حركة مع الاتجاه
التعريف: يتحرك الضوء المنعكس في نفس اتجاه خط جهاز فحص الظل.
حالة الانكسار: طول النظر، أو النظر الطبيعي، أو قصر نظر أقل من -2 ديوبتر (عند مسافة فحص 50 سم).
الإجراء: إضافة عدسات موجبة للبحث عن نقطة التعادل.
طريقة الكشف (الفحص بالمنظار)
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هو قياس انكسار العين بالمنظار
Section titled “1. ما هو قياس انكسار العين بالمنظار”قياس انكسار العين بالمنظار (retinoscopy; skiascopy) هو طريقة فحص انكسار موضوعية تقيس أخطاء انكسار العين بشكل موضوعي عن طريق مراقبة حركة الضوء المنعكس داخل حدقة المريض من خلال منظار الشبكية.
التاريخ
Section titled “التاريخ”في عام 1859، أبلغ السير ويليام بومان لأول مرة عن انعكاس قاع العين غير المنتظم في العين اللابؤرية. في عام 1873، أجرى طبيب العيون الفرنسي كوجنيه أول تشخيص موضوعي لأخطاء الانكسار باستخدام منظار العين ذي المرآة المسطحة، وأطلق عليه اسم “تنظير القرنية (keratoscopie)”. في عام 1880، نشر باران تقنية القياس الكمي باستخدام العدسات، مما أسس الأساس لفحص الانكسار الموضوعي.
يعتمد منظار الشبكية الحديث ذو الخط الضوئي على تقنية الشق الدوار التي طورها جاك كوبلاند في عشرينيات القرن العشرين. يشكل منظار الشبكية الخطي لكوبلاند، الذي حصل على براءة اختراع في عام 1927، أساس قياس انكسار العين بالمنظار اليوم.
الخصائص والفائدة
Section titled “الخصائص والفائدة”أكبر ميزة لقياس انكسار العين بالمنظار هي أنه لا يتطلب استجابة ذاتية من المريض. وهو مفيد بشكل خاص في الحالات التالية:
- الرضع والأطفال الصغار: الأطفال في سن لا يمكنهم التعاون في فحص الانكسار الذاتي
- البالغون ذوو التأخر النمائي: عندما يكون التواصل صعبًا
- اضطراب الرؤية النفسي (اضطراب الأعراض الجسدية): حالات تكون فيها موثوقية فحص الانكسار الذاتي منخفضة
- اضطراب طيف التوحد: حالات يصعب فيها التعاون مع الفحص
- المرضى طريحو الفراش: عندما يكون استخدام مقياس الانكسار التلقائي صعبًا
بالمقارنة مع مقياس الانكسار التلقائي، فهو أقل تأثرًا بقصر النظر الآلي، والجهاز بسيط. يُعتبر فحصًا ضروريًا لتشخيص وعلاج اضطرابات الانكسار لدى الأطفال.
Q
ما الفرق بين فحص الظل ومقياس الانكسار التلقائي؟
A
يقيس مقياس الانكسار التلقائي الانكسار تلقائيًا بواسطة الكمبيوتر، لكنه يتأثر بسهولة بقصر النظر الآلي (التكيف الناتج عن النظر داخل الجهاز). فحص الظل أقل تأثرًا بقصر النظر الآلي، وهو مفيد في الحالات الصعبة مثل الأطفال، ضعف التثبيت، وعتامة الوسائط الشفافة. ومع ذلك، يتطلب فحص الظل عدة سنوات من التدريب لإتقانه.
2. نتائج فحص الظل ومؤشراته
Section titled “2. نتائج فحص الظل ومؤشراته”حركة الضوء المنعكس وحالة الانكسار
Section titled “حركة الضوء المنعكس وحالة الانكسار”عند إسقاط ضوء جهاز فحص الظل على حدقة العين ومسحها، يتحرك الضوء المنعكس من قاع العين. يتم تحديد حالة الانكسار من اتجاه هذا الضوء المنعكس.
حركة عكس الاتجاه
التعريف: يتحرك الضوء المنعكس في الاتجاه المعاكس لخط جهاز فحص الظل.
حالة الانكسار: قصر نظر يتجاوز -2 ديوبتر (عند مسافة فحص 50 سم).
الإجراء: إضافة عدسة سالبة للبحث عن نقطة التعادل.
التعادل
التعريف: لا تُلاحظ حركة الانعكاس، وتكون حدقة العين بأكملها مضاءة بشكل موحد.
حالة الانكسار: تتطابق النقطة البعيدة مع موضع جهاز الكشف. على مسافة فحص 50 سم، يقابل ذلك درجة انكسار -2 ديوبتر.
الإجراء: لا حاجة لإضافة عدسة.
عند تقييم الضوء المنعكس، بالإضافة إلى الاتجاه، تكون الخصائص التالية مفيدة أيضًا:
- عرض الانعكاس: كلما اقتربنا من التعادل، أصبح الضوء المنعكس أوسع.
- سرعة الانعكاس: كلما اقتربنا من التعادل، تحرك بشكل أسرع وأصبح أكثر سطوعًا.
- سطوع الانعكاس: كلما زاد خطأ الانكسار، كان الانعكاس أغمق وأقل حدة.
المؤشرات الرئيسية
Section titled “المؤشرات الرئيسية”- فحص الانكسار للأطفال والرضع (في الأطفال دون سن 3 سنوات، تكون الأجهزة المحمولة أو طريقة الكشف هي الوسيلة الرئيسية).
- الحالات التي يصعب قياسها باستخدام مقياس الانكسار التلقائي.
- التحقق من ملاءمة وصفات النظارات والعدسات اللاصقة (الفحص فوق العدسة).
- تقييم وظيفة التكيف (طريقة الكشف الديناميكي).
- تقييم عتامة الوسائط الشفافة
4. إجراءات وتقنيات الفحص
Section titled “4. إجراءات وتقنيات الفحص”طريقة الكشف الساكنة
Section titled “طريقة الكشف الساكنة”طريقة الكشف الساكنة هي طريقة لقياس خطأ الانكسار البعيد مع إيقاف التكيف.
الإعداد
Section titled “الإعداد”- البيئة: يُفضل غرفة شبه مظلمة. يزداد حجم حدقة العين ويتحسن تباين الضوء المنعكس
- مسافة الفحص: 50 سم هي المعيار. حافظ دائمًا على مسافة ثابتة (يُفضل إعداد خيط)
- هدف التثبيت: يُوضع في البعيد. بالنسبة للرضع، ضع لعبة بعيدة أو استخدم الصوت لتوجيه النظر
- وضعية الجسم: يجلس المريض منتصبًا. يُجرى الفحص مع فتح كلتا العينين
- إعداد منظار الكشف: يُضبط على وضع تأثير المرآة المستوية (حزمة ضوء متباعدة)
إجراءات الفحص
Section titled “إجراءات الفحص”- اجعل خط منظار الكشف عموديًا وسلط الضوء على العين اليمنى للمريض، وتحقق من الانعكاس الأحمر
- امسح الخط أفقيًا وحدد اتجاه الضوء المنعكس (مباشر أو عكسي)
- قم بتدوير الخط 90 درجة وامسح أيضًا في الاتجاه الرأسي
- إذا كان الانعكاس متماثلاً في جميع خطوط الطول، فهو خطأ انكسار كروي؛ وإذا اختلف حسب خط الطول، فهو خطأ انكسار لابؤري
- إذا كانت الحركة مع الاتجاه، ضع عدسة موجبة؛ إذا كانت ضد الاتجاه، ضع عدسة سالبة أمام العين لتحديد قوة العدسة المعادلة.
- في حالة وجود اللابؤرية، حدد العدسة المعادلة لكل محور رئيسي.
هناك طريقة تذكيرية تسمى “SPAM”. تعني S (نفس الاتجاه) العدسة الموجبة (Plus)، و A (ضد الاتجاه) العدسة السالبة (Minus).
تسجيل النتائج
Section titled “تسجيل النتائج”اطرح تصحيح مسافة العمل من قوة العدسة المستخدمة للمعادلة.
فيما يلي معادلة حساب الانكسار ومثال توضيحي.
| مسافة الفحص | قيمة التصحيح | المعادلة |
|---|---|---|
| 50 سم | −2.00 ديوبتر | العدسة المعادلة − 2 ديوبتر |
| 67 سم | −1.50 ديوبتر | العدسة المعادلة − 1.5 ديوبتر |
| 100 سم | −1.00 ديوبتر | عدسة التعادل − 1 ديوبتر |
على سبيل المثال، إذا تم التعادل بعدسة −1.00 ديوبتر على مسافة فحص 50 سم، فإن انكسار العين يكون −1.00 − 2.00 = −3.00 ديوبتر.
Q
لماذا يجب طرح مسافة العمل؟
A
في طريقة تخطيط الشبكية، يراقب الفاحص من مسافة محدودة، لذلك تتضمن القياسات قوة الانكسار لتلك المسافة. مسافة العمل 50 سم تعادل 2.00 ديوبتر، وبطرحها نحصل على الانكسار الحقيقي. كلما زادت المسافة، قلت قيمة التصحيح.
تخطيط الشبكية الديناميكي
Section titled “تخطيط الشبكية الديناميكي”تخطيط الشبكية الديناميكي هو طريقة تقييم وظيفة التكيف عن طريق جعل المريض يقوم بتكيف نشط. على عكس تخطيط الشبكية الثابت، لا يتم إيقاف التكيف ولا تُستخدم العدسات.
إجراء الفحص
Section titled “إجراء الفحص”- يجب ارتداء النظارات التصحيحية المناسبة للرؤية البعيدة، وإمساك هدف قريب على مسافة القراءة
- عند التحديق في البعيد، تأكد من انعكاس الحركة مع الاتجاه بكلتا العينين
- اجعل المريض يركز على الهدف القريب، وتأكد من أن الحركة مع الاتجاه تتحول إلى حركة طفيفة ضد الاتجاه
- كرر الخطوات لتأكيد الحفاظ على التكيف
تقييم النتائج
Section titled “تقييم النتائج”- الاستجابة الطبيعية: تتحول حركة طفيفة مع الاتجاه عند التحديق في البعيد إلى حركة طفيفة ضد الاتجاه عند التحديق في القريب. يُسجل “سريعة وكاملة ومستقرة”.
- تفاعل غير طبيعي: حركة عكسية كبيرة، انعكاس خافت، استمرار الحركة المباشرة حتى عند القرب، عدم تناسق الانعكاس بين المحاور. يشير إلى قصور في التكيف.
5. تطبيق تنظير الظل لدى الأطفال
Section titled “5. تطبيق تنظير الظل لدى الأطفال”الأطفال لديهم قدرة تكيف قوية جدًا مقارنة بالبالغين، مما يجعل من الصعب تحقيق حالة عدم التكيف. لذلك، في فحص الانكسار للأطفال، يُستخدم تنظير الظل مع أدوية شلل التكيف كمبدأ أساسي1).
أنواع أدوية شلل التكيف واختيارها
Section titled “أنواع أدوية شلل التكيف واختيارها”فيما يلي خصائص أدوية شلل التكيف الرئيسية.
| الدواء | الاستطباب والاستخدام | مدة التأثير |
|---|---|---|
| سيكلوبنتولات 1% | من عمر سنة فما فوق، تقطير مرتين بفاصل 5 دقائق | 24-48 ساعة |
| أتروبين 1% | الحول الداخلي/الغمش، مرتين يوميًا لمدة 7 أيام | حوالي 3 أسابيع |
| تروبيكاميد | الفحص القصير للبالغين | بضع ساعات |
- سيكلوبنتولات هيدروكلوريد 1%: هو الدواء الأكثر استخدامًا في فحص الأطفال تحت تأثير شلل العضلة الهدبية، حيث يوفر تأثيرًا مشابهًا للأتروبين في شلل العضلة الهدبية مع مدة تأثير أقصر 1). يُقطر مرتين بفاصل 5 دقائق، ويُجرى الفحص بعد 60 دقيقة.
- الرضع أقل من 6 أشهر: يُستخدم مزيج من سيكلوبنتولات 0.2% وفينيليفرين 1% 1).
- أتروبين سلفات 1%: له أقوى تأثير في شلل العضلة الهدبية. في حالات الحول الداخلي أو الغمش، يجب إجراء الفحص بالأتروبين مرة واحدة على الأقل. يُقطر مرتين يوميًا لمدة 5-7 أيام قبل الفحص. المتوفر تجاريًا هو 1% فقط، وفي بعض المراكز يُخفف إلى 0.25-0.5% للأطفال الصغار.
- في القزحية الداكنة، قد تكون إضافة جرعة إضافية من شلل العضلة الهدبية أو استخدام فينيليفرين 2.5% وتروبيكاميد 1% معًا فعالة 1).
الآثار الجانبية والإجراءات
Section titled “الآثار الجانبية والإجراءات”الآثار الجانبية الرئيسية لأدوية شلل العضلة الهدبية هي كما يلي 1).
- الأتروبين: احمرار الوجه، حمى، ارتفاع ضغط الدم، خفقان القلب، جفاف الفم، هلوسة، هياج، تشنجات.
- السيكلوبنتولات: هلوسة عابرة، ترنح، اضطراب عاطفي، ميل للنعاس (يجب الحذر حتى بعد انتهاء الفحص).
- المشتركة: تفاعلات فرط الحساسية، غثيان، قيء، احمرار نادر الحدوث.
لتقليل الآثار الجانبية، يُضغط على كيس الدمع لعدة دقائق بعد التقطير لتقليل الامتصاص الجهازي عبر الغشاء المخاطي للأنف 1). في حالة حدوث رد فعل شديد، يجب التعامل معه كحالة طارئة والنظر في إعطاء فيسوستيجمين 1). نظرًا لأن التقطير يتم في المنزل، يُوصى بتقديم شرح مكتوب وتحذيرات.
دور تنظير الظل في الحول والحول الخفي
Section titled “دور تنظير الظل في الحول والحول الخفي”في تشخيص الحول والحول الخفي، يُعد التقييم الدقيق لخطأ الانكسار أمرًا ضروريًا، ويُوصى باستخدام تنظير الظل تحت تأثير شلل التكيف كفحص معياري 1). يُفيد تنظير الظل قبل شلل التكيف في التقييم السريع للتكيف، ويُستخدم أيضًا في تقييم إجهاد العين وقصور التكيف لدى الأطفال المصابين بفرط البصر الشديد 1).
في وصف النظارات، يُعد التصحيح الكامل أساسيًا للأطفال المصابين بالحول أو الحول التكيفي الداخلي. حتى إذا كانت حدة الرؤية المصححة ووضعية العين طبيعية، يُنظر في وصف النظارات إذا كان هناك فرط بصر يتجاوز +2 ديوبتر أو لابؤرية تتجاوز 1.5 ديوبتر.
Q
لماذا نحتاج إلى أدوية شلل التكيف في تنظير الظل للأطفال؟
A
يتمتع الأطفال بقدرة تكيف قوية جدًا مقارنة بالبالغين، وقد يقومون بالتكيف دون وعي أثناء تنظير الظل. يؤدي ذلك إلى انزياح قيمة الانكسار نحو قصر النظر، مما يمنع القياس الدقيق. عن طريق حجب التكيف باستخدام أدوية شلل التكيف، يمكن تقييم حالة الانكسار الحقيقية.
Q
كيف نفرق بين استخدام الأتروبين والسيكلوبنتولات؟
A
بشكل عام، تستخدم معظم المرافق السيكلوبنتولات للأطفال فوق 4 سنوات، والأتروبين للأطفال بعمر 3 سنوات أو أقل. في حالات الحول الداخلي أو الحول، يُفضل إجراء الفحص باستخدام الأتروبين عند وصف النظارات لأول مرة. الأتروبين فعال بقوة ولكنه طويل المفعول (3 أسابيع)، بينما يتعافى السيكلوبنتولات بسرعة نسبيًا (24-48 ساعة).
6. المبادئ البصرية والآليات التفصيلية
Section titled “6. المبادئ البصرية والآليات التفصيلية”النقطة البعيدة وحالة الانكسار
Section titled “النقطة البعيدة وحالة الانكسار”يحدد تنظير الظل خطأ الانكسار عن طريق تحديد العدسة التصحيحية التي تضع النقطة البعيدة للعين في اللانهاية. النقطة البعيدة هي النقطة في الفضاء المترافقة مع شبكية العين غير المتكيفة.
- سواء البصر (Emmetropia): النقطة البعيدة عند اللانهاية، وتتجمع الأشعة المتوازية على الشبكية. يُلاحظ التعادل في تنظير الظل.
- قصر النظر (Myopia): تتجمع الأشعة أمام الشبكية وتخرج كأشعة متقاربة. النقطة البعيدة بين العين واللانهاية، ويُلاحظ الحركة العكسية.
- طول النظر (Hyperopia): تتجمع الأشعة افتراضيًا خلف الشبكية وتخرج كأشعة متباعدة. النقطة البعيدة خلف العين، ويُلاحظ الحركة المباشرة.
- اللابؤرية (Astigmatism): تختلف قوة الانكسار حسب خط الطول، مع وجود خطين بؤريين. تختلف الحركة (مباشرة أو عكسية) حسب خط الطول.
هيكل منظار الكشط الشريطي
Section titled “هيكل منظار الكشط الشريطي”يعتمد منظار الكشط الشريطي الحديث على تقنية الشق الدوار لكوبلاند، ويتكون من ثلاثة أجزاء رئيسية.
- الرأس البصري: يُسقط شعاعًا ضوئيًا شريطيًا من جانب واحد، ويحتوي على نافذة مراقبة في الجانب الآخر. تقوم عدسة مجمعة بتركيز الضوء على المرآة لإسقاطه بشكل مناسب.
- الغطاء: يمكن تحريكه لأعلى ولأسفل لتغيير تباعد (تقارب أو تباعد) الشعاع، وتدويره لتغيير خط الطول للشريط. يمكن التبديل بين تأثير المرآة المستوية (الأشعة المتوازية) وتأثير المرآة المقعرة (الأشعة المتقاربة).
- المقبض: يحتوي على بطارية داخلية.
ظواهر تحديد الاستجماتيزم
Section titled “ظواهر تحديد الاستجماتيزم”عند تحديد محور وقوة الاستجماتيزم، تُستخدم الظواهر التالية.
- ظاهرة السُمك: عند مسح خط الطول الصحيح للمحور، يظهر الانعكاس أنحف ما يمكن. كلما ابتعد عن المحور، زادت سماكته.
- ظاهرة السطوع: يكون الانعكاس أكثر سطوعًا على خط الطول الصحيح للمحور، ويصبح باهتًا كلما ابتعد.
- ظاهرة الانقطاع والانحراف: في حالات الاستجماتيزم العالي، حتى عند إبعاد الشريط عن المحور، يميل الانعكاس إلى اتباع المحور الأسطواني.
- طريقة عبور المحور: عندما يتم تحييد المحور الصحيح، يُرى انعكاس متحرك واضح على خط طول يبعد 90 درجة.
المسافة بين الخط البؤري الأمامي والخط البؤري الخلفي الناتجة عن الاستجماتيزم تسمى فاصل شتورم. كلما زاد الاستجماتيزم، زاد طول فاصل شتورم، وكبرت دائرة الالتباس الصغرى.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Preferred Practice Pattern Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
- Prowse AB. Retinoscopy. Bristol Med Chir J (1883). 1883 Dec;1(2):200-211. PMID: 28896028.
- Mackool RJ. Intraoperative retinoscopy. J Cataract Refract Surg. 2006;32(4):548-9. PMID: 16698458.