تخطي إلى المحتوى
Lumic Lumic: موسوعة طب العيون
عيون الأطفال والحول

انعدام القزحية

نقاط رئيسية في لمحة

Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”

1. ما هو انعدام القزحية؟

Section titled “1. ما هو انعدام القزحية؟”

انعدام القزحية (Aniridia) هو مرض خلقي نادر يتميز بنقص تنسج أو غياب القزحية بدرجات متفاوتة. اسم “انعدام القزحية” هو تسمية خاطئة، حيث يمكن دائمًا رؤية أجزاء من نسيج القزحية تقريبًا باستخدام تنظير الزاوية (gonioscopy) أو المجهر الحيوي بالموجات فوق الصوتية (UBM).

يبلغ معدل الانتشار حوالي 1/40,000 إلى 1/100,000، ولم يتم الإبلاغ عن اختلافات عرقية أو جنسية ملحوظة 1). في التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10)، يُصنف تحت رمز Q13.1.

إنه مرض يصيب العين بأكملها (pan-ocular) لا يؤثر فقط على القزحية، بل أيضًا على القرنية، العدسة، زاوية العين، النقرة، والعصب البصري 1)، ويظهر بمضاعفات عينية متعددة تهدد البصر. يكون تشخيص البصر سيئًا بشكل عام، وغالبًا ما تبقى حدة البصر المصححة حوالي 0.1. يختفي رد فعل الحدقة (pupillary reflex) ولكن يبقى رد فعل التكيف (accommodation) محفوظًا، وتكون الحالة ثنائية الجانب في 60-90% من الحالات.

تم التعرف على الأنماط الظاهرية الثلاثة التالية.

انعدام القزحية المعزول

التكرار: حوالي ثلثي الحالات.

نمط الوراثة: جسمي سائد (AD).

الخصائص: ناتج عن طفرة في جين PAX6. لا يصاحبه أعراض جهازية. الاختراق كامل ولكن التعبير متغير.

متلازمة WAGR

التكرار: جزء من الحالات المتفرقة.

نمط الوراثة: حذف متجاور لجيني PAX6 وWT1.

الخصائص: يرافقه ورم ويلمز، تشوهات الجهاز البولي التناسلي، وتأخر عقلي. خطر الورم يصل إلى 50%.

متلازمة غيليسبي

التكرار: حوالي 2% من الحالات.

نمط الوراثة: طفرة في جين ITPR1.

الخصائص: يرافقه رنح مخيخي وإعاقة ذهنية. يتميز بشذوذ قزحي محدد يتمثل في حدقة ثابتة ومتوسعة 3).

يشكل انعدام القزحية المتفرق حوالي ثلث الحالات الكلية، وينتج عن حذف de novo في 11p13 يشمل PAX6. إذا امتد الحذف ليشمل جين WT1 المجاور، فإنه يسبب متلازمة WAGR 1). 25-30% من حالات انعدام القزحية المتفرق يصابون بورم ويلمز، ويبلغ الخطر النسبي 67.

PAX6 هو الجين الرئيسي المتحكم في تكوين العين، ويشارك في تطور العين، الأنبوب العصبي، البصلة الشمية، جزر لانغرهانس في البنكرياس، والظهارة الشمية. يحدث المرض بسبب فقدان وظيفة أليل واحد (haploinsufficiency)، وعند شذوذ الأليلين يكون مميتًا للجنين. في عام 2017، تم تصنيفه كمرض نادر محدد بموجب قانون الأمراض النادرة، ويصبح مؤهلاً للإعانات الطبية إذا كانت شدته من الدرجة الثالثة أو أعلى (انظر قسم التشخيص والفحص للتفاصيل) 7).

Q هل يمكن أن يحدث انعدام القزحية حتى لو لم يكن هناك تاريخ عائلي للمرض؟
A

تمثل الحالات المتفرقة (الطفرات الجديدة) حوالي ثلث الحالات، ويمكن أن تحدث دون تاريخ عائلي. في الحالات المتفرقة، هناك احتمال لمتلازمة WAGR، لذلك من المهم إجراء الفحص الجيني وفحص الموجات فوق الصوتية للبطن للكشف عن ورم ويلمز.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”
صورة للجزء الأمامي من العين في حالة انعدام القزحية. تظهر القزحية شبه غائبة مع حدقة كبيرة بشكل ملحوظ وانعكاس أحمر.
صورة للجزء الأمامي من العين في حالة انعدام القزحية. تظهر القزحية شبه غائبة مع حدقة كبيرة بشكل ملحوظ وانعكاس أحمر.
Law SK, et al. Asymmetric phenotype of Axenfeld-Rieger anomaly and aniridia associated with a novel PITX2 mutation. Mol Vis. 2011. Figure 2. PMCID: PMC3102021. License: CC BY.
في صورة الجزء الأمامي من العين، تكون القزحية شبه غائبة مع بقاء طبقة رقيقة جدًا من القزحية حول القرنية. تتوسع منطقة الحدقة بشكل ملحوظ ويظهر الانعكاس الأحمر، مما يمثل النتائج السريرية النموذجية لانعدام القزحية.

الأعراض الذاتية

Section titled “الأعراض الذاتية”

يتم اكتشاف معظم حالات انعدام القزحية عند الولادة بسبب شذوذ القزحية والحدقة، أو في مرحلة الرضاعة بسبب الرأرأة.

  • رهاب الضوء (الحساسية للضوء): بسبب غياب القزحية، لا يمكن تنظيم كمية الضوء الداخلة إلى العين، مما يسبب رهاب ضوء شديد.
  • الرأرأة: تظهر رأرأة أفقية هزازة مرتبطة بنقص تنسج النقرة عادةً خلال 6 أسابيع بعد الولادة.
  • انخفاض حدة البصر: بسبب نقص تنسج النقرة، تبقى حدة البصر المصححة حوالي 0.1 إلى 0.2.

النتائج السريرية

Section titled “النتائج السريرية”

يختلف النمط الظاهري بين العائلات وداخل العائلة الواحدة، لكن الفرق بين العين اليمنى واليسرى عادة ما يكون صغيرًا.

  • القزحية: تتراوح من الغياب شبه الكامل إلى نقص التنسج الخفيف. في الحالات الخفيفة، قد تبدو الحدقة طبيعية، لكن يتم تأكيد الشذوذ عن طريق إضاءة القزحية.
  • نقص تنسج النقرة: يوجد في جميع الحالات تقريبًا، ويتميز بضعف منعكس النقرة، ونقص تصبغ البقعة الصفراء، ووجود أوعية دموية شبكية تعبر منطقة النقرة. في التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT)، يظهر غياب الانخفاض النقري 1).
  • إعتام عدسة العين (الساد): عتامة خلقية في القطب الأمامي شائعة، وتحدث عتامة تؤثر على الوظيفة البصرية في النهاية لدى 50-85% من الحالات. تظهر عادةً خلال أول 20 عامًا من العمر 6). يُقدر أن حوالي 80% من الحالات تعاني منه.
  • الجلوكوما (المياه الزرقاء): تتراوح نسبة حدوثها بين 50-75%. تظهر عادة في أواخر الطفولة أو البلوغ، ويجب تقييم ضغط العين بانتظام طوال فترة الطفولة. هناك آليتان محتملتان للإصابة بالجلوكوما: زيادة مقاومة تدفق الخلط المائي في الشبكة التربيقية، أو التصاق القزحية المتبقية في المحيط بالشبكة التربيقية مما يؤدي إلى انسداد الزاوية.
  • اعتلال القرنية المرتبط بانعدام القزحية (AAK): يسبب عتامة قرنية تقدمية، وتتراوح نسبة حدوثه بين 20-80%. يحدث زيادة في سمك القرنية المحيطية وتكوّن أوعية دموية جديدة تتقدم نحو المركز 2). القرنية أكثر سمكًا مقارنة بالأصحاء. في الطفولة، تكون القرنية شفافة، ولكن مع التقدم في العمر، يحدث تدريجيًا غزو الملتحمة وتكوّن ظفرة وعائية.
  • خلع جزئي للعدسة: نادر الحدوث، وعادة ما ينزاح إلى الأعلى 1). الألياف الناحلة (Zinn) ضعيفة.
  • نقص تنسج العصب البصري: يحدث في حوالي 10% من الحالات.
  • الأخطاء الانكسارية والحول: غالبًا ما تكون مصحوبة بأخطاء انكسارية شديدة، والحول الإنسي هو أكثر الانحرافات شيوعًا.
  • تدلي الجفن: يحدث تدلي الجفن الثنائي في ما يصل إلى 10% من الحالات.
Q ما هو مستوى حدة البصر في انعدام القزحية؟
A

بسبب نقص تنسج النقرة بشكل أساسي، غالبًا ما تكون حدة البصر المصححة حوالي 0.1-0.2. يكون تشخيص البصر سيئًا بشكل خاص في حالة وجود نقص تنسج البقعة الصفراء. تصحيح الانكسار ورعاية ضعف البصر منذ الطفولة المبكرة مهمان للنمو البصري.

المضاعفات خارج العين

Section titled “المضاعفات خارج العين”

نظرًا لأن PAX6 يُعبر عنه أيضًا في الجهاز العصبي المركزي وجزر لانغرهانس في البنكرياس والظهارة الشمية، فقد تحدث المضاعفات خارج العين التالية 8).

  • ورم ويلمز: في متلازمة WAGR، تتراوح نسبة الإصابة بين 0-26.9%، وحوالي 30% من الحالات المتفرقة تظهر قبل سن 5 سنوات 8)
  • تشوهات الجهاز البولي التناسلي: 0-33.3% 8)
  • تأخر النمو العقلي: 0-50% 8)
  • تشوهات الجهاز العصبي المركزي: غياب الغدة الصنوبرية 30%، تشوهات شديدة في الدماغ 10%
  • غياب الجسم الثفني، الصرع، فقدان حاسة الشم، عدم تحمل الجلوكوز: تعكس التعبير متعدد الأعضاء لـ PAX6
  • المضاعفات الجهازية لمتلازمة WAGR: تشوهات الأسنان 35%، تشوهات العضلات والعظام 13%، ضعف حاسة الشم 5%، داء السكري 7% وغيرها8)

العوامل الحاسمة في تحديد الوظيفة البصرية هي الجلوكوما، نقص تنسج البقعة، الرأرأة، اعتلال القرنية، إعتام عدسة العين، وتشوهات القزحية. نظرًا لأن تلف المجال البصري وضعف البصر الناجم عن الجلوكوما لا رجعة فيه، فإن إدارة ضغط العين هي الأهم في المتابعة8).

3. الأسباب وعوامل الخطر

Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”

معظم حالات انعدام القزحية الخلقي ناتجة عن طفرات متغايرة الزيجوت في جين PAX6 الموجود على الذراع القصير للكروموسوم 11 (11p13). آلية المرض الرئيسية هي نقص الجرعة (haploinsufficiency)1).

جين PAX6 هو جين تحكم رئيسي في تكوين العين، ويلعب دورًا مهمًا في تطور العين والأنبوب العصبي والبصلة الشمية والبنكرياس. يتطلب التطور الطبيعي للعين نسختين من PAX6، وفقدان وظيفة نسخة واحدة فقط يؤدي إلى انعدام القزحية1).

في دراسة جماعية للمرضى الصينيين، تم تحديد طفرات مسببة في جين PAX6 في 96.9% من الحالات1). في انعدام القزحية النموذجي، يتم اكتشاف طفرات تحفز تحلل mRNA المعتمد على الطفرات غير المنطقية (NMD) أو حذف كبير في 96% من الحالات1).

من الناحية المرضية، هناك نقص في العضلات الملساء مع بقاء جذر القزحية، ويلاحظ نقص تطور الزاوية. هناك خلل وظيفي في الخلايا الجذعية الظهارية للقرنية، مما يؤدي إلى تشوهات في الظهارة وغشاء بومان، وتشكل غشاء وعائي كثيف (pannus).

فيما يلي تفصيل طفرات PAX6 المسببة لنمط انعدام القزحية.

نوع الطفرةالتكرار
طفرة غير منطقية (nonsense)حوالي 39%
طفرة إزاحة الإطار (frameshift)حوالي 25%
طفرة في موقع الوصل (splice site)حوالي 13%
طفرة مغلطة (missense)حوالي 12%

الطفرات المستمرة (طفرات تمديد الطرف الكربوكسيلي) تمثل حوالي 5%، حيث يتحول كودون التوقف إلى كودون ترجمة مما يؤدي إلى إنتاج بروتين PAX6 ممتد بشكل غير طبيعي 6). غالبًا ما ترتبط طفرات تمديد الطرف الكربوكسيلي بنقص تنسج القزحية الشديد وضعف البصر الشديد 1)6).

الطفرات الجينية غالبًا ما تكون من النوع PTC، كما توجد تقارير عن طفرات مغلطة 7). فيما يتعلق بفائدة الفحص الجيني، يمكن اكتشاف طفرات في حوالي 85% من حالات انعدام القزحية المعزول باستخدام تسلسل سانجر أو NGS. بالإضافة إلى ذلك، يمكن اكتشاف حذف داخل جين PAX6 أو في المنطقة المنظمة له (cis-regulatory) في حوالي 15% من الحالات باستخدام MLPA أو CMA 8).

حدد Wang (2023) طفرة إزاحة الإطار c.640_646del (p.R214Pfs*28) الجديدة، وأبلغ عن حالة أظهرت غيابًا كاملاً للقزحية، ونقص تنسج النقرة، وانحراف العدسة، وانفصال الشبكية 1).

حدد Ratna وزملاؤه (2022) طفرة مستمرة c.1268A>T (p.*423L) في عائلة هندية. أظهر المصابون انعدام قزحية كامل، ورأرأة، ونقص تنسج النقرة، وAAK، وخلع جزئي علوي للعدسة، وقصر نظر شديد، وضمور العصب البصري، مما يشير إلى نمط ظاهري شديد ناتج عن طفرة تمديد الطرف الكربوكسيلي 6).

خطر متلازمة WAGR

Section titled “خطر متلازمة WAGR”

في حالات انعدام القزحية المتفرقة، يؤدي الحذف الكبير الذي يشمل جين WT1 بالإضافة إلى PAX6 إلى متلازمة WAGR. يصل خطر ورم ويلمز إلى 50% في حالة وجود حذف WT1 1). إذا كان هناك اشتباه بمتلازمة WAGR، يمكن تأكيد نقص PAX6 وWT1 من خلال الفحص الجيني، مما يتيح تقييم خطر ورم ويلمز ومتابعة تأخر النمو 8). يعد تقييم منطقة WT1 عن طريق الفحص الجيني أمرًا ضروريًا، ويُذكر أن 30% من الحالات المتفرقة تصاب بورم ويلمز قبل سن 5 سنوات. نظرًا لموقع جين WT1 بالقرب من PAX6، يؤدي حذف الذراع القصير للكروموسوم 11 (حذف 11p13) الذي يشمل كلا الجينين إلى انعدام القزحية المصاحب لورم ويلمز.

الأساس الجيني لمتلازمة غيليسبي

Section titled “الأساس الجيني لمتلازمة غيليسبي”

تحدث متلازمة غيليسبي بسبب طفرات سلبية سائدة متغايرة أو طفرات ثنائية الأليل في جين ITPR1 3). تم الإبلاغ عن 37 حالة مؤكدة جزيئيًا حتى الآن، ويُعرف بقايا Gly2554 كنقطة ساخنة 3).

4. التشخيص وطرق الفحص

Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”

معايير التشخيص

Section titled “معايير التشخيص”

بناءً على معايير تشخيص انعدام القزحية (2020)، يتم التأكيد وفقًا للمعايير التالية7).

أ. الأعراض

  1. ضعف البصر في كلتا العينين
  2. رهاب الضوء

ب. النتائج الفحصية

  1. المصباح الشقي: تشوهات القزحية من ضمور جزئي إلى غياب كامل للقزحية
  2. فحص قاع العين و OCT: نقص تنسج البقعة (صبغة البقعة، نقرة العين، ومنطقة الأوعية الدموية غير واضحة)
  3. المصباح الشقي: نقص الخلايا الجذعية لحوف القرنية وعتامة القرنية
  4. المصباح الشقي: إعتام عدسة العين (يحدث في حوالي 80%)
  5. الموجات فوق الصوتية والرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي: صغر العين
  6. الرأرأة
  7. قياس ضغط العين: الجلوكوما (يحدث في 50-75% بسبب خلل تكوين الزاوية)

ج. الأمراض التي يجب تمييزها

  • ضمور القزحية بسبب عدوى سابقة بفيروس الهربس
  • عيب قزحي بعد الصدمة أو جراحة العين الداخلية
  • ورم قزحي خلقي (كولوبوما القزحية) بسبب عدم انغلاق الشق البصري
  • شذوذ ريجر
  • متلازمة القزحية القرنية البطانية (ICE)

هـ. الفحص الجيني: طفرة مرضية في جين PAX6 أو حذف في المنطقة 11p13

فئات التشخيص7):

  • مؤكد: A (أي منها) + B1 + E، مع استبعاد C
  • محتمل: ① A + B1 + F (حدوث عائلي)، ② A + B1 + B2، ③ A + B1 + B3
  • ممكن: A + B1 فقط

تصنيف الشدة

Section titled “تصنيف الشدة”

تم تحديد تصنيف الشدة لتأهيل الأمراض المستعصية في أربع درجات على النحو التالي7).

الشدةالتعريف
الدرجة الأولىإصابة عين واحدة، والعين الأخرى سليمة
الدرجة الثانيةإصابة كلتا العينين، أفضل حدة بصر مصححة ≥ 0.3
الدرجة الثالثةإصابة كلتا العينين، أفضل حدة بصر مصححة ≥ 0.1 وأقل من 0.3
الدرجة الرابعةإصابة كلتا العينين، أفضل حدة بصر مصححة < 0.1

حتى في الدرجات من الأولى إلى الثالثة، إذا كان هناك تضيق في المجال البصري بسبب الجلوكوما أو غيره (المجال البصري المتبقي المركزي ≤ 20 درجة بمخطط Goldmann I/4)، تنتقل الحالة إلى درجة شدة أعلى. الدرجة الثالثة فما فوق مؤهلة للحصول على دعم التكاليف الطبية 7).

التشخيص السريري

Section titled “التشخيص السريري”

التشخيص السريري سهل إذا تم تأكيد غياب القزحية أو عدم اكتمالها باستخدام المصباح الشقي. يتم تقييم الأنسجة القزحية المتبقية باستخدام تنظير الزاوية أو المجهر فوق الصوتي الحيوي. يتم أيضًا التحقق من وجود تشوهات في زاوية الغرفة الأمامية.

الفحص العيني التفصيلي

Section titled “الفحص العيني التفصيلي”

يتم تقييم المضاعفات العينية التالية بشكل منهجي:

  • نقص تنسج النقرة: يتم تقييم وجود انخفاض النقرة باستخدام التصوير المقطعي البصري. النمط النموذجي هو سمك شبكي طبيعي مع عدم وجود انخفاض في النقرة.
  • ضغط العين: يتم قياسه بانتظام طوال فترة الطفولة. هناك نطاق واسع من أوقات ظهور المرض، من الجلوكوما الخلقية إلى الجلوكوما في مرحلة البلوغ.
  • القرنية: يتم تقييم وجود ودرجة تقدم اعتلال القرنية المرتبط بانعدام القزحية. غالبًا ما يكون سمك القرنية المركزي متزايدًا 6).
  • العدسة: يتم التحقق من وجود عتامة القطب الأمامي، عتامة القشرة، وخلع جزئي.
  • العصب البصري: تقييم وجود نقص التنسج أو الورم القولوني.

الاختبار الجيني

Section titled “الاختبار الجيني”

الهدف الأهم في التقييم الوراثي لانعدام القزحية هو التأكد مما إذا كان حذف PAX6 يمتد ليشمل جين WT11). يتم تقييم الطفرات والحذف في منطقتي PAX6 وWT1 باستخدام تحليل الإكسوم الكامل أو تقنية MLPA1)2).

الفحص الشامل للجسم

Section titled “الفحص الشامل للجسم”
  • الموجات فوق الصوتية للبطن: فحص ورم ويلمز. في الحالات المتفرقة، يُوصى بالمتابعة كل بضعة أشهر.
  • التصوير بالرنين المغناطيسي للرأس: تقييم تشوهات البصلة الشمية والمخيخ والجسم الثفني.
  • تقييم النمو: تقييم الوظائف الإدراكية والسلوكية.
Q هل الاختبار الجيني ضروري دائمًا؟
A

في حالات انعدام القزحية المتفرقة، يرتبط تقييم خطر ورم ويلمز الناتج عن حذف جين WT1 بشكل مباشر بالبقاء على قيد الحياة1). حتى في الحالات العائلية، نظرًا لتنوع النمط الظاهري، يُوصى بالتشخيص الجيني المؤكد والاستشارة الوراثية.

5. طرق العلاج القياسية

Section titled “5. طرق العلاج القياسية”

لا يوجد علاج جذري لانعدام القزحية. يركز العلاج على رعاية ضعف البصر لتحقيق أقصى استفادة من الرؤية المتبقية، والعلاج الفردي لكل مضاعفة. توصي الإرشادات السريرية (2021) بناءً على 6 أسئلة سريرية8).

إدارة اعتلال القرنية (AAK)

Section titled “إدارة اعتلال القرنية (AAK)”

السؤال السريري 1: يُوصى بعدم إجراء زراعة القرنية لعتمة حمة القرنية بشكل ضعيف8).

قد تؤدي زراعة القرنية إلى تحسن مؤقت في الرؤية، لكن التحسن محدود بسبب المضاعفات مثل نقص تنسج البقعة. على المدى الطويل، يكون تشخيص الرؤية سيئًا بسبب تقدم الجلوكوما وفشل الطعم.

  • معدل رفض زراعة القرنية كامل السمك: 64% (تقرير كريمر)
  • معدل فشل الطعم الكامل بعد زرع الحوف على مرحلتين: 30% (تقرير هولاند) 12)
  • معدل الحفاظ التشريحي لـ Boston KPro: 77-100% (متوسط)، 87% (طويل الأمد 4.5 سنة)
  • الجلوكوما بعد جراحة Boston KPro: مرتفع بنسبة 14.3-88%
  • تشكل غشاء خلفي بعد Boston KPro: 13.3-61%

س2: يوصى بشكل ضعيف بإجراء الجراحة لعلاج نقص الخلايا الجذعية الظهارية القرنية 8).

  • زرع الحوف الخيفي: تحسن متوسط حدة البصر logMAR من 1.4 إلى 0.35 في 12 عينًا لـ 6 حالات (متابعة 64.4 شهرًا) 12)
  • زرع صفيحة الخلايا الظهارية الفموية المزروعة: شفاء القرنية في 76.4% من 17 عينًا، وتحسن الرؤية في 88.2% 11)
  • في حالة وجود عتامة في سدى القرنية، يكون الجمع مع زرع القرنية مفيدًا لتحسين الرؤية
  • يجب الانتباه إلى الآثار الجانبية الجهازية للاستخدام طويل الأمد للأدوية المثبطة للمناعة (تلف الكلى، عدم تحمل الجلوكوز)

جراحة الساد

Section titled “جراحة الساد”

س3: يوصى بشكل ضعيف بإجراء جراحة الساد 8).

يحدث الساد في 50-85% من الحالات قبل سن 20 عامًا. يتم التخطيط للجراحة بناءً على شدة العتامة ورهاب الضوء. تشير التقارير إلى تحسن الرؤية في 66-100% من الحالات الجراحية، ولكن يجب ملاحظة النقاط التالية.

  • تفاقم الجلوكوما بعد الجراحة: 26.9-50%
  • الحاجة لجراحة الجلوكوما: 4-40%
  • متلازمة التليف الأمامي (AFS): تحدث في 6.4% من 155 عينًا (جميعها إناث) 15)
  • خطر انخفاض كثافة الخلايا البطانية للقرنية
  • إمكانية أن يؤدي شق المحفظة الأمامية الذي يبلغ 6 مم أو أقل إلى أداء دور حدقة العين بسبب التليف

نظرًا لضعف الألياف الناحلة (Zinn)، فإن إدخال العدسة داخل العين يتطلب مؤشرات حذرة.

أجرى هو وزملاؤه (2024) عملية استحلاب العدسة بمساعدة الإضاءة الخلفية الثريا لحالتين من انعدام القزحية الخلقي المصحوب باعتلال القرنية القزحي الشديد. نظرًا لصعوبة الرؤية الجراحية المعتادة بسبب عتامة القرنية، أتاحت الإضاءة الخلفية رؤية واضحة للعدسة والمحفظة الأمامية، وتحسنت حدة البصر المصححة إلى 20/200 و20/1000 بعد 3 أسابيع من الجراحة 4).

إدارة الجلوكوما

Section titled “إدارة الجلوكوما”

سؤال سريري 4: يوصى بشدة بإجراء علاج الجلوكوما 8).

بعد ظهور الجلوكوما، تتم الإدارة وفقًا للخوارزمية المكونة من 5 خطوات التالية.

  1. العلاج الدوائي: حاصرات بيتا، محفزات الجهاز العصبي الودي، والأدوية المرتبطة بالبروستاجلاندين فعالة. يُمنع استخدام بريمونيدين (محفز مستقبلات ألفا الأدرينالية) للأطفال دون سن الثانية بسبب خطر تثبيط الجهاز العصبي المركزي. في حالة القلق من تلف ظهارة القرنية، استخدم مستحضرات خالية من المواد الحافظة.

  2. جراحة إعادة بناء مسار التصريف (بضع الزاوية، بضع التربيق): يوصى بها كجراحة أولى 16). هناك تقارير عن بضع الزاوية الوقائي. ومع ذلك، قد تكون غير فعالة في الحالات التي تغطي فيها القزحية المتبقية التربيق.

  3. جراحة الترشيح (استئصال التربيق): تقتصر التقارير على حالات قليلة ومتوسطة وقصيرة المدى. تميل النتائج إلى أن تكون ضعيفة في عيون الأطفال، ويصل تسرب العين بعد الجراحة إلى حوالي 25% 13). هناك أيضًا تقارير عن الجلوكوما الخبيثة بعد الجراحة.

  4. جراحة زرع تحويلة الجلوكوما (جراحة تحويلة أنبوبية): يمكن استخدام أجهزة من نوع Baerveldt وAhmed. يُوصى بإدخال الأنبوب في العيون التي تحتوي على عدسة طبيعية في اتجاه مماسي وليس نحو مركز القرنية. يمكن توقع تحكم جيد في ضغط العين.

  5. تخثير الجسم الهدبي: الملاذ الأخير. هناك تقارير عن أن التجميد التخثري للجسم الهدبي أدى إلى تسرب العين في العديد من الحالات. نظرًا لوجود نقص تنسج في الجسم الهدبي، فإن خطر تسرب العين أعلى منه في العيون السليمة.

Q هل يختلف علاج الجلوكوما في انعدام القزحية عن علاج الجلوكوما العادية؟
A

نظرًا لوجود تشوهات في تطور زاوية العين، يلزم اتباع نهج مختلف عن الجلوكوما مفتوحة الزاوية المعتادة. في البداية، يتم اختيار جراحة إعادة بناء مسار التصريف، ثم جراحة تحويلة أنبوبية كخيار جيد. يُمنع استخدام بريمونيدين للأطفال دون سن الثانية، كما أن استخدام مضادات الأيض قد يؤدي إلى تفاقم AAK، لذا يتطلب الأمر حذرًا في اتخاذ القرار 8).

رعاية ضعف البصر

Section titled “رعاية ضعف البصر”

CQ5: يُوصى بشدة بتقديم رعاية ضعف البصر 8).

تصحيح الانكسار هو الأساس، ويُقدر معدل الإصابة بقصر النظر بأكثر من 64%.

  • المعينات البصرية البصرية: النظارات التصحيحية، المكبرات، النظارات الواقية من الضوء، نظارات ضعف البصر (نوع النظارات القابلة للارتداء ونوع تعديل البؤرة)
  • المعينات البصرية غير البصرية: الكتب المدرسية المكبرة، حاملات الكتب، تعديل الإضاءة، التايبوسكوب، الأجهزة اللوحية، قارئات الشاشة المكبرة 17)
  • خلال فترة الدراسة، يلزم اختيار المعينات البصرية المناسبة للوظيفة البصرية والتدريب على استخدامها، وتهيئة بيئة التعلم
  • من المهم التعاون مع مرافق الرعاية الاجتماعية والتعليم والتوظيف حسب مرحلة الحياة

التعامل مع رهاب الضوء

Section titled “التعامل مع رهاب الضوء”

CQ6: يُوصى بشدة بعلاج رهاب الضوء 8).

  • النظارات الواقية من الضوء: يتم اختيار اللون الذي يقلل رهاب الضوء أكثر باستخدام عدسات تجريبية ثم وصفها.
  • العدسات اللاصقة اللينة المزودة بقزحية صناعية (SCL): لها تأثير في تقليل الرأرأة. قد يساهم العلاج المبكر بالحماية من الضوء في تحسين وظيفة التثبيت وتطور حدة البصر.
  • في الهواء الطلق، يُستخدم قبعة عريضة الحواف أو مظلة شمسية، وفي الداخل يُستخدم الإضاءة غير المباشرة.
  • زراعة القزحية الاصطناعية: هناك أيضًا طريقة لإدخال قزحية اصطناعية بالتزامن مع جراحة الساد 5).
  • عند استخدام العدسات اللاصقة، يجب مراقبة وجود تلف في الخلايا الجذعية لظهارة القرنية بحذر.

الدعم التعليمي ونظام الأمراض النادرة

Section titled “الدعم التعليمي ونظام الأمراض النادرة”

يمكن لمعظم المرضى الالتحاق بالمدارس العادية، لكنهم يحتاجون إلى دعم مثل الكتب المدرسية الموسعة والأجهزة اللوحية وحوامل القراءة. كما يمكن الاستفادة من فصول ضعاف البصر أو استشارات التربية والتعليم من مدارس المكفوفين ومدارس الدعم البصري الخاصة.

منذ أبريل 2017، تم تصنيف هذا المرض كمرض نادر محدد، وبالتالي حتى إذا لم يحصل المريض على بطاقة إعاقة جسدية، فإنه يصبح مؤهلاً للحصول على دعم التكاليف الطبية وتوفير الأجهزة التعويضية إذا كانت شدته من الدرجة الثالثة أو أعلى 7). تشمل الأجهزة التعويضية المؤهلة النظارات الطبية، النظارات الواقية من الضوء، العدسات اللاصقة (بما في ذلك تلك المزودة بقزحية اصطناعية)، نظارات ضعاف البصر، عصا الأمان للمكفوفين، والعين الاصطناعية.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”

بنية ووظيفة جين PAX6

Section titled “بنية ووظيفة جين PAX6”

يمتد جين PAX6 على 22 كيلو قاعدة من الحمض النووي الجينومي ويتضمن 14 إكسونًا، ويشفر 422 حمضًا أمينيًا 1). يحتوي على نطاقين رابطين للحمض النووي (النطاق المزدوج ونطاق الهوميو المزدوج)، ويعمل نطاق PST (الغني بالبرولين والسيرين والثريونين) في الطرف الكربوكسيلي كمنشط للنسخ.

ينظم PAX6 تكاثر الخلايا وتمايزها وهجرتها والتصاقها، وتشمل أهدافه جين PAX6 نفسه بالإضافة إلى الجينات المشفرة لبلورات العدسة وكيراتين القرنية. يستمر التعبير الجيني في شبكية العين والعدسة والقرنية لدى البالغين. جين PAX6 هو أحد الجينات الرئيسية المنظمة لتمايز الأعضاء خلال المرحلة الجنينية.

آلية نقص الجرعة (Haploinsufficiency)

Section titled “آلية نقص الجرعة (Haploinsufficiency)”

معظم طفرات PAX6 تسبب نقص الجرعة عبر تحلل الحمض النووي الريبوزي الرسول المعتمد على الطفرات غير المنطقية (NMD) 1). الطفرات التي تُحدث كودون توقف مبكر (PTC) (الطفرات غير المنطقية، طفرات الإزاحة الإطارية، ومعظم طفرات الوصل) تؤدي إلى النمط الظاهري النموذجي لانعدام القزحية.

من ناحية أخرى، إذا كان PTC يقع في الإكسون الأخير أو ضمن 50 زوجًا قاعديًا من نهاية الإكسون قبل الأخير، فقد يفلت من NMD ويُترجم البروتين المبتور مما يؤدي إلى نمط ظاهري شديد 1).

تم الإبلاغ عن حالة نادرة لطفرة غير منطقية في PAX6 c.282C>A (p.Cys94*) مصاحبة لتثلث الصبغي 21 في نفس المريض. حدثت طفرة PAX6 بشكل جديد (de novo) وأدت إلى انعدام القزحية الكامل في كلتا العينين، الجلوكوما الخلقية، AAK، ونقص تنسج النقرة 2).

الارتباط بين النمط الجيني والنمط الظاهري

Section titled “الارتباط بين النمط الجيني والنمط الظاهري”

على الرغم من عدم وجود ارتباط واضح بين النمط الجيني والنمط الظاهري، إلا أن بعض الاتجاهات معروفة 1).

  • الطفرات التي تحفز NMD أو الحذف الكبير لجين PAX6 تؤدي إلى انعدام القزحية النموذجي
  • الطفرات المستمرة (read-through)، والطفرات المغيرة للمعنى (missense)، وبعض طفرات الوصل قد تؤدي إلى نقص تنسج قزحية أكثر اعتدالًا
  • ترتبط طفرات التمديد الطرفي C بالنمط الظاهري الشديد (نقص تنسج القزحية الواضح وضعف البصر الشديد) 1)6)

زاوية الغرفة الأمامية وآلية حدوث الجلوكوما

Section titled “زاوية الغرفة الأمامية وآلية حدوث الجلوكوما”

في سلسلة تنظير زاوية غرفة العين التي أجراها Grant وWalton، أظهرت النتائج أن سدى القزحية يمتد للأمام فوق الشبكة التربيقية مكونًا التصاقًا يشبه الالتصاق، ثم يتطور تدريجيًا إلى طبقة رقيقة تؤدي في النهاية إلى انسداد الزاوية 14). هذه الآلية هي السبب الرئيسي لتطور الجلوكوما. من الناحية المرضية، يكمن الأساس في نقص العضلات الملساء مع بقاء جذر القزحية ونقص تطور الزاوية.

الآلية الجزيئية لاعتلال القرنية القزحي (AAK)

Section titled “الآلية الجزيئية لاعتلال القرنية القزحي (AAK)”

ينتج AAK بشكل رئيسي عن نقص الخلايا الجذعية الحوفية (LSCD)، ولكن يلعب أيضًا دورًا في التمايز غير الطبيعي للظهارة القرنية، وضعف الالتصاق، وارتشاح الخلايا الملتحمية، ونقص إنتاج الدموع. يؤدي نقص المصفوفة المعدنية البروتيناز 9 (MMP-9) المنظم بواسطة PAX6 إلى تراكم الفيبرين وارتشاح الخلايا الالتهابية، مما يسبب اضطرابًا في ترتيب الكولاجين في السدى وفقدان الشفافية.

يصنف AAK إلى 5 مراحل. في المرحلة الأولى، يكون هناك شذوذ في الظهارة المحيطية فقط. في المرحلة الثانية، تغيرات ظهارية جاذبة للمركز (لم تصل إلى المركز). في المرحلة الثالثة، تغيرات ظهارية في مركز القرنية وأوعية دموية سطحية محيطية. في المرحلة الرابعة، أوعية دموية سطحية في القرنية بأكملها. في المرحلة الخامسة، شذوظ ظهاري في القرنية بأكملها وتندب في السدى العميق 10).

هناك علاقة بين حالة طفرة PAX6 وتطور AAK. في المرضى الذين يعانون من طفرات PTC أو التمديد الطرفي C، يتطور AAK بشكل يعتمد على العمر، بينما في الأنماط الطفرية الأخرى، قد يظهر اعتلال قرنية غير تقدمي 11).

فيزيولوجيا متلازمة غيليسبي

Section titled “فيزيولوجيا متلازمة غيليسبي”

تحدث متلازمة غيليسبي بسبب طفرات في جين ITPR1 3). ينتمي ITPR1 إلى عائلة مستقبلات IP3 ويشكل قنوات إطلاق Ca²⁺، ويتمركز في الشبكة الإندوبلازمية. تؤثر الطفرات السلبية السائدة على تكوين وصيانة العضلة العاصرة للقزحية، مما يؤدي إلى نقص تنسج القزحية المميز حول الحدقة وتوسع حدقة ثابت.

في مراجعة أدبيات متلازمة غيليسبي التي أجراها Ciaccio وآخرون (2024)، من تحليل 33 حالة مؤكدة جزيئيًا، تبين أن التطور الحركي يتأخر ولكنه يتحسن بمرور الوقت، وأن الإعاقة الذهنية لا توجد في جميع الحالات (17% لديهم ذكاء طبيعي)، وأن العلامات العصبية غير تقدمية 3).

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية

Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية”

توسع طيف الطفرات الجينية

Section titled “توسع طيف الطفرات الجينية”

مع انتشار تقنية تحليل الإكسوم الكامل، يستمر تحديد طفرات PAX6 الجديدة. في قاعدة بيانات طفرات PAX6 البشرية، تم تسجيل 491 طفرة حتى عام 2018، وتم الإبلاغ عن حوالي 250 طفرة جديدة منذ ذلك الحين 1). كما يتم تحديد طفرات في المناطق غير المشفرة كسبب لانعدام القزحية، مما يعطي أملاً في تفسير الحالات التي لم يتم تشخيصها بالاختبارات التقليدية 9).

تقدم تقنيات جراحة الساد

Section titled “تقدم تقنيات جراحة الساد”

في حالات جراحة الساد المصحوبة باعتلال القرنية الشديد المرتبط بانعدام القزحية، تكون تقنية التصور بمساعدة الإضاءة الخلفية الثريا مفيدة 4). تتيح هذه التقنية إجراء استحلاب العدسة بأمان حتى في المرضى الذين يعانون من اعتلال القرنية الشديد من الدرجة 3-4، وقد لوحظ تحسن في حدة البصر بعد الجراحة.

النمط الجيني والتنبؤ بالمسار السريري

Section titled “النمط الجيني والتنبؤ بالمسار السريري”

يتضح أن أنماط تطور اعتلال القرنية المرتبط بانعدام القزحية تختلف باختلاف نوع طفرة PAX6. مع انخفاض تكلفة الاختبارات الجينية، أصبح التنبؤ بالمسار السريري بناءً على نوع الطفرة والتدخل المبكر خيارات عملية.

التنوع الجيني والنمط الظاهري المركب

Section titled “التنوع الجيني والنمط الظاهري المركب”

في حالات انعدام القزحية المصاحب لمتلازمة داون، تم الإبلاغ عن مسار سريري خفيف نسبياً على الرغم من وجود المرضين معاً 2). فهم تأثير coexistence of multiple genetic disorders على النمط الظاهري قد يوفر رؤى مهمة للطب الشخصي في المستقبل.

العلاج الموجه جزيئياً والعلاج الجيني

Section titled “العلاج الموجه جزيئياً والعلاج الجيني”

يتم دراسة تطبيق عقار أتالورين (ataluren) المحفز لتجاوز كودون التوقف المبكر في طفرات PTC لعلاج انعدام القزحية على المستوى الأساسي 8). بالنسبة للعلاج الجيني لـ PAX6، تجري أبحاث أساسية على استبدال الجين باستخدام ناقل AAV-PAX6 في نموذج فأر مصاب بطفرات Sey. من المتوقع أن تتطور هذه الأبحاث إلى تجارب سريرية في المستقبل.

طب القرنية التجديدي والقزحية الاصطناعية

Section titled “طب القرنية التجديدي والقزحية الاصطناعية”

تُجرى تجارب سريرية على زرع صفائح الخلايا الظهارية القرنية المشتقة من الخلايا الجذعية المحفزة (iPS) محلياً ودولياً، مما يلفت الانتباه كعلاج جديد لاعتلال القرنية المرتبط بانعدام القزحية 8). بالنسبة للقزحية الاصطناعية (مثل CustomFlex Artificial Iris)، تتراكم خبرات الاستخدام في الخارج. العدسات اللاصقة المزودة بقزحية اصطناعية كأجهزة تعويضية مشمولة بالتأمين الصحي.

أبحاث السجلات والتوقعات المستقبلية

Section titled “أبحاث السجلات والتوقعات المستقبلية”

في الإرشادات السريرية (2021)، تم تحديد تجميع بيانات السجلات واسعة النطاق في اليابان لفهم الوضع الفعلي، ومراجعة الإرشادات بناءً على تحسين جودة الأدلة كقضايا مهمة للمستقبل 8). من المتوقع تحسين التنبؤ بتطور اعتلال القرنية المرتبط بانعدام القزحية بناءً على الطفرات الجينية الفردية وتحسين التدخل المبكر.

8. المراجع

Section titled “8. المراجع”
  1. Wang Q, Wei WB, Shi XY, Rong WN. A novel PAX6 variant as the cause of aniridia in a Chinese patient with SRRRD. BMC Med Genomics. 2023;16:182.
  2. Vasilyeva TA, Sukhanova NV, Marakhonov AV, et al. Co-Occurrence of Congenital Aniridia Due to Nonsense PAX6 Variant p.(Cys94*) and Chromosome 21 Trisomy in the Same Patient. Int J Mol Sci. 2023;24:15527.
  3. Ciaccio C, Taddei M, Pantaleoni C, et al. Phenotypic Spectrum and Natural History of Gillespie Syndrome. An Updated Literature Review with 2 New Cases. Cerebellum. 2024;23:2655-2670.
  4. Hu J, Hu CC. Chandelier retroillumination-assisted cataract surgery in two cases of congenital aniridia with severe aniridia-associated keratopathy: case series. Ther Adv Ophthalmol. 2024;16:1-5.
  5. Christodoulou E, Batsos G, Parikakis E, et al. Combined Post-Traumatic Total Aniridia and Glaucoma Management. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:204-207.
  6. Ratna R, Tibrewal S, Gour A, et al. A rare case of congenital aniridia with an unusual run-on mutation in PAX6 gene. Indian J Ophthalmol. 2022;70:2661-2664.
  7. 大家義則, 川崎諭, 西田希, 他；厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業. 無虹彩症の診断基準および重症度分類. 日眼会誌. 2020;124:83-88.
  8. 厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「角膜難病の標準的診断法および治療法の確立を目指した調査研究」研究班. 無虹彩症の診療ガイドライン. 日眼会誌. 2021;125:38-79.
  9. Lim HT, Kim DH, Kim H. PAX6 aniridia syndrome: clinics, genetics, and therapeutics. Curr Opin Ophthalmol. 2017;28:436-447.
  10. Edén U, Riise R, Tornqvist K. Corneal involvement in congenital aniridia. Cornea. 2010;29:1096-1102.
  11. Nishida K, Kinoshita S, Ohashi Y, et al. Ocular surface abnormalities in aniridia. Am J Ophthalmol. 1995;120:368-375.
  12. Holland EJ, Djalilian AR, Schwartz GS. Management of aniridic keratopathy with keratolimbal allograft: a limbal stem cell transplantation technique. Ophthalmology. 2003;110:125-130.
  13. Wiggins RE Jr, Tomey KF. The results of glaucoma surgery in aniridia. Arch Ophthalmol. 1992;110:503-505.
  14. Grant WM, Walton DS. Progressive changes in the angle in congenital aniridia, with development of glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc. 1974;72:207-228.
  15. Tsai JH, Freeman JM, Chan CC, et al. A progressive anterior fibrosis syndrome in patients with postsurgical congenital aniridia. Am J Ophthalmol. 2005;140:1075-1079.
  16. Adachi M, Dickens CJ, Hetherington J Jr, et al. Clinical experience of trabeculotomy for the surgical treatment of aniridic glaucoma. Ophthalmology. 1997;104:2121-2125.
  17. Vincent SJ. The use of contact lenses in low vision rehabilitation: optical and therapeutic applications. Clin Exp Optom. 2017;100:513-521.

انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.