晶状体半脱位
外伤性晶状体脱位
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是外伤性晶状体脱位？
Section titled “1. 什么是外伤性晶状体脱位？”
Chen H, Shi J, Wei S, Zhang Y, Zhuang X, Xu X. Traumatic lens dislocation into the anterior chamber: a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Jan 8;18:3. Figure 1. PMCID: PMC5759281. License: CC BY.
Zinn小带失去支撑称为晶状体脱位，Zinn小带仍有部分支撑称为晶状体半脱位。外伤性晶状体脱位和半脱位是钝性外力导致Zinn小带断裂、晶状体移位的总称。
根据严重程度分为以下三个阶段：
晶状体脱位（lens luxation）
Zinn小带全周断裂：Zinn小带全周断裂，晶状体落入玻璃体腔或脱入前房。
紧急性：前房内脱位时，因房水循环障碍导致眼压急剧升高和角膜内皮损伤，需要紧急处理。
玻璃体腔内坠落：因重力落入玻璃体腔，与眼底接触有视网膜损伤的风险。
外伤性晶状体脱位是钝性眼外伤相对常见的并发症，在儿童中可能导致弱视。通过受伤史、眼部表现和全身表现与先天性或全身性疾病引起的脱位相鉴别。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
Yang Y, Luo X, Zhong J, Xu X, Zhang H, Cheng B. Traumatic lens subluxation with iridodialysis: a retrospective case series. BMC Ophthalmol. 2024 Feb 14;24:66. Figure 2. PMCID: PMC10865630. License: CC BY.
左眼前节照片。图a显示虹膜下方有离断区域，图b显示散瞳后Zinn小带在1至10点方向断裂，晶状体部分脱位。这对应于本文“2. 主要症状和临床所见”部分讨论的虹膜震颤（iridodonesis）和散瞳下晶状体边缘暴露（phacodonesis hallmark）。
如果移位程度轻微，仅出现屈光不正，但随着进展，会出现单眼复视和因晶状体缺失导致的明显远视。
- 视力下降/屈光不正：晶状体移位导致不规则散光、近视或远视。
- 单眼复视：由晶状体倾斜引起。特点是遮盖试验中单眼仍存在复视。
- 高度远视：半脱位进展，晶状体功能丧失时，出现明显远视。
- 急性眼痛和眼压升高：当前房脱出或玻璃体嵌顿导致房水循环受阻时发生。
当Zinn小带脆弱时，眼球运动时可见晶状体震颤。此外，不稳定的晶状体可引起虹膜震颤（Iridodonesis）以及因晶状体偏位导致的虹膜形状异常。如果左右眼前房深度不同，应怀疑较浅一侧的Zinn小带脆弱。
脱出的玻璃体嵌顿，晶状体向前房侧脱位时，可引起房水循环障碍，导致眼压急剧升高和疼痛。
- 虹膜震颤（Iridodonesis）：因晶状体支撑丧失，眼球运动时虹膜震颤的所见
- 前房深度左右差异：较浅一侧提示Zinn小带脆弱
- 玻璃体脱出：玻璃体纤维嵌顿于前房
Q
晶状体进入前房会怎样？
A
前房内脱出会阻碍房水循环，导致眼压急剧升高和剧烈疼痛。晶状体接触角膜内皮时，角膜内皮损伤的风险也会增加。需要紧急摘除晶状体，若处理延迟可能导致不可逆的视功能损害。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”棒球、足球、网球等球类运动造成的创伤，或打架等造成的钝性外伤，可能导致晶状体半脱位。这是由于外力使眼球变形所致，常合并虹膜离断。
主要外伤机制
Section titled “主要外伤机制”- 运动外伤：棒球、足球、网球、格斗技等球类或拳击造成的打击
- 暴力行为、交通事故
- 跌倒、作业事故导致的面部撞击
与全身性疾病的鉴别
Section titled “与全身性疾病的鉴别”当外伤史不明确或为双眼性时，与全身性疾病相关的晶状体脱位进行鉴别很重要。
| 全身性疾病 | 晶状体脱位方向 | 特征性全身表现 |
|---|---|---|
| 马凡综合征 | 向上脱位（常见） | 身材高大、蜘蛛指（趾）、主动脉瓣疾病、高度近视 |
| Weill-Marchesani综合征 | 向前脱位 | 身材矮小、短指（趾）、易合并青光眼 |
| 同型胱氨酸尿症 | 向下脱位（常见） | 智力障碍、血栓形成、骨质疏松 |
| 埃勒斯-丹洛斯综合征 | 各种方向 | 皮肤过度伸展、关节过度活动 |
| 剥脱综合征 | 多种 | 老年人；角膜内皮有剥脱物 |
外伤性病例除确认受伤史外，合并虹膜离断、前房积血、房角后退等外伤性改变有助于鉴别。
Q
外伤性晶状体脱位与马凡综合征有何区别？
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”散瞳下裂隙灯显微镜检查是基础。通过彻照法确认Zinn小带断裂部位和断裂范围，用于制定手术计划。
| 检查 | 目的 |
|---|---|
| 散瞳下裂隙灯检查 | 确认晶状体偏位、倾斜、震颤、虹膜震颤 |
| 彻照法 | 确定Zinn小带断裂部位和残留范围 |
| 超声生物显微镜（UBM） | 定量评估Zinn小带断裂范围 |
| 眼前节OCT | 非接触式晶状体和前房结构评估 |
| 眼压测量 | 急性眼压升高的检测和病程管理 |
| 全身检查 | 马凡综合征等全身疾病的鉴别（体格检查、心脏超声、尿液检查） |
诊断时的确认事项
Section titled “诊断时的确认事项”- 虹膜离断的有无：外伤性脱位常合并虹膜离断
- 前房深度左右差异：较浅的一侧提示Zinn小带脆弱
- 眼压：不要漏诊因晶状体脱入前房或玻璃体嵌顿导致的急性眼压升高
- 玻璃体脱入前房：玻璃体纤维从瞳孔嵌顿进入前房
- 房角后退和前房积血：确认是否合并外伤性青光眼
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”在可以通过眼镜或隐形眼镜矫正期间，进行观察；如果双眼视力有差异，则进行遮盖健眼等弱视治疗。
保守治疗的适应证
Section titled “保守治疗的适应证”手术适应证的判断标准
Section titled “手术适应证的判断标准”根据Zinn小带断裂范围和脱位形态决定手术方法。
| 状态 | 推荐处理 |
|---|---|
| Zinn小带断裂≥1/4 | 使用CTR（囊袋张力环）行囊袋内固定植入IOL |
| 囊袋内固定不可能时 | IOL睫状沟缝线固定或巩膜内固定（Yamane法等） |
| 完全脱位（玻璃体内坠落） | 玻璃体手术 + LPFC（液体全氟碳）使其浮起后摘出 |
| 前房内脱出（紧急） | 紧急摘出（尽快避免眼压升高和角膜内皮损伤） |
囊袋张力环（CTR）的作用
Section titled “囊袋张力环（CTR）的作用”CTR支撑断裂的悬韧带区域，保持晶状体囊袋呈圆形，从而均衡剩余悬韧带的张力。当悬韧带断裂范围广泛时，选择使用带巩膜钩的改良CTR（如Cionni环）进行巩膜缝合固定。4)
在完全脱位的玻璃体手术中，首先将液体全氟碳（LPFC）注入玻璃体腔，使晶状体向前浮起，然后经巩膜或角膜途径摘除晶状体。2)
Q
晶状体仅轻微移位是否需要手术？
Q
手术后植入的人工晶状体会移位吗？
A
由于悬韧带脆弱性仍然存在，术后人工晶状体偏位或脱位可能发生。虽然CTR或巩膜内固定（如Yamane法）提高了固定稳定性，但有报道称即使巩膜内固定人工晶状体长期也可能出现倾斜或偏心。1) 需要定期进行眼前节OCT和裂隙灯检查进行长期随访。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”悬韧带的解剖与断裂机制
Section titled “悬韧带的解剖与断裂机制”Zinn悬韧带（睫状小带）是从睫状体无色素上皮延伸至晶状体赤道部的纤维束，将晶状体保持在视轴上，并将睫状肌的松弛和收缩传递给晶状体，实现调节功能。
当钝性外力作用于眼球时，眼球会暂时变形。这种突然变形使悬韧带承受过度张力，导致断裂。
- 部分断裂：晶状体震荡或半脱位。剩余悬韧带保持晶状体，因此晶状体仍留在眼内。
- 全周断裂：完全脱位。重力使晶状体落入玻璃体腔或脱位至前房。
- 前房脱出的机制：向前房脱出伴随玻璃体前移而发生。脱出的晶状体、虹膜和玻璃体阻断房水流动，导致眼压急剧升高。
虹膜离断的合并症
Section titled “虹膜离断的合并症”外伤时，眼球变形的冲击也传递到睫状体和房角。房角（睫状体环状肌附着处）的剪切力导致虹膜根部断裂。这就是虹膜离断，是外伤性晶状体半脱位常见合并的体征。
眼压升高的机制
Section titled “眼压升高的机制”- 晶状体前脱位型：瞳孔阻滞导致房水无法流入前房，形成类似急性闭角型青光眼的状态。
- 玻璃体嵌顿型：脱入前房的玻璃体堵塞小梁网，阻碍房水排出。
- 炎症型：对晶状体蛋白的炎症反应（晶状体源性葡萄膜炎）损害小梁网功能。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”巩膜内固定（Yamane法）在外伤性脱位中的应用
Section titled “巩膜内固定（Yamane法）在外伤性脱位中的应用”Yamane法是一种使用双针技术将IOL襻固定于巩膜的无缝线术式，与传统缝线法相比手术创伤更小。1) 该方法在Zinn小带广泛损伤的病例中应用日益增多，术后IOL稳定性的报告正在积累。
CTR的种类与选择
Section titled “CTR的种类与选择”标准型CTR用于局限性Zinn小带脆弱病例，以保持囊袋圆形。当断裂范围广泛时，考虑使用带有巩膜钩的改良CTR（Cionni环）进行巩膜缝线固定4,6)。使用CTR后的效果取决于病例选择和后囊是否保留，因此需要根据术中所见进行个体化判断。
外伤性晶状体脱位的长期预后
Section titled “外伤性晶状体脱位的长期预后”Hapca等人（2023）对外伤性晶状体脱位和半脱位手术病例的研究显示，许多病例术后视力得到改善，而术前视力差、视网膜脱离和虹膜震颤与不良预后相关3)。Bhatt等人（2019）也研究了外伤性晶状体脱位的视力结果，强调预后评估中合并损伤和术前视功能检查的重要性5)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged Intrascleral Intraocular Lens Fixation with Double-Needle Technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142.
- Hoffman RS, Fine IH, Packer M. Management of the subluxated crystalline lens. J Cataract Refract Surg. 2013;39(12):1904-1915.
- Hapca MC, Muntean GA, Nemeș-Drăgan IA, Nicoară SD. Visual Outcomes of Traumatic Lens Dislocations and Subluxations Managed by Pars Plana Vitrectomy and Lensectomy. J Clin Med. 2023;12(22):6981.
- Chee SP, Jap A. Management of severely subluxated cataracts using a modified capsule tension ring approach. Am J Ophthalmol. 2007;143(3):409-416.
- Bhatt P, Bhatt C, Modi R, Lad M. Traumatic lens dislocation: Clinical features and visual outcome. Indian J Ophthalmol. 2019;67(10):1645-1649.
- Cionni RJ, Osher RH. Management of profound zonular dialysis or weakness with a new endocapsular ring designed for scleral fixation. J Cataract Refract Surg. 1998;24(10):1299-1306.