Suy hội tụ (convergence insufficiency: CI) là hội chứng trong đó khả năng đưa hai mắt vào trong (hội tụ) khi tập trung vào mục tiêu gần bị giảm, không thể duy trì dung hợp hai mắt. Cơ bản là do rối loạn điều tiết, trong đó hội tụ điều tiết (hội tụ phát sinh cùng với ý định điều tiết) và hội tụ dung hợp (hội tụ phát sinh để làm khớp hình ảnh từ võng mạc hai mắt) không đủ, dẫn đến cử động hội tụ không đầy đủ. Đặc trưng bởi lùi điểm hội tụ gần (NPC), giảm biên độ hội tụ và lác ngoài khi nhìn gần (thường >10 điốp lăng trụ [∆]).
Rối loạn hội tụ được phân loại thành ba loại sau.
| Loại | Định nghĩa | Đặc điểm |
|---|---|---|
| Suy hội tụ chức năng | Hội chứng đặc trưng bởi lùi điểm hội tụ gần, giảm biên độ hội tụ và lác ngoài khi nhìn gần | Phổ biến nhất. Có thể kết hợp với rối loạn điều tiết |
| Liệt hội tụ | Bệnh thực thể khởi phát cấp tính khiến không thể hội tụ hoàn toàn | Do hội chứng lưng não giữa như u tuyến tùng. Chụp MRI sọ não là bắt buộc |
| Co thắt hội tụ | Bất thường hội tụ với dạng khép quá mức cả hai mắt và co đồng tử. Thường do tâm lý | Cần phân biệt với liệt dây thần kinh VI giả |
Hầu như mọi lứa tuổi đều có thể mắc, nhưng phổ biến nhất ở người trẻ tuổi. Tỷ lệ hiện mắc dao động từ 1,7% đến 33% giữa các nghiên cứu, và tỷ lệ mới mắc trong dân số chung ước tính từ 0,1% đến 0,2%. Suy hội tụ được tìm thấy ở 11% đến 19% trẻ em có lác ngoài. Không có khác biệt về giới tính. Khoảng 15,7% các trường hợp lác mới khởi phát ở người lớn là do suy hội tụ. Cũng thường gặp ở người làm việc với màn hình, người làm việc nhìn gần, học sinh và sinh viên.
Nói chung, CI không dễ cải thiện tự nhiên. Tuy nhiên, mức độ triệu chứng thay đổi tùy theo lượng công việc nhìn gần. CI sau chấn động não có thể cải thiện theo thời gian.
Tỷ lệ mắc CI hàng năm ước tính khoảng 8,4 trên 100.000 người. CI được tìm thấy ở 11–19% trẻ em có lác ngoài tiềm tàng, và các triệu chứng thường trở nên rõ rệt sau khi bắt đầu đi học khi khối lượng công việc nhìn gần tăng lên (7–10 tuổi). Trong xã hội hiện đại nơi công việc VDT trở nên phổ biến, CI ở người lớn cũng có xu hướng gia tăng 5).
Phổ biến nhất ở người trẻ tuổi, nhưng xảy ra ở nhiều lứa tuổi từ trẻ em đến người già. CI được tìm thấy ở 11–19% trẻ em có lác ngoài tiềm tàng, và CI chiếm khoảng 15,7% các trường hợp lác mới khởi phát ở người lớn. Thường gặp ở nhân viên làm việc với VDT và những người làm công việc nhìn gần, cũng xảy ra ở học sinh và sinh viên.
Các triệu chứng chủ quan của CI trở nên tồi tệ hơn khi làm việc nhìn gần. Trở nên rõ rệt khi sử dụng đọc sách, máy tính hoặc điện thoại thông minh trong thời gian dài.
Trong suy hội tụ chức năng, bệnh nhân phàn nàn về mỏi mắt nghiêm trọng khi làm việc nhìn gần. Do giảm khả năng điều tiết và hội tụ, làm việc nhìn gần kéo dài dẫn đến lệch mắt ra ngoài khi nhìn gần, gây song thị chéo, rối loạn cảm giác và mỏi mắt.
CISS (Convergence Insufficiency Symptom Survey) do nhóm CITT phát triển bao gồm 15 câu hỏi được trả lời theo thang Likert, định lượng mức độ nghiêm trọng của triệu chứng với điểm từ 0 (tốt nhất) đến 60 (tồi tệ nhất). Điểm 16 trở lên được coi là có ý nghĩa. Độ tin cậy của nó đã được xác nhận cho trẻ em từ 9 đến 18 tuổi và người lớn.
Khác với suy hội tụ chức năng, liệt hội tụ khởi phát cấp tính với không có khả năng hội tụ, dẫn đến lác ngoài chỉ khi nhìn gần và song thị. Có thể khép mắt và không có hạn chế vận động mắt, nhưng không thể hội tụ. Do đó, xảy ra lác ngoài khi nhìn gần với song thị chéo. Điểm phân biệt quan trọng là song thị chỉ xảy ra khi nhìn gần chứ không phải khi nhìn xa.
CISS do nhóm CITT phát triển là thước đo kết quả báo cáo của bệnh nhân tiêu chuẩn để định lượng mức độ nghiêm trọng của triệu chứng suy hội tụ. Bao gồm 15 câu hỏi được trả lời theo thang Likert (0–4 điểm), được đánh giá với tổng điểm 0–60 1).
Các câu hỏi đại diện:
Điểm CISS từ 16 trở lên được coi là ngưỡng có triệu chứng đáng kể. Độ tin cậy của các phép đo lặp lại trên cùng một bệnh nhân (ICC 0,87) và độ nhạy với sự thay đổi trước và sau can thiệp điều trị đã được xác nhận, và được sử dụng trong cả thử nghiệm lâm sàng và thực hành hàng ngày2). Mức cải thiện điểm số (chỉ số hiệu quả điều trị: giảm từ 6 điểm trở lên) hữu ích để chia sẻ mục tiêu điều trị khi giải thích cho bệnh nhân.
Bốn tiêu chí sau được sử dụng để chẩn đoán CI.
| Kết quả Xét nghiệm | Ngưỡng Bất thường |
|---|---|
| Lùi Điểm Gần Hội tụ (NPC) | ≥6 cm (trước lão thị) / ≥10 cm (lão thị) |
| Lác ngoài khi nhìn gần | >10∆ |
| Giảm Hội tụ Dung hợp (PFV) | Gần <15~20∆ |
| Điểm CISS | ≥16 điểm (triệu chứng chủ quan) |
CI nguyên phát
Mất cân bằng hội tụ-phân kỳ bẩm sinh: Do sự khác biệt về phân bố thần kinh, khả năng hội tụ khi nhìn gần bị hạn chế.
Suy hội tụ dung hợp: CI chủ yếu xảy ra do hội tụ dung hợp (hội tụ tạo ra để căn chỉnh hình ảnh võng mạc của hai mắt) không hoàn chỉnh.
CI mắc phải
Suy hội tụ kèm rối loạn điều tiết: Làm việc gần và sử dụng thiết bị hiển thị quá mức làm giảm chức năng điều tiết, dẫn đến suy cả hội tụ điều tiết và hội tụ dung hợp.
Mệt mỏi và làm việc gần quá mức: Thường gặp ở những người làm việc với màn hình lâu dài (hội chứng mắt công nghệ) hoặc công nhân làm việc gần.
Thuốc và bệnh toàn thân: Thuốc kháng cholinergic, viêm màng bồ đào, sau chấn động, bệnh thần kinh trung ương như Parkinson.
Chấn thương và khác: Chấn thương đầu, kính mắt gây hiệu ứng lăng kính đáy ngoài, viêm não.
Hội tụ bao gồm bốn thành phần (phân loại Maddox).
| Loại hội tụ | Mô tả |
|---|---|
| Hội tụ điều tiết | Hội tụ được kích thích bởi nỗ lực điều tiết. Được biểu thị bằng tỷ lệ AC/A |
| Hội tụ dung hợp | Hội tụ chủ động để làm khớp hình ảnh võng mạc của hai mắt |
| Hội tụ cận | Hội tụ do nhận thức về khoảng cách gần của mục tiêu (ngoài sự khác biệt) |
| Hội tụ trương lực | Hội tụ để duy trì vị trí mắt liên tục khi nghỉ |
Trong suy hội tụ, hội tụ dung hợp chủ yếu không đủ, nhưng có thể kèm theo giảm hội tụ điều tiết (suy hội tụ kèm rối loạn điều tiết). Mối quan hệ giữa hội tụ và điều tiết không phải là tỷ lệ thuận, mà được duy trì với một phạm vi linh hoạt nhất định. Làm việc nhìn gần kéo dài trong môi trường không phù hợp có thể phá vỡ mối quan hệ này và dẫn đến suy giảm chức năng điều tiết và hội tụ kéo dài.
Liệt hội tụ do tổn thương thực thể. Hội chứng lưng não giữa do khối u gần cống não (đặc biệt là u tuyến tùng), mất myelin, viêm hoặc tổn thương mạch máu là nguyên nhân chính được biết đến. Khác với suy hội tụ chức năng, đây là tình trạng cấp cứu khởi phát cấp tính cần chụp ảnh thần kinh.
Mối quan hệ nhân quả trực tiếp chưa được xác định, nhưng làm việc với VDT kéo dài gây suy giảm chức năng hội tụ và điều tiết, làm trầm trọng thêm các triệu chứng suy hội tụ. Điều này được công nhận là hội chứng mắt công nghệ, và khuyến cáo giới hạn thời gian làm việc VDT liên tục tối đa 1 giờ, sau đó nghỉ 10-15 phút.
Chẩn đoán CI dựa trên triệu chứng chủ quan và các kết quả xét nghiệm lâm sàng sau đây. Khuyến cáo khám toàn diện bao gồm đánh giá cảm giác vận động, đánh giá tình trạng khúc xạ và khám đáy mắt với giãn đồng tử.
Các phương pháp xét nghiệm chính như sau:
| Xét nghiệm | Tóm tắt Phương pháp | Giá trị Bất thường |
|---|---|---|
| Kiểm tra Điểm Gần Hội tụ (NPC) | Di chuyển mục tiêu cố định từ 40-50 cm về phía mũi | ≥6 cm (trước lão thị) / ≥10 cm (lão thị) |
| Kiểm tra Hội tụ Dung hợp (PFV) | Đo bằng lăng kính đáy ngoài | Gần <15-20∆ |
| Tỷ lệ AC/A | Phương pháp dị hướng hoặc phương pháp gradient | <2:1 |
Một mục tiêu như ngón tay hoặc đồ chơi được di chuyển chậm từ vị trí cách mặt 40-50 cm, hơi thấp hơn đường ngang, về phía gốc mũi. Khoảng cách từ gốc mũi đến điểm mà mục tiêu bắt đầu nhìn đôi hoặc một mắt lệch ra ngoài (điểm phá vỡ) được đo. Giá trị bình thường khoảng 6-8 cm. Đo lặp lại chức năng điều tiết và hội tụ có ích cho chẩn đoán, và việc kéo dài dần điểm gần khi lặp lại kiểm tra cũng gợi ý CI.
Điều quan trọng là thực hiện dưới sự điều chỉnh khúc xạ hoàn toàn. Trong phương pháp dị hướng, tỷ lệ được tính từ sự khác biệt giữa góc lác xa (5 m) và gần (33 cm). Giá trị bình thường khoảng 4±2, và thấp trong CI.
Sử dụng sinoptophore, lăng kính quay hoặc thấu kính Bagolini, đo phạm vi hội tụ mà tại đó thị giác đơn nhất hai mắt có thể được duy trì với điều tiết không đổi. Trong đo phạm vi dung hợp bằng sinoptophore hoặc lăng kính đáy ngoài, sự kéo dài điểm gần hội tụ có thể xảy ra ngay cả khi hội tụ dung hợp ban đầu đủ.
Trong liệt hội tụ, cử động khép mắt có thể, nhưng cử động hội tụ hoàn toàn không thể. Khi đo phạm vi dung hợp bằng sinoptophore hoặc lăng kính đáy ngoài, phạm vi dung hợp theo hướng hội tụ hầu như không đo được, đây là điểm phân biệt quan trọng với suy hội tụ chức năng.
Vì phản xạ ánh sáng bình thường, có sự phân ly ánh sáng-gần (light-near dissociation: phản xạ ánh sáng bình thường, nhưng phản ứng gần [co đồng tử, điều tiết, hội tụ] không có). Trong liệt hội tụ khởi phát cấp tính, cần chụp ảnh thần kinh ngay lập tức (ví dụ MRI sọ não) để loại trừ tổn thương nội sọ.
| Bệnh | Điểm phân biệt với CI |
|---|---|
| Liệt hội tụ | Khởi phát cấp tính, phạm vi dung hợp hầu như không đo được, phân ly ánh sáng-gần, cần MRI sọ não |
| Co thắt hội tụ | Khép cực độ cả hai mắt, co đồng tử, mất hạn chế khi kéo một mắt, kèm co thắt điều tiết |
| Liệt quy tụ | Tăng lác trong khi nhìn xa. Vị trí mắt khi nhìn gần trong giới hạn bình thường |
| Liệt dây thần kinh giạng | Hạn chế dạng một mắt (trong CI, có suy quy tụ hai mắt) |
| Khô mắt / rối loạn điều tiết | Triệu chứng nhìn gần và mỏi mắt tương tự, nhưng điểm quy tụ gần và biên độ dung hợp bình thường |
Điều trị CI được thực hiện theo từng bước dựa trên mức độ nặng và thể bệnh. Đầu tiên, xác định thể bệnh và đánh giá sự hiện diện của rối loạn điều tiết kèm theo, sau đó quyết định kế hoạch điều trị.
Nếu có rối loạn điều tiết kèm theo, luyện tập quy tụ có nguy cơ làm mỏi mắt nặng hơn. Do đó, điều quan trọng là không thực hiện luyện tập quy tụ. Ưu tiên hàng đầu là cải thiện môi trường, hướng dẫn bệnh nhân giới hạn thời gian làm việc với màn hình liên tục tối đa 1 giờ, sau đó nghỉ 10-15 phút.
Chỉnh kính được thực hiện cho tất cả các trường hợp. Sau khi khám khúc xạ với thuốc liệt điều tiết (ví dụ: thuốc nhỏ mắt Midrin P), kê kính chuyên dụng cho nhìn gần phù hợp với khoảng cách làm việc thực tế với màn hình. Kính đa tròng trung gian-gần là tốt, nhưng kính hai tròng hoặc đa tròng xa-gần không được khuyến khích vì phần nhìn gần nhỏ. Nếu có khô mắt kèm theo, sử dụng nước mắt nhân tạo hoặc thuốc nhỏ axit hyaluronic.
Trong suy quy tụ chức năng không kèm rối loạn điều tiết, chỉnh kính làm nền tảng kết hợp với luyện tập quy tụ, kính lăng kính và phẫu thuật.
Trong CI không kèm rối loạn điều tiết, luyện tập quy tụ cải thiện quy tụ dung hợp. Điều quan trọng là thực hiện hàng ngày, dù chỉ trong thời gian ngắn. Luyện tập quy tụ tại nhà (như bài tập bút chì, thẻ quy tụ) có xu hướng kém hiệu quả hơn điều trị tại phòng khám, nhưng ở trẻ em có CI triệu chứng, luyện tập tại nhà đơn thuần đã cho thấy cải thiện 6).
Luyện tập tại nhà
Bài tập đẩy bút chì: Tập trung vào một mục tiêu nhỏ, duy trì thị giác đơn nhất hai mắt và từ từ đưa mục tiêu lại gần mũi.
Thẻ hội tụ: Giữ thẻ ở sống mũi, di chuyển ánh nhìn từ điểm xa nhất dần dần đến các mục tiêu gần hơn.
Stereogram: Nhìn chéo hai hình ảnh cách nhau theo chiều ngang, làm xuất hiện hình ảnh hợp nhất thứ ba ở giữa.
Tập luyện tại phòng khám
Trị liệu thị giác tại phòng khám: Thao tác có chủ đích và kiểm soát độ mờ, độ lệch và độ gần của mục tiêu, nhằm loại bỏ ức chế và bình thường hóa hội tụ và điều tiết.
Tập hội tụ bằng máy tính (CVS): Sử dụng stereogram chấm ngẫu nhiên, với chương trình tăng dần lượng hội tụ cần thiết. Có thể theo dõi tiến trình.
Đánh giá hệ thống Cochrane của Scheiman và cộng sự (2020) (12 RCT, 1289 ca) cho thấy liệu pháp tại phòng khám kết hợp củng cố tại nhà mang lại khả năng hội tụ vượt trội so với bài tập đẩy bút chì đơn thuần hoặc liệu pháp máy tính ở trẻ em, với “bằng chứng có độ chắc chắn cao” 2). Không thấy cải thiện đáng kể ở trẻ em được điều trị bằng kính đọc sách lăng kính đáy trong 2). Ở người lớn, kính lăng kính đáy trong cải thiện triệu chứng nhưng không cải thiện khả năng hội tụ 2). Ở thanh niên 19-30 tuổi, tập luyện tại phòng khám hiệu quả hơn tập luyện tại nhà trong việc cải thiện hội tụ dung hợp dương (PFV), nhưng không có khác biệt đáng kể về NPC hoặc triệu chứng bệnh nhân 1).
Tỷ lệ thành công của tập hội tụ và kết quả dài hạn
Tỷ lệ thành công được báo cáo cho tập hội tụ tại phòng khám là 70-80%, và nhiều bệnh nhân vẫn không có triệu chứng ngay cả sau 1 năm ngừng điều trị 1). Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát cũng được báo cáo, đặc biệt ở CI nặng, CI sau chấn động và CI kèm rối loạn điều tiết, nơi cần theo dõi định kỳ.
Trong thử nghiệm CITT (2005), 73% trẻ em tham gia tập hội tụ tại phòng khám (1 buổi/tuần + 12-24 giờ tập tại nhà/tuần) đạt điểm CISS ≤ 15 (bình thường hóa), so với chỉ 43% ở nhóm tập đẩy bút chì đơn thuần 4). Kết quả này là bằng chứng cho thấy tập hội tụ có giám sát tại phòng khám vượt trội hơn tập tại nhà đơn thuần.
Đánh giá Cochrane lưu ý rằng bằng chứng điều trị CI ở người lớn còn hạn chế so với trẻ em và cần nghiên cứu thêm 2). Đối với CI sau chấn động, chưa có quy trình chuẩn nào được thiết lập, cần cân bằng cá nhân giữa tập luyện tích cực và nghỉ ngơi 1).
Được chỉ định khi luyện tập quy tụ không cải thiện hoặc trong trường hợp liệt quy tụ. Sử dụng lượng lăng kính tối thiểu cần thiết để đạt được thị giác hai mắt thoải mái khi nhìn gần. Đeo thử kính điều chỉnh khúc xạ cho nhìn gần có gắn lăng kính đáy trong 2-4∆ cho mỗi mắt (tổng điều chỉnh 4-8∆) để xác định độ lăng kính tối ưu 7). Bất kể bệnh nguyên nhân nào, có thể cần đeo kính dài hạn. Ở người lớn bị lão thị, lăng kính đáy trong có thể hiệu quả 7).
Trong liệt quy tụ, có thể cải thiện nếu điều trị bệnh nguyên nhân có hiệu quả. Trong thời gian đó, kê đơn kính lăng kính đáy trong cho nhìn gần để giảm song thị theo triệu chứng. Đối với các bệnh nguyên nhân như u tuyến tùng, bệnh mất myelin, tổn thương mạch máu, cần điều trị phối hợp với thần kinh và ngoại thần kinh.
Quy trình chi tiết luyện tập quy tụ
Dưới đây là quy trình chuẩn luyện tập quy tụ cho suy quy tụ chức năng không kèm rối loạn điều tiết 2).
| Loại luyện tập | Phương pháp | Tần suất mục tiêu |
|---|---|---|
| Bài tập bút chì đẩy lên | Đưa bút chì lại gần sống mũi trong khi nhìn chằm chằm bằng cả hai mắt. Dừng lại ngay trước khi xuất hiện song thị, giữ trong 5 giây, rồi đưa về. 10 lần mỗi hiệp. | 3-5 hiệp mỗi ngày |
| Thẻ quy tụ (dây Brock) | Xâu 3 hạt trên một sợi dây dài 70 cm với khoảng cách đều nhau, lần lượt nhìn chằm chằm từ hạt gần nhất để luyện quy tụ dần dần. | 2 lần mỗi ngày, mỗi lần 5 phút |
| Luyện tập thị giác tại phòng khám | Gia tải dần quy tụ và điều tiết bằng vectơ đồ, thẻ quy tụ và kính lập thể Brewster. | 1-2 lần mỗi tuần (tổng 12-16 tuần) |
| Huấn luyện máy tính (HTS) | Chương trình thị giác hai mắt trên màn hình giúp tăng dần độ hội tụ. Tiến trình được xác nhận bằng ghi chép tự động | 15-20 phút mỗi ngày |
Điều quan trọng là phải thực hiện bài tập hội tụ hàng ngày, và duy trì dù chỉ trong thời gian ngắn là chìa khóa cho thành công lâu dài. Mục tiêu điều trị là cải thiện điểm CISS xuống 16 hoặc thấp hơn, NPC xuống 5 cm hoặc thấp hơn và PFV lên 20∆ hoặc cao hơn 1).
CI kèm rối loạn điều tiết cần được xử lý như một tình trạng bệnh lý riêng biệt 1).
Các mục kiểm tra bổ sung cho tiêu chuẩn chẩn đoán:
Trong điều trị CI kèm rối loạn điều tiết, cải thiện môi trường và kính thuốc được ưu tiên trước khi tập hội tụ. Kính nhìn gần (với độ cộng thêm +0,75 đến +1,25D) có thể giảm gánh nặng điều tiết và cải thiện triệu chứng.
Chỉ định cho CI kháng trị hoặc CI kèm lác ngoài từng lúc.
Chỉ định phẫu thuật: có lác rõ khi nhìn xa, triệu chứng dai dẳng và kính lăng kính không hiệu quả.
Các thủ thuật phẫu thuật chính là: lùi cơ thẳng ngoài hai mắt (dựa trên góc lác xa), cắt ngắn cơ thẳng trong hai mắt (dựa trên góc lác gần), và lùi cơ thẳng ngoài kết hợp cắt ngắn cơ thẳng trong một mắt 8). Trong các trường hợp kháng trị, tiêm độc tố botulinum cũng là một lựa chọn.
Tỷ lệ thành công được báo cáo của bài tập hội tụ là 70-80%, và hầu hết bệnh nhân vẫn không có triệu chứng ngay cả sau 1 năm ngừng điều trị. Tuy nhiên, trong trường hợp thiểu năng hội tụ kèm rối loạn điều tiết, bài tập hội tụ là chống chỉ định, và ưu tiên cải thiện môi trường và kê đơn kính. Ngay cả khi thực hiện bài tập, việc duy trì hiệu quả khác nhau giữa các cá nhân, do đó khuyến cáo theo dõi định kỳ.
Cơ chế bệnh chính xác của CI vẫn chưa được hiểu đầy đủ, nhưng các trung tâm thần kinh kiểm soát chuyển động hội tụ đã được xác định.
Đây là tình trạng cả hội tụ điều tiết và hội tụ dung hợp đều không đủ do rối loạn điều tiết cơ bản, dẫn đến không thể thực hiện chuyển động hội tụ đầy đủ. Mối quan hệ giữa hội tụ và điều tiết không phải là tỷ lệ thuận mà diễn ra trong một phạm vi nhất định. Thực hiện công việc nhìn gần trong môi trường không phù hợp trong thời gian dài dần dần dẫn đến suy giảm chức năng điều tiết và hội tụ liên tục. Mỏi mắt công nghệ do làm việc với VDT là một ví dụ điển hình.
Cải thiện môi trường làm việc VDT, đeo kính phù hợp và nhỏ nước mắt nhân tạo có hiệu quả.
Liệt hội tụ chủ yếu là rối loạn thực thể do hội chứng lưng não giữa. Các tổn thương gần cống não làm tổn thương trung tâm hội tụ. Phản xạ ánh sáng vẫn bình thường, nhưng phản ứng nhìn gần (co đồng tử, điều tiết, hội tụ) bị suy giảm, dẫn đến phân ly ánh sáng-gần (light-near dissociation). Khác với thiểu năng hội tụ chức năng, đặc điểm là vùng dung hợp theo hướng hội tụ hầu như không đo được.
Thiểu năng phân kỳ (divergence insufficiency) đặc trưng bởi tăng lác trong khi nhìn xa, trái ngược với lác ngoài khi nhìn gần trong CI. PPP lác người lớn nêu rõ quy trình chẩn đoán phân biệt giữa thiểu năng phân kỳ và liệt hội tụ, và cả hai bệnh đều cần loại trừ tổn thương thực thể (tăng áp lực nội sọ, bệnh hệ thần kinh trung ương) 1).
Trong thiểu năng phân kỳ, triệu chứng chính là song thị ngang khi nhìn xa, và triệu chứng giảm hoặc biến mất khi nhìn gần. Điều này trái ngược với song thị khi nhìn gần trong CI, và khai thác bệnh sử là bước đầu tiên trong chẩn đoán phân biệt. Ngoài ra, trong phân biệt với liệt dây thần kinh VI, cần kiểm tra sự hạn chế dạng của một mắt, vì cả CI và thiểu năng phân kỳ đều là rối loạn vận động hội tụ và phân kỳ hai mắt 1).
CI có liên quan đến một số bệnh thần kinh.
Vận động hội tụ được kiểm soát một cách tích hợp bởi nhiều nhân thần kinh ở não giữa và cầu não. Các cấu trúc thần kinh chính liên quan đến hội tụ như sau:
Trong liệt hội tụ, có thể xảy ra hội chứng não giữa lưng (hội chứng Parinaud) với liệt nhìn lên, rung giật nhãn cầu hội tụ-co rút và phân ly ánh sáng-gần. U tuyến tùng, mất myelin, xuất huyết và chấn thương là những nguyên nhân chính, và trong liệt hội tụ cấp tính, đánh giá MRI sọ não là cần thiết1).
Trong suy hội tụ chức năng, không có tổn thương thực thể, nhưng mỏi cơ thể mi do làm việc nhìn gần kéo dài và quá tải chức năng của trung tâm hội tụ được cho là trung tâm của bệnh lý. Trong thời đại hiện đại với sự gia tăng các thiết bị kỹ thuật số, sự gia tăng CI trong bối cảnh mỏi mắt công nghệ (hội chứng VDT) đang trở thành vấn đề.
Thử nghiệm Điều trị Suy hội tụ – Thử nghiệm Chú ý và Đọc (CITT-ART) là một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm ngẫu nhiên nhằm kiểm tra liệu điều trị CI có triệu chứng có cải thiện khả năng đọc ở trẻ em từ 9–14 tuổi hay không.
Những người tham gia được phân ngẫu nhiên vào nhóm trị liệu hội tụ-điều tiết tại phòng khám và nhóm giả dược tại phòng khám. Sau 16 tuần, điểm CISS không khác biệt đáng kể giữa hai nhóm, và kết quả là trị liệu hội tụ-điều tiết tại phòng khám không hiệu quả hơn giả dược trong việc cải thiện khả năng đọc ở trẻ em bị CI có triệu chứng3).
Kết quả này cho thấy mặc dù điều trị CI cải thiện khả năng hội tụ và triệu chứng, nhưng có thể không trực tiếp dẫn đến cải thiện khả năng đọc.
Một số chuyên gia nhãn khoa đã chỉ ra những hạn chế về phương pháp luận đối với CITT năm 20054). Nhóm điều trị tại phòng khám được chỉ định thời gian điều trị dài hơn đáng kể so với các nhóm khác (bất bình đẳng về liều điều trị). Ngoài ra, có những chỉ trích rằng “bài tập đẩy bút chì” không đại diện chính xác cho việc tập luyện chỉnh thị truyền thống bao gồm nhiều bài tập đa dạng sử dụng mục tiêu điều tiết4).
Sự thuyên giảm tự nhiên các triệu chứng đã được báo cáo ở bệnh nhân CI. Do đó, việc bao gồm một nhóm giả dược trong đánh giá hiệu quả điều trị là rất quan trọng5). CI được tìm thấy ở 11–19% trẻ em có lác ngoài, và tỷ lệ mắc CI hàng năm là 8,4 trên 100.000 người5).
CITT-ART (2019) cho thấy liệu pháp hội tụ-điều tiết không cải thiện khả năng đọc3), nhưng điều này không có nghĩa là điều trị CI là vô ích. Sự cải thiện về điểm CISS và điểm gần hội tụ đã được ghi nhận, và tác động chỉ giới hạn ở kết quả tổng hợp về khả năng đọc. Tập luyện hội tụ tại phòng khám đã cải thiện đáng kể điểm CISS (nhóm điều trị: 16,0 → 9,0; nhóm giả dược: 16,0 → 12,5), và sự cải thiện này đóng góp trực tiếp vào chất lượng cuộc sống của bệnh nhân3).
Việc chọn cải thiện khả năng đọc ở trẻ em làm điểm cuối chính là một điểm mạnh độc đáo của CITT-ART, nhưng có những chỉ trích rằng vì khả năng đọc bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như môi trường học tập, chức năng nhận thức và sự chú ý, nên về bản chất rất khó để phát hiện sự cải thiện chỉ từ tập luyện hội tụ1).
CI sau chấn động não liên quan đến thể thao (SRC) ngày càng được công nhận là một phân nhóm đặc biệt của CI có triệu chứng. Các đặc điểm của CI sau chấn động não như sau1):
Việc đưa đánh giá và quản lý CI vào quy trình trở lại thể thao là quan trọng, và sự phối hợp giữa nhãn khoa và y học thể thao có lợi1).
American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2023.
Scheiman M, Kulp MT, Cotter SA, et al. Interventions for convergence insufficiency: A network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12:CD006768.
Convergence Insufficiency Treatment Trial Study Group. Randomized clinical trial of treatments for symptomatic convergence insufficiency in children. Arch Ophthalmol. 2008;126:1336-1349.
Scheiman M, Mitchell GL, Cotter S, et al. A randomized clinical trial of treatments for convergence insufficiency in children. Arch Ophthalmol. 2005;123:14-24.
Rouse MW, Borsting E, Hyman L, et al. Frequency of convergence insufficiency among fifth and sixth graders. The convergence insufficiency and reading study (CIRS) group. Optom Vis Sci. 1999;76:643-649.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. Home-based therapy for symptomatic convergence insufficiency in children: A randomized clinical trial. Optom Vis Sci. 2016;93:1457-1465.
Teitelbaum B, Pang Y, Krall J. Effectiveness of base in prism for presbyopes with convergence insufficiency. Optom Vis Sci. 2009;86:153-156.
Yang HK, Hwang JM. Surgical outcomes in convergence insufficiency-type exotropia. Ophthalmology. 2011;118:1512-1517.
