متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية (CRS) هي مصطلح شامل للتشوهات العضوية الناتجة عن إصابة الأم الأولية بفيروس الحصبة الألمانية في بداية الحمل، وانتقال العدوى إلى الجنين عبر المشيمة (عن طريق الدم). الأعراض الرئيسية الثلاثة هي إعتام عدسة العين، وأمراض القلب الخلقية، وفقدان السمع الحسي العصبي.
كلما كانت الإصابة في وقت مبكر من الحمل (خلال الأشهر الثلاثة الأولى)، زاد معدل الإصابة وشدة الحالة. في الشهرين الأولين من الحمل، يصاب 65-85% من الأجنة، مما يؤدي إلى تشوهات خلقية متعددة أو إجهاض 1). بعد الأسبوع العشرين من الحمل، نادرًا ما تُلاحظ الحالة.
يُقدر أن حوالي 100,000 طفل يولدون سنويًا في العالم مصابين بمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية (CRS) 3). اعتبارًا من عام 2022، أدخلت 175 دولة من أصل 194 دولة لقاح الحصبة الألمانية (RCV)، وتم تأكيد القضاء على الحصبة الألمانية في 93 دولة 4). في نفس العام، بلغ عدد الحالات المبلغ عنها عالميًا 17,407 حالة حصبة ألمانية و1,527 حالة متلازمة حصبة ألمانية خلقية 4).
في اليابان، يتم إجراء التطعيم الروتيني ضد الحصبة الألمانية. ومع ذلك، لا يزال متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية منتشرة في المناطق التي تأخر فيها إدخال اللقاح، ويُقدر أن حوالي 25% من الأطفال الذين فقدوا بصرهم بسبب إعتام عدسة العين الخلقي في الهند يعانون من متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية. في الصين، تم تأكيد 16 حالة فقط من متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية خلال السنوات العشر من 2014 إلى 2023، مما يشير إلى نقص كبير في الإبلاغ بسبب ضعف نظام المراقبة2).
في وباء الحصبة الألمانية العالمي بين عامي 1963 و1965، أصيب 30% من الأطفال المولودين لأمهات مصابات بتشوهات خلقية، وتم الإبلاغ عن أكثر من 13,000 حالة وفاة جنينية ووفيات مبكرة للرضع.
يمكن أن تحدث متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية (CRS) عند الإصابة في بداية الحمل (الشهر 1-5). الخطر الأعلى يكون عند الإصابة خلال الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، ولا تحدث CRS تقريبًا عند الإصابة بعد الأسبوع العشرين من الحمل. راجع قسم “الأسباب وعوامل الخطر” للحصول على التفاصيل.
غالبًا ما توجد أعراض العين لمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية منذ الولادة، وتشمل العلامات التي يلاحظها الوالدان أولاً ما يلي:
تعد أعراض العين أكثر التشوهات شيوعًا في متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية، حيث أبلغت إحدى الدراسات عن إعتام عدسة العين بنسبة 93.1%، وصغر العين بنسبة 85.1%، وتشوهات القزحية بنسبة 58.6%، واعتلال الشبكية الصباغي بنسبة 37.9%، والرأرأة بنسبة 50%، والحول بنسبة 26%، والزرق بنسبة 6%1).
اعتلال الشبكية الصباغي
قاع العين الملحي والفلفلي: هو علامة مميزة تتمثل في وجود بقع ناقصة الصباغ ومصطبغة دقيقة منتشرة من القطب الخلفي إلى خط الاستواء.
العصب البصري والأوعية الدموية للشبكية: عادة لا تظهر أي تشوهات.
المسار: معظم الحالات غير تقدمية ويكون التأثير على الوظيفة البصرية طفيفًا، ولكن قد يُظهر تخطيط كهربية الشبكية تشوهات. نادرًا جدًا ما يتطور إلى غشاء وعائي مشيمي تحت النقرة.
إعتام عدسة العين
إعتام عدسة العين النووي الأبيض اللؤلؤي: يؤخر فيروس الحصبة الألمانية تكاثر الخلايا الظهارية للعدسة، مما يؤدي إلى تنكس وتعتيم ألياف العدسة.
غالبًا ما يكون ثنائي الجانب: أفادت التقارير أن 89% من الحالات ثنائية الجانب. يحدث في 50-85% من الحالات بحلول سن 20 عامًا.
الامتصاص التلقائي: تم الإبلاغ عن حالات نادرة من الامتصاص التلقائي لإعتام عدسة العين.
الجلوكوما
الجلوكوما الخلقية: مصحوبة بعتامة القرنية وتضخم العين (buphthalmos). السبب هو عدم امتصاص الأديم المتوسط في الزاوية أو عدم تمايز قناة شليم.
الجلوكوما الثانوية: قد تحدث بعد العقد الثاني من العمر نتيجة لإعتام عدسة العين أو صغر العين. تم الإبلاغ عن الجلوكوما الثانوية في 43% من الحالات بعد استخراج إعتام عدسة العين.
التكرار: تم الإبلاغ عنه في 2-25% من الحالات.
صغر العين
التكرار: يُلاحظ في حوالي 10-20% من أطفال متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية. يُعرف بأنه قطر عين أقل من 16.6 مم.
النتائج المصاحبة: ارتفاع معدل حدوث الرأرأة وإعتام عدسة العين واعتلال الشبكية، مما يؤدي إلى تشخيص بصري سيئ.
الانكسار: بسبب صغر حجم العين، غالبًا ما يكون هناك طول نظر.
أكثر من نصف مرضى متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية يعانون من عيوب خلقية في القلب. وفقًا لبيانات من الصين، كانت عيوب القلب بنسبة 62.50%، وفقدان السمع بنسبة 31.25%، ونقص الصفيحات بنسبة 31.25% 2).
التهاب الشبكية الحصبي الألماني (قاع العين الشبيه بحبوب السمسم) هو في الغالب حالة مستقرة، وعادة ما يحافظ على حدة بصر تبلغ 0.3 أو أكثر في حالة عدم وجود مضاعفات أخرى. ومع ذلك، في حالات نادرة جدًا، قد يتطور إلى أوعية دموية مشيمية جديدة تحت النقرة، مما يؤدي إلى انخفاض حاد في الرؤية. يُوصى بإجراء فحوصات شبكية دورية.
تحدث متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية (CRS) بسبب إصابة الأم بفيروس الحصبة الألمانية (rubella virus) الذي ينتمي إلى عائلة الفيروسات الطخائية. العائل الوحيد لفيروس الحصبة الألمانية هو الإنسان، وينتقل عن طريق الرذاذ التنفسي. في الأفراد المصابين، يُفرز الفيروس من الأنف والحلق والبول والدم والسائل النخاعي لمدة تصل إلى 10 أيام بعد ظهور الطفح الجلدي.
ينتقل الفيروس عموديًا إلى الجنين عبر مشيمة الأم، مما يثبط تكاثر الخلايا الطبيعي أثناء فترة تكوين الأعضاء.
الأطفال المصابون بمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية (CRS) شديدو العدوى، ويستمرون في إفراز الفيروس عبر الإفرازات والبول لعدة أشهر إلى سنوات 4). ما لم تكن مزرعتان سلبيتان بفاصل شهر واحد، يُعتبر الطفل معديًا حتى عمر سنة واحدة على الأقل.
أهم إجراء وقائي هو التطعيم ضد الحصبة الألمانية قبل الحمل والتحقق من عيار الأجسام المضادة. في اليابان، تم إدخال لقاح الحصبة والحصبة الألمانية المشترك (MR) كتطعيم منتظم. نظرًا لعدم إمكانية التطعيم أثناء الحمل، فإن التدابير قبل الحمل ضرورية.
وفقًا لمعايير منظمة الصحة العالمية، إذا وجد طبيب متمرس عنصرين من المجموعة أ، أو عنصرًا واحدًا من المجموعة أ وعنصرًا واحدًا من المجموعة ب، فإنه يعتبر حالة مؤكدة سريريًا 2).
| مجموعة | العلامات |
|---|---|
| المجموعة أ | إعتام عدسة العين، الجلوكوما الخلقية، أمراض القلب الخلقية، فقدان السمع، التهاب الشبكية الصباغي |
| المجموعة ب | فرفرية، تضخم الطحال، صغر الرأس، تأخر النمو العقلي، التهاب السحايا والدماغ، أمراض العظام الشفافة، اليرقان خلال 24 ساعة من الولادة |
يحتاج جميع المرضى المشتبه في إصابتهم أو المؤكد إصابتهم بمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية إلى فحص عيون كامل. إن ظهور نمط الملح والفلفل المميز في قاع العين لاعتلال الشبكية الحصبي الألماني له قيمة تشخيصية عالية. حتى في حالة عدم وجود مضاعفات عينية لدى الأطفال المصابين بمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية، فإن المتابعة العينية لمدة عام على الأقل بعد الولادة ضرورية، مع الانتباه إلى الظهور المتأخر لمضاعفات عينية قد تسبب ضعف البصر.
لتقييم الجلوكوما لدى الأطفال، يتم قياس ضغط العين باستخدام مقياس توتر العين المحمول، وقياس قطر القرنية، وفحص زاوية العين. عند الرضع، يُشتبه في الجلوكوما إذا كانت نسبة الكأس إلى القرص في العصب البصري 0.3 أو أكثر.
فيما يلي الأمراض المهمة في التشخيص التفريقي لمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية.
| التصنيف | الأمراض التفريقية |
|---|---|
| العدوى | عدوى الفيروس المضخم للخلايا الخلقية، الزهري الخلقي، داء المقوسات الخلقي، جدري الماء الخلقي، عدوى فيروس الهربس البسيط الخلقية |
| الأمراض الوراثية | التهاب الشبكية الصباغي، المهق العيني المرتبط بـ X |
يظهر الزهري الخلقي أيضًا مظهرًا شبكيًا “يشبه الملح والفلفل”، لذا فإن التمييز المصلي مهم.
لا يوجد علاج جذري لـ CRS. العلاج الأساسي هو علاج الأعراض لكل عضو مصاب.
| الهدف | العلاج | ملاحظات |
|---|---|---|
| خطأ انكساري | تصحيح النظارات، نظارات واقية من الضوء | العدسات اللاصقة الملونة مفيدة أيضًا لرهاب الضوء |
| إعتام عدسة العين | جراحة إعتام عدسة العين (مبكرًا) | ضعف أربطة زين → العدسة داخل العين بحذر |
| الزرق | استئصال التربيق | جراحة الزاوية غير مناسبة |
| عتامة القرنية | زرع القرنية كامل السمك | صعوبة تحسين الرؤية، معدل رفض مرتفع |
| الحول الكسلي (الغمش) | العلاج بالإغلاق، تصحيح الانكسار | التدخل المبكر مهم |
غالبًا ما يتطور إعتام عدسة العين النووي إلى إعتام كامل بعد الولادة، لذلك تكون الجراحة المبكرة ضرورية من منظور تطور البصر. ومع ذلك، يجب الانتباه إلى النقاط التالية.
غالبًا ما يكون التحكم في ضغط العين بواسطة القطرات صعبًا. نظرًا لوجود شذوذ في الزاوية، لا يناسب استئصال التربيق أو بضع الزاوية، ويتم اختيار استئصال التربيق مع مراعاة العمر.
غالبًا لا يؤدي زرع القرنية كامل السمك لعتمة القرنية إلى تحسن الرؤية، ويجب الحذر بسبب ارتفاع معدل الرفض.
بالنسبة لمرض القناة الشريانية السالكة مع تضيق الشريان الرئوي الفرعي، وهو أكثر عيوب القلب شيوعًا في متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية، تم الإبلاغ عن العلاج بالقسطرة (إغلاق الجهاز + وضع الدعامة) 5).
يعتبر الأطفال المصابون بمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية معديين حتى عمر سنة واحدة على الأقل، ويتطلبون العزل وغسل اليدين المناسب 4).
لدعم التطور البصري، يمكن للعديد من المرضى الالتحاق بالمدارس العادية، لكنهم يحتاجون إلى دعم مثل الكتب المدرسية المكبرة. يُوصى أيضًا بالالتحاق الجزئي بفصول ضعاف البصر أو الاستشارات التعليمية في مدارس المكفوفين ومدارس الدعم البصري الخاصة.
ألياف زين ضعيفة، مما يتطلب تقييماً دقيقاً لزراعة العدسة داخل العين. ضعف توسع حدقة العين بسبب خلل تطور القزحية يجعل الجراحة صعبة. كما تم الإبلاغ عن الجلوكوما الثانوية في 43% من الحالات بعد استخراج إعتام عدسة العين، مما يجعل إدارة ضغط العين على المدى الطويل ضرورية. راجع قسم “العلاج القياسي” للحصول على التفاصيل.
الفيزيولوجيا المرضية لمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية متعددة العوامل ولم تُفهم بالكامل بعد. خلال فترة تكوين الأعضاء، يُقترح أن فيروس الحصبة الألمانية يثبط تكاثر الخلايا الطبيعي من خلال الآليات التالية:
يُعتقد أن فيروس الحصبة الألمانية له ألفة مع الهياكل المشتقة من القوس البلعومي السادس في فترة ما قبل الولادة، ويُستنتج أن هذا هو السبب الأكثر شيوعًا لارتباط القناة الشريانية المفتوحة وتضيق الشريان الرئوي الفرعي في تشوهات القلب الخلقية المرتبطة بمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية 5).
في تقارير التشريح، لوحظ وجود تكلسات حول الأوعية الدموية في العقد القاعدية وعقيدات الخلايا الدبقية الصغيرة كسمات مرضية عصبية مميزة لمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية 3). وقد يصاحب ذلك احتشاء كيسي.
أبلغ غونغ وآخرون (2024) عن 16 حالة مؤكدة فقط من متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية في الصين بين عامي 2014 و2023، مشيرين إلى نقص كبير في الإبلاغ بسبب ضعف نظام المراقبة. تم إدراج لقاح الحصبة الألمانية في برنامج التطعيم الروتيني في الصين منذ عام 2008، لكن النساء في سن الإنجاب المولودات قبل ذلك لم يتلقين اللقاح عمومًا. وخلصوا إلى أن فحص القابلية للإصابة بالحصبة الألمانية قبل الولادة وتطعيم النساء غير المحصنات هما مفتاح الوقاية من متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية2).
أبلغ لوف وآخرون (2025) عن حالة طفل مصاب بمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية وُلد لأم لاجئة صومالية في هولندا. بحلول عام 2022، تم تحقيق القضاء على الحصبة الألمانية في 93 من 194 دولة في العالم، لكن معدلات التطعيم لا تزال منخفضة في منطقتي أفريقيا وشرق البحر الأبيض المتوسط (36% و42% على التوالي)، مما يستدعي تعزيز حملات التطعيم بين اللاجئين والمهاجرين4).
أبلغ غوبتا وآخرون (2023) عن أول حالة لمريض مصاب بمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية يعاني من ورم قولوني عدسي وقصر نظر محوري شديد. يُعتقد أن خلل تطور ألياف زين الناجم عن فيروس الحصبة الألمانية هو سبب الورم القولوني العدسي. كما أشار التقرير إلى أن الارتباط بقصر النظر الشديد قد يزيد من خطر انفصال الشبكية الانشقاقي 1).
أبلغ كومار وآخرون (2022) عن تكلسات حول الأوعية الدموية وعقيدات دبقية صغيرة في العقد القاعدية في تشريح جثث أطفال مصابين بمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية. تُعتبر هذه من السمات العصبية المرضية المميزة للمتلازمة. كما شددوا على أن نقص الصفيحات الشديد المستمر (4000/ميكرولتر) يجب أن يُعتبر عرضًا أوليًا لمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية، وأكدوا على أهمية فحص عدوى TORCH 3).
أبلغ روي وآخرون (2022) عن نتائج إجراء إغلاق بالجهاز ووضع دعامة عبر القسطرة في 3 حالات من تضيق القناة الشريانية المفتوحة وتضيق الشريان الرئوي الأيسر المرتبطين بمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية. تم الحصول على نتائج جيدة على المدى الطويل في حالتين، لكن في حالة واحدة حدث انسداد في الشريان الرئوي الرئيسي بسبب الجهاز مما استدعى جراحة قلب مفتوح طارئة. تم التأكيد على أهمية اختيار الحالات 5).
