazione separata. D’altro canto, il costo più elevato e la difficoltà di aggiustare il dosaggio dei singoli componenti sono svantaggi.
La pressione intraoculare è determinata dall’equilibrio tra produzione e deflusso dell’umore acqueo1)2)3). L’umore acqueo è prodotto dall’epitelio non pigmentato del corpo ciliare e defluisce principalmente attraverso due vie.
Nella via principale (via trabecolare), l’umore acqueo defluisce attraverso il trabecolato → canale di Schlemm → canali collettori → vene episclerali1)2)3). Nella via accessoria (via uveosclerale), l’umore acqueo defluisce attraverso gli spazi tra le fibre del muscolo ciliare verso lo spazio sopracoroideale.
Ogni classe di farmaci agisce su queste vie di deflusso o sulla produzione di umore acqueo. I farmaci correlati alle PG promuovono principalmente la via accessoria, gli inibitori di ROCK promuovono la via principale. I beta-bloccanti, gli agonisti alfa e gli inibitori dell’anidrasi carbonica inibiscono la produzione di umore acqueo2)3)4)5). I miotici contraggono il muscolo ciliare, aprendo meccanicamente il trabecolato e favorendo il deflusso attraverso la via principale.
Gli inibitori di ROCK sono la classe di farmaci più recente introdotta in clinica dal 2014. Oltre all’effetto di riduzione della pressione intraoculare, sono stati dimostrati effetti neuroprotettivi attraverso l’aumento del flusso sanguigno alla testa del nervo ottico in modelli animali. Inoltre, inibendo la proliferazione dei fibroblasti e la loro differenziazione in miofibroblasti attraverso la soppressione del TGF-β, potrebbero inibire la cicatrizzazione dopo chirurgia filtrante del glaucoma. È in studio anche la loro applicazione nelle malattie dell’endotelio corneale.
La combinazione fissa di netarsudil e latanoprost è una nuova combinazione che agisce sia sulla via principale che su quella accessoria, mostrando una migliore riduzione della pressione intraoculare rispetto a ciascun singolo componente.
Ascesa della trabeculoplastica laser come trattamento di prima linea
Sulla base dei risultati dello studio LiGHT, è stato confermato che la trabeculoplastica laser (trabeculoplastica laser selettiva) mostra un effetto di riduzione della pressione intraoculare equivalente ai colliri ed è costo-efficace 2). Le linee guida EGS e AAO raccomandano la trabeculoplastica laser come trattamento di prima linea 2)3)4). Per i pazienti in cui l’aderenza alla terapia farmacologica è problematica, la trabeculoplastica laser rappresenta un’opzione ideale.
Riduzione dei disturbi della superficie oculare grazie alla diffusione di preparati senza conservanti
Sviluppo di sistemi di somministrazione di farmaci a rilascio prolungato (a rilascio sostenuto)
Definizione di strategie ottimali di selezione dei farmaci basate sul trattamento personalizzato
Validazione clinica dell’effetto neuroprotettivo degli inibitori di ROCK
QQuali sono i vantaggi dei colliri senza conservanti?
A
I conservanti contenuti nei colliri per glaucoma (in particolare il benzalconio cloruro) possono, con l’uso a lungo termine, causare infiammazione della superficie oculare, danni all’epitelio corneale e secchezza oculare 1). Le preparazioni senza conservanti riducono questi effetti collaterali e sono particolarmente utili per mantenere la salute della superficie oculare nei pazienti che utilizzano più colliri a lungo termine. Inoltre, poiché ciò influisce anche sul tasso di successo di un futuro intervento chirurgico per il glaucoma, il mantenimento della superficie oculare è importante.
