Lác ngoài không liên tục

Điểm chính trong nháy mắt

Lác ngoài từng lúc chiếm khoảng 75-90% các trường hợp lác ngoài, và là loại lác phổ biến nhất ở trẻ em.
Hàng ngày mắt giữ vị trí thẳng, nhưng khi mệt mỏi, nhìn xa hoặc ở ngoài trời sáng, một mắt bị lệch ra ngoài.
Khởi phát thường gặp nhất ở độ tuổi 3-4, và được tìm thấy ở khoảng 1% dân số.
Khoảng 10% tự khỏi, trong khi khoảng 50% tiến triển thành lác ngoài thường trực.
Nheo một mắt khi ở ngoài trời sáng là triệu chứng đặc trưng, và thường là dấu hiệu cha mẹ nhận thấy.
Điều trị được lựa chọn từ theo dõi, điều trị quang học, tập luyện thị giác đến phẫu thuật, tùy theo tình trạng bệnh.
Tỷ lệ thành công của phẫu thuật khoảng 60-70%, và thường được chỉ định sau 4 tuổi.

1. Lác ngoài từng lúc là gì

Lác ngoài từng lúc (intermittent exotropia) là tình trạng lác ngoài trong đó một mắt lệch ra ngoài khi mắt kia nhìn vào mục tiêu, kết hợp với trạng thái lác ngoài tiềm tàng (exophoria) khi cả hai mắt cùng nhìn mục tiêu mà không có lệch. Hàng ngày mắt thường thẳng, nhưng lác ngoài biểu hiện rõ khi mệt mỏi, mất tập trung, vừa ngủ dậy, nhìn xa hoặc ở ngoài trời nắng gắt.

Chiếm khoảng 75-90% các trường hợp lác ngoài, và gặp ở khoảng 1% dân số. Đây là loại lác phổ biến nhất, gặp ở khoảng 0,14% học sinh tiểu học. Khởi phát thường từ thời thơ ấu đến 8 tuổi, nhiều nhất ở 3-4 tuổi. Thường bắt đầu trước 5 tuổi.

Diễn tiến lâu dài

Kết quả ở các trường hợp không điều trị được báo cáo như sau.

Tự khỏi: khoảng 10%
Không thay đổi: khoảng 40%
Tiến triển thành lác ngoài hằng định: khoảng 50% (trở thành lác rõ ngay cả khi nhìn gần)

Von Noorden theo dõi 51 bệnh nhân không điều trị trong trung bình 3,5 năm và báo cáo 75% tiến triển, 9% không thay đổi, 16% cải thiện. Có thể chuyển thành lác ngoài hằng định do các yếu tố như lão hóa.

Q Lác ngoài từng lúc có thể tự khỏi mà không cần điều trị không?

Khoảng 10% tự khỏi, nhưng khoảng 50% tiến triển thành lác ngoài hằng định. Khoảng 40% còn lại không thay đổi. Mặc dù có khả năng tự khỏi, nhưng nguy cơ tiến triển cao nên cần theo dõi định kỳ.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Ở giai đoạn đầu, có thể duy trì vị trí mắt bằng hội tụ dung hợp (lực đưa hai mắt lại gần nhau), nhưng dễ bị lác ngoài khi mệt mỏi, ốm yếu hoặc ngay sau khi thức dậy. Trẻ em ít khi phàn nàn về triệu chứng chủ quan, do đó cần chú ý.

Song thị: Cảm nhận khi một mắt lệch ra ngoài. Nếu độ lệch nhỏ, có thể được phàn nàn là nhìn mờ. Nếu mắt lệch bị ức chế, không có cảm giác song thị.
Mỏi mắt: Nỗ lực hội tụ để duy trì vị trí mắt bình thường gây điều tiết quá mức. Có thể gây đau đầu, nôn mửa hoặc buồn nôn.
Cận thị tư thế: Nỗ lực hội tụ kích hoạt điều tiết, gây cận thị. Xảy ra khi nhìn hai mắt, do đó thị lực không chỉnh kính giảm khi mở cả hai mắt. Khi nhìn một mắt, trạng thái khúc xạ ban đầu không thay đổi.
Nhắm một mắt: Ở ngoài trời sáng, xảy ra lác ngoài và bệnh nhân nhắm một mắt. Cơ chế chưa rõ, nhưng ánh sáng mạnh ngoài trời gây khó dung hợp và dễ kích hoạt. Trẻ em có thể phàn nàn về chói.

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

Vị trí mắt khi không lệch tốt, và thị giác hai mắt phát triển gần như bình thường. Các dấu hiệu sau được quan sát:

Kéo dài điểm hội tụ gần: Kèm theo giảm biên độ dung hợp.
Đặc điểm khởi phát ở trẻ nhỏ: Cố định lệch tâm và tương ứng võng mạc bất thường có thể dẫn đến hội chứng cố định một mắt (monofixation syndrome). Nhược thị nhẹ cũng được ghi nhận ở khoảng 5% trường hợp.
Thu hẹp thị trường hai mắt: Ngay cả ở tư thế lệch, thị trường là 20-30 độ (hẹp hơn bình thường 40 độ).

Thang đánh giá kiểm soát

Tình trạng kiểm soát lác ngoài được đánh giá theo thang điểm sau.

Điểm	Tình trạng
5	Lác ngoài hằng định
4	Lác ngoài >50% thời gian khám
3	Lác ngoài <50% thời gian khám
2	Không lác ngoài trừ khi bịt mắt, phục hồi >5 giây
1	Phục hồi trong 1-5 giây
0	Hồi phục dưới 1 giây (lác ngoài ẩn)

Thị giác lập thể nhìn xa là phương tiện đánh giá khách quan về kiểm soát lệch trục và suy giảm dung hợp. Thị giác lập thể nhìn gần có thể được sử dụng như một chỉ số của sự tiến triển bệnh.

Q Trẻ em nheo một mắt khi ở ngoài trời nắng chói có phải là triệu chứng của lác ngoài từng lúc không?

Nheo một mắt khi ở ngoài trời sáng là triệu chứng đặc trưng của lác ngoài từng lúc. Ánh sáng mạnh khiến duy trì dung hợp khó khăn, làm lộ rõ lác ngoài. Nếu lặp lại nhiều lần, nên đi khám mắt.

3. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân của lác ngoài từng lúc là đa yếu tố và không thể giải thích bằng một nguyên nhân duy nhất. Các yếu tố sau đây được cho là có liên quan.

Yếu tố thần kinh chi phối: Mất cân bằng thần kinh chi phối tại trung tâm phân kỳ ở mái não thân não hoặc tế bào bùng nổ phân kỳ ở cấu tạo lưới trung não dẫn đến lệch trục ra ngoài của mắt.
Bất thường vị trí ròng rọc cơ ngoại nhãn: Gây ra lệch cơ học trong chuyển động mắt.
Suy dung hợp: Lý thuyết cổ điển cho rằng có khiếm khuyết bẩm sinh của chức năng dung hợp.
Tỷ lệ AC/A bất thường: Đã được báo cáo là có tỷ lệ AC/A (tỷ lệ quy tụ điều tiết/điều tiết) cao.
Tật khúc xạ: Cận thị chưa chỉnh kính làm giảm quy tụ điều tiết, dẫn đến lác ngoài ẩn (lý thuyết Donders).
Di truyền: Tiền sử gia đình nhiều.
Dị tật sọ mặt và khiếm khuyết thần kinh: Dễ xuất hiện lác ngoài.
Mẹ hút thuốc khi mang thai và cân nặng khi sinh thấp: Là yếu tố nguy cơ độc lập và có ý nghĩa đối với sự phát triển lác ngang.

4. Chẩn đoán và phương pháp kiểm tra

Chẩn đoán lác ngoài từng lúc được thực hiện bằng cách kết hợp nhiều xét nghiệm vị trí mắt và khúc xạ. Do phạm vi dung hợp rộng, góc lác có thể khác nhau ở mỗi lần đo, và góc lác tối đa được phát hiện để quyết định chỉ định phẫu thuật.

Kiểm tra vị trí mắt

Nghiệm pháp Hirschberg: Xét nghiệm đơn giản để ước tính độ lệch vị trí mắt từ vị trí phản xạ giác mạc.
Nghiệm pháp che luân phiên: Che từng mắt trong 2 giây luân phiên. Xét nghiệm này đặc biệt quan trọng đối với lác ngoài từng lúc.
Nghiệm pháp che luân phiên với lăng kính (APCT): Đo lượng lệch một cách định lượng bằng lăng kính.
Nghiệm pháp che-mở: Che một mắt và quan sát vị trí của mắt bị che từ bên cạnh.

Kiểm tra vận động mắt và khúc xạ

Kiểm tra vận động mắt: Quan trọng để phân biệt lác dạng A-V và suy hội tụ. Đo vị trí mắt theo 9 hướng bằng máy đo thị giác lớn.
Nghiệm pháp cộng +3,0D cho nhìn gần: Thêm kính +3,00D để phân biệt phân kỳ quá mức giả do tỷ lệ AC/A cao.
Nghiệm pháp bịt mắt: Bịt một mắt trong 30 phút để kiểm soát hội tụ dung hợp trương lực, giúp phân biệt phân kỳ quá mức giả và thật.

Phân loại

Loại cơ bản

Chênh lệch nhìn xa và nhìn gần: trong vòng 10 PD

Tỷ lệ AC/A: Bình thường

Biên độ dung hợp: Bình thường

Đặc điểm: Loại phổ biến nhất

Loại phân kỳ quá mức

Lệch nhìn xa: Lớn hơn nhìn gần từ 10 PD trở lên

Phân loại phụ: Phân kỳ quá mức biểu kiến và thực sự

Phân biệt: Xác định bằng test bịt mắt và thêm +3.0D

Loại thiểu năng hội tụ

Lệch nhìn gần: Lớn hơn nhìn xa từ 10 PD trở lên

Tỷ lệ AC/A: Bình thường hoặc thấp

Đặc điểm: Triệu chứng dễ xuất hiện khi làm việc ở cự ly gần

Loại phân kỳ quá mức giả

Đặc điểm: Tăng độ lệch nhìn gần sau khi bịt một mắt 30-60 phút

Phân biệt: Chênh lệch với nhìn xa trong vòng 10 PD

Bản chất: Tình trạng gần với thể cơ bản

Q Có những loại lác ngoài ngắt quãng nào?

Được phân loại thành bốn loại: thể cơ bản, thể phân kỳ quá mức, thể thiểu năng hội tụ, và thể giả phân kỳ quá mức. Loại bệnh được xác định dựa trên chênh lệch độ lệch giữa nhìn xa và nhìn gần cùng tỷ lệ AC/A, từ đó quyết định kế hoạch điều trị. Xem phần “Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm” để biết chi tiết.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị lác ngoài ngắt quãng dựa trên mức độ nặng và kiểm soát bệnh, lựa chọn giữa điều trị không phẫu thuật và phẫu thuật. Phương pháp hiệu quả nhất là phẫu thuật.

Điều trị không phẫu thuật

Theo dõi: Phù hợp với bệnh nhân kiểm soát tốt và không triệu chứng.
Chỉnh tật khúc xạ: Ở bệnh nhân cận thị, chỉnh kính có thể cải thiện kiểm soát.
Kính âm quá chỉnh: Kích thích hội tụ điều tiết để giảm độ lệch ngoài. Hữu ích trong trường hợp tỷ lệ AC/A cao.
Điều trị quang học: Chỉ phù hợp khi góc lác nhỏ.
Tập luyện thị giác: Điều kiện: góc lác <25 PD, không có lác vi lượng, có thị giác lập thể nhìn gần. Bệnh nhân cần có động lực, độ tuổi tốt nhất 8-12 tuổi. Nếu có ức chế, tập loại bỏ ức chế trước, sau đó tập dung hợp, đồng thời tập hội tụ cho thiểu năng hội tụ.
Tập hội tụ: Hữu ích cho thể thiểu năng hội tụ. Tập tại phòng khám hiệu quả hơn tập tại nhà ở trẻ em²⁾. Kết quả không nhất quán ở người lớn²⁾.
Bịt mắt bán phần: Dùng cho trẻ rất nhỏ.
Lăng kính đáy trong: Thúc đẩy sự hợp nhất nhưng làm giảm dự trữ hội tụ hợp nhất, do đó hiếm khi được sử dụng trong quản lý dài hạn.

Điều trị Phẫu thuật

Chỉ định Phẫu thuật

Phẫu thuật được xem xét trong bất kỳ trường hợp nào sau đây:

Tăng pha lác ngoài hoặc tăng tần suất pha biểu hiện
Tăng độ lệch
Giảm thị lực lập thể
Chuyển từ lác cách hồi sang lác thường trực
Mỏi mắt hoặc song thị kéo dài
Mong muốn thẩm mỹ hoặc tâm lý

Thời điểm Phẫu thuật

Về nguyên tắc, chỉ định được xác định sau 4 tuổi. Từ quan điểm duy trì thị giác hai mắt, phẫu thuật nên được thực hiện vào khoảng 5-10 tuổi. Trong một báo cáo so sánh 45 trường hợp lác ngoài cách hồi và 31 trường hợp lác ngoài thường trực, việc đạt được thị lực lập thể bình thường (60 giây cung hoặc ít hơn) đòi hỏi phẫu thuật trước 7 tuổi và trong vòng 5 năm kể từ khi khởi phát lác. Sau khi xấu đi thành lác thường trực, chỉ 39% đạt được thị lực lập thể bình thường.

Phương pháp Phẫu thuật

Kỹ thuật được chọn dựa trên góc lác khi nhìn xa.

Lùi cơ thẳng ngoài hai bên

Chỉ định: Loại cơ bản và loại phân kỳ quá mức

Đặc điểm: Kỹ thuật phẫu thuật phổ biến nhất

Phẫu thuật lùi-cắt ngắn

Nội dung: Lùi cơ thẳng ngoài một mắt + cắt ngắn cơ thẳng trong

Chỉ định: Được chọn khi có nhược thị

Phẫu thuật cắt ngắn cả hai cơ thẳng trong

Chỉ định: Hữu ích cho loại thiểu năng hội tụ

Đặc điểm: Khi độ lệch nhìn gần lớn

Trong các trường hợp góc lớn vượt quá 50PD, ngoài việc lùi cả hai cơ thẳng ngoài, còn kết hợp cắt ngắn một hoặc nhiều cơ thẳng trong.

Nếu có kèm lác loại A hoặc V, thực hiện các biện pháp sau:

Loại V + hoạt động quá mức cơ chéo dưới: Kết hợp làm yếu cơ chéo dưới
Loại A + hoạt động quá mức cơ chéo trên: Kết hợp làm yếu cơ chéo trên
Không có hoạt động quá mức cơ chéo: Phương pháp Trick

Tỷ lệ thành công sau phẫu thuật được báo cáo khoảng 60-70%. Tuy nhiên, trong phẫu thuật ở trẻ em, thường xảy ra “hồi quy” 10-25PD so với ngay sau phẫu thuật, do đó việc điều chỉnh quá mức có chủ đích để đưa vị trí mắt ngay sau phẫu thuật thành lác trong trong vòng 10PD được coi là lý tưởng. “Hồi quy” ở người lớn ít hơn ở trẻ em.

Q Khi nào là thời điểm thích hợp để phẫu thuật?

Về nguyên tắc, chỉ định phẫu thuật được xác định sau 4 tuổi. Phẫu thuật được xem xét khi tần suất giai đoạn lác ngoài tăng, độ lệch tăng, hoặc chuyển sang lác thường trực. Xem phần «Điều trị tiêu chuẩn» để biết chi tiết.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Cơ chế bệnh sinh của lác ngoài từng lúc liên quan đến cả yếu tố cơ học và yếu tố thần kinh chi phối.

Yếu tố thần kinh chi phối

Trung tâm phân kỳ ở mái não thân não và các tế bào bùng phát phân kỳ ở cấu tạo lưới trung não kiểm soát chuyển động phân kỳ. Sự mất cân bằng của các dây thần kinh này gây ra lệch ra ngoài. Có giả thuyết cho rằng có khiếm khuyết bẩm sinh trong chức năng dung hợp, nhưng vì nhiều bệnh nhân duy trì thị giác hai mắt bình thường, nên khó có thể là nguyên nhân chính.

Bất thường tỷ lệ AC/A

Để đo tỷ lệ AC/A (tỷ lệ hội tụ điều tiết/điều tiết), sử dụng phương pháp dị hình và phương pháp gradient. Nếu chênh lệch góc lác giữa nhìn xa và nhìn gần từ 10 PD trở lên, tỷ lệ AC/A được coi là cao. Tỷ lệ AC/A cao là đặc điểm của loại phân kỳ quá mức, và sự tham gia của nó được đánh giá bằng kiểm tra thêm kính +3,0 D.

Tật khúc xạ và điều tiết

Theo lý thuyết của Donders, cận thị hoặc viễn thị không được điều chỉnh dẫn đến hội tụ điều tiết không đủ, gây ra lác ngoài tiềm tàng.

Cơ chế tiến triển

Lác ngoài từng lúc tiến triển qua các giai đoạn sau.

Vị trí lệch ra ngoài → Lác ngoài từng lúc → Lác ngoài thường trực

Trong trường hợp khởi phát sớm, sự ức chế do thích ứng cảm giác xảy ra, và bệnh nhân thường không nhận thấy song thị. Do đó, cha mẹ nhận thấy bất thường vị trí mắt bên ngoài là cơ hội phát hiện.

Yếu tố di truyền cũng tham gia, và căn nguyên là đa yếu tố. Vị trí bất thường của ròng rọc cơ ngoại nhãn như một yếu tố cơ học gây lệch vận động mắt.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Thay đổi khúc xạ tạm thời sau phẫu thuật lác

Yoshimura và cộng sự (2022) đã báo cáo trường hợp một bé gái 6 tuổi bị lác ngoài từng lúc được thực hiện lùi cơ thẳng ngoài 6,0 mm và cắt ngắn cơ thẳng trong 6,5 mm, dẫn đến cận thị nặng tạm thời từ +0,25D đến -9,00D ở mắt phẫu thuật ¹⁾. AS-OCT xác nhận bong thể mi, nông tiền phòng (1,955 mm so với 3,007 mm ở mắt đối diện) và tăng độ dày thủy tinh thể (4,216 mm so với 3,528 mm ở mắt đối diện). Hồi phục tự nhiên sau 8 tuần.

Nguyên nhân được cho là thiếu máu cục bộ đoạn trước do phẫu thuật lác gây viêm màng bồ đào, dẫn đến bong thể mi, giãn dây chằng Zinn và biến dạng thủy tinh thể ¹⁾.

Thiếu máu cục bộ đoạn trước là biến chứng có thể xảy ra do cắt động mạch mi trước trong phẫu thuật cơ thẳng, và thời gian hồi phục ở người lớn là 2 đến 12 tuần ¹⁾. Trẻ em có độ linh hoạt thủy tinh thể cao hơn, do đó có thể xảy ra cận thị nặng hơn người lớn ¹⁾.

Mục	Mắt phẫu thuật	Mắt đối diện
Giá trị khúc xạ (sau phẫu thuật)	-9,00D	+0,25D
Độ sâu tiền phòng	1,955 mm	3,007 mm
Độ dày thủy tinh thể	4,216 mm	3,528 mm

8. Tài liệu tham khảo

Yoshimura A, Miyata M, Muraoka Y, et al. Unilateral transient high myopization after pediatric strabismus surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101421.
American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. AAO. 2019.
Pang Y, Gnanaraj L, Gayleard J, Han G, Hatt SR. Interventions for intermittent exotropia. Cochrane Database Syst Rev. 2021;9(9):CD003737. PMID: 34516656.