آب مروارید ناشی از ضربه، کدر شدن عدسی به علت تروما است که در مقایسه با آب مروارید پیری در جوانان شایعتر است. در صورت مشاهده آب مروارید یک طرفه در جوانان بدون بیماری زمینهای، ابتدا باید به آب مروارید ضربهای شک کرد. شیوع مادامالعمر ضربه به چشم در جمعیت عمومی حدود ۱۴٪ است و در کودکان و مردان جوان شایعتر است. ۲۷ تا ۶۵٪ از ضربههای چشمی به آب مروارید منجر میشود که اکثر آنها تأثیر قابل توجهی بر عملکرد بینایی داشته و نیاز به جراحی دارند3).
آب مروارید ضربهای اغلب با آسیب به سایر بافتهای چشم همراه است و از آنجایی که در سنین پایین رخ میدهد، بار قابل توجهی بر سلامت عمومی دارد. حتی در صورت عدم وجود آب مروارید با تأثیر قابل توجه بر عملکرد بینایی، ممکن است سابلوکساسیون عدسی به دلیل آسیب به زونولهای زین رخ دهد که نیاز به مداخله جراحی دارد.
مکانیسم تشکیل آب مروارید
کدر شدن سریع: نفوذ زلالیه به داخل فیبرهای عدسی به دلیل پارگی کپسول عدسی
کدر شدن دیررس: حتی بدون پارگی کپسول، نیروی ضربه به فیبرهای عدسی آسیب میزند و پس از چند ماه تا چند سال آب مروارید تشکیل میشود
ظاهر معمول: کدر شدن به شکل گل رز (rosette) یا ستارهای (stellate)
ویژگیهای آب مروارید ضربهای
لایه مستعد: کودکان و مردان جوان
آسیبهای چشمی همراه: آسیب عنبیه، آسیب رباط زین، بیرونزدگی زجاجیه و غیره
فوریت: در صورت پارگی کپسول و افزایش فشار چشم، نیاز به خارجسازی فوری است
از نظر بالینی، دو دستهبندی اصلی بر اساس مکانیسم ضربه (مکانیکی و غیرمکانیکی) مهم است.
| طبقهبندی | مکانیسم | ویژگیها |
|---|---|---|
| ضربه غیرنافذ | کوفتگی چشم، لرزش چشم | پیشرفت تدریجی طی چند ماه تا چند سال پس از آسیب. ممکن است با جداشدگی زاویه و پارگی رباط زین همراه باشد |
| ضربه نافذ | زخم سوراخشونده، بریدگی، زخم لهشدگی | قطعات فلزی و غیره از قرنیه و صلبیه عبور کرده و وارد عدسی و زجاجیه میشوند. تشکیل سریع آبمروارید بلافاصله پس از آسیب |
| جسم خارجی | جسم خارجی داخل چشمی | ایجاد سیدروز عدسی (آب مروارید آهنی) و کالکوز عدسی |
| آب مروارید مادون قرمز | قرارگیری مزمن در معرض اشعه مادون قرمز | آب مروارید شیشهگران. مشخصه آن کدورت زیرکپسولی خلفی است |
| آب مروارید الکتریکی | صاعقه و برقگرفتگی | مشخصه آن کدورتهای قشری و زیرکپسولی است |
| آب مروارید پرتوی | اشعه ایکس و گاما | کدورت زیرکپسولی خلفی. به مقاله جداگانه «آب مروارید پرتوی» مراجعه کنید |
| دارویی | استروئیدها و غیره | به مقاله جداگانه «اثرات استروئیدها بر چشم» مراجعه کنید |
اندازه جسم ضربهزننده در ترومای بلانت و الگوی کدورت:
سیدروز عدسی و کالکوزیس عدسی:
اگر جسم خارجی آهنی در داخل چشم باقی بماند، سیدروز عدسی (siderosis lentis) ایجاد میشود و کدورت مشخصی ایجاد میکند. باقی ماندن جسم خارجی مسی باعث کالکوزیس عدسی (chalcosis lentis) میشود. در صورت مشکوک بودن به باقی ماندن جسم خارجی، تعیین موقعیت با CT و حذف زودهنگام ضروری است.
دید و فشار چشم
دید قبل از عمل برای پیشبینی بهترین دید اصلاحشده پس از عمل مفید است. در مورد فشار چشم، فشار پایین غیرمتقارن میتواند نشاندهنده آسیب باز چشم یا شکاف در جسم مژگانی باشد. افزایش فشار چشم ممکن است نشاندهنده گلوکوم ناشی از عدسی، خونریزی در اتاق قدامی، یا گلوکوم ناشی از عقبرفتگی زاویه باشد.
یافتههای مردمک
ناهمسانی نسبی مردمک (rAPD) در نوروپاتی بینایی تروماتیک دیده میشود و نشاندهنده پیشآگهی بینایی پس از عمل است. آب مروارید به تنهایی باعث rAPD نمیشود.
یافتههای بخش قدامی
| محل یافته | نکات ارزیابی |
|---|---|
| قرنیه | درجه کدورت و تأثیر بر محاسبه لنز داخل چشمی |
| اتاق قدامی | خونریزی، مواد عدسی، بیرونزدگی زجاجیه |
| عنبیه | نقص عبور نور، جداشدگی عنبیه، اختلال گشاد شدن مردمک، چسبندگی خلفی عنبیه |
| عدسی | محل کدورت، پارگی کپسول قدامی، نیمهدررفتگی، حلقه وسیوس |
در ترومای بلانت، در صورت مشاهده یافتههایی مانند سینشیای خلفی عنبیه، کدورت کپسول قدامی و کدورت موضعی قشر عدسی تنها در یک چشم، به شدت به آب مروارید تروماتیک مشکوک میشویم. همچنین عمق اتاق قدامی در دو چشم، وجود یا عدم وجود دیالیز زاویه، پارگی زونولهای زین، بیرونزدگی زجاجیه به اتاق قدامی و پارگی اورا سراتا باید به دقت بررسی شوند.
سیستم تشخیصی
برای ثبت آسیب از سیستم اصطلاحات ترومای چشمی بیرمنگام (BETT) استفاده میشود.
تصویربرداری
بله. در ترومای نافذ، کپسول عدسی پاره شده و زلالیه وارد میشود، بنابراین کدورت بلافاصله پس از آسیب به سرعت گسترش مییابد. در زخمهای کوچک (مانند سوزن)، کدورت محدود به زیر کپسول قدامی باقی میماند، اما در زخمهای بزرگ (مانند کاتر)، گسترش کدورت سریع است. از سوی دیگر، در ترومای بلانت، حتی بدون پارگی کپسول، اختلال متابولیک و تغییرات اسمزی ناشی از نیروی خارجی رخ میدهد و کدورت معمولاً طی چند ماه تا چند سال پس از آسیب به تدریج پیشرفت میکند.
تشخیص آب مروارید تروماتیک به خودی خود آسان است، اما تعیین اینکه عامل آن ضربه بوده مهم است. جراحی آب مروارید تروماتیک در مقایسه با جراحی معمول آب مروارید احتمال بیشتری دارد که یک جراحی دشوار باشد، بنابراین ارزیابی قبل از عمل باید کامل انجام شود.
نکات افتراقی: در صورت مشاهده سینشیای خلفی عنبیه، کدورت کپسول قدامی و کدورت موضعی قشر عدسی تنها در یک چشم، به ضربه مشکوک شوید. در ترومای نافذ، بررسی وضعیت زخم نافذ، وضعیت کپسول عدسی (وجود پارگی کپسول خلفی)، وضعیت بخش خلفی چشم، وجود جسم خارجی، ماهیت و موقعیت آن ضروری است.
به طور کلی، جراحی بازسازی عدسی زمانی انجام میشود که کدورت شدید شده و اختلال بینایی پیشرفت کرده باشد. از سوی دیگر، گاهی جراحی فوری ضروری است، مانند موارد یووئیت ناشی از عدسی در حین پارگی کپسول (به دلیل نشت پروتئین عدسی) یا پیشگیری از اندوفتالمیت باکتریال پس از جسم خارجی یا پارگی.
برداشت آب مروارید تروماتیک به دو دسته اصلی تقسیم میشود: «برداشت اولیه» بلافاصله پس از آسیب باز چشم و «برداشت ثانویه» چند هفته تا چند ماه پس از آسیب.
ترمیم اولیه آسیب باز چشم ترجیحاً ظرف ۲۴ ساعت انجام شود؛ در گروه ترمیم ظرف ۲۴ ساعت، خطر اندوفتالمیت به طور معنیداری کمتر است (OR 0.39، 95%CI 0.19-0.79)1).
اندیکاسیونهای برداشت اورژانسی (اولیه):
مزایای برداشت ثانویه:
| زمان خارجسازی | مزایا |
|---|---|
| اولیه | جراحی واحد، کاهش هزینه، کاهش خطر آمبلیوپی (در کودکان) |
| ثانویه | دقت محاسبه IOL، دید بهتر، کنترل التهاب |
بیشتر موارد نیاز به جراحی اورژانسی دارند. ابتدا باید زخم نافذ قرنیه-صلبیه بخیه شود. اگر اتاق قدامی حفظ شده باشد و فقط سوراخ کوچکی در کپسول قدامی وجود داشته باشد و جسم خارجی داخل چشم نباشد، جراحی معمول آب مروارید با اولتراسوند (PEA) امکانپذیر است. در صورت سوراخ شدن تا کپسول خلفی، اغلب جسم خارجی به زجاجیه رسیده است، بنابراین نیاز به جراحی همزمان ویترکتومی است. تجویز موضعی و سیستمیک آنتیبیوتیک ضروری است.
اندیکاسیون جراحی مانند آب مروارید معمولی تعیین میشود. اغلب ضعف یا پارگی زونولهای Zinn مشاهده میشود، بنابراین تنظیمات دستگاه اولتراسوند روی پرفیوژن و آسپیراسیون پایین تنظیم میشود. در صورت لزوم از کپسول اکسپندر یا حلقه کششی کپسول (CTR) استفاده میشود. در صورت پارگی گسترده زونولها، نیاز به بخیه زدن لنز داخل چشمی در نظر گرفته میشود.
ارزیابی یکپارچگی کپسول قدامی: استفاده از تریپان بلو در حین جراحی به شناسایی پارگی کپسول قدامی کمک میکند و حتی در آب مروارید سفید نیز کپسول قابل مشاهده است. در صورت مشکوک بودن به پارگی کپسول، هیدرودیسکشن را به صورت محدود و با احتیاط انجام دهید.
جراحی بر اساس نوع آب مروارید:
انتخاب لنز داخل چشمی (IOL):
اگر وسعت پارگی یک چهارم یا بیشتر باشد، از حلقه گشادکننده کپسول (CTR) استفاده میشود و لنز داخل چشمی در داخل کپسول ثابت میگردد. در صورت عدم امکان تثبیت داخل کپسول، لنز داخل چشمی در شیار مژگانی بخیه زده میشود یا داخل صلبیه ثابت میگردد (روش Yamane و غیره) 6).
در موارد دررفتگی کامل، در حین ویترکتومی از مایع پرفلوئوروکربن (LPFC/PFCL) برای بالا آوردن لنز تا سطح عنبیه و خارج کردن آن از راه قرنیه-صلبیه استفاده میشود.
معاینات دورهای در روز اول، هفته اول و ماه اول پس از عمل انجام میشود. قطرههای آنتیبیوتیک موضعی و استروئید تا پایان دوره تجویز میشوند. در صورت بروز عوارض، پیگیری مکررتر، تنظیم استروئید و تجویز داروهای کاهنده فشار چشم انجام میگیرد. در موارد همراه با پارگی زونولهای Zinn، باید به خطر جابجایی یا افتادن لنز داخل چشمی پس از عمل توجه کرد و پیگیری طولانیمدت انجام داد.
جراحی آب مروارید تروماتیک نسبت به جراحی معمول آب مروارید دشوارتر است. مشکلات حین عمل شامل احتمال پارگی کپسول قدامی، ناپایداری لنز به دلیل آسیب زونولهای Zinn، دشواری در گشاد شدن مردمک به دلیل چسبندگی عنبیه، فیبروز کپسول قدامی و خطر بالای پارگی کپسول خلفی است. استفاده از ابزارهای کمکی مانند تریپان بلو، CTR و حلقه Malyugin و برنامهریزی دقیق جراحی بر اساس شکل آب مروارید و آسیبهای همراه ضروری است. آمادهسازی کافی ابزارها قبل از عمل نیز حیاتی است.
اگر کدورت خفیف باشد و تأثیر زیادی بر بینایی نداشته باشد، پیگیری امکانپذیر است. با این حال، در صورت پارگی کپسول لنز، افزایش فشار چشم، یا یووئیت ناشی از لنز (وضعیتی که در آن پروتئین لنز نشت کرده و التهاب ایجاد میکند)، جراحی اورژانسی اندیکاسیون دارد. در کودکان به دلیل خطر آمبلیوپی، مداخله زودهنگام نسبت به بزرگسالان بیشتر توصیه میشود.
اگر کپسول لنز حفظ شده باشد، کاشت اولیه امکانپذیر است. در صورت آسیب کپسول، کاشت ثانویه با بخیه در شیار مژگانی یا تثبیت داخل صلبیه (روش Yamane) انجام میشود. در مواردی که اندازهگیری طول محوری دشوار است یا خطر عفونت بالا است، ممکن است کاشت IOL به تعویق بیفتد.
کودکان به طور نامتناسبی تحت تأثیر آسیبهای چشمی قرار میگیرند و به دلیل خطر آمبلیوپی محرومیت بینایی (stimulus deprivation amblyopia) نیاز به مدیریت ویژه متفاوت از بزرگسالان دارند.
ملاحظات قبل از عمل
در کودکان، آستانه تصمیمگیری برای تأثیر قابل توجه بر عملکرد بینایی نسبت به بزرگسالان پایینتر است. در صورت وجود کدورت بیش از 3 میلیمتر در محور بینایی، باید خارج کردن لنز در نظر گرفته شود و به دلیل افزایش خطر تنبلی چشم با تأخیر، خارج کردن اولیه به عنوان یک اقدام اورژانسی توصیه میشود 5).
در ترومای نافذ، لنز باید فوراً خارج شود و در صورت امکان، لنز داخل چشمی (IOL) کاشته شود. در ترومای بلانت، جراحی بر اساس پیشرفت آب مروارید انجام میشود.
ملاحظات حین عمل
در کودکان زیر 2 سال، اغلب همزمان با خارج کردن آب مروارید، ویترکتومی از طریق پارس پلانا انجام میشود. در این گروه سنی، کاشت IOL به تعویق افتاده و به عنوان یک اقدام ثانویه انجام میشود.
ملاحظات پس از عمل
درمان تنبلی چشم پس از عمل (اصلاح نوری و پوشاندن چشم سالم) ضروری است. اصلاح نوری با عینک یا لنز تماسی و پوشاندن چشم سالم (occlusion therapy) به صورت ترکیبی و فعال ادامه مییابد. کدورت کپسول خلفی (PCO) یک عارضه شایع پس از عمل در کودکان است و در صورت عدم درمان به موقع، منجر به تنبلی چشم میشود. بیماران جوان واکنش التهابی شدیدتری دارند و خطر یووئیت فیبرینی وجود دارد، بنابراین مدیریت فعال با قطرههای استروئیدی قبل و بعد از عمل ضروری است.
در کودکان به دلیل خطر تنبلی چشم، مداخله زودهنگام تهاجمیتری نسبت به بزرگسالان لازم است. در صورت وجود کدورت بیش از 3 میلیمتر در محور بینایی مرکزی، خارج کردن لنز اندیکاسیون دارد و خارج کردن اولیه اورژانسی توصیه میشود. تأخیر در جراحی خطر تنبلی چشم را افزایش داده و میتواند منجر به کاهش دائمی بینایی شود. پس از عمل نیز درمان فعال تنبلی چشم از جمله پوشاندن چشم سالم و اصلاح نوری ضروری است.
ترومای نافذ (سوراخکننده): با آسیب دیدن کپسول لنز، زلالیه به سرعت وارد فیبرهای لنز شده و به دلیل تغییرات اسمزی و اختلال متابولیک، کدورت سریع ایجاد میشود. در سوراخهای کوچک، کدورت موضعی زیر کپسول قدامی باقی میماند، اما در سوراخهای بزرگ، کدورت سریع و کامل رخ میدهد.
ترومای بلانت: تغییر شکل ناگهانی کره چشم باعث اعمال استرس مکانیکی به فیبرهای لنز میشود. حتی بدون پارگی کپسول، اختلال متابولیک و تغییرات اسمزی ایجاد شده و طی چند ماه تا چند سال به تدریج کدورت شکل میگیرد. استرس مکانیکی به زونولهای Zinn نیز وارد شده و ممکن است باعث پارگی آنها شود.
هیدروپسی لنز (آب مروارید متورم): تورم لنز باعث افزایش فشار داخل چشم میشود. نشت پروتئینهای لنز به داخل زلالیه باعث یووئیت ناشی از لنز شده و منجر به افزایش بیشتر فشار و تشدید التهاب میشود.
مکانیسم تشکیل حلقه Vossius: در اثر نیروی بلانت، کره چشم به طور ناگهانی تغییر شکل میدهد و عنبیه به شدت به سطح قدامی لنز فشار داده میشود. در این هنگام، رنگدانه از سلولهای اپیتلیوم رنگدانهدار عنبیه به سطح کپسول قدامی لنز منتقل شده و یک رسوب حلقوی شکل مطابق با لبه مردمک (حلقه Vossius) تشکیل میشود.
در پیشبینی پیشآگهی بینایی در آب مروارید تروماتیک، نمره ترومای چشمی (OTS) به طور گسترده استفاده میشود. OTS پیشآگهی را بر اساس شش عامل: حدت بینایی اولیه، وجود پارگی کره چشم، اندوفتالمیت، ترومای نافذ، جداشدگی شبکیه و نقص نسبی مردمک محاسبه میکند2). یک مطالعه گذشتهنگر روی بیش از ۳۰۰ کودک نشان داد که OTS پیشآگهی بینایی را در آب مروارید تروماتیک کودکان با قابلیت اطمینان بالا پیشبینی میکند5).
در مورد برتری برداشت اولیه در مقابل برداشت ثانویه، دادههای متناقضی وجود دارد و اجماع حاصل نشده است4). گزارش شده است که ترمیم اولیه ترومای باز کره چشم در عرض ۲۴ ساعت با کاهش خطر اندوفتالمیت (نسبت شانس ۰.۳۹) مرتبط است و مداخله زودهنگام توصیه میشود1).
برای IOL با تثبیت اسکلرال، روشهای بدون بخیه مانند روش Yamane نیز گزینههایی هستند. در موارد بدون پشتیبانی کپسول، انتخاب روش تثبیت بر اساس آسیبهای همراه و تجربه جراح مهم است6). در ارزیابی پیشآگهی آب مروارید تروماتیک، ارزیابی فردی با ترکیب یافتههای OTS و تحقیقات ترومای کودکان ضروری است2,5).
McMaster D, Bapty J, Bush L, et al. Early versus delayed timing of primary repair after open-globe injury: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2024.
Kuhn F, Maisiak R, Mann L, et al. The Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002;15(2):163-165.
Shah MA, Shah SM, Shah SB, et al. Morphology of traumatic cataract: does it play a role in final visual outcome? BMJ Open. 2011;1(1):e000060.
Rumelt S, Rehany U. The influence of surgery and intraocular lens implantation timing on visual outcome in traumatic cataract. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248(9):1293-1297.
Ram J, Verma N, Gupta N, et al. Effect of penetrating and blunt ocular trauma on the outcome of traumatic cataract in children in northern India. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(3):726-730.
Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142.
Morikawa S, Okamoto F, Okamoto Y, et al. Clinical characteristics and visual outcomes of work-related open globe injuries in Japanese patients. Sci Rep. 2020;10:1208.
