Синдром врожденной краснухи (congenital rubella syndrome; CRS) — это общее название аномалий развития органов, возникающих при первичном инфицировании матери вирусом краснухи на ранних сроках беременности и трансплацентарной (гематогенной) передаче инфекции плоду. Основными признаками являются катаракта, врожденные пороки сердца и нейросенсорная тугоухость.
Чем раньше срок беременности (до 3 месяцев), тем выше риск развития и тяжелее проявления. В первые 2 месяца беременности заболевают 65–85% плодов, что приводит к множественным врожденным аномалиям или выкидышу1). После 20-й недели беременности заболевание почти не встречается.
По оценкам, ежегодно в мире рождается около 100 000 детей с CRS3). По состоянию на 2022 год 175 из 194 стран внедрили вакцину, содержащую краснуху (RCV), а в 93 странах подтверждена элиминация краснухи4). В том же году в мире было зарегистрировано 17 407 случаев краснухи и 1 527 случаев CRS4).
В Японии проводится плановая вакцинация против краснухи. Однако в регионах, где вакцина была внедрена с опозданием, CRS все еще распространена. В Индии около 25% детей, ослепших из-за врожденной катаракты, предположительно имеют CRS. В Китае за 10 лет с 2014 по 2023 год было подтверждено всего 16 случаев CRS, что указывает на значительную неполную регистрацию из-за несовершенства системы надзора2).
Во время глобальной эпидемии краснухи 1963–1965 годов у 30% детей, рожденных от инфицированных матерей, развились врожденные аномалии, и было зарегистрировано более 13 000 случаев гибели плода и ранней младенческой смертности.
Глазные симптомы ВРС часто присутствуют с рождения, и родители обычно замечают следующие признаки:
Глазные симптомы являются наиболее частыми аномалиями при КРС; в одном исследовании сообщалось о катаракте в 93,1% случаев, микрофтальме в 85,1%, аномалиях радужки в 58,6%, пигментной ретинопатии в 37,9%, нистагме в 50%, косоглазии в 26% и глаукоме в 6% 1).
Пигментная ретинопатия
Глазное дно типа «соль с перцем»: характерная находка, представляющая собой диффузное смешение мелких депигментированных и пигментированных пятен от заднего полюса до экватора.
Зрительный нерв и сосуды сетчатки: обычно без отклонений.
Течение: в большинстве случаев процесс стационарен, влияние на зрительные функции минимально, однако может наблюдаться аномалия на электроретинограмме. В крайне редких случаях прогрессирует до субфовеолярной хориоидальной неоваскуляризации.
Катаракта
Жемчужно-белая ядерная катаракта: вирус краснухи замедляет пролиферацию эпителиальных клеток хрусталика, вызывая дегенерацию и помутнение волокон хрусталика.
Чаще двусторонняя: по данным исследований, в 89% случаев поражение двустороннее. Развивается у 50–85% пациентов к 20 годам.
Спонтанное рассасывание: редко сообщается о спонтанном рассасывании катаракты.
Глаукома
Врожденная глаукома: сопровождается помутнением роговицы и буфтальмом (buphthalmos). Причина — неполное рассасывание мезодермы в углу передней камеры или нарушение дифференцировки шлеммова канала.
Вторичная глаукома: может развиться после 10 лет в результате катаракты или микрофтальма. Сообщается о вторичной глаукоме у 43% пациентов после экстракции катаракты.
Частота: сообщается в 2–25% случаев.
Микрофтальм
Частота: наблюдается примерно у 10–20% детей с ВКС. Определяется как диаметр глаза менее 16,6 мм.
Сопутствующие признаки: высокая частота нистагма, катаракты и ретинопатии, что обычно приводит к неблагоприятному зрительному прогнозу.
Рефракция: из-за маленького размера глазного яблока часто встречается дальнозоркость.
Более чем у половины пациентов с ВКС выявляются врожденные пороки сердца. По данным из Китая, частота сердечных дефектов составила 62,50%, нарушений слуха — 31,25%, тромбоцитопении — 31,25%2).
Краснушная ретинопатия (солево-перечная дистрофия сетчатки) в большинстве случаев является стационарной и при отсутствии других осложнений обычно сохраняет остроту зрения 0,3 и выше. Однако крайне редко может прогрессировать до субфовеолярной хориоидальной неоваскуляризации, вызывая резкое снижение зрения. Рекомендуется регулярное обследование сетчатки.
СРС вызывается материнской инфекцией вирусом краснухи (rubella virus), принадлежащим к семейству Togaviridae. Единственным хозяином вируса краснухи является человек, и он передается воздушно-капельным путем. У инфицированных людей вирус выделяется из носа, горла, мочи, крови и спинномозговой жидкости в течение до 10 дней после появления сыпи.
Вирус передается плоду вертикально через плаценту матери и нарушает нормальный рост клеток в период органогенеза.
Дети с СРС особенно заразны и продолжают выделять вирус через выделения и мочу в течение нескольких месяцев или лет 4). Если две культуры с интервалом в один месяц не дают отрицательного результата, считается, что они заразны как минимум до 1 года.
Наиболее важной мерой профилактики является вакцинация против краснухи до беременности и проверка титра антител. В Японии в рамках плановой иммунизации введена комбинированная вакцина против кори и краснухи (MR). Поскольку во время беременности вакцинация невозможна, меры до зачатия имеют решающее значение.
Согласно критериям ВОЗ, клинически подтвержденный случай устанавливается, если опытный врач выявляет два пункта из группы A или один пункт из группы A плюс один пункт из группы B 2).
| Группа | Признак |
|---|---|
| Группа A | Катаракта, врожденная глаукома, врожденный порок сердца, глухота, пигментный ретинит |
| Группа B | Пурпура, спленомегалия, микроцефалия, задержка психического развития, менингоэнцефалит, светопрозрачные костные заболевания, желтуха в течение первых 24 часов после рождения |
Всем пациентам с подозрением или подтвержденным СКК необходимо полное офтальмологическое обследование. Характерная картина глазного дна в виде «соли с перцем» при краснушной ретинопатии имеет высокую диагностическую ценность. У детей с врожденным краснушным синдромом, даже при отсутствии глазных осложнений, требуется офтальмологическое наблюдение в течение как минимум первого года жизни, так как возможны поздние осложнения, приводящие к нарушению зрения.
Для оценки детской глаукомы проводят измерение внутриглазного давления портативным тонометром, измерение диаметра роговицы и гониоскопию. У младенцев глаукому подозревают при соотношении Э/Д (экскавация/диск) зрительного нерва 0,3 и более.
Ниже приведены важные заболевания для дифференциальной диагностики CRS.
| Классификация | Дифференциальные заболевания |
|---|---|
| Инфекционные заболевания | Врожденная ЦМВ-инфекция, врожденный сифилис, врожденный токсоплазмоз, врожденная ветряная оспа, врожденная ВПГ-инфекция |
| Наследственные заболевания | Пигментный ретинит, Х-сцепленная глазная альбинизм |
Врожденный сифилис также проявляется «солеперцовым» видом сетчатки, поэтому важна дифференциальная диагностика с помощью серологических тестов.
Радикального лечения СКР не существует. Основой является симптоматическая терапия каждого пораженного органа.
| Объект | Метод лечения | Примечания |
|---|---|---|
| Аномалии рефракции | Коррекция очками, светозащитные очки | При светобоязни также эффективны контактные линзы с радужкой |
| Катаракта | Операция по удалению катаракты (ранняя) | Слабость цинновой связки → ИОЛ с осторожностью |
| Глаукома | Трабекулэктомия | Угловая хирургия не показана |
| Помутнение роговицы | Сквозная кератопластика | Трудно улучшить зрение, высокий риск отторжения |
| Амблиопия | Окклюзионная терапия, коррекция рефракции | Раннее вмешательство важно |
Ядерная катаракта часто прогрессирует до полной катаракты после рождения, поэтому с точки зрения зрительного развития требуется ранняя операция. Однако необходимо обратить особое внимание на следующие моменты.
Контроль внутриглазного давления с помощью глазных капель часто затруднен. Из-за аномалий угла передней камеры трабекулотомия и гониотомия не показаны, с учетом возраста выбирают трабекулэктомию.
Сквозная кератопластика при помутнении роговицы часто не приводит к улучшению зрения и требует осторожности из-за высокого риска отторжения.
При наиболее частом пороке сердца при CRS — сочетании ОАП и стеноза ветвей легочной артерии — описано применение катетерного лечения (закрытие устройства + стентирование) 5).
Дети с CRS считаются заразными как минимум до 1 года, поэтому необходимы изоляция и надлежащая гигиена рук 4).
Для поддержки зрительного развития многие пациенты могут посещать обычные классы, но им требуются такие средства, как увеличенные учебники. Также рекомендуется частичное посещение классов для слабовидящих или консультации в школах для слепых и специализированных школах для детей с нарушениями зрения.
Циннова связка слабая, поэтому требуется осторожное решение об имплантации интраокулярной линзы. Недостаточное расширение зрачка из-за нарушений развития радужки затрудняет операцию. Также сообщается о вторичной глаукоме у 43% пациентов после удаления катаракты, что требует долгосрочного контроля внутриглазного давления. Подробнее см. в разделе «Стандартные методы лечения».
Патофизиология СКВ многофакторна и до конца не изучена. Предполагается, что вирус краснухи нарушает нормальный рост клеток в период органогенеза следующими механизмами:
Считается, что вирус краснухи обладает тропностью к структурам, происходящим из шестой дуги эмбрионального периода, что объясняет частое сочетание ОАП и стеноза ветвей легочной артерии при ВКС5).
В отчетах о вскрытиях отмечаются характерные нейропатологические находки при КРС: периваскулярная кальцификация базальных ганглиев и микроглиальные узелки3). Также могут наблюдаться кистозные инфаркты.
Gong и соавт. (2024) сообщили, что в Китае за 2014–2023 гг. было зарегистрировано всего 16 подтвержденных случаев СКВ, что указывает на значительную неполноту регистрации из-за несовершенства системы мониторинга. В Китае с 2008 года вакцинация против краснухи включена в календарь прививок, однако женщины детородного возраста, родившиеся до этого, обычно не были вакцинированы. Авторы заключают, что дородовый скрининг на восприимчивость к краснухе и вакцинация неиммунных женщин являются ключом к профилактике СКВ2).
Loeve и соавт. (2025) сообщили о случае рождения ребенка с ВКС от матери-беженки из Сомали в Нидерландах. По состоянию на 2022 год элиминация краснухи достигнута в 93 из 194 стран мира, однако в Африканском и Восточно-Средиземноморском регионах уровень вакцинации остается низким (36% и 42% соответственно), что требует усиления вакцинационных кампаний среди беженцев и мигрантов4).
Gupta и соавт. (2023) сообщили о первом случае сочетания колобомы хрусталика и высокой осевой миопии у пациента с ВКС. Предполагается, что нарушение развития цинновой связки, вызванное вирусом краснухи, привело к колобоме хрусталика. Также отмечено, что сочетание с высокой миопией может увеличивать риск регматогенной отслойки сетчатки1).
Kumar и соавт. (2022) сообщили о периваскулярной кальцификации базальных ганглиев и микроглиальных узелках при аутопсии детей с ВКС. Эти изменения считаются характерными нейропатологическими находками при ВКС. Также подчеркивается, что стойкая тяжелая тромбоцитопения (4 000/мкл) должна распознаваться как начальный симптом ВКС, и важность скрининга TORCH-инфекций 3).
Roy и соавт. (2022) сообщили о результатах катетерного закрытия устройства и стентирования у 3 пациентов с сочетанием ОАП и стеноза левой легочной артерии, связанных с ВКС. У 2 пациентов были получены хорошие отдаленные результаты, но у 1 пациента развилась обструкция основного легочного ствола устройством, потребовавшая экстренной операции на открытом сердце. Подчеркивается важность отбора пациентов 5).
