Наружное косоглазие — это состояние, при котором, когда один глаз фиксирует цель, другой глаз отклоняется кнаружи (к виску). Большинство случаев наружного косоглазия без вертикального или торсионного отклонения являются содружественными.
В западных странах соотношение внутреннего и наружного косоглазия составляет 1,8:1 с преобладанием внутреннего, тогда как в Японии оно составляет 1:1,2–2,8 с преобладанием наружного, и аналогичная тенденция наблюдается в Юго-Восточной Азии. Перемежающееся наружное косоглазие является наиболее распространенным типом косоглазия у японских детей, встречаясь примерно у 0,14% школьников. В США частота составляет около 0,06%, что ниже, чем в Японии. Возраст начала варьирует от раннего детства до примерно 8 лет, с пиком в 3–4 года. По оценкам, около 1% населения страдает наружным косоглазием. Предполагаемая распространенность косоглазия у взрослых составляет около 4%, а по данным IRIS Registry — 2,7% 5).
Основной тип (basic type): разница угла косоглазия между зрением вдаль и вблизи менее 10Δ. Это наиболее распространенный тип.
Тип избытка дивергенции (divergence excess type) : зрение вдаль > зрение вблизи на 10Δ и более. Важно различать истинный и ложный типы избытка дивергенции.
Тип недостаточности конвергенции (convergence insufficiency type) : зрение вблизи > зрение вдаль на 10Δ и более.
Вначале фузионная конвергенция позволяет поддерживать ортофорию, но при усталости, плохом самочувствии или сразу после пробуждения возникает экзотропия.
Постоянная, сенсорная и специальная экзотропия
Постоянная экзотропия : постоянное отклонение кнаружи. Многие случаи переходят из интермиттирующей формы в постоянную.
Инфантильная экзотропия : к 1 году нормальное положение глаз не устанавливается. Развитие бинокулярного зрения сильно нарушено. В 60% случаев с началом в младенчестве имеются системные заболевания или аномалии центральной нервной системы, поэтому КТ/МРТ обязательны.
Сенсорная экзотропия : вызвана длительным нечетким изображением на сетчатке одного глаза. Если основное заболевание возникает до 4 лет, оно склонно вызывать эзотропию; после 4 лет — экзотропию.
Послеоперационная экзотропия (consecutive exotropia) : экзотропия, возникающая после операции по поводу эзотропии. Частота 2–29%. Чем длиннее послеоперационное наблюдение, тем выше частота возникновения.
При длительном наблюдении около 10% излечиваются спонтанно, около 40% остаются без изменений, и около 50% ухудшаются до постоянной экзотропии. В североамериканском отчете о 138 случаях, наблюдавшихся в течение 20 лет, 74,0% в конечном итоге потребовали хирургического вмешательства. Фон Норден наблюдал 51 нелеченого пациента в среднем 3,5 года и сообщил о прогрессировании у 75%, отсутствии изменений у 9% и улучшении у 16%.
QУхудшается ли интермиттирующая экзотропия, если ее не лечить?
A
При длительном наблюдении около 50% ухудшаются до постоянной экзотропии, а спонтанное излечение происходит только примерно в 10% случаев. В 20-летнем наблюдении 138 случаев 74% в конечном итоге потребовали операции. Однако скорость перехода в постоянную форму сильно варьирует у разных людей, и некоторые случаи остаются без изменений в течение нескольких лет. При ухудшении контрольного показателя или снижении стереозрения следует рассмотреть вопрос об операции.
Клиническая фотография экзотропии. Один глаз отклонен кнаружи.
Breton S An Interesting Case of Pupillary Changes During the Testing of Ocular Movements and its Influence on the Diagnosis?. Br Ir Orthopt J. 2018. Figure 3. PMCID: PMC7510384. License: CC BY.
Клиническая фотография в прямой проекции, показывающая отклонение одного глаза кнаружи и смещение роговичных рефлексов между глазами. Она иллюстрирует типичную аномалию положения при экзотропии и подходит для описания основных симптомов и клинических признаков.
Диплопия (двоение) : Ощущается, если при отклонении кнаружи нет подавления. При малых углах может восприниматься как нечеткость зрения.
Зрительное утомление : Усилие конвергенции для поддержания фузии может привести к избыточной аккомодации, вызывая головную боль и рвоту.
Позиционная миопия : Аккомодация, связанная с усилием конвергенции, вызывает миопизацию. Феномен снижения остроты зрения без коррекции только при бинокулярном открытии.
Закрытие одного глаза : При ярком наружном освещении или сильном свете фузия затрудняется, наружное отклонение становится явным, и один глаз закрывается для избежания диплопии.
Бессимптомное течение : У детей до 10 лет происходит сенсорная адаптация (подавление), поэтому они часто не ощущают диплопию.
При перемежающемся наружном косоглазии развитие бинокулярного зрения хорошее даже в положении отклонения, и в большинстве случаев наблюдается нормальная ретинальная корреспонденция (NRC) и стереопсис менее 60 угловых секунд. Бинокулярное поле зрения (BVF) в положении отклонения составляет 20–30 градусов, что уже нормальных 40 градусов. В случаях с началом в младенчестве может сопутствовать синдром монокулярной фиксации и легкая амблиопия (около 5%).
Оценивает тяжесть контроля положения глаз (максимум 9 баллов, выше = хуже). Рассчитывается сложением оценки в домашних условиях (0–3 балла) и клинической оценки (0–3 балла):
Баллы
Оценка в домашних условиях
Клиническая оценка
3
Косоглазие или закрытие одного глаза ≥ 50% времени как вдаль, так и вблизи
Наружное косоглазие без окклюзии
2
Косоглазие или прищуривание одного глаза при взгляде вдаль в более чем 50% случаев
Экзотропия после окклюзии, не возвращается в косое положение после снятия окклюзии
1
Косоглазие или прищуривание одного глаза при взгляде вдаль в менее чем 50% случаев
Экзотропия после окклюзии, возвращается в косое положение после моргания при снятии окклюзии
0
Полное отсутствие косоглазия или прищуривания одного глаза
Экзотропия после окклюзии, быстро возвращается в косое положение после снятия окклюзии
QПочему при экзотропии прищуривают один глаз?
A
На ярком открытом воздухе из-за ослепления слияние становится затруднительным, и наружное отклонение проявляется. При экзотропии возникает двоение, поэтому считается, что один глаз закрывается, чтобы избежать этого, но точный механизм не выяснен. Это «прищуривание одного глаза» является важным признаком, позволяющим заподозрить перемежающуюся экзотропию.
Факторы риска : курение матери во время беременности и низкая масса тела при рождении являются значимыми и независимыми факторами риска развития горизонтального косоглазия
Черепно-лицевые аномалии и нарушения нервно-психического развития : предрасположенность к экзотропии
Причины сенсорной экзотропии : нарушение фузии из-за плохого зрения одного глаза
Причины послеоперационной экзотропии : гиперкоррекция после операции по поводу эзотропии или длительное снижение бинокулярного зрения. У взрослых основной причиной считается дефицит аддукции 5)
В последние годы появляются сообщения о связи длительного использования смартфонов и других устройств для работы на близком расстоянии с экзотропией по типу недостаточности конвергенции.
Исключение органических заболеваний и нарушений зрения является первоочередной задачей. При младенческой экзотропии обязательно неврологическое обследование (КТ/МРТ).
Тест Гиршберга : оценка отклонения глаза по положению роговичного рефлекса (лимб роговицы = 45°, радужка = 30°, край зрачка = 15°)
Тест попеременного закрытия : при перемежающемся экзотропии оценивать, различая ситуации, когда отклонение появляется и когда не появляется.
Тест попеременного призматического закрытия (APCT) : количественное измерение максимального угла косоглазия. При перемежающемся экзотропии угол может варьировать от измерения к измерению из-за широкой фузионной амплитуды. Важно выявить максимальный угол.
Сравнение углов косоглазия вдаль и вблизи : необходимо для классификации на базовый тип, тип избытка дивергенции и тип недостаточности конвергенции.
Классификация и дифференциальная диагностика перемежающегося экзотропии
Если при любом из этих методов угол косоглазия вблизи приближается к углу вдаль (разница близь-даль ≤10Δ), диагностируется базовый тип (псевдо-избыток дивергенции).
Исследование бинокулярных функций : тест с четырьмя точками Уорта, полосатые стекла Баголини, скотома подавления, тест ретинальной корреспонденции
Тест стереозрения : тест Рандот, тест TNO
Исследование движений глаз : дифференциация косоглазия A-V и недостаточности конвергенции. Измерение положения глаз в 9 направлениях с помощью большого амблиоскопа
QКакие существуют типы перемежающегося наружного косоглазия?
A
По разнице расстояний выделяют три типа: основной тип (разница ≤10Δ), тип избытка дивергенции (зрение вдаль > зрение вблизи на 10Δ и более) и тип недостаточности конвергенции (зрение вблизи > зрение вдаль на 10Δ и более). Важно дифференцировать «псевдоизбыток дивергенции (латентный основной тип)», при котором угол косоглазия вблизи увеличивается при окклюзии или линзах +3D, хотя он выглядит как избыток дивергенции.
Наблюдение: При хорошем контроле и отсутствии симптомов сначала наблюдение.
Частичная окклюзия: Окклюзия здорового глаза на 3 часа в день. Эффективна при IXT с оценкой контроля вдаль ≥2 у детей 3–10 лет1). Через 3 месяца улучшение оценки контроля вдаль на 0,4 балла (95% ДИ 0,1–0,7) и отклонения вдаль на 2,1 PD1).
Оптическое лечение: Призма Френеля или очки с гиперкоррекцией с добавлением +2–3 D отрицательных линз к циклоплегической рефракции. Показано при малом угле косоглазия с астенопией или диплопией.
Коррекция рефракции: При близорукости корригирующие линзы иногда могут улучшить контроль.
Ортоптика и тренировка конвергенции
Условия для ортоптики: Корригированная острота зрения одинакова на обоих глазах, угол косоглазия <25Δ, перемежающийся, наличие ближнего стереозрения, мотивация пациента. Оптимальный возраст: 8–12 лет.
Порядок тренировки: Тренировка устранения подавления → тренировка фузии → тренировка конвергенции. Комбинированная терапия (операция + ортоптика/окклюзия) более эффективна, чем только операция.
Тренировка конвергенции: Особенно полезна при типе недостаточности конвергенции. Тренировка в кабинете более эффективна у детей, чем домашняя тренировка5). У взрослых результаты неоднозначны5).
Призма основанием кнутри: Способствует фузии, но редко используется для долгосрочного ведения из-за снижения фузионного резерва конвергенции.
Операция обычно рассматривается после 4 лет. Для достижения нормального стереозрения (≤60”) необходима операция до 7 лет и в течение 5 лет от начала заболевания. Операция на стадии перемежающегося экзотропии позволила достичь нормального стереозрения в 93% случаев, тогда как после ухудшения до постоянного экзотропии — только в 39%.
Послеоперационный рецидив и преднамеренная гиперкоррекция
У детей наблюдается рецидив 10–25 Δ по сравнению с непосредственным послеоперационным положением. Идеальным считается достижение эзотропии ≤10 PD (преднамеренная гиперкоррекция) сразу после операции. Рецидив у взрослых меньше, чем у детей.
Послеоперационные результаты BLR при IXT типа избыточной дивергенции: зрение вдаль 38,1±8,0 PD → −1,5±7,6 PD, зрение вблизи 26,3±9,1 PD → −0,9±6,2 PD, разница даль/близь (NDD) улучшилась с 15,4 до 0,62).
QКогда следует оперировать перемежающееся расходящееся косоглазие?
A
В принципе, после 4 лет. Для достижения нормального стереозрения (≤60”) рекомендуется операция до 7 лет и в течение 5 лет от начала заболевания. Операция на стадии перемежаемости позволяет получить нормальное стереозрение у 93% пациентов, но после постоянства — только у 39%. Ухудшение показателя контроля, снижение стереозрения, астенопия и косметические проблемы являются критериями для определения показаний.
QЧто лучше: двусторонняя рецессия латеральных прямых мышц или односторонняя рецессия-резекция?
A
При перемежающемся расходящемся косоглазии типа избыточной дивергенции частота успеха двусторонней рецессии латеральных прямых мышц (BLR) и односторонней рецессии-резекции (R&R) сопоставима — 83,3% по данным отчетов2). Выбор метода зависит от величины отклонения, характеристик положения глаз и опыта хирурга. При типе недостаточности конвергенции может быть эффективно укорочение обеих медиальных прямых мышц.
Механизм поддержания фузии при перемежающемся расходящемся косоглазии в основном обеспечивается фузионной конвергенцией. Вблизи косое положение удерживается относительно легко, но вдаль контроль нарушается, и экзотропия становится явной.
Сенсорная адаптация (супрессия) : При раннем начале пациент развивает супрессию, а не диплопию в положении экзотропии. Бинокулярное поле зрения (BVF) ограничено до 20–30 градусов (норма 40 градусов), но стереозрение в прямом положении сохраняется.
Связь с аномалиями рефракции (теория Дондерса): При некорригированной близорукости зрение вблизи четкое без аккомодации, что уменьшает аккомодационную конвергенцию и способствует экзофории.
Роль соотношения AC/A: Измерение соотношения AC/A (аккомодационная конвергенция/аккомодация) может проводиться методом гетерофории или градиентным методом. Высокое соотношение AC/A определяется при разнице между ближним и дальним зрением более 10 PD. Высокое соотношение AC/A характерно для типа избытка дивергенции, и его роль оценивается с помощью добавления линз +3,0 D.
Механизм прогрессирования: Прогрессирование происходит по стадиям: экзофория → перемежающееся косоглазие → постоянное косоглазие.
Механизм сенсорного косоглазия: Нарушение зрения одного глаза → невозможность поддерживать фузию → отклонение. Возраст 4 лет считается границей между эзотропией и экзотропией (согласно PPP, также сообщается о возрасте 2 лет: 69% экзотропии против 31% эзотропии) 5).
Механизм послеоперационного косоглазия: После операции по поводу эзотропии, если бинокулярное зрение плохое, контроль положения глаз становится затруднительным, что приводит к экзотропии. У взрослых основной причиной считается дефицит аддукции 5).
Нейропластичность при инфантильной экзотропии: Сообщалось о случаях восстановления стереозрения (55 угловых секунд) после операции во взрослом возрасте 3), что предполагает наличие остаточной зрительной пластичности.
7. Последние исследования и перспективы на будущее
В рандомизированном контролируемом исследовании PEDIG Hatt et al. (2023) группа с частичной окклюзией (3 часа/день) показала значительное улучшение показателя контроля вдаль на 0,4 балла через 3 месяца по сравнению с группой наблюдения (95% ДИ 0,1–0,7) 1). Через 6 месяцев сохранялась значимая разница в 0,3 балла (95% ДИ 0,02–0,6), однако проверка долгосрочных эффектов остается проблемой.
Расширение показаний для техники R&R при IXT типа избытка дивергенции
Han et al. (2023) показали возможность расширения показаний для техники R&R при IXT типа избытка дивергенции 2). Было подтверждено, что R&R имеет сопоставимый уровень успеха (83,3%) с BLR, который был стандартом для этого типа.
Хирургия и нейропластичность при инфантильной экзотропии у взрослых
Littlewood et al. (2021) сообщили о восстановлении бинокулярного единого зрения (BSV) и стереозрения (55 угловых секунд) после операции у взрослого пациента, у которого в младенчестве развилась экзотропия и который перенес четыре операции за 15 лет 3). Это предполагает, что операция по поводу инфантильной экзотропии у взрослых может использовать остаточную нейропластичность.
Клинический случай преходящей высокой миопии после операции
Yoshimura и соавт. (2022) сообщили о случае преходящей высокой миопии (с +0,25 D до −9,00 D) после операции по поводу расходящегося косоглазия (рецессия латеральной прямой мышцы 6,0 мм + резекция медиальной прямой мышцы 6,5 мм) у 6-летней девочки 4). AS-OCT выявила аномалии переднего сегмента (глубина передней камеры: 1,955 мм против 3,007 мм на контралатеральном глазу; толщина хрусталика: 4,216 мм против 3,528 мм). Спонтанное восстановление в течение 8 недель. Предполагаемый механизм: ишемия переднего сегмента → отслойка цилиарного тела → расслабление цинновых связок → деформация хрусталика.
Параметр
Оперированный глаз
Контралатеральный глаз
Рефракция (после операции)
−9,00 D
+0,25 D
Глубина передней камеры
1,955 мм
3,007 мм
Толщина хрусталика
4,216 мм
3,528 мм
Использование регулируемых швов и ботулинического токсина
Регулируемые швы (adjustable sutures) считаются полезными при повторных операциях и трудно прогнозируемых случаях у взрослых 5). Инъекции ботулинического токсина могут использоваться при впервые возникших случаях, для усиления больших углов, послеоперационных остатков и случаев с малыми углами 5), и привлекают внимание как один из вариантов.
Hatt SR, Kraker RT, Leske DA, et al. Improved control of intermittent exotropia with part-time patching. J AAPOS. 2023;27(3):160-163.
Han M, Shen T, Wang X, et al. Surgical outcomes of bilateral lateral rectus recession versus unilateral recession and resection for the divergence excess type of intermittent exotropia. Indian J Ophthalmol. 2023;71(11):3558-3562.
Littlewood RA, Rhodes M, Burke J. A post-surgical stereovision surprise in an adult with an exotropia since infancy previously managed, at two years with surgery. Br Ir Orthopt J. 2021;17(1):97-103.
Yoshimura A, Miyata M, Muraoka Y, et al. Unilateral transient high myopization after pediatric strabismus surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101421.
American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern®. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2023.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
