Lác mắt ngoài là tình trạng một mắt lệch ra phía ngoài (về phía tai) khi mắt kia đang nhìn vào mục tiêu cố định. Hầu hết các trường hợp lác mắt ngoài không kèm lác đứng hoặc lác xoay là lác mắt ngoài cùng động.
Ở châu Âu và Mỹ, tỷ lệ lác mắt trong so với lác mắt ngoài là 1,8:1, với lác mắt trong chiếm ưu thế, trong khi ở Nhật Bản tỷ lệ là 1:1,2 đến 2,8, với lác mắt ngoài phổ biến hơn, và xu hướng tương tự cũng được ghi nhận ở Đông Nam Á. Lác mắt ngoài từng lúc là thể lác phổ biến nhất ở trẻ em Nhật Bản, gặp ở khoảng 0,14% học sinh tiểu học. Tần suất ở Mỹ khoảng 0,06%, thấp hơn Nhật Bản. Thời điểm khởi phát thường từ giai đoạn trẻ nhỏ đến khoảng 8 tuổi, nhiều nhất vào lúc 3-4 tuổi. Ước tính khoảng 1% dân số mắc lác mắt ngoài. Tỷ lệ hiện mắc ước tính ở người lớn khoảng 4%, và IRIS Registry báo cáo là 2,7% 5).
Lác mắt ngoài từng lúc (IXT)
Thể cơ bản (basic type): Chênh lệch góc lác giữa nhìn xa và nhìn gần trong vòng 10Δ. Đây là thể phổ biến nhất.
Thể phân kỳ quá mức (divergence excess type): Nhìn xa > nhìn gần 10Δ trở lên. Cần phân biệt giữa thể phân kỳ quá mức thật và giả.
Thể thiểu năng hội tụ (convergence insufficiency type): Nhìn gần > nhìn xa 10Δ trở lên.
Ban đầu, có thể duy trì tư thế lệch bằng hội tụ dung hợp, nhưng chuyển thành lác ngoài khi mệt mỏi, sức khỏe kém hoặc ngay sau khi thức dậy.
Lác ngoài hằng định, cảm giác và thể đặc biệt
Lác ngoài hằng định: Lệch ra ngoài vĩnh viễn. Thường chuyển từ thể ngắt quãng.
Lác ngoài ở trẻ nhũ nhi: Không có sự điều chỉnh vị trí mắt đến 1 tuổi. Sự phát triển thị giác hai mắt bị ảnh hưởng nặng nề. 60% trường hợp khởi phát ở trẻ nhũ nhi có kèm bệnh toàn thân hoặc bất thường hệ thần kinh trung ương, do đó cần chụp CT/MRI.
Lác ngoài cảm giác: Do hình ảnh võng mạc không rõ kéo dài ở một mắt. Nếu bệnh nguyên phát xảy ra trước 4 tuổi, có xu hướng lác trong; sau 4 tuổi, có xu hướng lác ngoài.
Lác ngoài sau phẫu thuật (consecutive exotropia): Lác ngoài xảy ra sau phẫu thuật lác trong. Tần suất 2-29%. Thời gian hậu phẫu càng dài, tần suất xuất hiện càng tăng.
Theo dõi dài hạn, khoảng 10% tự khỏi, khoảng 40% không thay đổi, khoảng 50% xấu đi thành lác ngoài hằng định. Một báo cáo từ Bắc Mỹ theo dõi 138 trường hợp trong 20 năm cho thấy 74,0% cuối cùng cần phẫu thuật. Von Noorden theo dõi 51 người không điều trị trung bình 3,5 năm và báo cáo tiến triển ở 75%, không thay đổi ở 9%, cải thiện ở 16%.
Theo dõi dài hạn, khoảng 50% được cho là xấu đi thành lác ngoài hằng định, trong khi tự khỏi chỉ khoảng 10%. Trong theo dõi 138 trường hợp trong 20 năm, 74% cuối cùng cần phẫu thuật. Tuy nhiên, tốc độ trở thành hằng định khác nhau nhiều giữa các cá nhân, và có trường hợp không thay đổi trong vài năm. Nếu điểm kiểm soát xấu đi hoặc giảm thị giác lập thể, cần xem xét phẫu thuật.
Trong lác ngoài cách hồi, sự phát triển thị giác hai mắt tốt ngay cả khi lệch, và hầu hết có tương ứng võng mạc bình thường (NRC) và thị giác nổi dưới 60 giây cung, bình thường. Trường thị giác hai mắt (BVF) khi lệch là 20-30 độ, hẹp hơn 40 độ ở người bình thường. Ở các ca khởi phát ở trẻ nhỏ, có thể kèm hội chứng cố định một mắt và nhược thị nhẹ (khoảng 5%).
Được sử dụng để đánh giá mức độ kiểm soát vị trí mắt (tối đa 9 điểm, càng cao càng kém). Tính bằng tổng điểm đánh giá tại nhà (0-3) và đánh giá khi khám (0-3):
| Điểm | Đánh giá tại nhà | Đánh giá khi khám |
|---|---|---|
| 3 | Lác hoặc nhắm một mắt >50% thời gian khi nhìn xa và gần | Lác ngoài xuất hiện mà không cần che mắt |
| 2 | Lác hoặc nhắm một mắt khi nhìn xa ≥50% thời gian | Lác ngoài sau khi che mắt, không trở về vị trí chính thị sau khi bỏ che |
| 1 | Lác hoặc nhắm một mắt khi nhìn xa <50% thời gian | Lác ngoài sau khi che mắt, trở về vị trí chính thị sau khi chớp mắt khi bỏ che |
| 0 | Không có lác hoặc nhắm mắt nào | Lác ngoài sau khi che mắt, ngay lập tức trở về vị trí chính thị sau khi bỏ che |
Ở ngoài trời sáng, ánh chói làm khó khăn cho sự hợp thị, khiến lệch ngoài trở nên rõ ràng. Khi lác ngoài xảy ra, sẽ xuất hiện song thị, và để tránh điều này, người bệnh được cho là nhắm một mắt, nhưng cơ chế chính xác vẫn chưa được biết. «Nhắm một mắt» này là dấu hiệu quan trọng để nghi ngờ lác ngoài từng lúc.
Căn nguyên của lác ngoài là đa yếu tố, và sự suy giảm khả năng hợp thị và duy trì sự thẳng hàng của mắt được coi là cơ chế cơ bản.
Trong những năm gần đây, có báo cáo về mối liên quan giữa việc sử dụng điện thoại thông minh và các công việc nhìn gần kéo dài với lác ngoài thể thiểu năng quy tụ.
Loại trừ bệnh lý thực thể và suy giảm thị lực là ưu tiên hàng đầu. Ở trẻ sơ sinh bị lác ngoài, cần phải kiểm tra thần kinh (CT/MRI).
| Thể | Đặc điểm | Điểm chẩn đoán phân biệt |
|---|---|---|
| Thể cơ bản | Chênh lệch xa-gần ≤ 10Δ | Tỷ lệ AC/A bình thường. Phổ biến nhất |
| Thể phân kỳ quá mức | Xa > gần 10Δ hoặc hơn | Phải phân biệt với thể giả phân kỳ quá mức |
| Thể thiểu năng quy tụ | Gần > xa 10Δ trở lên | Phân biệt với thiểu năng quy tụ. Triệu chứng dễ xuất hiện khi làm việc ở cự ly gần |
| Thể giả phân kỳ quá mức | Thoạt nhìn giống thể phân kỳ quá mức | Thay đổi ở gần sau khi bịt một mắt/thích nghi lăng kính/mang kính +3D |
Phương pháp phân biệt thể giả phân kỳ quá mức (3 phương pháp):
Nếu góc lác gần tiến gần đến góc xa (chênh lệch ≤10Δ) bằng bất kỳ phương pháp nào, chẩn đoán thể cơ bản (giả phân kỳ quá mức).
Được phân loại thành ba loại dựa trên sự khác biệt về khoảng cách: loại cơ bản (chênh lệch ≤10Δ), loại phân kỳ quá mức (xa > gần ≥10Δ) và loại thiểu năng hội tụ (gần > xa ≥10Δ). Cần phân biệt loại phân kỳ quá mức giả (loại cơ bản tiềm ẩn) khi góc lác gần tăng lên khi bịt mắt hoặc dùng kính +3D.
Quản lý bảo tồn
Theo dõi: Nếu kiểm soát tốt và không có triệu chứng, trước tiên hãy theo dõi.
Bịt mắt bán phần: Bịt mắt lành 3 giờ mỗi ngày. Hiệu quả cho IXT có điểm kiểm soát xa ≥2 ở trẻ 3–10 tuổi1). Cải thiện điểm kiểm soát xa 0,4 điểm (KTC 95% 0,1–0,7) và độ lệch xa 2,1PD sau 3 tháng1).
Điều trị quang học: Lăng kính Fresnel, hoặc kính điều chỉnh quá mức bằng cách thêm +2 đến +3D vào giá trị khúc xạ dưới liệt điều tiết. Chỉ định khi góc lác nhỏ và bệnh nhân kêu mỏi mắt hoặc song thị.
Chỉnh khúc xạ: Chỉnh cận thị có thể cải thiện kiểm soát.
Tập chỉnh thị / Tập hội tụ
Điều kiện tập chỉnh thị: Thị lực chỉnh kính tương đương hai mắt, góc lác <25Δ, lác ngắt quãng, có thị giác lập thể gần, và bệnh nhân phải có động lực. Độ tuổi tối ưu 8–12 tuổi.
Trình tự tập: Loại bỏ ức chế → tập dung hợp → tập hội tụ. Liệu pháp phối hợp (phẫu thuật + chỉnh thị/bịt mắt) hiệu quả hơn đơn trị.
Tập hội tụ: Đặc biệt hữu ích cho loại thiểu năng hội tụ. Tập tại phòng khám hiệu quả hơn tập tại nhà ở trẻ em5). Kết quả không nhất quán ở người lớn5).
Lăng kính đáy trong: Thúc đẩy dung hợp, nhưng làm giảm dự trữ hội tụ dung hợp, do đó hiếm khi được sử dụng để quản lý lâu dài.
Các phẫu thuật chính
Lùi cơ thẳng ngoài hai mắt (BLR): Phẫu thuật cơ bản cho thể cơ bản và thể phân kỳ quá mức.
Lùi và cắt ngắn một mắt (R&R): Được chọn khi có nhược thị. Ở thể IXT phân kỳ quá mức, tỷ lệ thành công tương đương BLR (83,3%)2).
Cắt ngắn cơ thẳng trong hai mắt: Hữu ích cho thể thiểu năng hội tụ. Khi độ lệch nhìn gần lớn.
Trường hợp góc lớn >50Δ: Kết hợp lùi cơ thẳng ngoài hai mắt và cắt ngắn cơ thẳng trong.
Phẫu thuật lác ngoài kiểu A-V
Có tăng động cơ chéo (thể V): Phẫu thuật cơ thẳng ngang kết hợp làm yếu cơ chéo dưới.
Có tăng động cơ chéo (thể A): Phẫu thuật cơ thẳng ngang kết hợp làm yếu cơ chéo trên.
Không tăng động cơ chéo: Thực hiện phương pháp Trick (di chuyển lên/xuống điểm bám của cơ thẳng ngang).
| Góc lác (Δ) | Lượng lùi cơ thẳng ngoài hai mắt (mm) | Lùi cơ thẳng ngoài + cắt ngắn cơ thẳng trong (mm) |
|---|---|---|
| 15 | 4,0 | 4,0 / 3,0 |
| 20 | 5.0 | 5.0 / 4.0 |
| 25 | 6.0 | 6.0 / 4.5 |
| 30 | 7.0 | 6.5 / 5.0 |
| 35 | 7.5 | 7.0 / 5.5 |
| 40 | 8.0 | 7.5 / 6.0 |
| 50 | 9.0 | 8.5 / 6.5 |
Phẫu thuật được xem xét nếu có bất kỳ điều nào sau đây:
Về nguyên tắc, chỉ định phẫu thuật được xác định sau 4 tuổi. Để đạt được thị lực lập thể bình thường (60 giây cung hoặc thấp hơn), cần phẫu thuật trước 7 tuổi hoặc trong vòng 5 năm kể từ khi khởi phát. Ở giai đoạn lác ngoài từng lúc, 93% bệnh nhân đạt được thị lực lập thể bình thường sau phẫu thuật, trong khi sau khi xấu đi thành lác ngoài liên tục, chỉ 39% đạt được.
Trong phẫu thuật trẻ em, có sự tái phát 10-25Δ so với ngay sau phẫu thuật. Vị trí mắt lý tưởng ngay sau phẫu thuật là lác trong trong vòng 10 PD (chỉnh quá mức có chủ đích). Tái phát ở người lớn ít hơn ở trẻ em.
Kết quả phẫu thuật BLR cho IXT thể phân kỳ quá mức: thị lực xa 38,1±8,0PD → −1,5±7,6PD, thị lực gần 26,3±9,1PD → −0,9±6,2PD, chênh lệch xa-gần (NDD) cải thiện từ 15,4 xuống 0,62).
Về nguyên tắc, sau 4 tuổi. Để đạt được thị giác lập thể bình thường (60” hoặc thấp hơn), nên phẫu thuật trước 7 tuổi và trong vòng 5 năm kể từ khi khởi phát. Phẫu thuật ở giai đoạn từng lúc giúp 93% đạt thị giác lập thể bình thường, nhưng chỉ 39% sau khi trở thành hằng định. Các tiêu chí chỉ định bao gồm điểm kiểm soát xấu đi, giảm thị giác lập thể, mỏi mắt và vấn đề thẩm mỹ.
Trong lác ngoài từng lúc thể phân kỳ quá mức, tỷ lệ thành công của phẫu thuật lùi hai cơ thẳng ngoài (BLR) và phẫu thuật lùi-rút ngắn một mắt (R&R) được báo cáo là tương đương nhau, đều 83,3%2). Lựa chọn phương pháp phẫu thuật dựa trên độ lệch, đặc điểm vị trí mắt và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Trong thể thiểu năng quy tụ, phẫu thuật rút ngắn hai cơ thẳng trong có thể hiệu quả.
Cơ chế duy trì thị giác hai mắt trong lác ngoài từng lúc chủ yếu được đảm nhận bởi quy tụ dung hợp. Ở nhìn gần, vị trí mắt tương đối dễ duy trì thẳng, nhưng ở nhìn xa, sự kiểm soát bị phá vỡ và lác ngoài trở nên rõ rệt.
Hiệu quả lâu dài của che mắt bán phần
Trong thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng PEDIG của Hatt và cộng sự (2023), nhóm che mắt bán phần (3 giờ/ngày) cải thiện đáng kể điểm kiểm soát nhìn xa 0,4 điểm sau 3 tháng so với nhóm quan sát (KTC 95% 0,1-0,7) 1). Sự khác biệt có ý nghĩa 0,3 điểm duy trì ở 6 tháng (KTC 95% 0,02-0,6), nhưng việc xác minh hiệu quả lâu dài vẫn là thách thức.
Mở rộng chỉ định phẫu thuật R&R trong lác ngoài từng lúc thể phân kỳ quá mức
Han và cộng sự (2023) đã chỉ ra khả năng mở rộng chỉ định phẫu thuật R&R trong lác ngoài từng lúc thể phân kỳ quá mức 2). R&R được xác nhận có tỷ lệ thành công tương đương (83,3%) ngay cả ở thể phân kỳ quá mức mà tiêu chuẩn trước đây là BLR.
Phẫu thuật và tính dẻo thần kinh ở bệnh nhân trưởng thành mắc lác ngoài khởi phát từ trẻ nhỏ
Littlewood và cộng sự (2021) báo cáo một bệnh nhân trưởng thành mắc lác ngoài khởi phát từ trẻ nhỏ đã trải qua bốn lần phẫu thuật trong 15 năm và phục hồi thị giác hai mắt đơn nhất (BSV) và thị giác lập thể (55 giây cung) sau phẫu thuật 3). Điều này cho thấy khả năng tận dụng tính dẻo thần kinh còn lại trong phẫu thuật lác ngoài khởi phát từ trẻ nhỏ ở người lớn.
Báo cáo ca bệnh cận thị nặng tạm thời sau phẫu thuật
Yoshimura và cộng sự (2022) đã báo cáo một trường hợp bé gái 6 tuổi được phẫu thuật lác ngoài (lùi cơ thẳng ngoài 6,0 mm + cắt ngắn cơ thẳng trong 6,5 mm) và xuất hiện cận thị nặng tạm thời từ +0,25D đến −9,00D ở mắt phẫu thuật 4). AS-OCT xác nhận các bất thường ở đoạn trước (độ sâu tiền phòng 1,955 mm so với 3,007 mm ở mắt đối diện, độ dày thể thủy tinh 4,216 mm so với 3,528 mm). Hồi phục tự nhiên trong 8 tuần. Cơ chế được giả định: thiếu máu đoạn trước → bong thể mi → giãn dây chằng Zinn → biến dạng thể thủy tinh.
| Thông số | Mắt phẫu thuật | Mắt đối diện |
|---|---|---|
| Giá trị khúc xạ (sau phẫu thuật) | −9,00D | +0,25D |
| Độ sâu tiền phòng | 1,955 mm | 3,007 mm |
| Độ dày thể thủy tinh | 4,216 mm | 3,528 mm |
Sử dụng chỉ khâu điều chỉnh và độc tố botulinum
Chỉ khâu điều chỉnh (adjustable sutures) hữu ích cho phẫu thuật lại ở người lớn và các trường hợp khó dự đoán 5). Tiêm độc tố botulinum có thể được sử dụng cho các trường hợp mới khởi phát, tăng cường góc lớn, tồn dư sau phẫu thuật và các trường hợp góc nhỏ 5), và đang được chú ý như một lựa chọn.
