اگزوتروپی (انحراف چشم به بیرون)

اگزوتروپی اصطلاحی کلی برای انحراف یک چشم به سمت بیرون (سمت گوش) است و شایع‌ترین نوع آن اگزوتروپی متناوب می‌باشد.
در ژاپن حدود 0.14٪ از دانش‌آموزان دبستانی به آن مبتلا هستند و شایع‌ترین سن شروع 3 تا 4 سالگی است. برخلاف اروپا و آمریکا، اگزوتروپی شایع‌تر از ازوتروپی است.
در درازمدت حدود 50٪ به اگزوتروپی ثابت تبدیل می‌شود و تنها حدود 10٪ بهبود خودبه‌خودی دارند.
به سه نوع پایه، واگرایی بیش از حد و نارسایی همگرایی تقسیم می‌شود و تمایز از نوع شبه واگرایی بیش از حد مهم است.
جراحی معمولاً پس از 4 سالگی انجام می‌شود. در صورت جراحی قبل از 7 سالگی و در عرض 5 سال از شروع، 93٪ دید سه‌بعدی طبیعی (60 ثانیه قوس یا کمتر) به دست می‌آید.
روش اصلی جراحی عقب‌بردن هر دو عضله راست خارجی است. بلافاصله پس از جراحی، ایجاد عمدی ازوتروپی تا 10 پریسم دیوپتر ایده‌آل است.

1. اگزوتروپی چیست؟

اگزوتروپی حالتی است که در آن وقتی یک چشم به هدف ثابت نگاه می‌کند، چشم دیگر به سمت بیرون (سمت گوش) منحرف می‌شود. بیشتر اگزوتروپی‌هایی که با انحراف عمودی یا چرخشی همراه نیستند، از نوع همگرا (همراه) هستند.

در اروپا و آمریکا نسبت ازوتروپی به اگزوتروپی 1.8:1 است و ازوتروپی غالب است، در حالی که در ژاپن این نسبت 1:1.2 تا 2.8 است و اگزوتروپی شایع‌تر است. همین روند در جنوب شرق آسیا نیز دیده می‌شود. اگزوتروپی متناوب شایع‌ترین نوع استرابیسم در کودکان ژاپنی است و حدود 0.14٪ از دانش‌آموزان دبستانی را مبتلا می‌کند. شیوع در ایالات متحده حدود 0.06٪ و کمتر از ژاپن است. سن شروع از اوایل کودکی تا حدود 8 سالگی است و شایع‌ترین سن شروع 3 تا 4 سالگی است. حدود 1٪ از کل جمعیت به اگزوتروپی مبتلا هستند. شیوع تخمینی استرابیسم بزرگسالان حدود 4٪ است و در IRIS Registry 2.7٪ گزارش شده است⁵⁾.

انواع اصلی

اگزوتروپی متناوب (IXT)

نوع پایه (basic type): تفاوت زاویه انحراف در دید دور و نزدیک کمتر از 10 پریسم دیوپتر. شایع‌ترین نوع.

نوع بیش‌واگرایی (divergence excess type): دور > نزدیک 10 پریسم دیوپتر یا بیشتر. تمایز بین نوع واقعی و کاذب مهم است.

نوع نارسایی همگرایی (convergence insufficiency type): نزدیک > دور 10 پریسم دیوپتر یا بیشتر.

در مراحل اولیه، با همگرایی فیوژنی می‌توان وضعیت فوریا را حفظ کرد، اما در زمان خستگی، بیماری، یا بلافاصله پس از بیدار شدن به اگزوتروپی تبدیل می‌شود.

اگزوتروپی ثابت، حسی و ویژه

اگزوتروپی ثابت: انحراف مداوم به بیرون. اغلب از نوع متناوب به این نوع تبدیل می‌شود.

اگزوتروپی شیرخوارگی: تا یک سالگی وضعیت چشم‌ها صاف نمی‌شود. رشد دید دوچشمی به شدت مختل می‌شود. 60% موارد شیرخوارگی با بیماری‌های سیستمیک یا ناهنجاری‌های سیستم عصبی مرکزی همراه است، بنابراین CT/MRI ضروری است.

اگزوتروپی حسی: ناشی از تار شدن طولانی‌مدت تصویر شبکیه در یک چشم. اگر بیماری زمینه‌ای قبل از 4 سالگی رخ دهد، به ایزوتروپی و بعد از 4 سالگی به اگزوتروپی منجر می‌شود.

اگزوتروپی پس از جراحی (consecutive exotropia): اگزوتروپی که پس از جراحی ایزوتروپی ایجاد می‌شود. فراوانی 2 تا 29%. با گذشت زمان پس از جراحی، فراوانی افزایش می‌یابد.

سیر طبیعی

در پیگیری طولانی‌مدت، حدود 10% بهبود خودبه‌خودی، حدود 40% بدون تغییر، و حدود 50% به اگزوتروپی ثابت بدتر می‌شوند. در گزارشی از آمریکای شمالی با پیگیری 138 مورد به مدت 20 سال، 74% نهایتاً نیاز به جراحی پیدا کردند. Von Noorden 51 بیمار درمان‌نشده را به طور متوسط 3.5 سال پیگیری کرد و 75% پیشرفت، 9% بدون تغییر و 16% بهبود را گزارش داد.

Q آیا اگزوتروپی متناوب در صورت عدم درمان بدتر می‌شود؟

در پیگیری طولانی‌مدت، حدود 50% به اگزوتروپی ثابت بدتر می‌شوند و بهبود خودبه‌خودی تنها حدود 10% است. در پیگیری 20 ساله 138 مورد، 74% نهایتاً نیاز به جراحی داشتند. با این حال، سرعت ثابت شدن در افراد مختلف بسیار متفاوت است و برخی موارد برای سال‌ها بدون تغییر می‌مانند. در صورت بدتر شدن نمره کنترل یا کاهش دید سه‌بعدی، جراحی در نظر گرفته می‌شود.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

عکس بالینی اگزوتروپی. یک چشم به سمت بیرون منحرف شده است.

Breton S An Interesting Case of Pupillary Changes During the Testing of Ocular Movements and its Influence on the Diagnosis?. Br Ir Orthopt J. 2018. Figure 3. PMCID: PMC7510384. License: CC BY.

در عکس بالینی از نمای روبرو، انحراف یک چشم به بیرون و عدم تطابق بازتاب قرنیه دیده می‌شود. این تصویر ناهنجاری معمول وضعیت چشم در اگزوتروپی را نشان می‌دهد و برای توضیح علائم اصلی و یافته‌های بالینی مناسب است.

علائم ذهنی

دوبینی: در صورت عدم سرکوب در هنگام انحراف به خارج، بیمار متوجه آن می‌شود. در زوایای کوچک ممکن است به صورت تار شدن دید احساس شود.
خستگی چشم: تلاش همگرایی برای حفظ دید دوچشمی می‌تواند باعث تطابق بیش از حد و ایجاد سردرد و استفراغ شود.
نزدیک‌بینی انحرافی: تطابق همراه با تلاش همگرایی باعث نزدیک‌بینی می‌شود. پدیده‌ای که در آن تنها هنگام باز بودن هر دو چشم، دید بدون اصلاح کاهش می‌یابد.
بستن یک چشم (monocular eye closure): در فضای باز روشن یا نور شدید، حفظ دید دوچشمی دشوار شده و انحراف به خارج آشکار می‌شود؛ برای جلوگیری از دوبینی، یک چشم بسته می‌شود.
بدون علامت: در کودکان تا ۱۰ سال، به دلیل تطابق حسی (سرکوب)، اغلب دوبینی احساس نمی‌شود.

یافته‌های بالینی

در اگزوتروپی متناوب، رشد دید دوچشمی حتی در هنگام انحراف نیز خوب است و در بیشتر موارد، تطابق شبکیه‌ای طبیعی (NRC) و استریوپسی کمتر از ۶۰ ثانیه قوسی (مقدار طبیعی) مشاهده می‌شود. میدان دید دوچشمی (BVF) در هنگام انحراف ۲۰ تا ۳۰ درجه است که از ۴۰ درجه در افراد طبیعی کمتر است. در موارد شروع در نوزادی، ممکن است سندرم تثبیت تک‌چشمی و آمبلیوپی خفیف (حدود ۵٪) همراه باشد.

نمره کنترل نیوکاسل (Newcastle Control Score - NCS)

برای ارزیابی شدت کنترل وضعیت چشم استفاده می‌شود (حداکثر ۹ نمره، نمره بالاتر نشان‌دهنده کنترل ضعیف‌تر). از مجموع ارزیابی در خانه (۰-۳ نمره) و ارزیابی در معاینه (۰-۳ نمره) محاسبه می‌شود:

نمره	ارزیابی در خانه	ارزیابی در معاینه
۳	۵۰٪ یا بیشتر از مواقع، هم در دور و هم در نزدیک، استرابیسم یا بستن یک چشم	بدون نیاز به پوشاندن چشم، اگزوتروپی ظاهر می‌شود
2	استرابیسم یا بستن یک چشم در بیش از 50٪ مواقع در دید دور	اگزوتروپی پس از پوشش، پس از برداشتن پوشش به حالت ارتوفوریا برنمی‌گردد
1	استرابیسم یا بستن یک چشم در کمتر از 50٪ مواقع در دید دور	اگزوتروپی پس از پوشش، پس از برداشتن پوشش با پلک زدن به حالت ارتوفوریا برمی‌گردد
0	هیچ استرابیسم یا بستن یک چشم وجود ندارد	اگزوتروپی پس از پوشش، بلافاصله پس از برداشتن پوشش به حالت ارتوفوریا برمی‌گردد

Q چرا در اگزوتروپی یک چشم بسته می‌شود؟

در فضای باز روشن، به دلیل تابش نور، همجوشی دشوار شده و انحراف به بیرون آشکار می‌شود. هنگامی که اگزوتروپی رخ می‌دهد، دوبینی ایجاد می‌شود و تصور می‌شود که برای جلوگیری از آن، یک چشم بسته می‌شود، اما مکانیسم دقیق آن ناشناخته است. این «بستن یک چشم» نشانه مهمی برای مشکوک شدن به اگزوتروپی متناوب است.

3. علل و عوامل خطر

علت اگزوتروپی چندعاملی است و اختلال در توانایی همجوشی و حفظ تراز چشم به عنوان مکانیسم زمینه‌ای در نظر گرفته می‌شود.

عوامل عصب‌دهی: عدم تعادل در مرکز واگرایی در تگمنتوم ساقه مغز (سلول‌های انفجاری واگرایی در تشکیلات مشبک مغز میانی)
ناهنجاری موقعیت قرقره عضلات خارج چشمی: انحراف مکانیکی حرکت چشم
نارسایی همجوشی: نظریه کلاسیک که آن را نقص مادرزادی دید دوچشمی می‌داند
نسبت غیرطبیعی AC/A: گزارش‌هایی مبنی بر نقش نسبت بالای AC/A وجود دارد
عیوب انکساری: نزدیک‌بینی اصلاح‌نشده → کاهش همگرایی تطابقی → اگزوتروپی (نظریه داندرز)
عوامل ژنتیکی: سابقه خانوادگی شایع است
عوامل خطر: سیگار کشیدن مادر در دوران بارداری و وزن کم هنگام تولد عوامل خطر مستقل و معنی‌داری برای بروز استرابیسم افقی هستند
ناهنجاری‌های جمجمه‌صورتی و اختلالات عصبی-رشدی: مستعد بروز اگزوتروپی هستند
علل اگزوتروپی حسی: اختلال همجوشی به دلیل دید ضعیف یک چشم
علل اگزوتروپی پس از جراحی: اصلاح بیش از حد پس از جراحی ایزوتروپی، یا کاهش عملکرد دید دوچشمی در طولانی‌مدت. در بزرگسالان، نقص اداکشن (adduction deficit) عامل اصلی در نظر گرفته می‌شود⁵⁾

در سال‌های اخیر، گزارش‌هایی از ارتباط بین استفاده طولانی‌مدت از تلفن هوشمند و کار نزدیک با اگزوتروپی نوع نارسایی همگرایی وجود دارد.

4. تشخیص و روش‌های معاینه

اولویت اول رد بیماری‌های ارگانیک و اختلالات بینایی است. در اگزوتروپی نوزادی، معاینات عصبی (CT/MRI) ضروری است.

آزمایش وضعیت چشم

آزمایش هیرشبرگ: تخمین وضعیت چشم از روی موقعیت انعکاس قرنیه (لبه قرنیه = ۴۵ درجه، روی عنبیه = ۳۰ درجه، لبه مردمک = ۱۵ درجه)
آزمایش پوشش متناوب: در اگزوتروپی متناوب، شرایطی که انحراف ظاهر می‌شود و نمی‌شود را جداگانه ارزیابی کنید
آزمایش پوشش متناوب با منشور (APCT): اندازه‌گیری کمی حداکثر زاویه استرابیسم. در اگزوتروپی متناوب به دلیل دامنه وسیع همجوشی، زاویه ممکن است در هر اندازه‌گیری متفاوت باشد. تشخیص حداکثر زاویه مهم است
مقایسه زاویه استرابیسم در دید دور و نزدیک: برای طبقه‌بندی نوع پایه/نوع بیش‌همگرایی/نوع کم‌همگرایی ضروری است

طبقه‌بندی و تشخیص افتراقی اگزوتروپی متناوب

نوع بیماری	ویژگی	نکات تشخیص افتراقی
نوع پایه	تفاوت دور و نزدیک ≤ ۱۰ پریسم دیوپتر	نسبت AC/A طبیعی. شایع‌ترین نوع
نوع بیش‌همگرایی	دور > نزدیک به میزان ۱۰ پریسم دیوپتر یا بیشتر	تشخیص افتراقی از نوع شبه‌بیش‌همگرایی ضروری است
نوع نارسایی همگرایی	نزدیک > دور 10 پریسم دیوپتر یا بیشتر	تشخیص افتراقی از نارسایی همگرایی. علائم در کارهای نزدیک شایع‌تر است
نوع شبه‌واگرایی بیش از حد	در نگاه اول شبیه نوع واگرایی بیش از حد به نظر می‌رسد	پس از بستن یک چشم / تطابق با منشور / اعمال لنز +3.0 دیوپتر، تغییر در زاویه نزدیک مشاهده می‌شود

روش‌های تشخیص افتراقی نوع شبه‌واگرایی بیش از حد (سه روش):

بستن یک چشم به مدت 30 تا 60 دقیقه (رفع همجوشی)
آزمون تطابق با منشور با هر دو چشم باز به مدت 30 دقیقه تا 1 ساعت
استفاده از لنز +3.0 دیوپتر (حذف همگرایی تطابقی)

اگر با هر یک از این روش‌ها زاویه انحراف نزدیک به زاویه دور نزدیک شود (تفاوت دور و نزدیک به 10 پریسم دیوپتر یا کمتر برسد)، نوع پایه (شبه‌واگرایی بیش از حد) تشخیص داده می‌شود.

عملکرد بینایی دوچشمی و سایر آزمایش‌ها

آزمون عملکرد بینایی دوچشمی: تست چهار نقطه ورث، لنزهای باگولینی، اسکوتوم سرکوب، آزمون تطابق شبکیه
آزمون دید عمق: تست راندوت، تست TNO
آزمون حرکات چشم: تشخیص افتراقی استرابیسم نوع A-V و نارسایی همگرایی. اندازه‌گیری زاویه در 9 جهت با سینوپتوفور

Q انواع مختلف استرابیسموس متناوب خارجی چیست؟

بر اساس تفاوت دید دور و نزدیک، به سه نوع پایه (تفاوت ≤10Δ)، نوع بیش‌واگرایی (دور > نزدیک 10Δ یا بیشتر)، و نوع نارسایی همگرایی (نزدیک > دور 10Δ یا بیشتر) طبقه‌بندی می‌شود. همچنین، تمایز از «نوع شبه‌بیش‌واگرایی (نوع پایه نهفته)» که در آن زاویه استرابیسموس نزدیک با پوشش یا لنز +3D افزایش می‌یابد، مهم است.

5. درمان استاندارد

درمان غیرجراحی

مدیریت محافظه‌کارانه

پیگیری: در صورت کنترل خوب و بدون علامت، ابتدا پیگیری.

بستن پاره‌وقت چشم: بستن چشم سالم به مدت ۳ ساعت در روز. در کودکان ۳ تا ۱۰ سال با نمره کنترل دور ≥۲ در IXT مؤثر است¹⁾. پس از ۳ ماه، نمره کنترل دور ۰.۴ بهبود (95%CI 0.1-0.7) و انحراف دور 2.1PD بهبود می‌یابد¹⁾.

درمان نوری: منشور فشرده (فرنل) یا عینک با لنزهای منفی اضافی +2 تا 3D بر روی رفرکشن زیر سیکلوپلژی. در موارد زاویه کوچک استرابیسموس و شکایت از خستگی چشم یا دوبینی مناسب است.

اصلاح عیوب انکساری: اصلاح نزدیک‌بینی با لنز ممکن است کنترل را بهبود بخشد.

ارتوپتیک و تمرینات همگرایی

شرایط مناسب برای ارتوپتیک: حدت بینایی اصلاح‌شده برابر در هر دو چشم، زاویه استرابیسموس کمتر از 25Δ، متناوب بودن، دید سه‌بعدی نزدیک، و انگیزه بیمار ضروری است. سن ۸ تا ۱۲ سال بهترین سن است.

ترتیب تمرینات: ابتدا تمرین رفع سرکوب، سپس تمرین همجوشی، و سپس تمرین همگرایی. درمان ترکیبی جراحی با ارتوپتیک/بستن چشم مؤثرتر از هرکدام به تنهایی است.

تمرینات همگرایی: به ویژه در نوع نارسایی همگرایی مفید است. تمرینات کلینیکی در کودکان مؤثرتر از تمرینات خانگی است⁵⁾. در بزرگسالان نتایج متناقض است⁵⁾.

منشور پایه داخلی: همجوشی را تسهیل می‌کند اما ذخیره همگرایی همجوشی را کاهش می‌دهد، بنابراین به ندرت برای مدیریت طولانی‌مدت استفاده می‌شود.

جراحی

روش‌های اصلی جراحی

رتروپوزیشن دو عضله راست خارجی (BLR): روش پایه برای نوع پایه و نوع اکسودورانس بیش از حد.

رتروپوزیشن + رزکسیون یک چشم (R&R): در صورت وجود تنبلی چشم انتخاب می‌شود. در IXT نوع اکسودورانس بیش از حد، موفقیت مشابه BLR (83.3%) دارد²⁾.

رزکسیون دو عضله راست داخلی: برای نوع نارسایی همگرایی مفید است. زمانی که انحراف نزدیک زیاد است.

موارد با زاویه بزرگ بیش از 50 پریسم: ترکیب رتروپوزیشن دو عضله راست خارجی و رزکسیون عضله راست داخلی.

جراحی اگزوتروپی نوع A-V

با پرکاری عضلات مایل (نوع V): جراحی عضلات راست افقی همراه با تضعیف عضله مایل تحتانی.

با پرکاری عضلات مایل (نوع A): جراحی عضلات راست افقی همراه با تضعیف عضله مایل فوقانی.

بدون پرکاری عضلات مایل: روش تریک (جابجایی عمودی محل اتصال عضلات راست افقی) انجام می‌شود.

راهنمای میزان جراحی

زاویه استرابیسم (پریسم)	میزان رتروپوزیشن دو عضله راست خارجی (میلی‌متر)	رتروپوزیشن عضله راست خارجی + رزکسیون عضله راست داخلی (میلی‌متر)
15	4.0	4.0 / 3.0
20	5.0	5.0 / 4.0
25	6.0	6.0 / 4.5
30	7.0	6.5 / 5.0
35	7.5	7.0 / 5.5
40	8.0	7.5 / 6.0
50	9.0	8.5 / 6.5

معیارهای تصمیم‌گیری برای جراحی

جراحی در صورت وجود هر یک از موارد زیر در نظر گرفته می‌شود:

افزایش فاز خارجی یا افزایش دفعات فاز آشکار
افزایش میزان انحراف
کاهش حدت دید سه‌بعدی
تبدیل از حالت متناوب به ثابت
تداوم خستگی چشم یا دوبینی
تمایل زیبایی‌شناختی یا روانی

زمان جراحی و دید دوچشمی

جراحی معمولاً پس از ۴ سالگی تصمیم‌گیری می‌شود. برای دستیابی به دید سه‌بعدی طبیعی (۶۰ ثانیه یا کمتر)، جراحی باید (۱) تا ۷ سالگی و (۲) در عرض ۵ سال از شروع بیماری انجام شود. در جراحی در مرحله اگزوتروپی متناوب، ۹۳٪ بیماران دید سه‌بعدی طبیعی به دست آوردند، در حالی که پس از بدتر شدن به اگزوتروپی ثابت، تنها ۳۹٪ موفق شدند.

عود پس از جراحی و اصلاح بیش از حد عمدی

در جراحی دوران کودکی، عود ۱۰ تا ۲۵ پریزم دیوپتر نسبت به وضعیت بلافاصله پس از جراحی مشاهده می‌شود. ایده‌آل این است که وضعیت چشم بلافاصله پس از جراحی در محدوده ۱۰ پریزم دیوپتر انحراف به داخل (اصلاح بیش از حد عمدی) باشد. عود در بزرگسالان کمتر از کودکان است.

نتایج جراحی BLR برای IXT از نوع واگرایی بیش از حد: دید دور 38.1±8.0PD → −1.5±7.6PD، دید نزدیک 26.3±9.1PD → −0.9±6.2PD، اختلاف دور و نزدیک (NDD) از 15.4 به 0.6 بهبود یافت²⁾.

انحراف به داخل پس از جراحی (consecutive esotropia) ممکن است در حداکثر 20٪ موارد رخ دهد²⁾. توضیح کافی قبل از جراحی ضروری است.
اندیکاسیون تمرینات بینایی仅限于 مواردی با زاویه انحراف کمتر از 25PD و وجود دید استریوسکوپی نزدیک.
در اگزوتروپی حسی، درمان بیماری زمینه‌ای (ضعف بینایی یک چشم) اولویت دارد.
در اگزوتروپی شیرخوارگی، بررسی بیماری‌های سیستمیک و ناهنجاری‌های CNS (CT/MRI) ضروری است.
عوارض پس از جراحی: سوراخ شدن کره چشم (globe perforation) 0.08 تا 5.1٪، ایسکمی قدامی چشم (با جراحی سه یا بیشتر عضله راست) 1 در 6000، دوبینی پایدار حدود 1٪⁵⁾.
میزان موفقیت کلی جراحی در بار اول حدود 80٪ و با جراحی مجدد دوم بیش از 95٪ گزارش شده است⁵⁾.

Q چه زمانی باید جراحی اگزوتروپی متناوب انجام شود؟

اصولاً بعد از 4 سالگی. برای دستیابی به دید استریوسکوپی طبیعی (60 ثانیه یا کمتر)، جراحی قبل از 7 سالگی و در عرض 5 سال از شروع بیماری توصیه می‌شود. جراحی در مرحله متناوب در 93٪ موارد منجر به دید استریوسکوپی طبیعی می‌شود، اما پس از ثابت شدن تنها 39٪. بدتر شدن نمره کنترل، کاهش دید استریوسکوپی، خستگی چشم و مشکلات ظاهری معیارهای تصمیم‌گیری برای جراحی هستند.

Q کدام یک بهتر است: عقب‌گذاری دو عضله راست خارجی یا عقب‌گذاری و کوتاه‌کردن یک چشم؟

در اگزوتروپی متناوب از نوع واگرایی بیش از حد، میزان موفقیت هر دو روش عقب‌گذاری دو عضله راست خارجی (BLR) و عقب‌گذاری و کوتاه‌کردن یک چشم (R&R) 83.3٪ و مشابه گزارش شده است²⁾. انتخاب روش جراحی بر اساس میزان انحراف، ویژگی‌های وضعیت چشم و تجربه جراح تعیین می‌شود. در نوع نارسایی همگرایی، کوتاه‌کردن دو عضله راست داخلی ممکن است مؤثر باشد.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم حفظ همجوشی در اگزوتروپی متناوب عمدتاً توسط همگرایی همجوشی انجام می‌شود. در دید نزدیک، حفظ وضعیت نسبتاً آسان است، اما در دید دور کنترل از دست رفته و اگزوتروپی آشکار می‌شود.

تطابق حسی (سرکوب): در شروع در سنین پایین، به جای دوبینی، سرکوب در هنگام انحراف به خارج ایجاد می‌شود. میدان بینایی دوچشمی (BVF) به 20-30 درجه (کمتر از 40 درجه طبیعی) محدود می‌شود، اما دید استریوسکوپی در هنگام انحراف حفظ می‌شود.
رابطه با عیوب انکساری (نظریه داندرز): در نزدیک‌بینی اصلاح‌نشده، چون بدون استفاده از تطابق می‌توان در نزدیک دید واضح داشت، همگرایی تطابقی کاهش یافته و تمایل به اگزوتروپی (انحراف به بیرون) افزایش می‌یابد.
نقش نسبت AC/A: برای اندازه‌گیری نسبت AC/A (نسبت همگرایی تطابقی به تطابق) از روش هتروفوریا و روش گرادیان استفاده می‌شود. اگر اختلاف دور و نزدیک 10 پریسم دیوپتر یا بیشتر باشد، نسبت AC/A بالا در نظر گرفته می‌شود. نسبت AC/A بالا از ویژگی‌های نوع اگزوتروپی با واگرایی بیش از حد است و با افزودن لنز +3.0 دیوپتر ارزیابی می‌شود.
مکانیسم پیشرفت: پیشرفت از طریق مراحل اگزو فوریا → اگزوتروپی متناوب → اگزوتروپی ثابت صورت می‌گیرد.
مکانیسم ایجاد اگزوتروپی حسی: کاهش بینایی یک چشم → ناتوانی در حفظ همجوشی → بروز انحراف. سن 4 سالگی مرز بین ایزوتروپی و اگزوتروپی در نظر گرفته می‌شود (در PPP سن 2 سالگی نیز گزارش شده: 69% اگزوتروپی در مقابل 31% ایزوتروپی) ⁵⁾.
مکانیسم اگزوتروپی پس از جراحی: اگر پس از جراحی ایزوتروپی، دید دوچشمی ضعیف باشد، کنترل وضعیت چشم دشوار شده و به اگزوتروپی تبدیل می‌شود. در بزرگسالان، نقص اداکشن (adduction deficit) عامل اصلی در نظر گرفته می‌شود ⁵⁾.
نوروپلاستیسیته در اگزوتروپی شیرخوارگی: مواردی از بهبود دید استریو (55 ثانیه قوس) حتی پس از جراحی در بزرگسالی گزارش شده است ³⁾ که نشان‌دهنده وجود نوروپلاستیسیته بینایی باقی‌مانده است.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

اثرات بلندمدت پوشش ناقص (پارت‌تایم)

در کارآزمایی تصادفی‌سازی شده PEDIG توسط Hatt و همکاران (2023)، گروه پوشش ناقص (3 ساعت در روز) در مقایسه با گروه مشاهده، در ماه سوم بهبود معنی‌داری به میزان 0.4 امتیاز در نمره کنترل دور داشت (95% CI 0.1 تا 0.7) ¹⁾. این تفاوت معنی‌دار تا 6 ماه (0.3 امتیاز، 95% CI 0.02 تا 0.6) ادامه یافت، اما بررسی اثرات بلندمدت به عنوان چالش باقی مانده است.

گسترش اندیکاسیون جراحی R&R در اگزوتروپی نوع واگرایی بیش از حد

Han و همکاران (2023) امکان گسترش اندیکاسیون جراحی R&R را در اگزوتروپی نوع واگرایی بیش از حد نشان دادند ²⁾. مشخص شد که حتی در نوع واگرایی بیش از حد که استاندارد آن BLR بود، R&R نیز نرخ موفقیت مشابهی (83.3%) دارد.

جراحی اگزوتروپی شیرخوارگی در بزرگسالان و نوروپلاستیسیته

Littlewood و همکاران (2021) در یک بیمار بزرگسال که در دوران شیرخوارگی دچار اگزوتروپی شده و طی 15 سال 4 بار جراحی شده بود، بهبود دید دوچشمی (BSV) و دید استریو (55 ثانیه قوس) را پس از جراحی گزارش کردند ³⁾. این نشان می‌دهد که جراحی اگزوتروپی شیرخوارگی در بزرگسالان می‌تواند از نوروپلاستیسیته باقی‌مانده استفاده کند.

گزارش موردی از نزدیک‌بینی شدید گذرا پس از جراحی

Yoshimura و همکاران (2022) موردی از یک دختر 6 ساله را گزارش کردند که پس از جراحی استرابیسم خارجی (عقب‌گردانی عضله راست خارجی 6.0 میلی‌متر + کوتاه‌سازی عضله راست داخلی 6.5 میلی‌متر)، دچار نزدیک‌بینی شدید گذرا از 0.25+ به 9.00- دیوپتر در چشم جراحی شده شد⁴⁾. AS-OCT یافته‌های غیرطبیعی در بخش قدامی چشم (عمق اتاق قدامی 1.955 میلی‌متر در مقابل 3.007 میلی‌متر چشم مقابل، ضخامت عدسی 4.216 میلی‌متر در مقابل 3.528 میلی‌متر چشم مقابل) را نشان داد. بهبودی خودبه‌خودی طی 8 هفته رخ داد. مکانیسم احتمالی ایسکمی بخش قدامی → جداشدگی جسم مژگانی → شل شدن زونول‌های زین → تغییر شکل عدسی فرض شد.

پارامتر	چشم جراحی شده	چشم مقابل
عیب انکساری (پس از جراحی)	9.00- دیوپتر	0.25+ دیوپتر
عمق اتاق قدامی	1.955 میلی‌متر	3.007 میلی‌متر
ضخامت عدسی	4.216 میلی‌متر	3.528 میلی‌متر

استفاده از بخیه قابل تنظیم و سم بوتولینوم

بخیه‌های قابل تنظیم (adjustable sutures) برای جراحی مجدد بزرگسالان و موارد پیش‌بینی‌ناپذیر مفید هستند ⁵⁾. تزریق سم بوتولینوم را می‌توان برای موارد جدید، تقویت زاویه بزرگ، باقیمانده پس از جراحی و موارد زاویه کوچک استفاده کرد ⁵⁾ و به عنوان یکی از گزینه‌ها مورد توجه قرار گرفته است.

8. منابع

Hatt SR, Kraker RT, Leske DA, et al. Improved control of intermittent exotropia with part-time patching. J AAPOS. 2023;27(3):160-163.
Han M, Shen T, Wang X, et al. Surgical outcomes of bilateral lateral rectus recession versus unilateral recession and resection for the divergence excess type of intermittent exotropia. Indian J Ophthalmol. 2023;71(11):3558-3562.
Littlewood RA, Rhodes M, Burke J. A post-surgical stereovision surprise in an adult with an exotropia since infancy previously managed, at two years with surgery. Br Ir Orthopt J. 2021;17(1):97-103.
Yoshimura A, Miyata M, Muraoka Y, et al. Unilateral transient high myopization after pediatric strabismus surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101421.
American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern®. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2023.