تشمل التأثيرات الجانبية للستيرويدات (الجلوكوكورتيكويد) على العين إعتام عدسة العين تحت المحفظة الخلفي (PSC) وارتفاع ضغط العين (الزرق الستيرويدي). يمكن أن تحدث مع أي طريق إعطاء: جهازي، موضعي (قطرات)، استنشاقي، أو موضعي جلدي.
إعتام عدسة العين تحت المحفظة الخلفي هو الأكثر شيوعًا بين عتامات العدسة الدوائية. بمجرد حدوثه، يمكن أن يؤدي إلى ضعف بصري شديد في فترة قصيرة نسبيًا.
هناك تباين فردي في ارتفاع ضغط العين الناجم عن الستيرويدات. عند استخدام قطرات الستيرويد للعين الطبيعية، حوالي 35% يعانون من ارتفاع معتدل (6-15 مم زئبق)، وحوالي 5% يعانون من ارتفاع شديد (≥15 مم زئبق)1). في مرضى الزرق مفتوح الزاوية (POAG)، تكون نسبة المستجيبين العاليين مرتفعة بشكل ملحوظ (46-92%)1).
بالنسبة لخطر PSC مع الستيرويدات المستنشقة، تم الإبلاغ عن زيادة في نسبة الأرجحية (OR) بمقدار 1.3-1.5 مع الاستخدام طويل الأمد بجرعات عالية2). كما أن الستيرويدات الفموية تزيد من خطر الزرق مفتوح الزاوية مع الاستخدام طويل الأمد3).
إعتام عدسة العين تحت المحفظة الخلفي: الأكثر شيوعًا بين عتامات العدسة الدوائية
ارتفاع ضغط العين بسبب قطرات الستيرويد: حوالي 35% معتدل، حوالي 5% شديد 1)
خطر موجود في جميع طرق الإعطاء (فموي، قطرات، استنشاق، موضعي، حقن داخل الجسم الزجاجي)
حتى الستيرويدات المستنشقة تزيد خطر إعتام عدسة العين تحت المحفظة الخلفي (نسبة الأرجحية 1.3-1.5) 2)
Qهل يؤدي استخدام الستيرويدات حتمًا إلى إعتام عدسة العين أو الجلوكوما؟
A
لا يصاب الجميع. يختلف خطر الإصابة بشكل كبير حسب الجرعة والمدة والحساسية الفردية. يحدث ارتفاع معتدل في ضغط العين (6-15 مم زئبق) لدى حوالي 35%، وارتفاع شديد (أكثر من 15 مم زئبق) لدى حوالي 5%. إعتام عدسة العين تحت المحفظة الخلفي نادر نسبيًا بجرعات بريدنيزولون المكافئة 10 ملغ/يوم أو أقل، لكنه يصبح أكثر شيوعًا مع الجرعات العالية المستمرة لأكثر من عام. يُوصى بفحوصات العين المنتظمة إذا كان الاستخدام طويل الأمد متوقعًا.
صورة بالمصباح الشقي لإعتام عدسة العين تحت المحفظة الخلفي (العين اليمنى)
Chuang LH, et al. Ocular adnexal and ocular trauma imaging. Indian J Ophthalmol. 2009 Nov-Dec;57(6):470-472. Figure 1. PMCID: PMC2812771. License: CC BY.
صورة بالمصباح الشقي تُظهر عتامة تحت المحفظة الخلفي في العين اليمنى، تتوافق مع نمط العتامة النموذجي لإعتام عدسة العين الستيرويدي الذي تمت مناقشته في قسم «الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية».
تختلف أعراض ونتائج الآثار الجانبية العينية للستيرويدات بين إعتام عدسة العين والجلوكوما.
نتائج إعتام عدسة العين الستيرويدي (تحت المحفظة الخلفي)
نمط العتامة: تبدأ كعتامات نقطية خفيفة أو فجوات تحت المحفظة الخلفي مباشرة على المحور البصري
نمط التقدم: تندمج العتامات النقطية تدريجيًا لتشكل عتامة تحت المحفظة الخلفي على شكل صحن، محددة بوضوح ومتجانسة داخليًا
عتبة الضعف البصري: عندما يصل قطر العتامة تحت المحفظة الخلفي إلى 2 مم أو أكثر، يحدث ضعف بصري وغالبًا ما تكون الجراحة ضرورية
الأعراض الذاتية: رهاب الضوء (الوهج)، ضبابية الرؤية، انخفاض حدة البصر. يتميز إعتام عدسة العين تحت المحفظة الخلفي بصعوبة الرؤية خاصة في الضوء الساطع حيث ينقبض الحدقة
استمرار ارتفاع ضغط العين: تتناسب مدة عودة الضغط إلى طبيعته مع مدة العلاج. يستمر ارتفاع الضغط الناتج عن التريامسينولون لمدة 9-12 شهرًا
تأكيد التشخيص: يعود ضغط العين إلى طبيعته بعد إيقاف الستيرويد، مما يؤكد التشخيص
العلامات المتقدمة: يؤدي استمرار ارتفاع ضغط العين إلى حدوث عيوب في المجال البصري الزرقاوي (مثل العتمة المقوسة والدرجة الأنفية)
Qكيف تبدو الرؤية في حالة إعتام عدسة العين الستيرويدي؟
A
بسبب العتامة تحت المحفظة الخلفية، يحدث رهاب الضوء (الوهج) وضبابية الرؤية خاصة في الأماكن المضيئة. نظرًا لأن العتامة تحدث مباشرة تحت المحفظة الخلفية على المحور البصري، تنخفض حدة البصر في النهار أو في الضوء الساطع عندما ينقبض الحدقة، ويشكو المرضى من صعوبة الرؤية في النهار أكثر من الليل. عندما يزيد قطر العتامة عن 2 مم، غالبًا ما يحدث ضعف بصري يعيق الأنشطة اليومية.
الجرعات العالية طويلة الأمد تزيد خطر إعتام عدسة العينة الخلفي (نسبة الأرجحية 1.3-1.5)2)
بخاخ الأنف والاستخدام الموضعي على الجلد
مستحضرات ستيرويدية موضعية متنوعة
نادر ولكن تم الإبلاغ عنه مع الاستخدام طويل الأمد3)
تتناسب قدرة القطرات على رفع ضغط العين مع تأثيرها المضاد للالتهاب. ديكساميثازون ≥ بيتاميثازون > فلوروميثولون من حيث شدة رفع ضغط العين6)، ويلاحظ الاعتماد على الجرعة.
نتائج قاع العين وتصوير OCT والمجال البصري لمرض الجلوكوما الستيرويدية (أعلى ضغط عيني 36 مم زئبق)
Yamashita T, et al. Optic disc morphology changes associated with the progression of visual field defect in glaucoma. PLoS One. 2020 May 18;15(5):e0233270. Figure 4. PMCID: PMC7233594. License: CC BY.
صورة مركبة تظهر صورة قاع العين بالأشعة تحت الحمراء وصورة القرص البصري وتصوير OCT ومجال همفري البصري لحالة جلوكوما سجلت أعلى ضغط عيني 36 مم زئبق. تتوافق مع تقييم حفر القرص البصري وترقق طبقة الألياف العصبية الشبكية وعيوب المجال البصري التي تمت مناقشتها في قسم “التشخيص وطرق الفحص”.
Qكم من الوقت يستغرق استخدام قطرات الستيرويد لرفع ضغط العين؟
A
قد يحدث ارتفاع في ضغط العين في وقت مبكر بعد 1-2 أسبوع من بدء العلاج. الستيرويدات القوية مثل ديكساميثازون تزيد من ضغط العين بسهولة أكبر، مما يستلزم فحص ضغط العين بانتظام. يُوصى بقياس ضغط العين بعد 2-4 أسابيع من بدء العلاج. الفلوروميثولون له تأثير أقل في رفع ضغط العين مقارنة بديكساميثازون وبيتاميثازون، ويمكن استخدامه كبديل في المرضى المعرضين لخطر ارتفاع ضغط العين.
عند حدوث عتامة شديدة تحت المحفظة الخلفية على المحور البصري، وعندما يصل قطر العتامة تحت المحفظة الخلفية إلى 2 مم أو أكثر، غالبًا ما يحدث ضعف بصري وتكون الجراحة ضرورية.
العلاج هو استحلاب العدسة بالصوت (PEA) مع زرع عدسة داخل العين (IOL) وهو الإجراء القياسي
إذا استمر استخدام الستيرويد، تتقدم العتامة، لذا يجب النظر في تقليل الجرعة أو إيقافها إن أمكن
إذا كانت هناك حاجة لاستمرار الستيرويد لإدارة المرض الأساسي، فيجب إجراء متابعة منتظمة حتى بعد جراحة إعتام عدسة العين
يجب تقليل أو إيقاف الستيرويد قدر الإمكان. قد يكون ذلك صعبًا اعتمادًا على حالة المرض الأساسي (مثل أمراض الكولاجين أو زرع الكلى). يجب النظر في التبديل إلى بديل أقل خطرًا لرفع ضغط العين (مثل قطرات الفلوروميثولون) 6).
المرحلة الثانية: العلاج المحافظ باستخدام أدوية خافضة لضغط العين
وفقًا لضعف الوظيفة البصرية ومستوى ضغط العين، يُستخدم ما يلي حسب الحاجة:
قطرات البروستاجلاندين (PG)
قطرات حاصرات بيتا
قطرات مثبطات الأنهيدراز الكربوني (CAI)
مثبطات الأنهيدراز الكربوني عن طريق الفم (أسيتازولاميد): في حالات الارتفاع الحاد في ضغط العين
معالجة بقايا التريامسينولون
إذا استمر ارتفاع ضغط العين بعد الحقن داخل الجسم الزجاجي، فقد يكون إزالة التريامسينولون المتبقي داخل الجسم الزجاجي (استئصال الزجاجية) أو إزالة كتلة التريامسينولون تحت محفظة تينون فعالاً.
العلاج الجراحي
يتم اختيار الجراحة عندما يكون التحكم الدوائي غير كافٍ ويتقدم ضعف الوظيفة البصرية، ولا يمكن انتظار انخفاض ضغط العين بتقليل أو إيقاف الستيرويد.
والسبب هو أن المرضى غالبًا ما يكونون صغارًا، والمضاعفات قليلة وآمنة، وسهولة الرعاية بعد الجراحة
استئصال التربيق (ترابيكولكتومي) هو الخيار الثاني نظرًا لارتفاع خطر التندب لدى المرضى الصغار7)
Qهل يمكن علاج الجلوكوما الستيرويدية؟
A
في كثير من الحالات، يعود ضغط العين إلى طبيعته بعد إيقاف الستيرويدات. ومع ذلك، قد يستمر ارتفاع ضغط العين بعد حقن التريامسينولون داخل الجسم الزجاجي لمدة 9-12 شهرًا. إذا استمر ارتفاع ضغط العين لفترة طويلة، يصبح تلف العصب البصري والمجال البصري غير قابل للعكس، لذا فإن التدخل المبكر مهم. إذا كان التحكم في ضغط العين غير كافٍ بالأدوية، فإن استئصال التربيق (trabeculectomy) فعال، وقد أُبلغ عن نتائج جيدة بشكل خاص في الحالات الأصغر سنًا.
تعمل الستيرويدات مباشرة على خلايا التربيق (مجرى تصريف الخلط المائي)، وتزيد من مقاومة تدفق الخلط المائي عبر آليات متعددة.
يزداد إنتاج المصفوفة خارج الخلية (الكولاجين، الجليكوزامينوجليكان، الفيبرونيكتين، إلخ) في خلايا التربيق، مما يؤدي إلى تضييق بنية الشبكة 8)
تنخفض قدرة البلعمة (إزالة الحطام) لخلايا التربيق، مما يؤدي إلى تراكم المواد الغريبة في الشبكة 8)
يتم تحفيز التعبير الجيني للميوسيلين (MYOC) بواسطة الستيرويدات، مما يؤدي إلى تراكم البروتينات غير الطبيعية في التربيق 8)
تتراكم هذه التغيرات لتزيد من مقاومة تدفق الخلط المائي، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط العين
الآليات المذكورة أعلاه مشابهة لتلك الموجودة في الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية (POAG)، ويُعتقد أن هذا أحد أسباب كون مرضى POAG أكثر استجابة للستيرويدات.
تطوير معدِّلات مستقبلات الجلوكوكورتيكويد الانتقائية (SEGRMs): يجري البحث عن أدوية تحافظ على التأثير المضاد للالتهاب مع تقليل الآثار الجانبية10).
إدارة ضغط العين باستخدام غرسة ديكساميثازون ممتدة الإطلاق (داخل الجسم الزجاجي): يحدث ارتفاع ضغط العين لدى حوالي 30% بعد الحقن، لكن يمكن السيطرة عليه في معظم الحالات باستخدام القطرات5).
التقدم العام في جراحة الجلوكوما طفيفة التوغل (MIGS): يتم دراسة أجهزة مثل iStent وTrabectome وHydrus وGATT وغيرها من الجراحات الجديدة لخفض ضغط العين بأقل تدخل جراحي11).
تعدد الأشكال الجينية والحساسية للستيرويدات: ترتبط تعددات أشكال جينات MYOC ومستقبل الجلوكوكورتيكويد (GR) مع المستجيبين العاليين، مما قد يتيح التنبؤ الشخصي في المستقبل8).
تقليل الآثار الجانبية العينية باستبدال الستيرويدات: يمكن أن يؤدي التحويل المبكر إلى مثبطات المناعة (مثل السيكلوسبورين والتاكروليموس) إلى تقليل جرعة الستيرويد وتخفيف الآثار الجانبية العينية12).
Armaly MF. Statistical attributes of the steroid hypertensive response in the clinically normal eye. I. The demonstration of three levels of response. Invest Ophthalmol. 1965;4:187-197. PMID: 14283012.
Smeeth L, Boulis M, Hubbard R, et al. A population based case-control study of cataract and inhaled corticosteroids. Br J Ophthalmol. 2003;87(10):1247-1251.
Garbe E, LeLorier J, Boivin JF, et al. Risk of ocular hypertension or open-angle glaucoma in elderly patients on oral glucocorticoids. Lancet. 1997;350(9083):979-982.
Jones R 3rd, Rhee DJ. Corticosteroid-induced ocular hypertension and glaucoma: a brief review and update of the literature. Curr Opin Ophthalmol. 2006;17(2):163-167. doi:10.1097/01.icu.0000193079.55240.18.
Haller JA, Bandello F, Belfort R Jr, et al. Dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema related to branch or central retinal vein occlusion: twelve-month study results. Ophthalmology. 2011;118(12):2453-2460.
Cantrill HL, Palmberg PF, Zink HA, et al. Comparison of in vitro potency of corticosteroids with ability to raise intraocular pressure. Am J Ophthalmol. 1975;79(6):1012-1017.
Iwao K, Inatani M, Tanihara H. Success rates of trabeculotomy for steroid-induced glaucoma: a comparative, multicenter, retrospective cohort study. Am J Ophthalmol. 2011;151(6):1047-1056.
Clark AF, Wordinger RJ. The role of steroids in outflow resistance. Exp Eye Res. 2009;88(4):752-759.
Jobling AI, Augusteyn RC. What causes steroid cataracts? A review of steroid-induced posterior subcapsular cataracts. Clin Exp Optom. 2002;85(2):61-75.
Sundahl N, Bridelance J, Libert C, et al. Selective glucocorticoid receptor modulation: new directions with non-steroidal scaffolds. Pharmacol Ther. 2015;152:28-41.
Richter GM, Coleman AL. Minimally invasive glaucoma surgery: current status and future prospects. Clin Ophthalmol. 2016;10:189-206.
Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, et al. Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients with ocular inflammatory disorders. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):492-513.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
