La retinoscopia (retinoscopy; skiascopy) è un metodo oggettivo di misurazione della rifrazione che consiste nell’osservare il movimento della luce riflessa nella pupilla del paziente attraverso un retinoscopio per determinare i difetti di rifrazione dell’occhio.
Nel 1859, Sir William Bowman riportò per la prima volta un riflesso retinico irregolare nell’astigmatismo. Nel 1873, l’oftalmologo francese Cuignet eseguì la prima diagnosi oggettiva dei difetti di rifrazione utilizzando un oftalmoscopio a specchio piano, chiamandola ‘cheratoscopia’. Nel 1880, Parent presentò una tecnica quantitativa con lenti, gettando le basi per l’esame obiettivo della rifrazione.
Il moderno retinoscopio a striscia si basa sulla tecnica a fessura rotante sviluppata da Jack Copeland negli anni ‘20. Il retinoscopio a striscia di Copeland, brevettato nel 1927, è la base dell’attuale retinoscopia.
Il principale vantaggio della retinoscopia è che non richiede una risposta soggettiva del paziente. È particolarmente utile nei seguenti casi:
Neonati e bambini piccoli: bambini troppo piccoli per collaborare a un esame soggettivo della rifrazione
Adulti con ritardo dello sviluppo: quando la comunicazione è difficile
Disturbo visivo psicogeno (disturbo da sintomi somatici) : casi in cui l’affidabilità dell’esame refrattivo soggettivo è bassa
Disturbo dello spettro autistico : casi in cui è difficile ottenere la collaborazione all’esame
Pazienti allettati : quando l’uso dell’autorefrattometro è difficile
Rispetto all’autorefrattometro, è meno influenzato dalla miopia strumentale e lo strumento è semplice. È considerato un esame essenziale per la diagnosi e il trattamento delle anomalie refrattive nei bambini.
QQual è la differenza tra la schiascopia e l'autorefrattometro?
A
L’autorefrattometro misura automaticamente la rifrazione tramite computer, ma è sensibile alla miopia strumentale (accomodazione dovuta all’osservazione nello strumento). La schiascopia è meno influenzata dalla miopia strumentale ed è utile in casi difficili come bambini, fissazione scarsa, opacità dei mezzi diottrici, ecc. Tuttavia, la schiascopia richiede diversi anni di pratica.
Proiettando la luce dello schiascopio sulla pupilla e scandendola, la luce riflessa dal fondo oculare si muove. La direzione di questa luce riflessa determina lo stato refrattivo.
Movimento diretto
Definizione : La luce riflessa si muove nella stessa direzione della striscia dello schiascopio.
Stato refrattivo : Ipermetropia, emmetropia o miopia inferiore a -2 D (per una distanza d’esame di 50 cm).
Azione : Aggiungere lenti positive per trovare il punto di neutralizzazione.
Movimento inverso
Definizione : La luce riflessa si muove nella direzione opposta alla striscia dello schiascopio.
Stato refrattivo: miopia superiore a -2 D (per una distanza di esame di 50 cm).
Azione: aggiungere lenti negative per trovare il punto di neutralizzazione.
Neutralizzazione
Definizione: non si osserva movimento del riflesso, l’intera pupilla è illuminata uniformemente.
Stato refrattivo: il punto remoto coincide con la posizione dello schiascopio. A una distanza di esame di 50 cm, ciò corrisponde a una refrazione di -2 D.
Azione: non è necessaria l’aggiunta di lenti.
Nella valutazione del riflesso, oltre alla direzione, sono utili anche le seguenti caratteristiche.
Ampiezza del riflesso: più ci si avvicina alla neutralizzazione, più il riflesso diventa ampio.
Velocità del riflesso: più ci si avvicina alla neutralizzazione, più il movimento è rapido e luminoso.
Luminosità del riflesso: maggiore è l’errore refrattivo, più scuro e opaco è il riflesso.
Posizionare la striscia dello sciascopio verticalmente, illuminare l’occhio destro del paziente e osservare il riflesso rosso.
Scansionare la striscia orizzontalmente per determinare la direzione della luce riflessa (diretta o inversa).
Ruotare la striscia di 90 gradi e scansionare anche verticalmente.
Se il riflesso è identico in tutti i meridiani, si tratta di un errore refrattivo sferico; se differisce a seconda del meridiano, si tratta di un errore refrattivo astigmatico.
Se il movimento è con, aggiungere una lente positiva; se contro, aggiungere una lente negativa davanti all’occhio per determinare il potere di neutralizzazione.
In caso di astigmatismo, determinare la lente di neutralizzazione per ogni meridiano principale.
Un mnemonico è «SPAM». Same (con) significa Plus (lente positiva), Against (contro) significa Minus (lente negativa).
Sottrarre la correzione della distanza di lavoro dal potere della lente di neutralizzazione.
La formula per il calcolo della refrazione e un esempio sono riportati di seguito.
Distanza di esame
Valore di correzione
Formula di calcolo
50 cm
−2,00 D
Lente di neutralizzazione − 2 D
67 cm
−1,50 D
Lente di neutralizzazione − 1,5 D
100 cm
−1,00 D
Lente di neutralizzazione − 1 D
Ad esempio, se la neutralizzazione viene ottenuta con una lente di −1,00 D a una distanza di esame di 50 cm, la rifrazione oculare è −1,00 D − 2,00 D = −3,00 D.
QPerché è necessario sottrarre la distanza di lavoro?
A
Nella sciascopia, l’esaminatore osserva da una distanza finita, quindi la potenza corrispondente a tale distanza è inclusa nella misurazione. Una distanza di lavoro di 50 cm equivale a 2,00 D, e sottraendola si ottiene la vera rifrazione. Maggiore è la distanza, minore è il valore di correzione.
La sciascopia dinamica è un metodo di esame che valuta la funzione accomodativa facendo compiere al paziente un’accomodazione attiva. A differenza della sciascopia statica, l’accomodazione non viene rilassata e non vengono utilizzate lenti.
Reazione normale: un leggero movimento con in visione da lontano si trasforma in un leggero movimento contro in visione da vicino. Registrare come «rapido, completo e stabile».
Reazione anomala: grande retrogrado, riflesso spento, persistenza del movimento diretto anche da vicino, asimmetria del riflesso tra gli assi. Suggerisce un disturbo dell’accomodazione.
Nei bambini l’accomodazione è molto più forte che negli adulti ed è difficile ottenere uno stato senza accomodazione. Pertanto, per l’esame refrattivo nei bambini, la schiascopia sotto cicloplegia è il principio di base 1).
Le principali caratteristiche dei cicloplegici sono riportate di seguito.
Farmaco
Indicazioni/Posologia
Durata d’azione
Ciclopentolato 1%
Da 1 anno, 2 instillazioni a 5 minuti di intervallo
24-48 ore
Atropina 1%
Strabismo convergente/ambliopia, 2 volte al giorno per 7 giorni
Circa 3 settimane
Tropicamide
Esame di breve durata nell’adulto
Alcune ore
Ciclopentolato cloridrato 1% : Farmaco più comunemente usato per la schiascopia sotto cicloplegia nei bambini, che offre un effetto cicloplegico simile all’atropina con una durata d’azione più breve 1). Instillare due volte a intervalli di 5 minuti, esaminare dopo 60 minuti.
Lattanti di età inferiore a 6 mesi : Si utilizza un collirio combinato di ciclopentolato 0,2% e fenilefrina 1% 1).
Atropina solfato 1% : Effetto cicloplegico più potente. Nei casi di strabismo convergente o ambliopia, si raccomanda di eseguire almeno una volta l’esame sotto atropina. Instillare due volte al giorno per 5-7 giorni a casa, quindi esaminare. Disponibile solo all’1%; alcune strutture diluiscono allo 0,25-0,5% per i bambini piccoli.
In caso di iride scura, può essere efficace la somministrazione aggiuntiva di cicloplegici o l’associazione di fenilefrina 2,5% e tropicamide 1% 1).
I principali effetti collaterali dei cicloplegici sono i seguenti 1).
Atropina : Rossore facciale, febbre, aumento della pressione sanguigna, palpitazioni, secchezza delle fauci, allucinazioni, agitazione, convulsioni.
Ciclopentolato : Allucinazioni transitorie, atassia, confusione emotiva, sonnolenza (richiede cautela anche dopo la visita).
Comuni : Reazioni di ipersensibilità, nausea, vomito, vampate rare ma possibili.
Per ridurre gli effetti collaterali, dopo l’instillazione comprimere il sacco lacrimale per alcuni minuti per limitare l’assorbimento sistemico attraverso la mucosa nasale 1). In caso di reazione grave, intervenire d’urgenza e considerare la somministrazione di fisostigmina 1). Poiché l’instillazione avviene a domicilio, si raccomanda una spiegazione scritta e un’avvertenza.
Ruolo della schiascopia nell’ambliopia e nello strabismo
Nella diagnosi di ambliopia e strabismo, una valutazione accurata dei vizi di refrazione è indispensabile e la schiascopia in cicloplegia è raccomandata come esame standard 1). La schiascopia prima della cicloplegia è utile per una rapida valutazione dell’accomodazione e viene utilizzata anche per valutare l’astenopia e l’insufficienza accomodativa nei bambini con ipermetropia elevata 1).
Nella prescrizione di occhiali, la correzione totale è la regola di base nei bambini con ambliopia o strabismo accomodativo. Anche se l’acuità visiva corretta e la posizione degli occhi sono normali, considerare la prescrizione di occhiali in caso di ipermetropia superiore a +2 D o astigmatismo superiore a 1,5 D.
QPerché sono necessari i cicloplegici per la schiascopia nei bambini?
A
I bambini hanno una capacità accomodativa molto più forte degli adulti e durante la schiascopia accomodano inconsciamente. Ciò sposta il valore refrattivo verso la miopia e impedisce una misurazione accurata. Bloccando l’accomodazione con cicloplegici, è possibile valutare il vero stato refrattivo.
QCome si differenzia l'uso di atropina e ciclopentolato?
A
In generale, molti centri utilizzano il ciclopentolato per i bambini di età pari o superiore a 4 anni e l’atropina per i bambini di età pari o inferiore a 3 anni. In caso di strabismo o ambliopia, è consigliabile eseguire l’esame con atropina alla prima prescrizione di occhiali. L’atropina ha un effetto potente ma di lunga durata (3 settimane), mentre il ciclopentolato si risolve relativamente rapidamente (24-48 ore).
La schiascopia determina il vizio di refrazione individuando quale lente correttiva colloca il punto remoto dell’occhio all’infinito. Il punto remoto è il punto nello spazio coniugato alla retina dell’occhio non accomodato.
Emmetropia: Il punto remoto è all’infinito, i raggi paralleli convergono sulla retina. Alla schiascopia si osserva neutralizzazione.
Miopia: I raggi convergono davanti alla retina ed escono come raggi convergenti. Il punto remoto si trova tra l’occhio e l’infinito, si osserva movimento inverso.
Ipermetropia: I raggi convergono virtualmente dietro la retina ed escono come raggi divergenti. Il punto remoto è un punto virtuale dietro l’occhio, si osserva movimento diretto.
Astigmatismo: Il potere refrattivo varia secondo i meridiani, con due linee focali. Il movimento diretto o inverso differisce a seconda del meridiano.
Il moderno retinoscopio a striscia si basa sulla tecnica della fenditura rotante di Copeland ed è composto da tre parti principali.
Testa ottica: proietta un fascio luminoso a forma di fenditura da un lato e presenta una finestra di osservazione dall’altro. Una lente condensatrice focalizza la luce su uno specchio per una corretta proiezione.
Manicotto: scorre verso l’alto e verso il basso per modificare la vergenza (convergenza/divergenza) del fascio e ruota per cambiare il meridiano della striscia. È possibile passare dall’effetto specchio piano (raggi paralleli) all’effetto specchio concavo (raggi convergenti).
Per determinare l’asse e il potere dell’astigmatismo vengono utilizzati i seguenti fenomeni.
Fenomeno di spessore: spazzolando sul meridiano corretto dell’asse, il riflesso appare più sottile. Allontanandosi dall’asse diventa più spesso.
Fenomeno di luminosità: sul meridiano corretto dell’asse il riflesso è più luminoso, allontanandosi diventa più spento.
Fenomeno di rottura/obliquità: in caso di astigmatismo elevato, anche se la striscia viene spostata dall’asse, il riflesso tende a seguire l’asse cilindrico.
Metodo di attraversamento dell’asse: quando l’asse corretto è neutralizzato, il riflesso di movimento congiunto più nitido si osserva sul meridiano a 90 gradi di distanza.
L’intervallo tra la linea focale anteriore e quella posteriore causato dall’astigmatismo è chiamato intervallo di Sturm. Più forte è l’astigmatismo, più lungo è l’intervallo di Sturm e maggiore è il circolo di confusione minima.
American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Preferred Practice Pattern Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
Prowse AB. Retinoscopy. Bristol Med Chir J (1883). 1883 Dec;1(2):200-211. PMID: 28896028.
