Soi bóng đồng tử (retinoscopy; skiascopy) là phương pháp đo khúc xạ khách quan, đo tật khúc xạ của mắt bằng cách quan sát chuyển động của ánh sáng phản xạ trong đồng tử bệnh nhân qua dụng cụ soi bóng đồng tử.
Năm 1859, Ngài William Bowman lần đầu tiên báo cáo về phản xạ đáy mắt bất thường ở mắt loạn thị. Năm 1873, bác sĩ nhãn khoa người Pháp Cuignet đã thực hiện chẩn đoán khách quan đầu tiên về tật khúc xạ bằng kính soi đáy mắt gương phẳng, và đặt tên là “keratoscopie”. Năm 1880, Parran công bố kỹ thuật định lượng bằng kính, thiết lập nền tảng cho đo khúc xạ khách quan.
Dụng cụ soi bóng đồng tử vạch hiện đại dựa trên kỹ thuật khe xoay do Jack Copeland phát triển vào những năm 1920. Dụng cụ soi bóng đồng tử vạch Copeland, được cấp bằng sáng chế năm 1927, là nền tảng của soi bóng đồng tử ngày nay.
Ưu điểm lớn nhất của soi bóng đồng tử là không cần phản hồi chủ quan từ bệnh nhân. Nó đặc biệt hữu ích trong các trường hợp sau:
Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: Trẻ em ở độ tuổi chưa thể hợp tác với đo khúc xạ chủ quan
Người lớn chậm phát triển: Khi giao tiếp khó khăn
Rối loạn thị giác tâm căn (rối loạn triệu chứng cơ thể): Các trường hợp độ tin cậy của khám khúc xạ chủ quan thấp
Rối loạn phổ tự kỷ: Các trường hợp khó hợp tác khi khám
Bệnh nhân nằm liệt giường: Khi khó sử dụng máy đo khúc xạ tự động
So với máy đo khúc xạ tự động, phương pháp này ít bị ảnh hưởng bởi cận thị do dụng cụ, và thiết bị đơn giản. Được coi là xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán và điều trị tật khúc xạ ở trẻ em.
QSự khác biệt giữa soi bóng đồng tử và máy đo khúc xạ tự động là gì?
A
Máy đo khúc xạ tự động đo khúc xạ tự động bằng máy tính, nhưng dễ bị ảnh hưởng bởi cận thị do dụng cụ (điều tiết do nhìn vào thiết bị). Soi bóng đồng tử ít bị ảnh hưởng bởi cận thị do dụng cụ, và hữu ích trong các trường hợp khó như trẻ em, cố định kém, và đục môi trường trong suốt. Tuy nhiên, soi bóng đồng tử cần vài năm đào tạo để thành thạo.
Khi chiếu ánh sáng của máy soi bóng đồng tử vào đồng tử và quét, ánh sáng phản xạ từ đáy mắt sẽ di chuyển. Trạng thái khúc xạ được xác định dựa trên hướng của ánh sáng phản xạ này.
Chuyển động cùng chiều
Định nghĩa: Ánh sáng phản xạ di chuyển cùng hướng với vệt sáng của máy soi bóng đồng tử.
Trạng thái khúc xạ: Viễn thị, chính thị, hoặc cận thị dưới -2 D (với khoảng cách khám 50 cm).
Xử trí: Thêm kính cộng để tìm điểm trung hòa.
Chuyển động ngược chiều
Định nghĩa: Ánh sáng phản xạ di chuyển ngược hướng với vệt sáng của máy soi bóng đồng tử.
Tình trạng khúc xạ: Cận thị vượt quá -2D (với khoảng cách kiểm tra 50 cm).
Xử trí: Thêm thấu kính âm để tìm điểm trung hòa.
Trung hòa
Định nghĩa: Không quan sát thấy chuyển động phản xạ, và toàn bộ đồng tử được chiếu sáng đồng đều.
Tình trạng khúc xạ: Điểm xa trùng với vị trí của máy soi bóng đồng tử. Với khoảng cách kiểm tra 50 cm, tương ứng với khúc xạ -2D.
Xử trí: Không cần thêm thấu kính.
Khi đánh giá phản xạ, ngoài hướng, các đặc điểm sau đây cũng hữu ích:
Độ rộng phản xạ: Càng gần trung hòa, phản xạ càng rộng.
Tốc độ phản xạ: Càng gần trung hòa, chuyển động càng nhanh và sáng hơn.
Độ sáng phản xạ: Tật khúc xạ càng lớn, phản xạ càng tối và mờ.
Trừ đi hiệu chỉnh khoảng cách làm việc khỏi công suất thấu kính đã dùng để trung hòa.
Dưới đây là công thức tính độ khúc xạ và ví dụ cụ thể.
Khoảng cách kiểm tra
Giá trị hiệu chỉnh
Công thức
50 cm
−2,00 D
Thấu kính trung hòa − 2 D
67 cm
−1,50 D
Thấu kính trung hòa − 1,5 D
100 cm
−1,00D
Kính trung hòa − 1D
Ví dụ, nếu trung hòa bằng kính −1,00D ở khoảng cách khám 50 cm, thì độ khúc xạ mắt là −1,00D − 2,00D = −3,00D.
QTại sao cần trừ khoảng cách làm việc?
A
Trong phương pháp soi bóng đồng tử, người khám quan sát từ một khoảng cách hữu hạn, do đó công suất khúc xạ của khoảng cách đó được bao gồm trong phép đo. Khoảng cách làm việc 50 cm tương đương 2,00D, và trừ đi nó sẽ thu được độ khúc xạ thực. Khoảng cách càng dài, giá trị hiệu chỉnh càng nhỏ.
Soi bóng đồng tử động là phương pháp đánh giá chức năng điều tiết bằng cách cho bệnh nhân thực hiện điều tiết chủ động. Khác với soi bóng đồng tử tĩnh, điều tiết không được nghỉ và không sử dụng kính.
Phản ứng bình thường: Phản xạ cùng chiều nhẹ khi nhìn xa chuyển thành phản xạ ngược chiều nhẹ khi nhìn gần. Ghi nhận là “nhanh, hoàn toàn và ổn định”.
Phản ứng bất thường: chuyển động ngược lớn, phản xạ mờ, chuyển động cùng chiều kéo dài ngay cả ở gần, phản xạ không đối xứng giữa các trục. Gợi ý suy giảm điều tiết.
Trẻ em có khả năng điều tiết rất mạnh so với người lớn, khó đạt được trạng thái không điều tiết. Do đó, trong kiểm tra khúc xạ ở trẻ em, nguyên tắc là sử dụng soi bóng đồng tử với thuốc liệt điều tiết1).
Cyclopentolat hydroclorid 1%: Là thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong soi bóng đồng tử ở trẻ em dưới tác dụng liệt điều tiết, mang lại hiệu quả liệt điều tiết gần giống atropin với thời gian tác dụng ngắn hơn 1). Nhỏ 2 lần cách nhau 5 phút, khám sau 60 phút.
Trẻ dưới 6 tháng tuổi: Sử dụng thuốc nhỏ mắt phối hợp cyclopentolat 0,2% + phenylephrin 1% 1).
Atropin sulfat 1%: Có tác dụng liệt điều tiết mạnh nhất. Trong các trường hợp lác trong hoặc nhược thị, nên khám với atropin ít nhất một lần. Nhỏ 2 lần/ngày trong 5-7 ngày trước khi khám. Chỉ có sẵn dạng 1%, một số cơ sở pha loãng thành 0,25-0,5% cho trẻ nhỏ.
Ở mống mắt sẫm màu, có thể cần thêm liều thuốc liệt điều tiết hoặc phối hợp phenylephrin 2,5% và tropicamid 1% 1).
Để giảm tác dụng phụ, ấn túi lệ trong vài phút sau khi nhỏ thuốc để giảm hấp thu toàn thân qua niêm mạc mũi 1). Nếu xảy ra phản ứng nặng, xử trí cấp cứu và cân nhắc dùng physostigmin 1). Vì thuốc được nhỏ tại nhà, nên giải thích bằng văn bản và cảnh báo.
Vai trò của soi bóng đồng tử trong nhược thị và lác
Trong chẩn đoán nhược thị và lác, đánh giá chính xác tật khúc xạ là rất cần thiết, và soi bóng đồng tử dưới liệt điều tiết được khuyến cáo như một xét nghiệm tiêu chuẩn 1). Soi bóng đồng tử trước liệt điều tiết hữu ích như một đánh giá nhanh về điều tiết, và cũng được sử dụng để đánh giá mỏi mắt và suy điều tiết ở trẻ viễn thị cao 1).
Trong chỉ định kính, chỉnh kính tối đa là nguyên tắc cơ bản ở trẻ bị nhược thị hoặc lác trong điều tiết. Ngay cả khi thị lực chỉnh kính và vị trí mắt bình thường, hãy cân nhắc chỉ định kính nếu có viễn thị trên +2 D hoặc loạn thị trên 1,5 D.
QTại sao cần thuốc liệt điều tiết trong soi bóng đồng tử ở trẻ em?
A
Trẻ em có khả năng điều tiết rất mạnh so với người lớn và có thể vô thức điều tiết trong khi soi bóng đồng tử. Điều này làm cho giá trị khúc xạ lệch về phía cận thị, ngăn cản đo lường chính xác. Bằng cách chặn điều tiết bằng thuốc liệt điều tiết, có thể đánh giá được tình trạng khúc xạ thực sự.
QPhân biệt sử dụng atropin và cyclopentolate như thế nào?
A
Nhìn chung, hầu hết các cơ sở sử dụng cyclopentolate cho trẻ từ 4 tuổi trở lên và atropin cho trẻ từ 3 tuổi trở xuống. Trong trường hợp lác trong hoặc nhược thị, nên khám bằng atropin khi chỉ định kính lần đầu. Atropin có tác dụng mạnh nhưng kéo dài (3 tuần), trong khi cyclopentolate hồi phục tương đối nhanh (24–48 giờ).
Soi bóng đồng tử xác định tật khúc xạ bằng cách xác định kính điều chỉnh nào đặt điểm xa của mắt ở vô cực. Điểm xa là điểm trong không gian liên hợp với võng mạc của mắt không điều tiết.
Chính thị (Emmetropia): Điểm xa ở vô cực, tia sáng song song hội tụ trên võng mạc. Quan sát thấy trung hòa trong soi bóng đồng tử.
Cận thị (Myopia): Tia sáng hội tụ trước võng mạc và đi ra dưới dạng tia hội tụ. Điểm xa nằm giữa mắt và vô cực, quan sát thấy chuyển động ngược chiều.
Viễn thị (Hyperopia): Tia sáng hội tụ ảo sau võng mạc và đi ra dưới dạng tia phân kỳ. Điểm xa nằm sau mắt, quan sát thấy chuyển động cùng chiều.
Loạn thị (Astigmatism): Công suất khúc xạ khác nhau giữa các kinh tuyến, có hai đường tiêu. Chuyển động (cùng chiều hoặc ngược chiều) khác nhau tùy theo kinh tuyến.
Máy soi bóng đồng tử dạng vạch hiện đại dựa trên kỹ thuật khe xoay của Copeland, bao gồm ba phần chính.
Đầu quang học: Chiếu một chùm sáng dạng khe từ một phía và có cửa sổ quan sát ở phía bên kia. Một thấu kính tụ quang hội tụ ánh sáng lên gương để chiếu thích hợp.
Ống trượt: Trượt lên xuống để thay đổi độ hội tụ/phân kỳ của chùm sáng, và xoay để thay đổi kinh tuyến của vạch. Có thể chuyển đổi giữa hiệu ứng gương phẳng (tia song song) và hiệu ứng gương cầu lõm (tia hội tụ).
Khi xác định trục và độ loạn thị, các hiện tượng sau được sử dụng.
Hiện tượng độ dày: Khi quét dọc theo kinh tuyến trục đúng, phản xạ trông mỏng nhất. Càng xa trục, càng dày.
Hiện tượng độ sáng: Phản xạ sáng nhất trên kinh tuyến trục đúng, và trở nên mờ hơn khi ra xa.
Hiện tượng đứt đoạn và xiên: Trong loạn thị cao, ngay cả khi di chuyển vạch ra xa trục, phản xạ có xu hướng đi theo trục trụ.
Phương pháp bắt chéo trục: Khi trục đúng được trung hòa, phản xạ di chuyển rõ nhất được thấy ở kinh tuyến cách 90 độ.
Khoảng cách giữa đường tiêu cự trước và sau do loạn thị gây ra được gọi là khoảng Sturm. Loạn thị càng mạnh, khoảng Sturm càng dài và vòng tròn mờ tối thiểu càng lớn.
American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Preferred Practice Pattern Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
Prowse AB. Retinoscopy. Bristol Med Chir J (1883). 1883 Dec;1(2):200-211. PMID: 28896028.
