Os efeitos colaterais oculares representativos dos esteroides (glicocorticoides) são a catarata subcapsular posterior (CSP) e o aumento da pressão intraocular (glaucoma esteroidal). Podem ocorrer por qualquer via de administração: sistêmica, colírio, inalatória ou tópica.
A catarata subcapsular posterior é a mais frequente entre as opacidades cristalinianas induzidas por medicamentos. Uma vez instalada, pode causar deficiência visual grave em um período relativamente curto.
O aumento da pressão intraocular induzido por esteroides varia entre indivíduos. Em olhos normais tratados com colírios esteroides, cerca de 35% apresentam elevação moderada (6–15 mmHg) e cerca de 5% apresentam elevação grave (≥15 mmHg)1). Em pacientes com glaucoma de ângulo aberto (GAA), a taxa de high responders é notavelmente alta (46–92%)1).
Quanto ao risco de CSP com esteroides inalatórios, foi relatado um aumento na razão de chances (OR) de 1,3–1,5 com uso prolongado em altas doses2). Esteroides orais também aumentam o risco de glaucoma de ângulo aberto com uso prolongado3).
Catarata subcapsular posterior: a mais frequente entre as opacidades cristalinianas induzidas por medicamentos
Aumento da pressão intraocular por colírios de esteroides: cerca de 35% moderado, cerca de 5% grave 1)
Risco presente em todas as vias de administração (oral, tópico, inalação, uso externo, injeção intravítrea)
Mesmo esteroides inalatórios aumentam o risco de catarata subcapsular posterior (OR 1,3–1,5) 2)
QO uso de esteroides sempre causa catarata ou glaucoma?
A
Nem todos desenvolvem. O risco varia muito conforme dose, duração e sensibilidade individual. O aumento moderado da pressão intraocular (6–15 mmHg) ocorre em cerca de 35%, e grave (>15 mmHg) em cerca de 5%. A catarata subcapsular posterior é relativamente rara com doses de prednisolona equivalentes a ≤10 mg/dia, mas torna-se mais frequente com altas doses por mais de um ano. Se o uso prolongado for previsto, recomenda-se acompanhamento oftalmológico regular.
Imagem de lâmpada de fenda de catarata subcapsular posterior (olho direito)
Chuang LH, et al. Ocular adnexal and ocular trauma imaging. Indian J Ophthalmol. 2009 Nov-Dec;57(6):470-472. Figure 1. PMCID: PMC2812771. License: CC BY.
Imagem de lâmpada de fenda mostrando opacidade subcapsular posterior no olho direito, correspondendo ao padrão típico de opacidade da catarataesteroide discutido na seção «Principais sintomas e achados clínicos».
Os efeitos colaterais oculares dos esteroides diferem em sintomas e achados entre catarata e glaucoma.
Achados da catarata esteroide (catarata subcapsular posterior)
Padrão de opacidade: Inicia-se como opacidades puntiformes ou vacúolos logo abaixo da cápsula posterior no eixo visual
Padrão de progressão: As opacidades puntiformes coalescem gradualmente formando uma opacidade subcapsular posterior em forma de disco, com bordas nítidas e homogênea internamente
Limiar de disfunção visual: Quando o diâmetro da opacidade subcapsular posterior atinge 2 mm ou mais, ocorre disfunção visual e frequentemente é necessária cirurgia
Sintomas subjetivos: Fotofobia (ofuscamento), visão turva, diminuição da acuidade visual. A catarata subcapsular posterior é caracterizada por dificuldade de enxergar especialmente em ambientes claros, quando a pupila se contrai
Achados do glaucoma esteroide
Aumento da pressão intraocular: Geralmente eleva-se acima de 21 mmHg
Persistência do aumento da PIO: O tempo para normalização da pressão é proporcional à duração do tratamento. O causado por triancinolona dura de 9 a 12 meses
Confirmação diagnóstica: O diagnóstico é confirmado se a PIO normalizar após a suspensão do esteroide
Achados avançados: Se o aumento da PIO persistir, ocorrem defeitos de campo visual glaucomatosos (escotoma arqueado, degrau nasal, etc.)
QComo é a visão na catarata esteroide?
A
A opacidade subcapsular posterior causa fotofobia (ofuscamento) e visão turva, especialmente em locais claros. Como a PSC ocorre logo abaixo da cápsula posterior no eixo visual, a acuidade visual diminui durante o dia ou em ambientes claros quando a pupila se contrai, e os pacientes queixam-se de pior visão durante o dia do que à noite. Quando o diâmetro da opacidade atinge 2 mm ou mais, frequentemente ocorre comprometimento visual que interfere nas atividades diárias.
Alto risco de aumento da PIO (depende da potência do fármaco)
Injeção subconjuntival e sub-Tenon
Triancinolona, etc.
Aumento da pressão intraocular local
Injeção intravítrea
Triancinolona e implante de dexametasona
Aumentando recentemente. Aumento da PIO em cerca de 30%5)
Inalação
Medicamentos para asma
Uso prolongado em altas doses aumenta o risco de catarata subcapsular posterior (OR 1,3–1,5)2)
Spray nasal e uso tópico na pele
Vários preparados esteroides tópicos
Raro, mas relatado com uso prolongado3)
O efeito de aumento da PIO dos colírios é proporcional ao efeito anti-inflamatório. Dexametasona ≥ betametasona > fluorometolona em termos de potência de aumento da PIO6), e é dose-dependente.
Achados de fundo de olho, OCT e campo visual no glaucoma esteroide (pressão intraocular máxima de 36 mmHg)
Yamashita T, et al. Optic disc morphology changes associated with the progression of visual field defect in glaucoma. PLoS One. 2020 May 18;15(5):e0233270. Figure 4. PMCID: PMC7233594. License: CC BY.
Imagem composta mostrando imagem de fundo de olho infravermelha, foto do disco óptico, OCT e campo visual de Humphrey de um caso de glaucoma com pressão intraocular máxima registrada de 36 mmHg. Corresponde à avaliação de escavação do disco óptico, afinamento da RNFL e defeitos de campo visual discutidos na seção “Diagnóstico e métodos de exame”.
Exame com lâmpada de fenda: confirmar opacidade PSC característica sob a cápsula posterior (opacidades puntiformes, vacúolos, opacidade em forma de disco)
O diagnóstico é feito pela concordância entre o histórico de uso de esteroides e o padrão de opacidade característico (subcapsular posterior, bordas nítidas, forma de disco)
Terapia prolongada com corticosteroides sistêmicos
1 mês após a primeira dose, depois a cada 3-6 meses
QQuanto tempo de uso de colírio de corticoide para aumentar a pressão ocular?
A
O aumento da pressão ocular pode ocorrer já 1-2 semanas após o início do tratamento. Corticosteroides potentes como a dexametasona aumentam a pressão ocular mais facilmente, sendo necessária a verificação regular da pressão ocular. Recomenda-se a medição da pressão ocular 2-4 semanas após o início do tratamento. O fluorometolol tem um efeito de elevação da pressão ocular mais fraco em comparação com a dexametasona e a betametasona, podendo ser usado como alternativa em pacientes com alto risco de aumento da pressão ocular.
Quando ocorre opacidade subcapsular posterior intensa no eixo visual e o diâmetro da opacidade subcapsular posterior atinge 2 mm ou mais, geralmente ocorre comprometimento da função visual e a cirurgia é necessária.
O tratamento é a facoemulsificação (PEA) + implante de lente intraocular (LIO) como procedimento padrão
Se o corticosteroide for continuado, a opacidade progride, portanto considere reduzir a dose ou interromper se possível
Se for necessário continuar o corticosteroide para o manejo da doença de base, realize acompanhamento regular mesmo após a cirurgia de catarata
Primeira etapa: Redução ou interrupção do corticosteroide
Reduza ou interrompa o corticosteroide tanto quanto possível. Isso pode ser difícil dependendo da condição da doença de base (por exemplo, colagenose, transplante renal). Considere a troca para uma alternativa de menor risco de elevação da pressão ocular (por exemplo, colírio de fluorometolona) 6).
Segunda etapa: Terapia conservadora com medicamentos para baixar a pressão intraocular
De acordo com o comprometimento da função visual e o nível de pressão intraocular, use o seguinte conforme necessário:
Colírio de prostaglandina (PG)
Colírio betabloqueador
Colírio inibidor da anidrase carbônica (CAI)
Inibidor da anidrase carbônica oral (acetazolamida): em caso de aumento agudo da pressão intraocular
Tratamento de resíduos de triancinolona
Se a pressão intraocular continuar elevada após injeção intravítrea, a remoção da triancinolona residual intravítrea (vitrectomia) ou a remoção do depósito de triancinolona sub-Tenon pode ser eficaz.
Tratamento cirúrgico
A cirurgia é escolhida quando o controle medicamentoso é inadequado e o comprometimento da função visual está progredindo, e não se pode esperar a redução da pressão intraocular com a redução ou suspensão do esteroide.
A trabeculotomia é recomendada como primeira escolha7)
A razão é que os pacientes são frequentemente jovens, as complicações são poucas e seguras, e o cuidado pós-operatório é fácil
A trabeculectomia é a segunda escolha devido ao alto risco de cicatrização em pacientes jovens7)
QO glaucoma esteroidal tem cura?
A
Na maioria dos casos, a pressão intraocular normaliza após a suspensão dos esteroides. No entanto, o aumento da pressão intraocular após injeção intravítrea de triancinolona pode persistir por 9 a 12 meses. Se a pressão alta persistir por muito tempo, o dano ao nervo óptico e ao campo visual torna-se irreversível, portanto a intervenção precoce é importante. Se o controle da pressão intraocular com medicamentos for insuficiente, a trabeculectomia é eficaz, e bons resultados têm sido relatados especialmente em pacientes jovens.
Os esteroides atuam diretamente nas células da malha trabecular (via de drenagem do humor aquoso) e aumentam a resistência ao fluxo do humor aquoso por múltiplos mecanismos.
A produção de matriz extracelular (colágeno, glicosaminoglicanos, fibronectina, etc.) pelas células trabeculares aumenta, estreitando a estrutura da malha 8)
A capacidade fagocitária (remoção de detritos) das células trabeculares diminui, levando ao acúmulo de material estranho na malha 8)
A expressão do gene da miocilina (MYOC) é induzida por esteroides, causando acúmulo de proteínas anormais na malha trabecular8)
Essas mudanças se acumulam e aumentam a resistência ao fluxo do humor aquoso, elevando a pressão intraocular
Os mecanismos acima são semelhantes aos do glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA), e acredita-se que seja uma das razões pelas quais pacientes com GPAA tendem a ser respondedores altos aos esteroides.
O dano ao cristalino causado por esteroides é multifatorial.
Anormalidades metabólicas, disfunção de membrana e estresse oxidativo induzidos por esteroides prejudicam a transparência do cristalino9)
A formação de adutos proteicos e mecanismos mediados pelo receptor de glicocorticoide estão envolvidos 9)
Ocorrem anormalidades nas moléculas de adesão celular nas células epiteliais do cristalino
A diminuição da atividade da Na-K ATPase (bomba de sódio-potássio) leva ao desequilíbrio iônico e hídrico no cristalino, causando opacidade subcapsular posterior9)
A razão pela qual a catarataesteroide ocorre mais facilmente em crianças é que as células epiteliais do cristalino em crescimento são mais suscetíveis aos efeitos dos esteroides.
Desenvolvimento de moduladores seletivos do receptor de glicocorticoide (SEGRMs): Pesquisas estão em andamento para medicamentos que mantenham o efeito anti-inflamatório enquanto reduzem os efeitos colaterais10).
Manejo da pressão intraocular com implante de dexametasona de liberação prolongada (intravítreo): O aumento da pressão intraocular ocorre em cerca de 30% após a administração, mas na maioria dos casos pode ser controlado com colírios5).
Avanços gerais em cirurgia de glaucoma minimamente invasiva (MIGS): Dispositivos como iStent, Trabectome, Hydrus, GATT e outras cirurgias de nova geração para reduzir a pressão intraocular de forma minimamente invasiva estão sendo estudados11).
Polimorfismos genéticos e sensibilidade a esteroides: Polimorfismos nos genes MYOC e do receptor de glicocorticoide (GR) estão associados a respondedores altos, e espera-se que possibilitem a predição individualizada no futuro8).
Redução dos efeitos colaterais oculares com terapia de substituição de esteroides: A mudança precoce para imunossupressores (como ciclosporina, tacrolimo) pode reduzir a dose de esteroides e aliviar os efeitos colaterais oculares12).
Armaly MF. Statistical attributes of the steroid hypertensive response in the clinically normal eye. I. The demonstration of three levels of response. Invest Ophthalmol. 1965;4:187-197. PMID: 14283012.
Smeeth L, Boulis M, Hubbard R, et al. A population based case-control study of cataract and inhaled corticosteroids. Br J Ophthalmol. 2003;87(10):1247-1251.
Garbe E, LeLorier J, Boivin JF, et al. Risk of ocular hypertension or open-angle glaucoma in elderly patients on oral glucocorticoids. Lancet. 1997;350(9083):979-982.
Jones R 3rd, Rhee DJ. Corticosteroid-induced ocular hypertension and glaucoma: a brief review and update of the literature. Curr Opin Ophthalmol. 2006;17(2):163-167. doi:10.1097/01.icu.0000193079.55240.18.
Haller JA, Bandello F, Belfort R Jr, et al. Dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema related to branch or central retinal vein occlusion: twelve-month study results. Ophthalmology. 2011;118(12):2453-2460.
Cantrill HL, Palmberg PF, Zink HA, et al. Comparison of in vitro potency of corticosteroids with ability to raise intraocular pressure. Am J Ophthalmol. 1975;79(6):1012-1017.
Iwao K, Inatani M, Tanihara H. Success rates of trabeculotomy for steroid-induced glaucoma: a comparative, multicenter, retrospective cohort study. Am J Ophthalmol. 2011;151(6):1047-1056.
Clark AF, Wordinger RJ. The role of steroids in outflow resistance. Exp Eye Res. 2009;88(4):752-759.
Jobling AI, Augusteyn RC. What causes steroid cataracts? A review of steroid-induced posterior subcapsular cataracts. Clin Exp Optom. 2002;85(2):61-75.
Sundahl N, Bridelance J, Libert C, et al. Selective glucocorticoid receptor modulation: new directions with non-steroidal scaffolds. Pharmacol Ther. 2015;152:28-41.
Richter GM, Coleman AL. Minimally invasive glaucoma surgery: current status and future prospects. Clin Ophthalmol. 2016;10:189-206.
Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, et al. Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients with ocular inflammatory disorders. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):492-513.
Copie o texto do artigo e cole no assistente de IA de sua preferência.
Artigo copiado para a área de transferência
Abra um assistente de IA abaixo e cole o texto copiado na conversa.
