Konjenital rubella sendromu (CRS), gebeliğin erken döneminde annenin rubella virüsü ile ilk kez enfekte olması ve virüsün transplasental (kan yoluyla) fetüse geçmesi sonucu oluşan organ gelişim bozukluklarının genel adıdır. Başlıca üç bulgusu katarakt, konjenital kalp hastalığı ve sensörinöral işitme kaybıdır.
Gebeliğin erken döneminde (ilk 3 ay) enfeksiyon ne kadar erken olursa, hastalık görülme sıklığı o kadar yüksek ve şiddeti o kadar fazla olur. Gebeliğin ilk 2 ayında fetüslerin %65-85’i etkilenir ve çoklu doğumsal anomaliler veya düşük meydana gelir 1). Gebeliğin 20. haftasından sonra neredeyse hiç görülmez.
Dünya genelinde her yıl yaklaşık 100.000 CRS’li bebek doğduğu tahmin edilmektedir 3). 2022 itibarıyla 194 ülkeden 175’i rubella içeren aşıyı (RCV) uygulamaya koymuş ve 93 ülkede rubellanın elimine edildiği doğrulanmıştır 4). Aynı yıl dünya genelinde bildirilen rubella vakası sayısı 17.407, CRS vakası sayısı ise 1.527’dir 4).
Japonya’da kızamıkçık aşısı rutin olarak uygulanmaktadır. Ancak aşının geç tanıtıldığı bölgelerde CRS hala yaygındır ve Hindistan’da konjenital katarakt nedeniyle kör olan çocukların yaklaşık %25’inin CRS’den kaynaklandığı tahmin edilmektedir. Çin’de 2014-2023 yılları arasındaki 10 yılda doğrulanmış CRS vakası sadece 16’dır ve gözetim sistemindeki eksiklikler nedeniyle önemli ölçüde eksik raporlama olduğu belirtilmektedir2).
1963-1965 küresel kızamıkçık salgınında, enfekte annelerden doğan bebeklerin %30’unda konjenital anomali gelişmiş ve 13.000’den fazla fetal ölüm ve erken bebek ölümü bildirilmiştir.
Gebeliğin erken döneminde (1-5 ay) enfeksiyon CRS’ye neden olabilir. Gebeliğin ilk 3 ayındaki enfeksiyon en yüksek riski taşır, gebeliğin 20. haftasından sonraki enfeksiyonda CRS gelişimi neredeyse hiç görülmez. Ayrıntılar için “Nedenler ve Risk Faktörleri” bölümüne bakın.
CRS’nin göz belirtileri genellikle doğumdan itibaren mevcuttur ve ebeveynlerin ilk fark ettiği bulgular şunlardır:
Göz bulguları CRS’de en sık görülen anormalliktir ve bir çalışmada katarakt %93.1, mikrofitalmi %85.1, iris anomalileri %58.6, pigmenter retinopati %37.9, nistagmus %50, şaşılık %26, glokom %6 olarak bildirilmiştir1).
Pigmenter Retinopati
Tuz-biber (salt-and-pepper) fundus: Arka kutuptan ekvatora kadar, ince depigmente ve pigmentli lekelerin yaygın olarak bir arada bulunduğu karakteristik bir bulgudur.
Optik sinir ve retina damarları: Genellikle anormallik saptanmaz.
Seyir: Çoğu durağandır ve görme işlevi üzerinde etkisi hafiftir, ancak elektroretinogramda anormallik görülebilir. Çok nadiren subfoveal koroidal neovaskülarizasyona ilerler.
Katarakt
İnci beyazı nükleer katarakt: Rubella virüsü lens epitel hücrelerinin proliferasyonunu geciktirir, lens liflerinin dejenerasyonuna ve opaklaşmasına neden olur.
Sıklıkla bilateral: %89’unun bilateral olduğu bildirilmiştir. 20 yaşına kadar %50-85 oranında ortaya çıkar.
Kendiliğinden emilim: Kataraktın kendiliğinden emildiği nadiren bildirilmiştir.
Glokom
Konjenital glokom: Kornea bulanıklığı ve buftalmi (buphthalmos) eşlik eder. Açıdaki mezodermal emilim yetersizliği veya Schlemm kanalı farklılaşma defekti nedeniyledir.
Sekonder glokom: 10’lu yaşlardan sonra katarakt veya mikrofitalmi sonucu gelişebilir. Katarakt cerrahisi sonrası %43 oranında sekonder glokom bildirilmiştir.
Sıklık: Vakaların %2-25’inde bildirilmiştir.
Mikroftalmi
Sıklık: CRS’li çocukların yaklaşık %10-20’sinde görülür. Göz çapının 16,6 mm’den küçük olması olarak tanımlanır.
Birlikte görülen bulgular: Nistagmus, katarakt ve retinopati sıklığı yüksektir ve görsel prognoz kötü olma eğilimindedir.
Kırılma: Göz küçük olduğu için hipermetropi sık görülür.
KRS hastalarının yarısından fazlasında konjenital kalp hastalığı görülür. Çin verilerine göre kalp defekti %62,50, işitme kaybı %31,25, trombositopeni %31,25 idi2).
Kızamıkçık retinopatisi (tuz-biber fundus) çoğunlukla durağandır ve başka komplikasyon yoksa genellikle 0,3 veya daha iyi görme keskinliği korunur. Ancak çok nadiren fovea altı koroidal neovaskülarizasyona ilerleyerek ani görme kaybına neden olabilir. Düzenli retina muayenesi önerilir.
CRS, Togaviridae ailesine ait kızamıkçık virüsünün (rubella virüsü) anneden geçmesiyle oluşur. Kızamıkçık virüsünün tek konağı insandır ve damlacık yoluyla bulaşır. Enfekte kişilerde, döküntü ortaya çıktıktan sonra 10 güne kadar burun, boğaz, idrar, kan ve beyin omurilik sıvısında virüs bulunur.
Virüs, annenin plasentası yoluyla fetüse dikey olarak bulaşır ve organ oluşumu sırasında normal hücre çoğalmasını engeller.
CRS’li çocuklar özellikle bulaşıcıdır ve salgıları ile idrarları yoluyla aylarca hatta yıllarca virüs saçmaya devam ederler4). Bir ay arayla yapılan iki kültür negatif çıkmadıkça, en az 1 yaşına kadar bulaşıcı kabul edilirler.
En önemli önleyici tedbir, gebelik öncesinde rubella aşısı yaptırmak ve antikor düzeyini kontrol ettirmektir. Japonya’da rutin aşılama kapsamında kızamık-kızamıkçık (MR) aşısı uygulanmaktadır. Gebelik sırasında aşı yapılamadığı için gebelik öncesi önlemler hayati önem taşır.
WHO kriterlerine göre, deneyimli bir hekimin A grubundan 2 madde veya A grubundan 1 madde + B grubundan 1 madde saptaması durumunda klinik olarak kesin vaka kabul edilir 2).
| Grup | Bulgular |
|---|---|
| Grup A | Katarakt, konjenital glokom, konjenital kalp hastalığı, işitme kaybı, pigmenter retinopati |
| Grup B | Purpura, splenomegali, mikrosefali, zihinsel gelişim geriliği, meningoensefalit, kemiklerde saydamlık, doğumdan sonraki 24 saat içinde sarılık |
CRS’den şüphelenilen veya kesinleşmiş tüm hastalarda tam bir göz muayenesi gereklidir. Kızamıkçık retinopatisinin karakteristik tuz-biber görünümündeki fundus bulgusu tanısal değeri yüksektir. Konjenital rubella sendromlu çocuklarda, göz komplikasyonu olmasa bile doğumdan sonra en az 1 yıl süreyle oftalmolojik takip gerekir ve görme kaybına yol açabilecek geç başlangıçlı göz komplikasyonlarına dikkat edilmelidir.
Çocukluk çağı glokomunun değerlendirilmesinde taşınabilir tonometre ile göz içi basıncı ölçümü, kornea çapı ölçümü ve goniyoskopi yapılır. Bebeklerde optik disk çukurluk/disk oranının 0,3’ün üzerinde olması glokomu düşündürür.
CRS’nin ayırıcı tanısında önemli olan hastalıklar aşağıda gösterilmiştir.
| Sınıflandırma | Ayırıcı Tanı Hastalıkları |
|---|---|
| Enfeksiyon hastalıkları | Konjenital CMV enfeksiyonu, konjenital sifiliz, konjenital toksoplazmoz, konjenital suçiçeği, konjenital HSV enfeksiyonu |
| Kalıtsal hastalıklar | Retinitis pigmentosa, X’e bağlı oküler albinizm |
Konjenital sifiliz de “tuz ve biber” görünümünde retina bulgularına neden olduğu için serolojik testlerle ayırıcı tanı önemlidir.
CRS için kesin bir tedavi yoktur. Temel yaklaşım, her bir organ hasarına yönelik semptomatik tedavidir.
| Hedef | Tedavi yöntemi | Dikkat edilmesi gerekenler |
|---|---|---|
| Kırma kusuru | Gözlük düzeltmesi, ışık filtreli gözlük | Fotofobi için irisli kontakt lensler de etkilidir |
| Katarakt | Katarakt cerrahisi (erken) | Zinn zonülleri zayıf → GİL dikkatli endikedir |
| Glokom | Trabekülektomi | Açı cerrahisi uygun değildir |
| Kornea bulanıklığı | Tam kat kornea nakli | Görme iyileşmesi zor, yüksek reddetme oranı |
| Ambliyopi | Kapama tedavisi, refraksiyon düzeltmesi | Erken müdahale önemlidir |
Nükleer katarakt doğumdan sonra sıklıkla total katarakta ilerlediğinden, görsel gelişim açısından erken cerrahi gereklidir. Ancak aşağıdaki noktalara özellikle dikkat edilmelidir.
Göz damlası ile göz içi basıncını kontrol etmek genellikle zordur. Açı anomalisi nedeniyle trabekülotomi veya gonyotomi uygun değildir; yaş dikkate alınarak trabekülektomi tercih edilir.
Kornea bulanıklığı için yapılan tam kat kornea nakli genellikle görme iyileşmesi sağlamaz ve reddetme oranı yüksek olduğundan dikkatli olunmalıdır.
CRS’de en sık görülen kalp anomalisi olan PDA + dallanma pulmoner arter darlığı kombinasyonu için kateter tedavisi (cihaz kapatma + stent yerleştirme) bildirilmiştir 5).
CRS’li çocuklar en az 1 yaşına kadar bulaşıcı kabul edilir ve izolasyon ile uygun el hijyeni gereklidir 4).
Görsel gelişimi desteklemek amacıyla, birçok hasta normal okula devam edebilir ancak büyütülmüş ders kitapları gibi desteklere ihtiyaç duyar. Az gören sınıflarına kısmi devam veya körler okulu/görme engelliler özel eğitim okulu rehberliği de önerilir.
Zinn zonülleri kırılgandır ve göz içi lens yerleştirilmesi dikkatli bir değerlendirme gerektirir. İris gelişim bozukluğuna bağlı yetersiz pupil dilatasyonu cerrahiyi zorlaştırır. Ayrıca katarakt ekstraksiyonu sonrası %43 oranında sekonder glokom bildirilmiştir ve uzun süreli göz içi basıncı yönetimi zorunludur. Ayrıntılar için “Standart Tedavi Yöntemleri” bölümüne bakın.
CRS’nin patofizyolojisi multifaktöriyeldir ve tam olarak aydınlatılamamıştır. Organogenez döneminde rubella virüsünün normal hücre proliferasyonunu engellediği mekanizmalar şunlardır:
Rubella virüsünün fetal dönemde 6. ark yapılarına afinite gösterdiği düşünülmektedir; bu nedenle PDA ve pulmoner arter dallanma darlığının birlikteliği CRS’deki en sık kalp anomalisi olarak tahmin edilmektedir5).
Otopsi raporlarında, CRS’nin karakteristik nöropatolojik bulguları olarak bazal ganglionlarda perivasküler kalsifikasyon ve mikroglial nodüller bildirilmiştir3). Kistik enfarktüs de eşlik edebilir.
Gong ve ark. (2024), Çin’de 2014-2023 yılları arasında yalnızca 16 doğrulanmış CRS vakası bildirildiğini ve CRS izleme sistemindeki eksiklikler nedeniyle önemli ölçüde eksik raporlama olduğunu belirtmiştir. Çin’de RCV, 2008’den beri rutin aşı takvimine dahil edilmiştir, ancak bundan önce doğan doğurganlık çağındaki kadınlar genellikle RCV aşısı olmamıştır. Doğum öncesi kızamıkçık duyarlılık taraması ve bağışık olmayan kadınlara RCV aşısı yapılması, CRS’nin önlenmesinde anahtar olarak değerlendirilmektedir 2).
Loeve ve ark. (2025), Hollanda’da Somalili mülteci bir anneden CRS’li bir bebek doğduğunu bildirdi. 2022 itibarıyla dünyadaki 194 ülkeden 93’ü kızamıkçık eliminasyonunu sağlamış olsa da, Afrika ve Doğu Akdeniz bölgelerinde aşılama oranları hala düşüktür (sırasıyla %36 ve %42) ve mülteci ve göçmen gruplara yönelik aşı kampanyalarının güçlendirilmesi acil bir ihtiyaçtır4).
Gupta ve ark. (2023), CRS’li bir hastada lens kolobomu ve yüksek aksiyel miyopinin birlikte görüldüğü ilk vakayı bildirdi. Kızamıkçık virüsünün zonula liflerinin gelişimini bozmasının lens kolobomuna neden olduğu düşünülmektedir. Ayrıca yüksek miyopi ile birlikteliğin regmatojen retina dekolmanı riskini artırabileceği gösterilmiştir1).
Kumar ve ark. (2022), CRS’li çocukların otopsisinde bazal ganglionlarda perivasküler kalsifikasyon ve mikroglial nodüller bildirmiştir. Bunlar CRS’ye özgü nöropatolojik bulgular olarak kabul edilir. Ayrıca, kalıcı şiddetli trombositopeninin (4.000/μL) CRS’nin ilk belirtisi olarak tanınması gerektiği ve TORCH enfeksiyonları taramasının önemi vurgulanmıştır3).
Roy ve ark. (2022), CRS ile ilişkili PDA ve sol pulmoner arter darlığı birlikteliğinde, kateterle cihaz kapatma ve stent yerleştirme işleminin 3 vakada uygulandığını bildirmiştir. İki vakada iyi uzun dönem sonuçlar elde edilmiş, ancak bir vakada cihazın ana pulmoner arteri tıkaması nedeniyle acil açık kalp cerrahisi gerekmiştir. Vaka seçiminin önemi vurgulanmıştır5).
