囊袋支撑装置（晶状体囊袋张力环/节段）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是囊袋支撑装置
Section titled “1. 什么是囊袋支撑装置”囊袋支撑装置（capsular support devices）是一组用于白内障手术中，在悬韧带（连接睫状体和晶状体的支撑纤维）脆弱或断裂的眼睛中确保晶状体囊袋稳定性的器械。
当存在悬韧带脆弱时，超声乳化吸除术（PEA）过程中会出现囊袋晃动，增加后囊破裂、玻璃体脱出和核坠落的风险。囊袋支撑装置可预防这些术中并发症，并实现眼内透镜（IOL）的囊袋内固定。如果不使用这些装置，过去只能选择囊外白内障摘除术（ECCE）或囊内白内障摘除术（ICCE）。
主要装置包括以下四种类型。
- 标准型CTR（囊袋张力环）：PMMA制成的C形环，术后可留置在囊袋内。已纳入医保。
- 改良型CTR（M-CTR / Cionni环）：带有巩膜缝合用孔眼的CTR，用于重症或进行性病例。
- 囊袋扩张节段（CTS）：覆盖90–120°范围的PMMA部分环。也可用于囊袋破裂的病例。
- 囊袋支撑钩（capsular retention hook）：术中临时稳定囊袋的可移除器械。
标准型CTR在手术结束时留置在囊袋内。对于进行性悬韧带疾病的眼，术后IOL-CTR复合体仍可能发生半脱位，因此需要长期随访。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”悬韧带脆弱本身通常无症状。当脆弱程度加重时，可能出现以下症状。
Murakami等人（2024年）报告了一例68岁女性，在白内障手术后28个月发生IOL-CTR复合体前脱位。脱位的复合体压迫虹膜，引起瞳孔阻滞和急性闭角型青光眼，眼压达80 mmHg。眼前段OCT显示虹膜前膨和IOL-CTR复合体前移2)。
术前通过以下所见评估悬韧带脆弱。
- 晶状体震颤（phacodonesis）：眼球运动时晶状体的晃动。
- 虹膜震颤（iridodonesis）：眼球运动时虹膜的颤动。
- 前房深度不对称：双眼前房深度不同时，应怀疑悬韧带脆弱。
- 晶状体半脱位：随着悬韧带断裂进展，晶状体发生移位。
- 房角表现不对称：房角镜检查可能发现房角不对称。
术中常通过以下征象发现悬韧带脆弱或断裂。
- 前囊穿刺时囊膜皱褶：用截囊针尝试前囊穿刺时，穿刺点向赤道部出现深皱褶。
- CCC术中晶状体移动：前囊切开过程中整个晶状体晃动。
- PEA时异常晶状体振荡：沟槽雕刻和核分割时出现比平时更大的振荡。
术中才首次发现悬韧带脆弱的情况并不少见。关键在于在悬韧带脆弱或断裂恶化前尽早使用器械，一旦术中察觉，应立即使用囊膜支撑器械。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”导致悬韧带脆弱的原因分为先天性和后天性。术前评估中确认以下风险因素很重要。
风险因素总结如下。
| 风险分类 | 代表性病史/表现 |
|---|---|
| 全身性疾病 | 马凡综合征、高胱氨酸尿症、魏尔-马凯萨尼综合征 |
| 眼部疾病 | 剥脱综合征、视网膜色素变性、葡萄膜炎、高度近视 |
| 外伤/手术史 | 眼外伤、玻璃体手术、青光眼滤过手术、放射状角膜切开术 |
| 其他 | 衰老、先天性疾病、特应性皮炎 |
**剥脱综合征（假性剥脱综合征，XFS）**是最重要的风险因素之一。由睫状体上皮细胞和晶状体上皮细胞产生的剥脱物质中的溶酶体酶促进Zinn小带的降解，且脆弱化是进行性的。据报道，在进行晶状体囊外摘除术时，与健康眼相比，XFS眼发生悬韧带断裂的频率高出4倍。此外，悬韧带离断（ZD）在低风险病例中发生率高达2.0%，在有玻璃体手术史的高风险患者中高达9.0% 3)。
ESCRS指南将剥脱综合征、高度近视、外伤、白内障手术、玻璃体手术、玻璃体内注射、硬核白内障和视网膜色素变性列为悬韧带离断的风险因素 3)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”悬韧带脆弱的程度通过手术前后的多角度评估来判断。
- 裂隙灯显微镜检查：检查瞳孔不规则、剥脱物质附着、前房深度左右差异。如有外伤或手术史，检查眼球运动时是否有晶状体震颤。
- 坐位与仰卧位比较：确认体位变化导致的晶状体位置变化非常重要。
- 房角镜检查（gonioscopy）：评估房角不对称性。
- 超声生物显微镜（UBM）和前段OCT：有助于可视化悬韧带的解剖状态。也用于评估半脱位的晶状体-CTR复合体的前移2)。
悬韧带脆弱度分类
Section titled “悬韧带脆弱度分类”在日本，使用基于前囊切开时晶状体晃动的Zinn悬韧带脆弱度分类（ZW分类）。根据ZW 2级（轻度脆弱）到ZW 4级（重度脆弱/半脱位）选择使用的设备。
根据脆弱程度选择使用的器械。
- 轻度至中度（约≤1/3周断裂）：单独使用标准型CTR。
- ≥4时钟位断裂或进行性脆弱：需要M-CTR或CTS（巩膜缝线固定型）。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”手术辅助器械的选择
Section titled “手术辅助器械的选择”悬韧带脆弱或断裂的手术难度高。最重要的是尽早发现该体征并选择适当的处理，关键在于在悬韧带脆弱或断裂恶化之前尽早使用。
晶状体手术辅助器械有以下三种，各自特性不同。
| 特性 | 虹膜拉钩 | 囊袋扩张器 | 囊袋张力环（CTR） |
|---|---|---|---|
| 囊袋扩张 | ×（无） | ○（部分） | ◎（全周） |
| 囊袋支撑 | ○（点状支撑） | ◎（面状支撑） | ×（无） |
| 术后留置 | 不可（需取出） | 不可（需取出） | 可 |
| 医保覆盖 | 无 | 无 | 有 |
标准型CTR（囊袋张力环）
Section titled “标准型CTR（囊袋张力环）”材料与形状：由PMMA制成的C形开放环，两端有钝性小孔。置于晶状体囊袋内时产生离心力，将张力从健康的悬韧带区域重新分布到脆弱或缺失区域。
日本适应症（囊袋张力环使用指南，2014年3月版）：
- (1) 约1/3周以下的Zinn悬韧带断裂
- (2) 轻度至中度Zinn悬韧带脆弱
绝对禁忌症：前囊或后囊已破损或怀疑破损。环对囊袋施加的离心力可能扩大撕裂。
CTR植入时机：有三种模式：“早期植入”（CCC后、超声乳化前）、“中期植入”（超声乳化及皮质抽吸过程中）和“晚期植入”（IOL植入前后）。理想情况下，环应“尽可能早地植入，但尽可能晚地植入”。早期植入可早期稳定囊袋，但可能使皮质清除困难。
尺寸选择：合适尺寸的环两端应轻微重叠。根据白到白距离和眼轴长度选择尺寸。由于使用较大环没有明显缺点，使用可用的最大环并非不合理。
囊袋扩张器（CE）的使用数量
Section titled “囊袋扩张器（CE）的使用数量”囊袋扩张器（CE）是PEA术中用于平面支撑晶状体囊袋的专用器械。使用数量建议如下：
- 局部悬韧带脆弱或断裂（如外伤）：在受累区域使用约2个。
- 全周性脆弱（老化、剥脱综合征等）：每90°放置1个，共4个。
- 已存在晶状体半脱位的病例：使用5个。
改良型CTR（M-CTR / Cionni环）
Section titled “改良型CTR（M-CTR / Cionni环）”M-CTR是一种改良的PMMA开放环，可进行巩膜固定，由Cionni等人设计。环的中部有一个向前突出0.25 mm的固定孔支撑部，通过9-0聚丙烯缝线或CV-8 GoreTex缝线固定于巩膜。
适应症：
- 4个钟点以上的悬韧带断裂
- 进行性悬韧带疾病（如XFS、马凡综合征）
M-CTR固定的主要适应症（基于报告病例）：马凡综合征（40.3%）、特发性悬韧带功能不全（27.2%）、外伤后（22.8%）4)。缝线固定后视力改善的病例可达75.4%4)。
囊袋扩张节段（CTS）
Section titled “囊袋扩张节段（CTS）”CTS是由PMMA制成的部分开放式环，形状类似半个M-CTR。可在90–120°范围内固定晶状体囊袋。与M-CTR相比的优点包括：
- 无需旋转植入
- 即使前囊或后囊破裂也可使用
- 既可用于术中稳定，也可用于术后固定
- 比CTR更不易将皮质夹在囊壁之间
- 同一眼内可使用多个
Solmaz等人（2023年）报告了一例因小球形晶状体导致继发性闭角型青光眼的35岁女性。使用一个标准CTR（Morcher 13型）和两个Ahmed CTS，以9-0聚丙烯缝线进行巩膜固定，并将IOL植入囊袋内。术后1个月，IOL位置居中，前房深度正常，眼压为10–12 mmHg1)。
Solmaz等人（2023年）报告称，CTR与两个CTS结合的“双重支持法”具有以下优点：囊袋内IOL固定、防止IOL偏位、抑制前囊收缩、降低囊袋复合体脱位风险1)。
IOL固定方式的选择
Section titled “IOL固定方式的选择”- 轻度至中度悬韧带脆弱、90°以内的非进行性断裂：如果使用晶状体手术辅助器械能够完成PEA，则保留晶状体囊，将IOL囊袋内固定，并植入CTR。
- 进行性脆弱（老化、剥脱综合征等）、重度全周脆弱、断裂>90°：摘除晶状体囊，选择睫状沟缝合术或巩膜内固定术。
仅使用标准型CTR，在剥脱综合征或马凡综合征等进行性悬韧带疾病的眼中，术后存在IOL-囊-CTR复合体半脱位或脱位的风险。对于进行性疾病或广泛断裂的眼，建议使用缝合型M-CTR或CTS。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”悬韧带脆弱的机制
Section titled “悬韧带脆弱的机制”Zinn悬韧带是连接睫状体和晶状体赤道部的透明纤维束，负责晶状体的调节和固定。随着年龄增长，纤维弹性下降，脆弱性增加。
在剥脱综合征（XFS）中，由睫状体上皮细胞和晶状体上皮细胞产生的纤维状剥脱物质沉积在悬韧带上。这些剥脱物质中的溶酶体酶促进悬韧带基质降解，导致进行性脆弱和断裂。XFS相关的脆弱是进行性的，常伴有瞳孔散大不良和青光眼。
在马凡综合征和高胱氨酸尿症中，原纤蛋白-1的基因异常导致悬韧带主要成分的质量异常，引起广泛的悬韧带缺损和晶状体脱位。
在小球形晶状体中，晶状体悬韧带发育不良、延长且脆弱，小的球形晶状体向前移位，容易引起瞳孔阻滞和闭角型青光眼1)。
CTR的作用机制
Section titled “CTR的作用机制”CTR植入晶状体囊袋后，利用环的弹性对囊袋施加均匀的向外离心力。这使得负荷从悬韧带完好的区域重新分布到脆弱或缺损的区域，减轻脆弱区域的过度应力集中。同时，维持囊袋的圆形，降低皮质抽吸时的误吸风险，并辅助IOL的中心固定。术后还有助于预防囊袋收缩。
缝合固定装置与缝线断裂
Section titled “缝合固定装置与缝线断裂”M-CTR和CTS通过巩膜缝合将囊袋复合体固定到眼壁上。然而，缝线（9-0聚丙烯）的长期体内降解和机械磨损成为问题。使用扫描电子显微镜（SEM）分析显示，巩膜隧道内的聚丙烯缝线存在表面降解，M-CTR孔眼的锋利边缘造成的慢性磨损被认为是缝线断裂的主要原因4)。巩膜内的缝线部分与房水的恒定流动隔离，不易发生化学降解，但眼内与孔眼的物理摩擦会损伤缝线4)。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”M-CTR缝线断裂的改进
Section titled “M-CTR缝线断裂的改进”目前，为降低缝线断裂风险，已有报告改用CV-8 GoreTex（超说明书使用）或8-0聚丙烯。此外，提出了平滑M-CTR孔眼边缘的设计变更，并向制造商提出了改进建议4)。比较缝线与眼内装置边缘耐磨性的体外试验被认为是未来的课题4)。
CTR的新适应症
Section titled “CTR的新适应症”CTR也应用于睫状体分离（cyclodialysis cleft）的修复。Petersen等人（2021年）报告了一例38岁男性外伤性睫状体分离，同时进行了联合手术：超声乳化、CTR植入、人工晶状体植入、玻璃体手术和22% SF6气体填充。术后约1个月低眼压缓解（术后眼压14 mmHg），3个月后最佳矫正视力恢复至20/255)。其机制被认为是CTR支撑的囊袋与气体压力协同，将睫状体压向巩膜突5)。
最近报道了一种“鱼尾法”，无需传统的推注器植入或旋转植入，可能减少对晶状体悬韧带的应力。
缝线断裂发生时，包括M-CTR或CTS和IOL在内的囊袋复合体会发生半脱位或脱位。导致视力下降、复视和IOL偏位。罕见情况下，IOL-CTR复合体可能向前移位，引起瞳孔阻滞，导致急性闭角型青光眼2)。需要及时眼科就诊。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”-
Solmaz N, Oba T, Onder F. Combined Capsular Tension Ring and Segment Implantation in Phacoemulsification Surgery for the Management of Microspherophakia with Secondary Angle-Closure Glaucoma. Beyoglu Eye J. 2023;8(2):123-127.
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Murakami K, Sugihara K, Shimada A, Iida M, Tanito M. A Case of Acute Angle Closure Secondary to Pupillary Block Caused by a Dislocated Intraocular Lens-Capsular Tension Ring Complex. Cureus. 2024;16(11):e72963.
-
ESCRS Cataract Guideline. Section 9.2 Adverse events during cataract surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons; 2023.
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Anisimova NS, Arbisser LB, Shilova NF, Kirtaev RV, Dibina DA, Malyugin BE. Late dislocation of the capsular bag-intraocular lens-modified capsular tension ring complex after knotless transscleral suturing using 9-0 polypropylene. Digit J Ophthalmol. 2020;26:8-16.
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Petersen EL, Blieden LS, Newman TM, Lin AL. Combined phacovitrectomy with capsular tension ring and gas tamponade for chronic cyclodialysis cleft unresponsive to conventional closure. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11:296-299.