هنگامی که تکیهگاه زونولهای Zinn از بین رفته باشد، دررفتگی عدسی (lens luxation) و هنگامی که تکیهگاه باقی مانده باشد، سابلوکساسیون عدسی (lens subluxation) نامیده میشود. دررفتگی و سابلوکساسیون تروماتیک عدسی، وضعیتی است که در اثر نیروی خارجی بلانت، زونولهای Zinn پاره شده و عدسی جابجا میشود.
بر اساس شدت، به سه مرحله زیر تقسیم میشود:
سابلوکساسیون عدسی (lens subluxation)
پارگی نسبی زونولهای Zinn: بخشی از زونولها باقی مانده و عدسی جابجا و مایل میشود اما در داخل چشم باقی میماند.
دامنه علائم: اگر جابجایی خفیف باشد، فقط ناهنجاری انکساری ایجاد میشود و با پیشرفت، دوبینی یک چشمی و دوربینی شدید رخ میدهد.
لرزش عدسی (Phacodonesis): شامل حالتی است که در اثر ضعف زونولهای زین، عدسی هنگام حرکت چشم میلرزد.
دررفتگی عدسی (lens luxation)
پارگی کامل زونولهای زین: زونولهای زین به طور کامل پاره شده و عدسی به داخل زجاجیه سقوط میکند یا به داخل اتاق قدامی بیرون میزند.
فوریت: در صورت بیرونزدگی به اتاق قدامی، اختلال در گردش زلالیه باعث افزایش ناگهانی فشار چشم و آسیب اندوتلیوم قرنیه میشود و نیاز به اقدام فوری دارد.
سقوط به داخل زجاجیه: عدسی تحت تأثیر گرانش به حفره زجاجیه سقوط کرده و تماس با شبکیه خطر آسیب شبکیه را به همراه دارد.
دررفتگی تروماتیک عدسی نسبتاً شایع به عنوان عارضه ترومای بلانت چشم است و در کودکان میتواند باعث تنبلی چشم شود. با سابقه ضربه، یافتههای چشمی و سیستمیک از انواع مادرزادی و مرتبط با بیماریهای سیستمیک افتراق داده میشود.
اگر درجه جابجایی خفیف باشد، فقط ناهنجاری انکساری ایجاد میشود، اما با پیشرفت، دوبینی یک چشمی و دوربینی شدید به دلیل نبود عدسی رخ میدهد.
در صورت ضعف زونولهای Zinn، هنگام حرکت چشم، لنز دچار لرزش (فاکودونزیس) میشود. همچنین، لنز ناپایدار باعث لرزش عنبیه (Iridodonesis) و ناهنجاری شکل عنبیه به دلیل جابجایی لنز میشود. اگر عمق اتاق قدامی در دو چشم متفاوت باشد، در چشم با عمق کمتر، ضعف زونولهای Zinn مشکوک است.
زجاجیه بیرونزده ممکن است گیر بیفتد و اگر لنز به سمت اتاق قدامی دررفته شود، اختلال در گردش مایع زلالیه ایجاد کرده و باعث افزایش ناگهانی فشار داخل چشم و درد شود.
بیرونزدگی به اتاق قدامی باعث اختلال در گردش مایع زلالیه، افزایش ناگهانی فشار داخل چشم و درد شدید میشود. اگر لنز با اندوتلیوم قرنیه تماس پیدا کند، خطر آسیب اندوتلیوم نیز افزایش مییابد. برداشتن فوری لنز ضروری است و تأخیر در درمان ممکن است منجر به اختلال بینایی غیرقابل برگشت شود.
ترومای بلانت ناشی از ضربه توپ در ورزشهایی مانند بیسبال، فوتبال، تنیس یا دعوا میتواند باعث سابلوکساسیون لنز شود. این اتفاق به دلیل تغییر شکل کره چشم در اثر نیروی خارجی رخ میدهد و اغلب با دیالیز عنبیه همراه است.
در مواردی که سابقه ضربه واضح نیست یا درگیری دوطرفه است، تشخیص افتراقی با جابجایی عدسی ناشی از بیماریهای سیستمیک اهمیت دارد.
| بیماری سیستمیک | جهت جابجایی عدسی | یافتههای سیستمیک مشخصه |
|---|---|---|
| سندرم مارفان | جابجایی به سمت بالا (شایع) | قد بلند، انگشتان عنکبوتی، بیماری دریچه آئورت، نزدیکبینی شدید |
| سندرم ویل-مارکزانی | جابجایی به سمت جلو | قد کوتاه، کوتاهی انگشتان، مستعد ابتلا به گلوکوم |
| هموسیستینوری | جابجایی به سمت پایین (شایع) | ناتوانی ذهنی، ترومبوز، پوکی استخوان |
| سندرم اهلرز-دنلوس | متنوع | بیشانعطافپذیری پوست، بیشتحرکی مفاصل |
| سندرم پوستهریزی (Exfoliation syndrome) | متنوع | سالمندان؛ مواد پوستهریزی روی اندوتلیوم قرنیه |
در موارد تروماتیک، علاوه بر تأیید سابقه آسیب، یافتههای همراه مانند دیالیز عنبیه، خونریزی اتاق قدامی و عقبرفتگی زاویه به تشخیص افتراقی کمک میکند.
در موارد تروماتیک، سابقه واضح آسیب وجود دارد و اغلب با یافتههای تروماتیک مانند دیالیز عنبیه، خونریزی اتاق قدامی و عقبرفتگی زاویه همراه است. سندرم مارفان دوطرفه است و اغلب جابجایی به سمت بالا دارد و با یافتههای سیستمیک مانند قد بلند، انگشتان عنکبوتی و بیماری دریچه قلب (به ویژه نارسایی دریچه آئورت) همراه است. حتی اگر پس از آسیب تشخیص داده شود، در صورت دوطرفه بودن، سابقه خانوادگی یا ناهنجاریهای فیزیکی، باید بررسی سندرم مارفان انجام شود.
معاینه با لامپ شکاف پس از گشاد کردن مردمک اساس کار است. با روش عبور نور (transillumination) محل و وسعت پارگی زونولهای Zinn بررسی و برای برنامهریزی جراحی استفاده میشود.
| آزمایش | هدف |
|---|---|
| معاینه با لامپ شکاف پس از گشاد کردن مردمک | بررسی جابجایی، کج شدن، لرزش عدسی و لرزش عنبیه |
| روش عبور نور (Transillumination) | شناسایی محل پارگی و وسعت باقیمانده زونولهای Zinn |
| میکروسکوپ اولتراسوند زیستی (UBM) | ارزیابی کمی وسعت پارگی زونولهای Zinn |
| OCT بخش قدامی چشم | ارزیابی غیرتماسی ساختار عدسی و اتاق قدامی |
| اندازهگیری فشار چشم | تشخیص و مدیریت افزایش حاد فشار چشم |
| بررسیهای سیستمیک | تشخیص افتراقی بیماریهای سیستمیک مانند مارفان (بررسی فیزیکی، اکوکاردیوگرافی، آزمایش ادرار) |
تا زمانی که اصلاح با عینک یا لنز تماسی امکانپذیر است، پیگیری انجام میشود و در صورت وجود تفاوت بینایی بین دو چشم، درمان تنبلی چشم مانند بستن چشم سالم انجام میگیرد.
روش جراحی بر اساس وسعت پارگی زونولهای زین و نوع سابلوکساسیون تعیین میشود.
| وضعیت | اقدام توصیهشده |
|---|---|
| پارگی زونول زین بیش از یکچهارم | استفاده از حلقه کششی کپسول (CTR) و کاشت IOL داخل کیسه |
| در صورت عدم امکان تثبیت داخل کیسه | دوخت IOL به شیار مژگانی یا تثبیت داخل صلبیه (روش یامانه و غیره) |
| دررفتگی کامل (افتادن در زجاجیه) | ویترکتومی + بالا آوردن با مایع پرفلوئوروکربن (LPFC) و خارج کردن |
| خروج به اتاق قدامی (اورژانس) | خارج کردن اورژانسی (برای جلوگیری سریع از افزایش فشار چشم و آسیب اندوتلیوم قرنیه) |
CTR با حمایت از ناحیه پارگی زونولهای زین و حفظ شکل گرد کپسول عدسی، تنش را بر روی زونولهای باقیمانده متعادل میکند. در موارد پارگی گسترده زونولها، از CTR اصلاحشده با قلاب اسکلرال (مانند حلقه سیونی) برای بخیه به صلبیه استفاده میشود. 4)
در جراحی زجاجیه برای موارد دررفتگی کامل، ابتدا مایع پرفلوروکربن (LPFC) به داخل حفره زجاجیه تزریق میشود تا عدسی به سمت جلو شناور شود و سپس از راه ترانس اسکلرال یا قرنیه خارج میگردد. 2)
در موارد سابلوکساسیون خفیف که با عینک یا لنز تماسی میتوان دید را اصلاح کرد، پیگیری امکانپذیر است. با این حال، سابلوکساسیون ممکن است به تدریج پیشرفت کند و در صورت بروز آستیگماتیسم نامنظم، دوبینی یک چشمی یا دوربینی شدید، یا گسترش پارگی زونولها، اندیکاسیون جراحی بررسی میشود. ارزیابی منظم وسعت پارگی با لامپ شکافی مهم است.
به دلیل ضعف باقیمانده زونولهای زین، جابجایی یا افتادن IOL پس از جراحی ممکن است رخ دهد. استفاده از CTR یا فیکساسیون داخل اسکلرال (مانند روش یامانه) پایداری فیکساسیون را بهبود بخشیده است، اما حتی در IOLهای فیکس شده داخل اسکلرال نیز گزارشاتی از کج شدن یا خارج از مرکز شدن در درازمدت وجود دارد. 1) پیگیری طولانیمدت با OCT سگمان قدامی و لامپ شکافی ضروری است.
زونولهای زین (zonules Zinn) دستههای فیبری هستند که از اپیتلیوم غیرپیگمانته جسم مژگانی به سمت استوای عدسی کشیده میشوند و عدسی را در محور چشم نگه میدارند و همچنین شل شدن و انقباض عضله مژگانی را به عدسی منتقل کرده و نقش تطابق را ایفا میکنند.
هنگامی که نیروی بلانت خارجی به چشم وارد میشود، چشم به طور موقت تغییر شکل میدهد. این تغییر شکل ناگهانی باعث کشش بیش از حد بر روی زونولها و پارگی آنها میشود.
در هنگام تروما، ضربه تغییر شکل کره چشم به جسم مژگانی و زاویه نیز منتقل میشود. نیروی برشی به زاویه (محل اتصال عضله حلقوی مژگانی) باعث پارگی ریشه عنبیه میشود. این جداشدگی عنبیه است که یافتهای شایع همراه با دررفتگی ناقص عدسی تروماتیک میباشد.
روش Yamane یک تکنیک بدون بخیه برای تثبیت هپتیک IOL در صلبیه با استفاده از تکنیک دو سوزن است که نسبت به روشهای بخیه سنتی تهاجم جراحی کمتری دارد. 1) کاربرد آن در موارد آسیب گسترده زونول Zinn در حال پیشرفت است و گزارشهایی از پایداری IOL پس از عمل جمعآوری شده است.
CTR استاندارد برای موارد ضعف موضعی زونول Zinn به منظور حفظ شکل گرد کپسول استفاده میشود. در موارد پارگی گسترده، استفاده از CTR اصلاحشده با قلاب صلبیه (حلقه Cionni) برای تثبیت به صلبیه در نظر گرفته میشود 4,6). نتایج پس از استفاده از CTR به انتخاب مورد و حفظ کپسول خلفی بستگی دارد، بنابراین تصمیمگیری فردی بر اساس یافتههای حین عمل ضروری است.
در مطالعه Hapca و همکاران (2023) بر روی موارد جراحی دررفتگی و نیمهدررفتگی تروماتیک عدسی، در بسیاری از موارد بینایی پس از عمل بهبود یافت، در حالی که بینایی ضعیف قبل از عمل، جداشدگی شبکیه و iridodonesis با پیشآگهی ضعیف مرتبط بودند3). Bhatt و همکاران (2019) نیز پیامدهای بینایی دررفتگی تروماتیک عدسی را بررسی کردند و در ارزیابی پیشآگهی، تأیید آسیبهای همراه و عملکرد بینایی قبل از عمل مهم است5).
