عوارض چشمی ناشی از مصرف داروهای استروئیدی (گلوکوکورتیکوئیدها) شامل آب مروارید زیرکپسولی خلفی (PSC) و افزایش فشار چشم (گلوکوم استروئیدی) است. این عوارض ممکن است با هر مسیر مصرفی از جمله مصرف سیستمیک، قطره چشمی، استنشاقی و موضعی رخ دهد.
آب مروارید زیرکپسولی خلفی شایعترین نوع کدورت عدسی ناشی از دارو است. پس از بروز، میتواند در مدت نسبتاً کوتاهی منجر به اختلال شدید بینایی شود.
افزایش فشار چشم ناشی از استروئیدها در افراد متفاوت است. در چشمهای طبیعی، حدود 35٪ از مصرفکنندگان قطره استروئیدی افزایش متوسط فشار چشم (6 تا 15 میلیمتر جیوه) و حدود 5٪ افزایش شدید (بیش از 15 میلیمتر جیوه) نشان میدهند1). در بیماران مبتلا به گلوکوم زاویه باز اولیه (POAG)، میزان پاسخدهندگان بالا 46 تا 92٪ است که به طور قابل توجهی بالاتر است1).
در مورد خطر PSC ناشی از استروئیدهای استنشاقی، استفاده طولانیمدت با دوز بالا با افزایش نسبت شانس (OR) 1.3 تا 1.5 گزارش شده است2). همچنین مصرف خوراکی طولانیمدت استروئیدها خطر گلوکوم زاویه باز را افزایش میدهد3).
آب مروارید زیرکپسولی خلفی: شایعترین نوع کدورت عدسی ناشی از دارو
افزایش فشار چشم ناشی از قطرههای استروئیدی: حدود 35% موارد متوسط، حدود 5% موارد شدید 1)
خطر در تمام راههای مصرف وجود دارد (خوراکی، قطره چشمی، استنشاقی، موضعی، تزریق داخل زجاجیه)
حتی استروئیدهای استنشاقی خطر PSC را افزایش میدهند (OR 1.3 تا 1.5) 2)
Qآیا استفاده از استروئیدها حتماً منجر به آب مروارید یا گلوکوم میشود؟
A
همه افراد به این عوارض مبتلا نمیشوند. خطر ابتلا به شدت به دوز، مدت مصرف و حساسیت فردی بستگی دارد. افزایش فشار چشم در حدود 35% موارد متوسط (6-15 میلیمتر جیوه) و در حدود 5% موارد شدید (بیش از 15 میلیمتر جیوه) رخ میدهد. آب مروارید زیرکپسولی خلفی با دوز معادل پردنیزولون 10 میلیگرم در روز یا کمتر نسبتاً نادر است، اما با مصرف دوز بالا به مدت بیش از یک سال، احتمال بروز آن افزایش مییابد. در صورت نیاز به مصرف طولانیمدت، معاینات منظم چشم پزشکی توصیه میشود.
تصویر میکروسکوپ اسلیت لمپ از آب مروارید زیرکپسولی خلفی (PSC) چشم راست
Chuang LH, et al. Ocular adnexal and ocular trauma imaging. Indian J Ophthalmol. 2009 Nov-Dec;57(6):470-472. Figure 1. PMCID: PMC2812771. License: CC BY.
تصویر میکروسکوپ اسلیت لمپ کدورت آب مروارید زیرکپسولی خلفی (PSC) را درست در زیر کپسول خلفی چشم راست نشان میدهد. این تصویر مربوط به الگوی کدورت معمول آب مرواریداستروئیدی است که در بخش «علائم اصلی و یافتههای بالینی» مورد بحث قرار گرفته است.
عوارض چشمی استروئیدها شامل آب مروارید و گلوکوم با علائم و یافتههای متفاوتی بروز میکنند.
یافتههای آب مروارید استروئیدی (آب مروارید زیرکپسولی خلفی)
الگوی کدورت: به صورت کدورتهای نقطهای کمرنگ یا واکوئل درست در زیر کپسول خلفی در محور بینایی شروع میشود
نحوه پیشرفت: کدورتهای نقطهای به تدریج به هم میپیوندند و یک کدورت زیرکپسولی خلفی (PSC) بشقابمانند با مرز مشخص و نمای داخلی همگن تشکیل میدهند
آستانه اختلال بینایی: هنگامی که قطر کدورت زیرکپسولی خلفی به 2 میلیمتر یا بیشتر برسد، اختلال بینایی ایجاد شده و اغلب نیاز به جراحی پیدا میشود
علائم ذهنی: فتوفوبیا (خیرگی)، تاری دید و کاهش بینایی غالب هستند. PSC ویژگی خاصی دارد که در نور زیاد (زمانی که مردمک تنگ است) دید بدتر میشود
یافتههای گلوکوم استروئیدی
افزایش فشار داخل چشم: معمولاً به بیش از 21 میلیمتر جیوه افزایش مییابد
تداوم افزایش فشار داخل چشم: مدت زمان بازگشت فشار به حالت طبیعی با دوره مصرف دارو متناسب است. در مورد تریامسینولون، این افزایش ۹ تا ۱۲ ماه ادامه مییابد
تشخیص قطعی: اگر پس از قطع استروئید، فشار داخل چشم به حالت طبیعی بازگردد، تشخیص قطعی میشود
یافتههای پیشرفته: اگر افزایش فشار داخل چشم ادامه یابد، نقص میدان بینایی گلوکوماتوز (مانند اسکوتوم قوسی، پله بینی) ایجاد میشود
Qآب مروارید استروئیدی چگونه دیده میشود؟
A
به دلیل کدورت زیر کپسول خلفی، حساسیت به نور (نورهراسی) و تاری دید در مکانهای روشن شایع است. از آنجایی که PSC درست زیر کپسول خلفی محور بینایی ایجاد میشود، در طول روز یا در محیطهای روشن که مردمک تنگ میشود، بینایی بیشتر کاهش مییابد و بیماران اغلب شکایت میکنند که در روز بدتر از شب میبینند. هنگامی که قطر کدورت به ۲ میلیمتر یا بیشتر برسد، اغلب اختلال عملکرد بینایی به میزانی ایجاد میشود که در فعالیتهای روزمره اختلال ایجاد میکند.
در سالهای اخیر افزایش یافته است. افزایش فشار داخل چشم حدود ۳۰٪5)
استنشاقی
داروهای درمان آسم
دوز بالا و طولانی مدت خطر PSC را افزایش میدهد (OR 1.3 تا 1.5)2)
اسپری بینی و مصرف موضعی پوستی
انواع داروهای استروئیدی موضعی
نادر است اما با مصرف طولانی مدت گزارش شده است3)
اثر افزایش فشار داخل چشم با قطرههای چشمی متناسب با اثر ضدالتهابی است. دگزامتازون ≥ بتامتازون > فلورومتولون به ترتیب اثر افزایش فشار داخل چشم قویتری دارند6) و وابستگی به دوز مشاهده میشود.
یافتههای فوندوس، OCT و میدان بینایی در گلوکوم استروئیدی (حداکثر فشار داخل چشم 36 میلیمتر جیوه)
Yamashita T, et al. Optic disc morphology changes associated with the progression of visual field defect in glaucoma. PLoS One. 2020 May 18;15(5):e0233270. Figure 4. PMCID: PMC7233594. License: CC BY.
تصویر ترکیبی شامل تصویر فوندوس مادون قرمز، عکس دیسک بینایی، OCT و میدان بینایی Humphrey از یک مورد گلوکوم با حداکثر فشار داخل چشم 36 میلیمتر جیوه. مربوط به ارزیابی حفر دیسک بینایی، نازک شدن لایه فیبرهای عصبی شبکیه و نقص میدان بینایی که در بخش «تشخیص و روشهای آزمایش» بحث شده است.
Qاستفاده از قطره استروئیدی چقدر طول میکشد تا فشار چشم افزایش یابد؟
A
در برخی موارد، افزایش فشار چشم ممکن است در اوایل ۱ تا ۲ هفته پس از شروع درمان مشاهده شود. استروئیدهای قویتر مانند دگزامتازون بیشتر باعث افزایش فشار چشم میشوند و بررسی منظم فشار چشم ضروری است. اندازهگیری فشار چشم ۲ تا ۴ هفته پس از شروع درمان توصیه میشود. فلورومتولون در مقایسه با دگزامتازون و بتامتازون اثر افزایش فشار چشم ضعیفتری دارد و ممکن است در بیماران با خطر بالای افزایش فشار چشم به عنوان داروی جایگزین استفاده شود.
هنگامی که کدورت شدید زیر کپسول خلفی در محور بینایی ایجاد میشود و قطر کدورت زیر کپسول خلفی به ۲ میلیمتر یا بیشتر میرسد، اغلب اختلال عملکرد بینایی رخ میدهد و جراحی ضروری میشود.
درمان استاندارد، فیکوامولسیفیکاسیون (PEA) به همراه کاشت لنز داخل چشمی (IOL) است.
در صورت ادامه مصرف استروئید، کدورت پیشرفت میکند، بنابراین در صورت امکان کاهش دوز یا قطع مصرف در نظر گرفته شود.
در صورت نیاز به ادامه استروئید برای مدیریت بیماری زمینهای، پیگیری منظم پس از جراحی آب مروارید انجام شود.
تا حد امکان استروئید کاهش یا قطع شود. بسته به وضعیت بیماری زمینهای (مانند کلاژن عروقی، پیوند کلیه و غیره) ممکن است دشوار باشد. تغییر به داروی جایگزین با خطر کمتر افزایش فشار چشم (مانند قطره فلورومتولون) در نظر گرفته شود 6).
مرحله دوم: درمان محافظهکارانه با داروهای کاهشدهنده فشار چشم
بسته به میزان آسیب بینایی و سطح فشار چشم، موارد زیر بهطور مناسب استفاده میشود:
مهارکننده خوراکی آنزیم کربنیک انیدراز (استازولامید): در افزایش حاد فشار چشم
مدیریت تریامسینولون باقیمانده
اگر پس از تزریق داخل زجاجیه، فشار چشم به طور مداوم افزایش یابد، برداشتن تریامسینولون باقیمانده در زجاجیه (ویترکتومی) یا برداشتن توده تریامسینولون زیر تِنون ممکن است مؤثر باشد.
درمان جراحی
در صورتی که کنترل دارویی نامناسب بوده و آسیب بینایی در حال پیشرفت باشد و نتوان برای کاهش فشار چشم با کاهش یا قطع استروئید صبر کرد، جراحی انتخاب میشود.
ترابکولوتومی (برش شبکه ترابکولار) به عنوان گزینه اول توصیه میشود7)
دلیل آن شیوع بیشتر در جوانان، عوارض کمتر و ایمنی بیشتر، و سهولت مراقبت پس از عمل است
ترابکولکتومی (برداشتن شبکه ترابکولار) به دلیل خطر بالای ایجاد اسکار در جوانان، گزینه دوم محسوب میشود7)
Qآیا گلوکوم استروئیدی قابل درمان است؟
A
در بسیاری از موارد، با قطع استروئید، فشار چشم به حالت طبیعی بازمیگردد. با این حال، افزایش فشار چشم پس از تزریق داخل زجاجیهای تریامسینولون ممکن است ۹ تا ۱۲ ماه ادامه یابد. اگر فشار بالا برای مدت طولانی ادامه یابد، آسیب به عصب بینایی و میدان بینایی غیرقابل برگشت خواهد بود، بنابراین مداخله زودهنگام مهم است. در صورت کنترل نامناسب فشار چشم با دارو، ترابکولوتومی مؤثر است و نتایج بهویژه در بیماران جوان گزارش شده است.
استروئیدها مستقیماً بر سلولهای ترابکولار (مسیر خروج زلالیه) تأثیر میگذارند و از طریق چندین مکانیسم مقاومت در برابر خروج زلالیه را افزایش میدهند.
تولید ماتریکس خارج سلولی (کلاژن، گلیکوزآمینوگلیکانها، فیبرونکتین و غیره) توسط سلولهای ترابکولار افزایش یافته و ساختار مشبک باریک میشود8)
توانایی فاگوسیتوز (عملکرد حذف بقایا) سلولهای ترابکولار کاهش یافته و مواد زائد در مشبک تجمع مییابند8)
بیان ژن میوسیلین (MYOC) توسط استروئیدها القا شده و پروتئینهای غیرطبیعی در ترابکولوم تجمع مییابند8)
این تغییرات تجمع یافته و مقاومت در برابر خروج زلالیه افزایش مییابد و فشار چشم بالا میرود
مکانیسمهای فوق مشابه مکانیسمهای گلوکوم زاویه باز اولیه (POAG) است و یکی از دلایلی است که بیماران POAG به احتمال بیشتری پاسخدهنده قوی به استروئیدها هستند.
توسعه تعدیلکنندههای انتخابی گیرنده گلوکوکورتیکوئید (SEGRMs): تحقیقات بر روی داروهایی که ضمن حفظ اثر ضدالتهابی، عوارض جانبی را کاهش میدهند، در حال پیشرفت است10).
مدیریت فشار چشم در ایمپلنت دگزامتازون با رهش پایدار (داخل زجاجیه): افزایش فشار چشم در حدود 30% موارد پس از تزریق رخ میدهد، اما نشان داده شده است که بیشتر موارد با قطرههای چشمی قابل کنترل است5).
پیشرفتهای عمومی در جراحیهای کم تهاجم گلوکوم (MIGS): نسل جدید جراحیهای کم تهاجم کاهش فشار چشم مانند iStent، Trabectome، Hydrus و GATT در حال تحقیق هستند11).
پلیمورفیسمهای ژنتیکی و حساسیت به استروئید: ارتباط بین پلیمورفیسمهای ژن MYOC و گیرنده گلوکوکورتیکوئید (GR) با پاسخدهندگان بالا (high responder) در حال مطالعه است و پیشبینی فردی در آینده مورد انتظار است8).
کاهش عوارض جانبی چشمی با درمان جایگزین استروئید: گزارش شده است که تعویض زودهنگام به داروهای سرکوبکننده ایمنی (مانند سیکلوسپورین و تاکرولیموس) میتواند دوز استروئید را کاهش داده و عوارض جانبی چشمی را کاهش دهد12).
Armaly MF. Statistical attributes of the steroid hypertensive response in the clinically normal eye. I. The demonstration of three levels of response. Invest Ophthalmol. 1965;4:187-197. PMID: 14283012.
Smeeth L, Boulis M, Hubbard R, et al. A population based case-control study of cataract and inhaled corticosteroids. Br J Ophthalmol. 2003;87(10):1247-1251.
Garbe E, LeLorier J, Boivin JF, et al. Risk of ocular hypertension or open-angle glaucoma in elderly patients on oral glucocorticoids. Lancet. 1997;350(9083):979-982.
Jones R 3rd, Rhee DJ. Corticosteroid-induced ocular hypertension and glaucoma: a brief review and update of the literature. Curr Opin Ophthalmol. 2006;17(2):163-167. doi:10.1097/01.icu.0000193079.55240.18.
Haller JA, Bandello F, Belfort R Jr, et al. Dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema related to branch or central retinal vein occlusion: twelve-month study results. Ophthalmology. 2011;118(12):2453-2460.
Cantrill HL, Palmberg PF, Zink HA, et al. Comparison of in vitro potency of corticosteroids with ability to raise intraocular pressure. Am J Ophthalmol. 1975;79(6):1012-1017.
Iwao K, Inatani M, Tanihara H. Success rates of trabeculotomy for steroid-induced glaucoma: a comparative, multicenter, retrospective cohort study. Am J Ophthalmol. 2011;151(6):1047-1056.
Clark AF, Wordinger RJ. The role of steroids in outflow resistance. Exp Eye Res. 2009;88(4):752-759.
Jobling AI, Augusteyn RC. What causes steroid cataracts? A review of steroid-induced posterior subcapsular cataracts. Clin Exp Optom. 2002;85(2):61-75.
Sundahl N, Bridelance J, Libert C, et al. Selective glucocorticoid receptor modulation: new directions with non-steroidal scaffolds. Pharmacol Ther. 2015;152:28-41.
Richter GM, Coleman AL. Minimally invasive glaucoma surgery: current status and future prospects. Clin Ophthalmol. 2016;10:189-206.
Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, et al. Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients with ocular inflammatory disorders. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):492-513.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
