กลุ่มอาการหัดเยอรมันแต่กำเนิด (congenital rubella syndrome; CRS) เป็นคำรวมสำหรับความผิดปกติของอวัยวะที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสหัดเยอรมันครั้งแรกในมารดาในช่วงต้นของการตั้งครรภ์ และติดต่อผ่านรก (ทางเลือด) ไปยังทารกในครรภ์ อาการหลักสามประการคือ ต้อกระจก โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด และการสูญเสียการได้ยินจากประสาทรับเสียง
ยิ่งติดเชื้อเร็วในการตั้งครรภ์ (ภายใน 3 เดือนแรก) อัตราการเกิดโรคจะสูงขึ้นและอาการจะรุนแรงมากขึ้น ในสองเดือนแรกของการตั้งครรภ์ ทารกในครรภ์ 65-85% จะได้รับผลกระทบ นำไปสู่ความผิดปกติแต่กำเนิดหลายอย่างหรือการแท้งบุตร 1) หลังจากอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ แทบจะไม่พบอีกเลย
ประมาณการว่าทั่วโลกมีเด็กเกิดใหม่ที่เป็นโรคหัดเยอรมันแต่กำเนิด (CRS) ประมาณ 100,000 คนต่อปี 3) ณ ปี 2022 จาก 194 ประเทศ มี 175 ประเทศที่นำวัคซีนที่มีส่วนประกอบของหัดเยอรมัน (RCV) มาใช้ และ 93 ประเทศได้รับการยืนยันว่าสามารถกำจัดโรคหัดเยอรมันได้แล้ว 4) ในปีเดียวกัน จำนวนผู้ป่วยที่รายงานทั่วโลกคือโรคหัดเยอรมัน 17,407 ราย และ CRS 1,527 ราย 4).
ในประเทศญี่ปุ่น มีการฉีดวัคซีนป้องกันโรคหัดเยอรมันเป็นประจำ อย่างไรก็ตาม กลุ่มอาการหัดเยอรมันแต่กำเนิด (CRS) ยังคงแพร่ระบาดในพื้นที่ที่นำวัคซีนมาใช้ล่าช้า และในอินเดียประมาณการว่าเด็กประมาณ 25% ที่สูญเสียการมองเห็นจากต้อกระจกแต่กำเนิดเกิดจาก CRS ในประเทศจีน มีผู้ป่วย CRS ที่ได้รับการยืนยันเพียง 16 รายในช่วง 10 ปีตั้งแต่ปี 2014 ถึง 2023 ซึ่งบ่งชี้ถึงการรายงานที่ต่ำกว่าความเป็นจริงอย่างมากเนื่องจากระบบเฝ้าระวังที่ไม่เพียงพอ2).
ในการระบาดของโรคหัดเยอรมันทั่วโลกระหว่างปี ค.ศ. 1963–1965 ทารกที่เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อร้อยละ 30 มีความผิดปกติแต่กำเนิด และมีรายงานการเสียชีวิตของทารกในครรภ์และการเสียชีวิตของทารกแรกเกิดก่อนกำหนดมากกว่า 13,000 ราย
การติดเชื้อในช่วงตั้งครรภ์ระยะแรก (เดือนที่ 1-5) อาจทำให้เกิด CRS ได้ ความเสี่ยงสูงสุดคือการติดเชื้อในช่วง 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ และการติดเชื้อหลังจากสัปดาห์ที่ 20 ของการตั้งครรภ์แทบไม่ทำให้เกิด CRS ดูรายละเอียดในหัวข้อ “สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง”
อาการทางตาของ CRS มักมีอยู่ตั้งแต่แรกเกิด และสัญญาณแรกที่ผู้ปกครองสังเกตเห็นได้แก่:
อาการทางตาเป็นความผิดปกติที่พบบ่อยที่สุดใน CRS; การศึกษาหนึ่งรายงานต้อกระจก 93.1%, ตาเล็ก 85.1%, ความผิดปกติของม่านตา 58.6%, จอประสาทตาเสื่อมชนิดเม็ดสี 37.9%, ตากระตุก 50%, ตาเหล่ 26% และต้อหิน 6%1).
จอประสาทตาเสื่อมชนิดเม็ดสี
จอตาลายเกลือพริกไทย: ลักษณะเฉพาะคือมีจุดสีจางและสีเข้มขนาดเล็กกระจายอย่างทั่วถึงจากขั้วหลังไปจนถึงเส้นศูนย์สูตร
เส้นประสาทตาและหลอดเลือดจอประสาทตา: โดยปกติไม่พบความผิดปกติ
การดำเนินโรค: ส่วนใหญ่ไม่มีการดำเนินโรคและผลกระทบต่อการมองเห็นเล็กน้อย แต่การตรวจคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาอาจผิดปกติ พบน้อยมากที่จะลุกลามเป็นเส้นเลือดใหม่ใต้จอประสาทตาบริเวณโฟเวีย
ต้อกระจก
ต้อหิน
ต้อหินแต่กำเนิด: ร่วมกับกระจกตาขุ่นและตาโต (buphthalmos) สาเหตุเกิดจากการดูดซึมเนื้อเยื่อชั้นกลางในมุมห้องหน้าดำไม่สมบูรณ์หรือการเจริญของคลองชเล็มไม่สมบูรณ์
ต้อหินทุติยภูมิ: อาจเกิดขึ้นหลังอายุ 10 ปีจากผลของต้อกระจกหรือตาเล็ก มีรายงานต้อหินทุติยภูมิใน 43% ของกรณีหลังการผ่าตัดต้อกระจก
ความถี่: รายงานใน 2-25% ของกรณี
ตาเล็ก
ผู้ป่วย CRS มากกว่าครึ่งหนึ่งมีความพิการแต่กำเนิดของหัวใจ ข้อมูลจากจีนพบว่ามีความบกพร่องของหัวใจ 62.50% การสูญเสียการได้ยิน 31.25% และภาวะเกล็ดเลือดต่ำ 31.25% 2)
จอประสาทตาอักเสบจากหัดเยอรมัน (จอตาแบบเกลือพริกไทย) ส่วนใหญ่เป็นแบบหยุดนิ่ง และมักคงค่าการมองเห็นที่ 0.3 หรือมากกว่า หากไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่น อย่างไรก็ตาม พบได้น้อยมากที่จะลุกลามเป็นเส้นเลือดใหม่คอรอยด์ใต้จอตา (subfoveal choroidal neovascularization) ซึ่งทำให้การมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็ว แนะนำให้ตรวจจอตาเป็นระยะ
CRS เกิดจากการติดเชื้อไวรัสหัดเยอรมัน (rubella virus) ในมารดา ซึ่งอยู่ในวงศ์ Togaviridae โฮสต์เดียวของไวรัสหัดเยอรมันคือมนุษย์ และแพร่กระจายผ่านละอองฝอยทางเดินหายใจ ในผู้ติดเชื้อ ไวรัสจะถูกขับออกทางจมูก คอ ปัสสาวะ เลือด และน้ำไขสันหลังนานถึง 10 วันหลังจากมีผื่นขึ้น
ไวรัสแพร่กระจายในแนวตั้งสู่ทารกในครรภ์ผ่านรกของมารดา ยับยั้งการเพิ่มจำนวนเซลล์ปกติในช่วงการสร้างอวัยวะ
เด็กที่มี CRS ติดต่อได้ง่ายมาก และยังคงขับไวรัสออกทางสารคัดหลั่งและปัสสาวะเป็นเวลาหลายเดือนถึงหลายปี 4) เว้นแต่ผลเพาะเชื้อสองครั้งเป็นลบห่างกันหนึ่งเดือน เด็กจะถือว่าติดต่อได้จนถึงอายุอย่างน้อย 1 ปี
มาตรการป้องกันที่สำคัญที่สุดคือการฉีดวัคซีนหัดเยอรมันก่อนตั้งครรภ์และการตรวจระดับแอนติบอดี ในญี่ปุ่น วัคซีนรวมหัด-หัดเยอรมัน (MR) ได้ถูกนำมาใช้เป็นวัคซีนประจำ เนื่องจากไม่สามารถฉีดวัคซีนระหว่างตั้งครรภ์ได้ มาตรการก่อนตั้งครรภ์จึงมีความจำเป็น
ตามเกณฑ์ของ WHO หากแพทย์ผู้มีประสบการณ์พบ 2 รายการจากกลุ่ม A หรือ 1 รายการจากกลุ่ม A + 1 รายการจากกลุ่ม B ถือว่าเป็นกรณีที่ยืนยันทางคลินิก 2).
| กลุ่ม | อาการแสดง |
|---|---|
| กลุ่ม A | ต้อกระจก โรคต้อหินแต่กำเนิด โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด การสูญเสียการได้ยิน จอประสาทตาอักเสบชนิดรงควัตถุ |
| กลุ่ม B | จ้ำเลือด ม้ามโต ศีรษะเล็ก พัฒนาการทางจิตช้า เยื่อหุ้มสมองและสมองอักเสบ โรคกระดูกโปร่งแสง ตัวเหลืองภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด |
ผู้ป่วยทุกรายที่สงสัยหรือได้รับการยืนยันว่าเป็น CRS จำเป็นต้องได้รับการตรวจตาอย่างสมบูรณ์ ลักษณะจอประสาทตาที่พบเป็นจุดคล้ายเกลือและพริกไทยในจอประสาทตาอักเสบจากหัดเยอรมันมีค่าทางการวินิจฉัยสูง ในเด็กที่มีกลุ่มอาการหัดเยอรมันแต่กำเนิด แม้จะไม่พบภาวะแทรกซ้อนทางตา ก็จำเป็นต้องติดตามทางจักษุวิทยาอย่างน้อย 1 ปีหลังคลอด โดยต้องระวังภาวะแทรกซ้อนทางตาที่อาจเกิดขึ้นภายหลังซึ่งอาจทำให้เกิดความบกพร่องทางการมองเห็น
ในการประเมินโรคต้อหินในเด็ก จะทำการวัดความดันลูกตาด้วยเครื่องวัดความดันลูกตาแบบมือถือ วัดเส้นผ่านศูนย์กลางกระจกตา และตรวจมุมตา ในทารก อัตราส่วน C/D (cup-to-disc) ที่ 0.3 หรือมากกว่าที่หัวประสาทตา สงสัยว่าเป็นต้อหิน
โรคสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค CRS มีดังนี้
| การจำแนก | โรคที่ต้องแยก |
|---|---|
| โรคติดเชื้อ | การติดเชื้อ CMV แต่กำเนิด ซิฟิลิสแต่กำเนิด ทอกโซพลาสโมซิสแต่กำเนิด อีสุกอีใสแต่กำเนิด การติดเชื้อ HSV แต่กำเนิด |
| โรคทางพันธุกรรม | จอประสาทตาเสื่อมชนิดรงควัตถุ ภาวะตาขาวแต่กำเนิดแบบเชื่อมโยงกับโครโมโซม X |
ซิฟิลิสแต่กำเนิดยังแสดงลักษณะจอประสาทตาแบบ “เกลือและพริกไทย” ดังนั้นการตรวจทางซีรั่มวิทยาจึงมีความสำคัญในการแยกโรค
ไม่มีการรักษาให้หายขาดสำหรับ CRS การรักษาตามอาการสำหรับความผิดปกติของอวัยวะแต่ละส่วนเป็นพื้นฐาน
| เป้าหมาย | การรักษา | ข้อควรระวัง |
|---|---|---|
| ความผิดปกติของการหักเหของแสง | การแก้ไขด้วยแว่นตา, แว่นตากันแสง | คอนแทคเลนส์ที่มีม่านตาก็มีประสิทธิภาพสำหรับอาการกลัวแสง |
| ต้อกระจก | ผ่าตัดต้อกระจก (ระยะแรก) | เอ็นซินน์อ่อนแอ → ใส่เลนส์แก้วตาเทียมด้วยความระมัดระวัง |
| ต้อหิน | ผ่าตัดโพรง trabeculectomy | ผ่าตัดมุมตาไม่เหมาะสม |
| กระจกตาขุ่น | การปลูกถ่ายกระจกตาแบบเต็มชั้น | ยากต่อการปรับปรุงการมองเห็น อัตราการปฏิเสธสูง |
| ภาวะตาขี้เกียจ | การปิดตา การแก้ไขค่าสายตา | การแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ มีความสำคัญ |
ต้อกระจกชนิดนิวเคลียร์มักลุกลามเป็นต้อกระจกทั้งหมดหลังคลอด ดังนั้นจึงจำเป็นต้องผ่าตัดตั้งแต่เนิ่นๆ ในแง่ของพัฒนาการทางสายตา อย่างไรก็ตาม ต้องให้ความสนใจเป็นพิเศษในประเด็นต่อไปนี้
การควบคุมความดันลูกตาด้วยยาหยอดตามักทำได้ยาก เนื่องจากมีความผิดปกติของมุมตา การผ่าตัด trabeculectomy หรือ goniotomy จึงไม่เหมาะสม และเลือกทำ trabeculectomy โดยพิจารณาตามอายุ
การปลูกถ่ายกระจกตาทั้งชั้นสำหรับต้อกระจกตามักไม่ทำให้การมองเห็นดีขึ้น และต้องระวังเนื่องจากอัตราการปฏิเสธสูง
สำหรับ PDA ร่วมกับหลอดเลือดแดงปอดตีบ ซึ่งเป็นความผิดปกติของหัวใจที่พบบ่อยที่สุดใน CRS มีรายงานการรักษาด้วยการสวนหัวใจ (การปิดด้วยอุปกรณ์ + การใส่ขดลวด) 5)
เด็กที่มี CRS ถือว่ามีการติดต่อได้จนถึงอายุอย่างน้อย 1 ปี จึงจำเป็นต้องแยกกักและล้างมืออย่างเหมาะสม 4)
เพื่อสนับสนุนพัฒนาการทางสายตา ผู้ป่วยจำนวนมากสามารถเข้าเรียนในโรงเรียนปกติได้ แต่ต้องการการสนับสนุน เช่น หนังสือเรียนขยายใหญ่ นอกจากนี้ ควรแนะนำให้เข้าเรียนบางส่วนในชั้นเรียนสำหรับผู้บกพร่องทางการเห็น หรือรับคำปรึกษาทางการศึกษาจากโรงเรียนคนตาบอดและโรงเรียนสนับสนุนทางการเห็นพิเศษ
เส้นใยซินน์ (Zinn) เปราะบาง ทำให้ต้องพิจารณาอย่างรอบคอบในการใส่เลนส์แก้วตาเทียม การขยายม่านตาไม่ดีเนื่องจากความผิดปกติของพัฒนาการของม่านตาทำให้การผ่าตัดยากขึ้น นอกจากนี้ มีรายงานโรคต้อหินทุติยภูมิใน 43% ของกรณีหลังการผ่าตัดต้อกระจก ดังนั้นการจัดการความดันลูกตาในระยะยาวจึงเป็นสิ่งจำเป็น ดูรายละเอียดในหัวข้อ “การรักษามาตรฐาน”
พยาธิสรีรวิทยาของ CRS มีหลายปัจจัยและยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ ในช่วงการสร้างอวัยวะ ไวรัสหัดเยอรมันยับยั้งการเพิ่มจำนวนเซลล์ปกติผ่านกลไกดังต่อไปนี้:
เชื่อกันว่าไวรัสหัดเยอรมันมีความสัมพันธ์กับโครงสร้างที่มาจากส่วนโค้งคอหอยที่ 6 ในช่วงก่อนคลอด และสันนิษฐานว่านี่คือสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดที่ทำให้ PDA และการตีบของหลอดเลือดแดงปอดสาขาร่วมกันเป็นความผิดปกติของหัวใจที่พบบ่อยที่สุดใน CRS 5)
ในรายงานการชันสูตร พบการกลายเป็นปูนรอบหลอดเลือดที่ปมประสาทฐานและก้อนไมโครเกลียเป็นลักษณะทางพยาธิวิทยาทางระบบประสาทที่จำเพาะของ CRS 3) อาจมีภาวะกล้ามเนื้อตายแบบถุงน้ำร่วมด้วย
Gong และคณะ (2024) รายงานผู้ป่วย CRS ที่ได้รับการยืนยันเพียง 16 รายในประเทศจีนระหว่างปี 2014 ถึง 2023 ซึ่งบ่งชี้ถึงการรายงานต่ำกว่าความเป็นจริงอย่างมีนัยสำคัญเนื่องจากระบบเฝ้าระวังที่ไม่เพียงพอ วัคซีนหัดเยอรมันถูกรวมอยู่ในโปรแกรมการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันตามปกติในประเทศจีนตั้งแต่ปี 2008 แต่สตรีวัยเจริญพันธุ์ที่เกิดก่อนหน้านั้นโดยทั่วไปยังไม่ได้รับวัคซีนหัดเยอรมัน พวกเขาสรุปว่าการตรวจคัดกรองความไวต่อเชื้อหัดเยอรมันก่อนคลอดและการฉีดวัคซีนหัดเยอรมันให้กับสตรีที่ไม่มีภูมิคุ้มกันเป็นกุญแจสำคัญในการป้องกัน CRS2)
Loeve และคณะ (2025) รายงานกรณีทารก CRS ที่เกิดจากมารดาผู้ลี้ภัยชาวโซมาเลียในเนเธอร์แลนด์ ในปี 2022 การกำจัดหัดเยอรมันประสบความสำเร็จใน 93 จาก 194 ประเทศทั่วโลก แต่อัตราการฉีดวัคซีนยังคงต่ำในภูมิภาคแอฟริกาและเมดิเตอร์เรเนียนตะวันออก (36% และ 42% ตามลำดับ) ดังนั้นจึงจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องเสริมสร้างการรณรงค์ฉีดวัคซีนในกลุ่มผู้ลี้ภัยและผู้อพยพ4)
Gupta และคณะ (2023) รายงานผู้ป่วย CRS รายแรกที่มีภาวะคอลโลโบมาของเลนส์ตาและสายตาสั้นแบบแกนสูง สันนิษฐานว่าความผิดปกติของพัฒนาการของเอ็นซินน์จากไวรัสหัดเยอรมันเป็นสาเหตุของคอลโลโบมาของเลนส์ตา นอกจากนี้ การร่วมกับสายตาสั้นสูงอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อจอประสาทตาลอกแบบมีรอยฉีกขาด 1).
Kumar และคณะ (2022) รายงานการพบหินปูนรอบหลอดเลือดและก้อนไมโครเกลียในปมประสาทฐานจากการชันสูตรเด็ก CRS ซึ่งถือเป็นลักษณะทางพยาธิวิทยาประสาทที่จำเพาะของ CRS นอกจากนี้ ภาวะเกล็ดเลือดต่ำรุนแรงแบบต่อเนื่อง (4,000/μL) ควรได้รับการยอมรับว่าเป็นอาการเริ่มแรกของ CRS และพวกเขาเน้นย้ำถึงความสำคัญของการตรวจคัดกรองการติดเชื้อ TORCH 3).
Roy และคณะ (2022) รายงานผลการอุดด้วยอุปกรณ์และการใส่ขดลวดผ่านสายสวนในผู้ป่วย 3 รายที่มี PDA ร่วมกับการตีบของหลอดเลือดแดงปอดซ้ายที่เกี่ยวข้องกับ CRS ได้ผลลัพธ์ระยะยาวที่ดีใน 2 ราย แต่ 1 รายเกิดการอุดตันของหลอดเลือดแดงปอดหลักจากอุปกรณ์ ต้องผ่าตัดหัวใจแบบเปิดฉุกเฉิน มีการเน้นย้ำถึงความสำคัญของการเลือกผู้ป่วย 5).
