อุปกรณ์ช่วยพยุงถุงเลนส์ (วงแหวนขยายถุงเลนส์และส่วนขยายถุงเลนส์)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

สรุปโรคนี้

• อุปกรณ์รองรับถุงเลนส์เป็นกลุ่มเครื่องมือที่ใช้เพื่อทำให้ถุงเลนส์คงที่ระหว่างการผ่าตัดต้อกระจกในดวงตาที่มีเส้นใยซินน์ (Zinn zonule) อ่อนแอหรือฉีกขาด
• เครื่องมือหลักสี่ชนิด ได้แก่ CTR มาตรฐาน, CTR ที่ปรับปรุงแล้ว (วงแหวน Cionni), ส่วนขยายถุงเลนส์ (CTS) และตะขอรองรับถุงเลนส์
• ข้อบ่งชี้ของ CTR จำกัดเฉพาะการฉีกขาดของเส้นใยซินน์ประมาณ 1/3 ของเส้นรอบวง (3-4 ชั่วโมงนาฬิกา) หรือความอ่อนแอระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง
• สำหรับการฉีกขาดมากกว่า 4 ชั่วโมงนาฬิกาหรือโรคเส้นใยซินน์ที่ลุกลาม จำเป็นต้องใช้ M-CTR หรือ CTS ที่เย็บตรึงกับตาขาว
• กลุ่มอาการเอ็กซ์โฟลิเอชัน (pseudoexfoliation), การบาดเจ็บ และกลุ่มอาการมาร์แฟนเป็นปัจจัยเสี่ยงหลักของความอ่อนแอของเส้นใยซินน์
• มีรายงานการเคลื่อนย่อยหรือเคลื่อนของคอมเพล็กซ์ IOL-ถุงเลนส์ในระยะยาวหลังผ่าตัด และแนะนำให้ใช้อุปกรณ์ที่เย็บตรึงในโรคเส้นใยซินน์ที่ลุกลาม
• ในญี่ปุ่น ข้อบ่งชี้การใช้ CTR ถูกกำหนดตาม “แนวทางการใช้วงแหวนขยายถุงเลนส์ (ฉบับมีนาคม 2014)“

1. อุปกรณ์รองรับถุงเลนส์คืออะไร

อุปกรณ์รองรับถุงเลนส์ (capsular support devices) เป็นกลุ่มเครื่องมือที่ใช้เพื่อรับประกันความคงที่ของถุงเลนส์ระหว่างการผ่าตัดต้อกระจกในดวงตาที่มีเส้นใยซินน์ (เส้นใยรองรับที่เชื่อมต่อซิลิอารีบอดี้กับเลนส์) อ่อนแอหรือฉีกขาด

เมื่อมีเส้นใยซินน์อ่อนแอ จะเกิดการสั่นไหวของถุงเลนส์ระหว่างการสลายเลนส์ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (PEA) เพิ่มความเสี่ยงต่อการแตกของถุงเลนส์ด้านหลัง, วุ้นตาไหลออก และนิวเคลียสตก อุปกรณ์รองรับถุงเลนส์ป้องกันภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัดเหล่านี้และช่วยให้สามารถตรึง IOL ภายในถุงเลนส์ได้ หากไม่ใช้อุปกรณ์ ในอดีตต้องเลือกการผ่าตัดเลนส์นอกถุง (ECCE) หรือในถุง (ICCE)

อุปกรณ์หลักประกอบด้วยสี่ชนิดดังต่อไปนี้:

• CTR มาตรฐาน (วงแหวนดึงถุงเลนส์): วงแหวนรูปตัว C ทำจาก PMMA สามารถทิ้งไว้ในถุงเลนส์หลังผ่าตัดได้ มีการเบิกประกันได้
• CTR ที่ปรับปรุงแล้ว (M-CTR / วงแหวน Cionni): CTR ที่มีห่วงสำหรับเย็บตรึงตาขาว ใช้ในกรณีรุนแรงหรือลุกลาม
• ชิ้นส่วนขยายถุงหุ้มเลนส์ (CTS): วงแหวนบางส่วน PMMA ครอบคลุม 90-120° สามารถใช้ในกรณีถุงหุ้มเลนส์ฉีกขาดได้
• ตะขอยึดถุงหุ้มเลนส์ (capsular retention hook): อุปกรณ์ที่ถอดออกได้ ใช้เพื่อทำให้ถุงหุ้มเลนส์คงที่ชั่วคราวระหว่างการผ่าตัด

Q CTR จะยังคงอยู่ในตาหลังการผ่าตัดต้อกระจกหรือไม่?

A

CTR มาตรฐานจะถูกวางไว้ในถุงหุ้มเลนส์เมื่อสิ้นสุดการผ่าตัด ในตาที่มีโรคของเอ็นยึดเลนส์ที่ลุกลาม คอมเพล็กซ์ IOL-CTR อาจเคลื่อนย่อยหลังการผ่าตัด จึงจำเป็นต้องติดตามผลในระยะยาว

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

เอ็นยึดเลนส์ที่อ่อนแอมักไม่มีอาการที่ผู้ป่วยรู้สึกชัดเจน เมื่อความอ่อนแอรุนแรงขึ้น อาจมีอาการต่อไปนี้

• การมองเห็นลดลงและภาพซ้อน: เมื่อเลนส์เคลื่อนย่อยมากขึ้น พื้นผิวหักเหหลายแห่งบนแกนสายตาทำให้เกิดภาพซ้อนและการมองเห็นลดลง
• ปวดตาและปวดศีรษะ: หากเลนส์ที่เคลื่อนย่อยทำให้เกิดการอุดตันของรูม่านตา อาจเกิดโรคต้อหินมุมปิดเฉียบพลัน ทำให้ปวดตาอย่างรุนแรงและปวดศีรษะ

Murakami และคณะ (2024) รายงานหญิงอายุ 68 ปีที่มีการเคลื่อนหน้าของคอมเพล็กซ์ IOL-CTR 28 เดือนหลังการผ่าตัดต้อกระจก คอมเพล็กซ์ที่เคลื่อนกดทับม่านตาทำให้เกิดการอุดตันของรูม่านตา ส่งผลให้เกิดโรคต้อหินมุมปิดเฉียบพลันที่มีความดันลูกตา 80 mmHg OCT ส่วนหน้าตรวจพบการโป่งของม่านตาไปข้างหน้าและการเบี่ยงเบนหน้าของคอมเพล็กซ์ IOL-CTR ²⁾

อาการแสดงทางคลินิก

ประเมินความอ่อนแอของเอ็นยึดเลนส์ก่อนผ่าตัดจากอาการแสดงต่อไปนี้

• การสั่นของเลนส์ (phacodonesis): การเคลื่อนไหวของเลนส์เมื่อขยับตา
• การสั่นของม่านตา (iridodonesis): การแกว่งของม่านตาเมื่อขยับตา
• ความลึกของช่องหน้าตาที่แตกต่างกันระหว่างสองตา: หากความลึกของช่องหน้าตาแตกต่างกันระหว่างตาขวาและซ้าย ให้สงสัยว่ามีความอ่อนแอ
• เลนส์ย่อยหลุด: เมื่อเส้นใยซินน์ฉีกขาดมากขึ้น เลนส์จะเคลื่อนออกจากตำแหน่ง
• ความไม่สมมาตรของมุมห้องหน้า: การตรวจด้วย gonioscope อาจพบความไม่สมมาตรของมุมห้องหน้า

ระหว่างการผ่าตัด มักพบเส้นใยซินน์อ่อนแอหรือฉีกขาดจากสัญญาณต่อไปนี้:

• การโก่งตัวของแคปซูลเมื่อเจาะแคปซูลด้านหน้า: เมื่อพยายามเจาะแคปซูลด้านหน้าด้วย cystotome จะเกิดรอยย่นลึกจากจุดเจาะไปยังเส้นศูนย์สูตร
• การเคลื่อนไหวของเลนส์ระหว่างการทำ continuous curvilinear capsulorhexis: ระหว่างการเปิดแคปซูลด้านหน้า เลนส์ทั้งหมดจะสั่น
• การสั่นผิดปกติของเลนส์ระหว่างการทำ phacoemulsification: เกิดการสั่นมากกว่าปกติระหว่างการขุดร่องและแบ่งนิวเคลียส

Q หากมองข้ามเส้นใยซินน์ที่อ่อนแอก่อนการผ่าตัด ควรทำอย่างไร?

A

ไม่ใช่เรื่องแปลกที่จะพบเส้นใยซินน์อ่อนแอครั้งแรกระหว่างการผ่าตัด กล่าวกันว่า “ประเด็นสำคัญคือการใช้อุปกรณ์ตั้งแต่เนิ่นๆ ก่อนที่เส้นใยซินน์จะอ่อนแอหรือฉีกขาดมากขึ้น” และเมื่อพบระหว่างการผ่าตัด ให้ใช้อุปกรณ์รองรับแคปซูลทันที

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุของเส้นใยซินน์อ่อนแอแบ่งออกเป็นแต่กำเนิดและภายหลัง การประเมินก่อนผ่าตัดควรตรวจสอบปัจจัยเสี่ยงต่อไปนี้

ด้านล่างเป็นสรุปปัจจัยเสี่ยง:

ประเภทความเสี่ยง	ประวัติและผลการตรวจที่พบบ่อย
โรคทางระบบ	กลุ่มอาการมาร์แฟน, ภาวะโฮโมซิสตินูเรีย, กลุ่มอาการไวล์-มาร์เคซานี
โรคตา	กลุ่มอาการเอ็กซ์โฟลิเอชัน (exfoliation syndrome), จอประสาทตาเสื่อม (retinitis pigmentosa), ม่านตาอักเสบ (uveitis), สายตาสั้นมาก
การบาดเจ็บหรือประวัติการผ่าตัด	การบาดเจ็บที่ตา, การผ่าตัดน้ำวุ้นตา, การผ่าตัดกรองต้อหิน, การผ่าตัดกระจกตาแบบรัศมี
อื่นๆ	อายุมากขึ้น, โรคแต่กำเนิด, ผิวหนังอักเสบภูมิแพ้

กลุ่มอาการเอ็กซ์โฟลิเอชัน (pseudoexfoliation syndrome, XFS) เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดประการหนึ่ง เอนไซม์ไลโซโซมที่ผลิตโดยเซลล์เยื่อบุผิวของซิลิอารีบอดีและเลนส์จะเร่งการสลายตัวของโซนูลาร์ของ Zinn และความอ่อนแอจะดำเนินไปเรื่อยๆ ในระหว่างการผ่าตัดเลนส์นอกถุง พบว่าการฉีกขาดของโซนูลาร์เกิดขึ้นบ่อยกว่าในตา XFS ถึง 4 เท่าเมื่อเทียบกับตาปกติ นอกจากนี้ การหลุดของโซนูลาร์ (ZD) คาดว่าจะเกิดขึ้นสูงถึง 2.0% ในกรณีที่มีความเสี่ยงต่ำ และสูงถึง 9.0% ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงซึ่งมีประวัติการผ่าตัดน้ำวุ้นตา ³⁾.

แนวทาง ESCRS ระบุปัจจัยเสี่ยงของการหลุดของโซนูลาร์ ได้แก่ กลุ่มอาการเอ็กซ์โฟลิเอชัน, สายตาสั้นมาก, การบาดเจ็บ, การผ่าตัดต้อกระจก, การผ่าตัดน้ำวุ้นตา, การฉีดยาเข้าน้ำวุ้นตา, ต้อกระจกนิวเคลียสแข็ง, และจอประสาทตาเสื่อม ³⁾.

การป้องกันและการดูแลประจำวัน

ความอ่อนแอของโซนูลาร์มักเกิดร่วมกับโรคที่ดำเนินไป และผู้ป่วยยากที่จะป้องกันได้ด้วยตนเอง อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการเอ็กซ์โฟลิเอชัน สายตาสั้นมาก หรือมีประวัติการบาดเจ็บที่ตา ควรแจ้งให้แพทย์ทราบก่อนการผ่าตัดต้อกระจกอย่างแน่นอน ด้วยการประเมินและเตรียมการที่เหมาะสมก่อนการผ่าตัด จะสามารถเพิ่มความปลอดภัยของการผ่าตัดได้อย่างมาก

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ระดับความอ่อนแอของโซนูลาร์จะพิจารณาจากการประเมินหลายมิติก่อนและหลังการผ่าตัด

การประเมินก่อนการผ่าตัด

• การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit-lamp) : ตรวจสอบความผิดปกติของรูม่านตา การมีสารเอ็กซ์โฟลิเอชัน และความแตกต่างของความลึกของช่องหน้าม่านตา หากมีประวัติการบาดเจ็บหรือการผ่าตัด ให้ตรวจสอบการสั่นของเลนส์เมื่อเคลื่อนไหวลูกตา
• การเปรียบเทียบท่านั่งและท่านอน : สิ่งสำคัญคือต้องตรวจสอบการเปลี่ยนแปลงตำแหน่งของเลนส์เมื่อเปลี่ยนท่า
• การตรวจมุมตา (gonioscopy): ประเมินความไม่สมมาตรของมุม
• อัลตราซาวนด์ชีวภาพด้วยกล้องจุลทรรศน์ (UBM) และ OCT ส่วนหน้า: มีประโยชน์ในการมองเห็นสภาพทางกายวิภาคของเอ็นซินน์ ใช้ในการประเมินการเคลื่อนไปข้างหน้าของคอมเพล็กซ์เลนส์ที่เคลื่อนหลุดบางส่วนและ CTR²⁾

การจำแนกความอ่อนแอของเอ็นซินน์

ในญี่ปุ่นใช้ “การจำแนกความอ่อนแอของเอ็นซินน์ (ZW) โดยอาศัยการเคลื่อนไหวของเลนส์ระหว่างการเปิดถุงเลนส์ด้านหน้า” เลือกอุปกรณ์ตามระดับ ZW 2 (อ่อนแอเล็กน้อย) ถึง ZW 4 (อ่อนแอมากและเคลื่อนหลุดบางส่วน)

เกณฑ์บ่งชี้

เลือกเครื่องมือตามระดับความอ่อนแอ

• เล็กน้อยถึงปานกลาง (ฉีกขาดน้อยกว่าประมาณ 1/3 ของเส้นรอบวง): CTR มาตรฐานเพียงอย่างเดียว
• ฉีกขาดมากกว่า 4 ชั่วโมงนาฬิกาหรืออ่อนแอแบบลุกลาม: จำเป็นต้องใช้ M-CTR หรือ CTS (ยึดกับตาขาว)

5. การรักษามาตรฐาน

การเลือกใช้อุปกรณ์ช่วยผ่าตัด

การผ่าตัดในกรณีเอ็นซินน์อ่อนแอหรือฉีกขาดมีความยากสูง “การสังเกตพบสิ่งตรวจพบให้เร็วที่สุดและเลือกการจัดการที่เหมาะสม” ถือเป็นสิ่งสำคัญที่สุด และการใช้เครื่องมือแต่เนิ่นๆ ก่อนที่ความอ่อนแอหรือการฉีกขาดจะแย่ลงเป็นจุดสำคัญ

มีอุปกรณ์ช่วยผ่าตัดเลนส์สามประเภท แต่ละประเภทมีคุณสมบัติแตกต่างกัน

คุณสมบัติ	เครื่องดึงม่านตา	เครื่องขยายถุงเลนส์	ห่วงขยายถุงเลนส์ (CTR)
การขยายถุงหุ้มเลนส์	× (ไม่มี)	○ (บางส่วน)	◎ (รอบทั้งหมด)
การรองรับถุงหุ้มเลนส์	○ (รองรับแบบจุด)	◎ (รองรับแบบระนาบ)	× (ไม่มี)
การคงไว้หลังผ่าตัด	ไม่สามารถ (ต้องเอาออก)	ไม่สามารถ (ต้องเอาออก)	สามารถ
การครอบคลุมของประกัน	ไม่มี	ไม่มี	มี

CTR (Capsular Tension Ring) มาตรฐาน

วัสดุและรูปร่าง: ห่วงเปิดรูปตัว C ทำจาก PMMA มีรูเล็กๆ ทู่ที่ปลายทั้งสองข้าง เมื่อวางไว้ในถุงเลนส์ จะออกแรงเหวี่ยงหนีศูนย์กลางเพื่อกระจายแรงตึงจากบริเวณเส้นใยซินน์ที่แข็งแรงไปยังบริเวณที่อ่อนแอหรือขาดหายไป

ข้อบ่งชี้ในญี่ปุ่น (แนวทางการใช้ห่วงขยายถุงเลนส์ ฉบับมีนาคม 2014):

• (1) การฉีกขาดของเส้นใยซินน์ประมาณ 1/3 ของเส้นรอบวงหรือน้อยกว่า
• (2) ความอ่อนแอของเส้นใยซินน์ระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง

ข้อห้ามใช้โดยเด็ดขาด: ความเสียหายหรือสงสัยว่ามีความเสียหายต่อแคปซูลด้านหน้าหรือด้านหลัง แรงเหวี่ยงหนีศูนย์กลางของห่วงต่อแคปซูลอาจทำให้รอยแตกขยายกว้างขึ้น

จังหวะการใส่ CTR: มีสามรูปแบบ: “ใส่ก่อน” (หลังการเปิดแคปซูลด้านหน้าและก่อนการสลายเลนส์ด้วยคลื่นเสียง), “ใส่ระหว่าง” (ระหว่างการสลายเลนส์และการดูดเปลือกเลนส์), “ใส่หลัง” (ก่อนหรือหลังการใส่ IOL) ตามอุดมคติแล้ว ควรใส่ห่วง “เร็วเท่าที่จำเป็น แต่ช้าที่สุดเท่าที่เป็นไปได้” การใส่ก่อนช่วยให้ถุงเลนส์คงตัวเร็ว แต่การกำจัดเปลือกเลนส์อาจทำได้ยากขึ้น

การเลือกขนาด: ห่วงที่มีขนาดเหมาะสมจะปลายทั้งสองข้างซ้อนทับกันเล็กน้อย ระยะห่างระหว่างขอบกระจกตาขาว (white-to-white) และความยาวแกนตาใช้เป็นข้อมูลอ้างอิงในการเลือกขนาด ไม่มีข้อเสียที่ชัดเจนในการใช้ห่วงขนาดใหญ่ ดังนั้นการใช้ห่วงที่ใหญ่ที่สุดที่มีอยู่จึงไม่ใช่เรื่องไร้เหตุผล

จำนวนเครื่องขยายแคปซูล (Capsule Expander / CE) ที่ใช้

เครื่องขยายแคปซูล (CE) เป็นอุปกรณ์ที่ใช้ระหว่างผ่าตัดเพื่อรองรับถุงเลนส์ในแนวระนาบระหว่างการสลายเลนส์ด้วยคลื่นเสียง จำนวนที่ใช้โดยประมาณมีดังนี้:

• ความอ่อนแอหรือการฉีกขาดของเส้นใยซินน์เฉพาะที่ (เช่น การบาดเจ็บ): ประมาณ 2 ชิ้นในบริเวณที่ได้รับผลกระทบ
• ความอ่อนแอรอบด้าน (เช่น อายุมากขึ้น, กลุ่มอาการเอ็กซ์โฟลิเอชัน): 4 ชิ้นที่มุม 90 องศา
• กรณีที่มีเลนส์เคลื่อนหลุดบางส่วนอยู่ก่อนแล้ว: 5 ชิ้น

CTR ที่ปรับปรุงแล้ว (M-CTR / ห่วง Cionni)

M-CTR เป็นห่วงเปิด PMMA ที่ปรับปรุงให้สามารถเย็บยึดกับตาขาวได้ คิดค้นโดย Cionni และคณะ ห่วงมีส่วนรองรับรูเย็บที่ยื่นออกมาด้านหน้า 0.25 มม. ตรงกลาง และยึดกับตาขาวด้วยไหมโพลีโพรพิลีน 9-0 หรือไหม GoreTex CV-8

ข้อบ่งชี้:

• การฉีกขาดของโซนูล (Zonule) มากกว่า 4 ชั่วโมงนาฬิกา
• โรคของโซนูลที่ดำเนินไป (เช่น XFS, กลุ่มอาการมาร์แฟน)

โรคหลักที่เป็นข้อบ่งชี้ในการตรึง M-CTR (จากรายงาน): กลุ่มอาการมาร์แฟน (40.3%), ภาวะโซนูลไม่เพียงพอไม่ทราบสาเหตุ (27.2%), หลังการบาดเจ็บ (22.8%)⁴⁾ การมองเห็นดีขึ้นหลังการตรึงด้วยการเย็บมีรายงานสูงถึง 75.4%⁴⁾

ความเสี่ยงของการขาดของไหมเย็บ M-CTR

ไหมโพลีโพรพิลีน 9-0 ที่ใช้ในการเย็บตรึงกับตาขาวอาจเกิดการสลายตัวทางชีวภาพในระยะยาว อุบัติการณ์ของการขาดของไหมเย็บรายงานอยู่ระหว่าง 0.8% ถึง 28% ภายใน 12 เดือนแรกหลังผ่าตัด⁴⁾ และบางรายงานระบุว่าอัตราการขาดของไหมโพลีโพรพิลีน 10-0 อาจสูงถึง 10% หลังจาก 1.5 ปี⁴⁾ นอกจากนี้ ยังมีการชี้ให้เห็นว่าขอบคมของห่วงตาไก่ M-CTR อาจทำให้เกิดการเสียดสีเรื้อรังกับไหมและนำไปสู่การขาด⁴⁾ ผู้ป่วยที่มี M-CTR ที่ตรึงด้วยการเย็บจำเป็นต้องได้รับการติดตามผลในระยะยาว

ชิ้นส่วนขยายถุงหุ้มเลนส์ (CTS)

CTS เป็นห่วงเปิดบางส่วนที่ทำจาก PMMA มีรูปร่างคล้ายครึ่งหนึ่งของ M-CTR สามารถตรึงถุงหุ้มเลนส์ได้ในช่วง 90-120° ข้อดีเหนือ M-CTR ได้แก่:

• ไม่ต้องหมุนขณะใส่
• สามารถใช้ได้แม้มีถุงหุ้มเลนส์ฉีกขาดด้านหน้าหรือด้านหลัง
• สามารถใช้เพื่อการทรงตัวระหว่างผ่าตัดและการตรึงหลังผ่าตัด
• มีโอกาสน้อยกว่า CTR ที่จะหนีบเนื้อเลนส์ไว้ที่ผนังถุง
• สามารถใช้หลายชิ้นในตาเดียวกันได้

Solmaz และคณะ (2023) รายงานหญิงอายุ 35 ปีที่มีภาวะไมโครสฟีโรฟาเกีย (microspherophakia) ร่วมกับต้อหินมุมปิดทุติยภูมิ ใช้ CTR มาตรฐาน (Morcher ชนิด 13) หนึ่งอัน และ Ahmed CTS สองอัน เย็บตรึงกับตาขาวด้วยไหมโพลีโพรพิลีน 9-0 และใส่เลนส์แก้วตาเทียมในถุงหุ้มเลนส์ หนึ่งเดือนหลังผ่าตัด เลนส์อยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้อง ความลึกของช่องหน้าม่านตาปกติ และความดันลูกตาอยู่ที่ 10-12 มิลลิเมตรปรอท¹⁾

Solmaz และคณะ (2023) รายงานว่า “วิธีการสนับสนุนคู่” ซึ่งรวม CTR และ CTS สองอัน มีข้อดีคือ การตรึงเลนส์แก้วตาเทียมในถุง การป้องกันการเยื้องศูนย์ของเลนส์ การยับยั้งการหดตัวของถุงหุ้มเลนส์ด้านหน้า และการลดความเสี่ยงของการเคลื่อนของคอมเพล็กซ์ถุงหุ้มเลนส์¹⁾

การเลือกวิธีการยึดเลนส์แก้วตาเทียม

• ความอ่อนแอของโซนูลาร์เล็กน้อยถึงปานกลาง การฉีกขาดที่ไม่ลุกลามภายใน 90 องศา: หากสามารถทำการสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงได้สำเร็จโดยใช้อุปกรณ์ช่วยผ่าตัดเลนส์ ให้รักษาถุงเลนส์ไว้และยึดเลนส์แก้วตาเทียมในถุงพร้อมใส่ห่วงยึดถุงเลนส์
• ความอ่อนแอที่ลุกลาม (เช่น จากอายุ กลุ่มอาการเทียมหลุดลอก) ความอ่อนแอรอบด้านรุนแรง หรือการฉีกขาดมากกว่า 90 องศา: ให้นำถุงเลนส์ออกและเลือกการเย็บยึดที่ร่องซิลิอารีหรือการยึดในชั้นสเคลอรา

Q การใส่ห่วงยึดถุงเลนส์สามารถป้องกันการเคลื่อนของเลนส์แก้วตาเทียมในอนาคตได้หรือไม่?

A

ในดวงตาที่เป็นโรคโซนูลาร์ที่ลุกลาม เช่น กลุ่มอาการเทียมหลุดลอกหรือกลุ่มอาการมาร์แฟน การใช้ห่วงยึดถุงเลนส์แบบมาตรฐานเพียงอย่างเดียวไม่สามารถป้องกันความเสี่ยงของการเคลื่อนย่อยหรือเคลื่อนของกลุ่มเลนส์แก้วตาเทียม-ถุงเลนส์-ห่วงยึดถุงเลนส์หลังผ่าตัดได้ ในดวงตาที่เป็นโรคที่ลุกลามหรือมีการฉีกขาดกว้าง แนะนำให้ใช้ห่วงยึดถุงเลนส์แบบเย็บยึดหรือระบบยึดถุงเลนส์

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกความอ่อนแอของโซนูลาร์

โซนูลาร์ (Zinn zonules) เป็นมัดเส้นใยโปร่งใสที่เชื่อมต่อซิลิอารีบอดี้กับเส้นศูนย์สูตรของเลนส์ ทำหน้าที่ในการปรับโฟกัสและยึดเลนส์ เมื่ออายุมากขึ้น ความยืดหยุ่นของเส้นใยลดลงและความอ่อนแอเพิ่มขึ้น

ในกลุ่มอาการเทียมหลุดลอก (XFS) สารเทียมหลุดลอกแบบเส้นใยที่ผลิตโดยเซลล์เยื่อบุผิวของซิลิอารีบอดี้และเลนส์จะสะสมบนโซนูลาร์ เอนไซม์ไลโซโซมในสารนี้เร่งการสลายตัวของเมทริกซ์โซนูลาร์ ทำให้เกิดความอ่อนแอและการฉีกขาดที่ลุกลาม ความอ่อนแอจาก XFS เป็นแบบลุกลามและมักร่วมกับการขยายม่านตาไม่ดีและต้อหิน

ในกลุ่มอาการมาร์แฟนและโฮโมซิสทินูเรีย ความผิดปกติทางพันธุกรรมของไฟบริลลิน-1 ทำให้ส่วนประกอบหลักของโซนูลาร์มีความผิดปกติเชิงคุณภาพ ส่งผลให้เกิดความบกพร่องของโซนูลาร์อย่างกว้างขวางและการเคลื่อนของเลนส์

ในภาวะเลนส์กลมเล็ก (microspherophakia) เส้นใยเลนส์เจริญไม่เต็มที่ ยาวขึ้น และอ่อนแอ เลนส์กลมเล็กจะเบี่ยงไปข้างหน้า ทำให้เกิดการอุดตันของรูม่านตาและต้อหินมุมปิดได้ง่าย ¹⁾

กลไกการออกฤทธิ์ของห่วงยึดถุงเลนส์

เมื่อใส่ห่วงยึดถุงเลนส์เข้าไปในถุงเลนส์ ความยืดหยุ่นของห่วงจะออกแรงเหวี่ยงออกด้านนอกอย่างสม่ำเสมอบนถุงเลนส์ ซึ่งจะกระจายน้ำหนักจากบริเวณโซนูลาร์ที่แข็งแรงไปยังบริเวณที่อ่อนแอหรือบกพร่อง ลดการรวมตัวของความเครียดที่มากเกินไปในบริเวณที่อ่อนแอ นอกจากนี้ การรักษารูปทรงกลมของถุงเลนส์ช่วยลดความเสี่ยงของการดูดผิดพลาดระหว่างการดูดคอร์เทกซ์ และช่วยในการยึดเลนส์แก้วตาเทียมให้อยู่ตรงกลาง หลังผ่าตัดยังช่วยป้องกันการหดรัดของถุงเลนส์ด้านหน้าอีกด้วย

อุปกรณ์ยึดด้วยการเย็บและการขาดของไหมเย็บ

M-CTR และ CTS ยึดคอมเพล็กซ์แคปซูลเข้ากับผนังลูกตาด้วยการเย็บตรึงที่ตาขาว อย่างไรก็ตาม การสลายตัวทางชีวภาพในระยะยาวและการสึกหรอทางกลของไหมเย็บ (9-0 โพลิโพรพิลีน) เป็นปัญหา ในการวิเคราะห์ด้วยกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนแบบส่องกราด (SEM) พบการสลายตัวที่พื้นผิวของไหมโพลิโพรพิลีนภายในอุโมงค์ตาขาว และเชื่อว่าการสึกหรอเรื้อรังจากขอบคมของห่วง M-CTR เป็นสาเหตุหลักของการขาดของไหม ⁴⁾ ส่วนของไหมที่อยู่ในตาขาวถูกแยกจากการไหลของอารมณ์ขันน้ำอย่างต่อเนื่อง จึงทนต่อการสลายตัวทางเคมีได้น้อยกว่า ในขณะที่การเสียดสีทางกายภาพกับห่วงภายในลูกตาทำให้ไหมเสียหาย ⁴⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

สำหรับผู้ป่วย: กรุณาอ่าน

เนื้อหาต่อไปนี้ยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิก และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการพัฒนาทางการแพทย์ในอนาคต

การปรับปรุงการขาดของไหมเย็บ M-CTR

ปัจจุบัน มีรายงานการใช้ CV-8 GoreTex (การใช้นอกฉลาก) หรือการเปลี่ยนไปใช้ 8-0 โพลิโพรพิลีนเพื่อลดความเสี่ยงของการขาดของไหม นอกจากนี้ มีการเสนอการเปลี่ยนแปลงการออกแบบเพื่อทำให้ขอบของห่วง M-CTR เรียบขึ้น และได้มีการให้คำแนะนำในการปรับปรุงแก่ผู้ผลิต ⁴⁾ การทดสอบในหลอดทดลองเพื่อเปรียบเทียบความต้านทานการสึกหรอระหว่างไหมเย็บและขอบของอุปกรณ์ภายในลูกตาเป็นความท้าทายในอนาคต ⁴⁾

การประยุกต์ใช้ใหม่ด้วย CTR

CTR ยังถูกใช้ในการซ่อมแซมรอยแยกของซิลิอารีบอดี (cyclodialysis cleft) Petersen และคณะ (2021) รายงานชายอายุ 38 ปีที่มีรอยแยกของซิลิอารีบอดีจากบาดแผล ซึ่งได้รับการผ่าตัดสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ใส่ CTR ใส่เลนส์แก้วตาเทียม และตัดวุ้นตาด้วยการอัดแก๊ส SF6 22% (การผ่าตัดร่วม) และภาวะความดันลูกตาต่ำหายไปประมาณ 1 เดือนหลังผ่าตัด (14 mmHg หลังผ่าตัด) BCVA ฟื้นตัวเป็น 20/25 หลังจาก 3 เดือน ⁵⁾ กลไกที่สันนิษฐานคือแคปซูลรองรับ CTR กดซิลิอารีบอดีไปทางสเปอร์ของตาขาวร่วมกับแรงดันแก๊ส ⁵⁾

วิธีหางปลา

วิธี “หางปลา” (fish tail) ซึ่งไม่ต้องใช้การใส่ด้วยหัวฉีดแบบเดิมหรือการใส่แบบหมุน ได้รับการรายงานเมื่อเร็วๆ นี้ และอาจลดความเครียดต่อโซนูลาได้

Q หากไหมเย็บขาด จะมีอาการอะไรเกิดขึ้น?

A

เมื่อเกิดการขาดของไหมเย็บ คอมเพล็กซ์แคปซูลรวมถึง M-CTR หรือ CTS และ IOL จะเกิดการเคลื่อนหลุดบางส่วนหรือทั้งหมด เกิดการมองเห็นลดลง เห็นภาพซ้อน และ IOL เยื้องศูนย์ และในบางกรณีที่พบได้ยาก คอมเพล็กซ์ IOL-CTR อาจเคลื่อนไปข้างหน้าทำให้เกิดการอุดตันของรูม่านตา ส่งผลให้เกิดต้อหินมุมปิดเฉียบพลัน ²⁾ จำเป็นต้องพบจักษุแพทย์โดยเร็ว

8. เอกสารอ้างอิง

1. Solmaz N, Oba T, Onder F. Combined Capsular Tension Ring and Segment Implantation in Phacoemulsification Surgery for the Management of Microspherophakia with Secondary Angle-Closure Glaucoma. Beyoglu Eye J. 2023;8(2):123-127.

2. Murakami K, Sugihara K, Shimada A, Iida M, Tanito M. A Case of Acute Angle Closure Secondary to Pupillary Block Caused by a Dislocated Intraocular Lens-Capsular Tension Ring Complex. Cureus. 2024;16(11):e72963.

3. ESCRS Cataract Guideline. Section 9.2 Adverse events during cataract surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons; 2023.

4. Anisimova NS, Arbisser LB, Shilova NF, Kirtaev RV, Dibina DA, Malyugin BE. Late dislocation of the capsular bag-intraocular lens-modified capsular tension ring complex after knotless transscleral suturing using 9-0 polypropylene. Digit J Ophthalmol. 2020;26:8-16.

5. Petersen EL, Blieden LS, Newman TM, Lin AL. Combined phacovitrectomy with capsular tension ring and gas tamponade for chronic cyclodialysis cleft unresponsive to conventional closure. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11:296-299.