낭 지지 장치(수정체낭 팽창링/세그먼트)

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 낭 지지 장치는 모양체소대(Zinn 소대)가 약하거나 파열된 눈의 백내장 수술에서 수정체낭을 안정화시키기 위해 사용하는 기구군이다.
• 표준형 CTR, 개량형 CTR(Cionni 링), 낭 확장 세그먼트(CTS), 낭 지지 후크의 4가지가 주요 기구이다.
• CTR의 적응증은 약 1/3주(34시진) 이하의 모양체소대 파열 및 경도중등도 약화에 국한된다.
• 4시진 이상의 파열이나 진행성 모양체소대 질환에는 공막 봉합이 가능한 M-CTR 또는 CTS가 필요하다.
• 박리증후군(가박리증후군), 외상, 마르팡 증후군 등이 모양체소대 약화의 주요 위험 인자이다.
• 수술 후 장기적으로 IOL-낭 복합체의 아탈구 및 탈구가 보고되었으며, 진행성 모양체소대 질환에서는 봉합형 장치 사용이 권장된다.
• 일본에서는 「수정체낭 확장 링 사용 가이드라인(2014년 3월판)」에 따라 CTR 사용 적응증이 정해져 있다.

1. 낭 지지 장치란

낭 지지 장치(capsular support devices)는 백내장 수술에서 모양체소대(섬모체와 수정체를 연결하는 지지 섬유)가 약하거나 파열된 눈에서 수정체낭의 안정성을 확보하기 위한 기구군이다.

모양체소대 약화가 존재하면 초음파 유화 흡인술(PEA) 시 낭의 흔들림이 발생하여 후낭 파손, 유리체 탈출, 핵 낙하의 위험이 높아진다. 낭 지지 장치는 이러한 수술 중 합병증을 예방하고 안내 렌즈(IOL)의 낭내 고정을 가능하게 한다. 장치를 사용하지 않을 경우, 과거에는 수정체낭외 적출술(ECCE)이나 수정체낭내 적출술(ICCE)을 선택할 수밖에 없었다.

주요 장치로는 다음 4가지가 있다.

• 표준형 CTR(capsular tension ring): PMMA제 C자형 링. 수술 후에도 낭내에留置 가능. 건강보험 적용 있음.
• 개량형 CTR(M-CTR / Cionni 링): 공막 봉합용 아이렛을 갖춘 CTR. 중증례·진행례에 사용.
• 낭팽창 세그먼트(CTS): 90~120° 범위의 PMMA 부분 링. 낭 파열 사례에도 사용 가능.
• 낭 지지 후크(capsular retention hook): 수술 중 일시적으로 낭을 안정시키는 제거 가능한 기구.

Q CTR은 백내장 수술 후에도 눈 안에 남아 있나요?

A

표준형 CTR은 수술 종료 시 낭 내에留置됩니다. 진행성 모양체소대 질환이 있는 눈에서는 수술 후에도 IOL-CTR 복합체가 함께 아탈구될 가능성이 있으므로 장기적인 경과 관찰이 필요합니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

모양체소대 취약 자체는 자각 증상이 없는 경우가 많습니다. 취약도가 높아지면 다음과 같은 증상이 나타날 수 있습니다.

• 시력 저하 및 복시: 수정체 아탈구가 진행되면 시축 상에 여러 굴절면이 생겨 복시 및 시력 저하를 초래합니다.
• 안통 및 두통: 아탈구된 수정체가 동공 차단을 일으키면 급성 폐쇄각 녹내장이 발생하여 심한 안통 및 두통이 나타납니다.

Murakami 등(2024년)은 백내장 수술 28개월 후 IOL-CTR 복합체가 전방 탈구된 68세 여성을 보고했습니다. 탈구된 복합체가 홍채를 압박하여 동공 차단을 일으키고, 안압 80 mmHg의 급성 폐쇄각 녹내장이 발생했습니다. 전안부 OCT에서 홍채의 전방 팽윤과 IOL-CTR 복합체의 전방 편위가 확인되었습니다²⁾.

임상 소견

수술 전에 다음 소견을 통해 모양체소대 취약을 평가합니다.

• 수정체 진탕(phacodonesis): 안구 운동에 따른 수정체의 동요.
• 홍채 진탕(iridodonesis): 안구 운동에 따른 홍채의 흔들림.
• 전방 깊이의 좌우 차이: 좌우안의 전방 깊이가 다른 경우 취약을 의심합니다.
• 수정체 아탈구: 섬모체소대 파열이 진행되면 수정체가 변위됩니다.
• 전방각 소견의 비대칭: 전방각경 검사에서 전방각의 비대칭이 관찰될 수 있습니다.

수술 중 다음 징후를 통해 섬모체소대 취약 또는 파열을 발견하는 경우가 많습니다.

• 전낭 천자 시 낭의 주름: 시스토톰으로 전낭 천자를 시도하면 천자 부위에서 적도부로 향하는 깊은 주름이 생깁니다.
• CCC 시행 중 수정체 움직임: 전낭 절개 중 수정체 전체가 흔들립니다.
• PEA 시 비정상적인 수정체 진동: 홈 파기 및 핵 분할 시 평소보다 큰 진동이 발생합니다.

Q 수술 전에 섬모체소대 취약을 간과한 경우 어떻게 해야 합니까?

A

수술 중에 처음으로 섬모체소대 취약을 발견하는 경우도 드물지 않습니다. 섬모체소대 취약 또는 파열이 악화되기 전에 조기에 기구를 사용하는 것이 중요하며, 수술 중 발견 시 즉시 낭 지지 기구를 사용합니다.

3. 원인 및 위험 요인

섬모체소대 취약을 유발하는 원인은 선천성과 후천성으로 크게 나뉩니다. 수술 전 평가에서 다음 위험 인자를 확인하는 것이 중요합니다.

위험 요인을 아래에 요약합니다.

위험 구분	대표적인 병력 및 소견
전신 질환	마르팡 증후군, 호모시스틴뇨증, 바일-마르케사니 증후군
안질환	박리증후군, 망막색소변성증, 포도막염, 고도근시
외상/수술력	안외상, 유리체절제술, 녹내장 여과수술, 방사상 각막절개술
기타	노화, 선천성 질환, 아토피 피부염

**박리증후군(가성박리증후군, XFS)**은 가장 중요한 위험 인자 중 하나입니다. 섬모체 상피세포와 수정체 상피세포에서 생성되는 박리 물질 내의 리소좀 효소가 Zinn 소대의 분해를 촉진하며, 약화는 진행성입니다. 수정체낭외적출술 시행 시 건강한 눈에 비해 XFS 눈에서 소대 파열이 4배 더 많이 발생한다고 보고되었습니다. 또한, 소대 해리(ZD)는 저위험 증례에서 최대 2.0%, 유리체절제술 병력이 있는 고위험 환자에서 최대 9.0%의 빈도로 발생하는 것으로 알려져 있습니다 ³⁾.

ESCRS 가이드라인은 소대 해리의 위험 인자로 박리증후군, 고도근시, 외상, 백내장 수술, 유리체절제술, 유리체내 주사, 경핵 백내장, 망막색소변성증을 제시하고 있습니다 ³⁾.

예방 및 일상 관리

소대 약화는 대부분 진행성 질환과 관련되어 있어 환자 스스로 예방하기 어렵습니다. 그러나 박리증후군, 고도근시 또는 안외상 병력이 있는 경우 백내장 수술 전에 반드시 주치의에게 알리십시오. 수술 전 적절한 평가와 준비를 통해 수술의 안전성을 크게 높일 수 있습니다.

4. 진단 및 검사 방법

소대 약화의 정도는 수술 전후의 다각적인 평가를 통해 판단합니다.

수술 전 평가

• 세극등 현미경 검사: 동공 불규칙, 박리 물질 부착, 전방 깊이의 좌우 차이를 확인합니다. 외상이나 수술 병력이 있는 경우 안구 운동 시 수정체 진탕 유무를 확인합니다.
• 앉은 자세와 누운 자세 비교: 체위 변화에 따른 수정체 위치 변화를 확인하는 것이 중요합니다.
• 전방각경검사(gonioscopy) : 전방각의 비대칭성을 평가합니다.
• 초음파생체현미경(UBM) 및 전안부OCT : 섬모체소대의 해부학적 상태를 시각화하는 데 유용합니다. 아탈구된 수정체-CTR 복합체의 전방 편위 평가에도 사용됩니다²⁾.

섬모체소대 취약도 분류

일본에서는 전낭절개 시 수정체 움직임을 지표로 한 Zinn 소대 취약도 분류(ZW 분류)가 사용됩니다. ZW 2도(경도 취약)에서 ZW 4도(중증 취약·아탈구)의 단계에 따라 사용하는 기기를 선택합니다.

적응 기준

사용하는 기구는 취약도에 따라 선택합니다.

• 경도~중등도(약 1/3주 이하 파열) : 표준형 CTR 단독.
• 4시 방향 이상 파열·진행성 취약 : M-CTR 또는 CTS(공막 봉합형) 필요.

5. 표준적 치료법

수술 보조 기구의 선택

섬모체소대 취약·파열 예의 수술은 난이도가 높습니다. 가능한 한 빠른 단계에서 그 소견을 알아차리고 적절한 대처를 선택하는 것이 가장 중요하며, 섬모체소대 취약·파열을 악화시키기 전에 조기에 사용하는 것이 포인트입니다.

수정체 수술 보조 기구에는 다음 3종류가 있으며, 각각 특성이 다릅니다.

특성	홍채 견인기	낭팽창기	수정체낭 확장링(CTR)
낭 확장	× (없음)	○ (부분적)	◎ (전주위)
낭 지지	○ (점상 지지)	◎ (면상 지지)	× (없음)
술후 유치	불가 (제거 필요)	불가 (제거 필요)	가능
보험 급여	없음	없음	있음

표준형 CTR (capsular tension ring)

재질 및 형태: PMMA로 제작된 C자형 개방형 링으로, 양 끝에 둔성의 작은 구멍(eyelet)이 있습니다. 수정체낭 내에 위치하면 원심력을 발휘하여 건강한 섬모체소대 부위에서 취약하거나 결손된 부위로 장력을 재분배합니다.

일본에서의 적응증 (수정체낭 확장 링 사용 가이드라인 2014년 3월판):

• (1) 약 1/3주 이하의 Zinn 섬모체소대 파열
• (2) 경도~중등도의 Zinn 섬모체소대 취약

절대 금기: 전낭 또는 후낭이 손상되었거나 손상이 의심되는 경우. 링이 낭에 가하는 원심력으로 인해 파열이 확대될 수 있습니다.

CTR 삽입 시기: “조기 삽입”(CCC 후, 수정체유화술 전), “중기 삽입”(수정체유화술 및 피질 흡인 중), “후기 삽입”(IOL 삽입 전후)의 세 가지 패턴이 있습니다. 링은 “필요한 한 빨리, 그러나 가능한 한 늦게” 삽입하는 것이 이상적입니다. 조기 삽입은 낭의 조기 안정화를 가능하게 하지만 피질 제거를 어렵게 만들 수 있습니다.

크기 선택: 적절한 크기의 링은 양 끝이 약간 겹칩니다. 각막 백색간 거리(white-to-white)와 안축장을 참고하여 크기를 선택합니다. 큰 링의 명백한 단점은 없으므로, 사용 가능한 가장 큰 링을 사용하는 것도 합리적입니다.

캡슐 확장기(capsule expander, CE) 사용 개수

캡슐 확장기(CE)는 PEA 중 수정체낭을 평면적으로 지지하는 수술 중 전용 기구입니다. 사용 개수의 기준은 다음과 같습니다.

• 국소적 섬모체소대 취약 또는 파열(외상 등): 해당 부위에 약 2개.
• 전주성 취약(노화, 박리증후군 등): 90° 간격으로 4개.
• 이미 수정체 아탈구가 있는 증례: 5개.

개량형 CTR (M-CTR / Cionni 링)

M-CTR은 CTR을 공막에 봉합 고정할 수 있도록 개량한 PMMA 개방형 링으로, Cionni 등에 의해 고안되었습니다. 링 중간부에 0.25 mm 전방으로 돌출된 봉합용 고정구(eyelet) 지지부가 있으며, 9-0 폴리프로필렌 봉합사 또는 CV-8 GoreTex 봉합사를 통해 공막에 고정합니다.

적응증:

• 4시 방향 이상의 모양체소대 파열
• 진행성 모양체소대 질환 (예: XFS, 마르팡 증후군)

M-CTR 고정의 주요 적응증 (보고된 사례 기준): 마르팡 증후군 (40.3%), 특발성 모양체소대 기능부전 (27.2%), 외상 후 (22.8%)⁴⁾. 봉합 고정 후 시력 개선은 최대 75.4%에서 보고됨⁴⁾.

M-CTR 봉합사 파열 위험

공막 고정에 사용되는 9-0 폴리프로필렌 봉합사는 장기적으로 생체 내 분해될 수 있습니다. 수술 후 12개월 이내 봉합사 파열 발생률은 0.8~28%로 보고되며⁴⁾, 10-0 폴리프로필렌의 경우 수술 후 1.5년에 최대 10%에 달한다는 보고도 있습니다⁴⁾. 또한 M-CTR 아이렛의 날카로운 모서리가 봉합사에 만성적인 마모를 일으켜 파열을 유발할 수 있다는 지적이 있습니다⁴⁾. 봉합 고정된 M-CTR을 가진 환자는 장기적인 추적 관찰이 필요합니다.

낭 확장 분절 (CTS)

CTS는 PMMA로 제작된 부분 개방형 링으로, M-CTR을 반으로 자른 형태를 가지고 있습니다. 수정체낭을 90~120° 범위에서 고정할 수 있습니다. M-CTR에 비해 다음과 같은 장점이 있습니다:

• 회전 삽입 불필요
• 전낭 또는 후낭 파손 시에도 사용 가능
• 수술 중 안정화와 수술 후 고정 모두에 사용 가능
• CTR보다 피질이 낭벽에 끼일 가능성이 낮음
• 동일 안구에 여러 개 사용 가능

Solmaz 등(2023)은 미세소구수정체(microspherophakia)에 동반된 속발성 폐쇄각 녹내장을 가진 35세 여성을 보고했습니다. 표준 CTR(Morcher사, 타입 13) 1개와 Ahmed CTS 2개를 9-0 폴리프로필렌 봉합사로 공막 고정하고 IOL을 낭내 고정했습니다. 수술 후 1개월에 IOL은 정위, 전방 깊이는 정상, 안압은 10~12 mmHg였습니다¹⁾.

Solmaz 등(2023)은 CTR과 2개의 CTS를 결합한 ‘이중 지지법’이 낭내 IOL 고정, IOL 편심 방지, 전낭 수축 억제, 낭 복합체 탈구 위험 감소의 이점을 가진다고 보고했습니다¹⁾.

IOL 고정법 선택

• 경도~중등도 모양체소대 취약, 90° 이내 비진행성 파열: 수정체 수술 보조 기구를 사용하여 PEA를 완료할 수 있으면 수정체낭을 보존하고 IOL을 낭내 고정하며 CTR을 삽입합니다.
• 진행성 취약(노화, 박리증후군 등), 중증 전주위 취약, 90° 이상 파열: 수정체낭을 적출하고 모양체고랑 봉합술 또는 공막내 고정술을 선택합니다.

Q CTR을 넣었다고 해서 장래 IOL 탈구를 막을 수 있습니까?

A

표준형 CTR만으로는 박리증후군이나 마르팡 증후군과 같은 진행성 모양체소대 질환의 눈에서 수술 후 IOL-낭-CTR 복합체 전체가 아탈구 또는 탈구될 위험이 있습니다. 진행성 질환이나 광범위한 파열이 있는 눈에는 봉합형 M-CTR 또는 CTS 사용이 권장됩니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

모양체소대 취약의 메커니즘

모양체소대(Zinn 소대)는 모양체와 수정체 적도부를 연결하는 투명한 섬유 다발로, 수정체의 조절 및 고정 기능을 담당합니다. 노화에 따라 섬유의 탄력성이 저하되고 취약화가 진행됩니다.

박리증후군(XFS)에서는 모양체 상피 세포와 수정체 상피 세포에서 생성되는 섬유상 박리 물질이 모양체소대에 침착됩니다. 이 박리 물질 내의 리소좀 효소가 모양체소대 기질 분해를 촉진하여 진행성 취약화 및 파열을 유발합니다. XFS에 의한 취약화는 진행성이며, 산동 불량, 녹내장을 동반하는 경우가 많습니다.

마르팡 증후군이나 호모시스틴뇨증에서는 피브릴린-1의 유전자 이상으로 모양체소대의 주요 구성 성분이 질적으로 이상해져 광범위한 모양체소대 결손 및 수정체 탈구를 초래합니다.

소구형 수정체에서는 수정체 소대가 저형성, 연장, 취약화되어 있으며, 구형의 작은 수정체가 전방으로 편위되어 동공 차단 및 폐쇄각 녹내장을 일으키기 쉽습니다¹⁾.

CTR의 작용 기전

CTR은 수정체낭 내에 삽입되면 링의 탄성에 의해 낭에 바깥쪽으로 원심력을 균등하게 작용시킵니다. 이로 인해 모양체소대가 건강한 부위에서 취약·결손 부위로 부하가 재분배되어 취약부에 대한 과도한 스트레스 집중이 완화됩니다. 또한 낭의 원형을 유지하여 피질 흡인 시 오흡인 위험을 줄이고 IOL의 중심 고정을 보조합니다. 수술 후에는 전낭 수축 예방에도 기여합니다.

봉합 고정 장치와 봉합사 파단

M-CTR과 CTS는 공막 봉합을 통해 낭 복합체를 안구벽에 고정합니다. 그러나 봉합사(9-0 폴리프로필렌)의 장기적인 생체 내 분해 및 기계적 마모가 문제가 됩니다. 주사전자현미경(SEM)을 이용한 분석에서는 공막 터널 내 폴리프로필렌 봉합사에 표면 분해가 관찰되며, M-CTR 아이렛의 날카로운 모서리에 의한 만성 마모가 봉합사 파열의 주요 원인으로 생각됩니다⁴⁾. 공막 내에 존재하는 봉합사 부분은 방수의 정상적인 흐름으로부터 격리되어 화학적 분해를 덜 받는 반면, 안내에서 아이렛과의 물리적 마찰이 봉합사를 손상시킵니다⁴⁾.

7. 최신 연구 및 향후 전망

환자분께: 반드시 읽어주십시오

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

M-CTR 봉합사 파열의 개선

현재 봉합사 파열 위험을 줄이기 위해 CV-8 GoreTex(오프라벨 사용) 또는 8-0 폴리프로필렌으로의 전환이 보고되었습니다. 또한 M-CTR 아이렛의 모서리를 매끄럽게 하는 설계 변경이 제안되었으며, 제조업체에 개선 권고가 이루어졌습니다⁴⁾. 봉합사와 안내 장치 모서리의 내마모성을 비교하는 시험관 내 시험이 향후 과제로 여겨집니다⁴⁾.

CTR을 이용한 새로운 적응증

CTR은 섬모체 해리(cyclodialysis cleft)의 복구에도 응용됩니다. Petersen 등(2021년)은 외상성 섬모체 해리가 있는 38세 남성에게 수정체 유화술, CTR 삽입, 안내 렌즈 삽입, 유리체 절제술 및 22% SF6 가스 탐포네이드를 동시에 시행(병합 수술)하여, 수술 후 약 1개월에 저안압이 해소(수술 후 14 mmHg)되고 3개월 후 최대교정시력이 20/25까지 회복되었다고 보고했습니다⁵⁾. CTR 지지 낭이 가스 압력과 상승 작용하여 섬모체를 공막 돌기에 밀어붙이는 효과가 기전으로 고려됩니다⁵⁾.

피쉬테일법

기존의 인젝터 삽입이나 회전 삽입이 필요 없는 ‘피쉬테일(fish tail)법’이 최근 보고되었으며, 모양체 소대에 가해지는 스트레스를 줄일 수 있을 가능성이 있습니다.

Q 봉합사가 끊어지면 어떤 증상이 나타납니까?

A

봉합사 파열이 발생하면 봉합 고정된 M-CTR이나 CTS와 IOL을 포함한 낭 복합체가 아탈구 또는 탈구됩니다. 시력 저하, 복시, IOL 편심이 발생하며, 드물게 IOL-CTR 복합체가 전방으로 편위되어 동공 차단을 일으키고 급성 폐쇄각 녹내장을 유발할 수 있습니다²⁾. 신속한 안과 진료가 필요합니다.

8. 참고문헌

1. Solmaz N, Oba T, Onder F. Combined Capsular Tension Ring and Segment Implantation in Phacoemulsification Surgery for the Management of Microspherophakia with Secondary Angle-Closure Glaucoma. Beyoglu Eye J. 2023;8(2):123-127.

2. Murakami K, Sugihara K, Shimada A, Iida M, Tanito M. A Case of Acute Angle Closure Secondary to Pupillary Block Caused by a Dislocated Intraocular Lens-Capsular Tension Ring Complex. Cureus. 2024;16(11):e72963.

3. ESCRS Cataract Guideline. Section 9.2 Adverse events during cataract surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons; 2023.

4. Anisimova NS, Arbisser LB, Shilova NF, Kirtaev RV, Dibina DA, Malyugin BE. Late dislocation of the capsular bag-intraocular lens-modified capsular tension ring complex after knotless transscleral suturing using 9-0 polypropylene. Digit J Ophthalmol. 2020;26:8-16.

5. Petersen EL, Blieden LS, Newman TM, Lin AL. Combined phacovitrectomy with capsular tension ring and gas tamponade for chronic cyclodialysis cleft unresponsive to conventional closure. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11:296-299.