Эзотропия — это состояние, при котором, когда один глаз фиксирует цель, другой глаз отклоняется внутрь (к носу). Она классифицируется по времени возникновения, наличию аккомодации, вариабельности угла косоглазия и степени угла.
Эзотропия, возникающая в течение первых 6 месяцев жизни, классифицируется как инфантильная эзотропия (также называемая врожденной эзотропией). Среди приобретенных эзотропий после 6 месяцев наиболее частой является аккомодационная эзотропия, связанная с аккомодацией, за которой следуют острая приобретенная содружественная эзотропия (AACE), латентная миопическая содружественная эзотропия (IMCE), периодическая эзотропия и вторичная эзотропия. Она составляет около одной трети всех пациентов с косоглазием, распространенность оценивается в 1–2% населения.
Инфантильное сходящееся косоглазие
Начало: в течение первых 6 месяцев жизни. Большой угол ≥30Δ.
Осложнения: DVD 46–90%, IOOA 33–78%, LN 30–50%.
Лечение: операция (рецессия обеих медиальных прямых мышц) является основным. Очень ранняя операция (≤8 месяцев) наиболее благоприятна для достижения стереопсиса.
Аккомодационное сходящееся косоглазие
Начало: самый частый подтип приобретенного сходящегося косоглазия. Чаще в возрасте 2–3 лет. Гиперметропия ≥+2 дптр является основной причиной.
3 типа: рефракционный (очки дают ортофорию), нерефракционный (высокое отношение AC/A), частично аккомодационный (остаточный угол в очках).
Лечение: полная коррекция очками является первой линией. Только при частично аккомодационном типе показана операция.
Инфантильное сходящееся косоглазие характеризуется началом в течение первых 6 месяцев жизни и большим углом ≥30Δ. Аккомодационное сходящееся косоглазие оценивается после ношения очков полной коррекции гиперметропии в течение не менее 3 месяцев. При рефракционном аккомодационном косоглазии угол косоглазия уменьшается на ≥10 пр. дптр, а остаточный угол составляет <10 пр. дптр. Даже у детей младше 1 года при гиперметропии >+2 дптр проба с очками может помочь в дифференциальной диагностике. Обратите внимание, что аккомодационное сходящееся косоглазие может возникнуть и до 1 года; для отличия от инфантильного косоглазия необходимы циклоплегическая рефрактометрия и проба с очками.
Основным признаком является эзотропия большого угла, которая часто сочетается с несколькими сопутствующими признаками.
Основные признаки инфантильной эзотропии
Отклонение большого угла : Эзотропия 30 призменных диоптрий и более. Угол косоглазия обычно стабилен, но может увеличиваться.
Перекрестная фиксация : Правый глаз фиксирует левое поле зрения, а левый глаз — правое поле зрения. Это может выглядеть как ограничение отведения.
Сочетанная амблиопия : Встречается примерно в 40–50% случаев. Оценивается по предпочтению фиксации. При односторонней фиксации без чередования риск амблиопии высок.
Сопутствующие признаки инфантильной эзотропии
Диссоциированное вертикальное отклонение (DVD) : встречается в 46–90% случаев. При окклюзии нефиксирующий глаз поднимается вверх. Обычно появляется после 1–2 лет.
Гиперфункция нижней косой мышцы (IOOA) : встречается в 33–78% случаев. Наблюдается как подъем глаза при аддукции.
Латентный нистагм (LN) : встречается в 30–50% случаев. Горизонтальный толчкообразный нистагм, вызываемый окклюзией одного глаза. Быстрая фаза направлена в сторону неокклюдированного глаза.
Асимметрия оптокинетического нистагма (OKN) : асимметрия, при которой слежение в направлении от уха к носу является устойчивым и доминирующим.
Для случаев AACE характерны остро возникшая диплопия и эзотропия, причем до 10% имеют скрытое внутричерепное заболевание 2). При IMCE подтверждено укорочение расстояния между местом прикрепления медиальной прямой мышцы и лимбом (5,2–5,3 мм) 6).
Сообщается, что чрезмерное использование смартфона в течение 6 часов и более в день связано с IMCE (латентная миопическая содружественная эзотропия) и AACE (острая приобретенная содружественная эзотропия)2, 6). Выдвинута гипотеза, что чрезмерная фиксация на близком расстоянии вызывает укорочение медиальной прямой мышцы и смещение места ее прикрепления кпереди.
Проведите полное офтальмологическое обследование (острота зрения, бинокулярное зрение, стереозрение, подвижность глаз, угол косоглазия, рефракция в условиях циклоплегии).
При эзотропии циклоплегия с помощью глазных капель атропина сульфата является препаратом первого выбора (0,5% 2-3 раза в день в течение 5-7 дней). Она отлично выявляет максимальную степень гиперметропии. В качестве альтернативы может использоваться смесь циклопентолата 1% и фенилэфрина 2,5%. После полной коррекции в условиях циклоплегии измеряется положение глаз для определения объема операции.
| Исследование | Метод и оценка |
|---|---|
| Метод Гиршберга | Оценка по роговичному рефлексу: край зрачка = 15°, радужка = 30°, лимб = 45° |
| Тест с закрыванием (cover-тест) | Проводится на расстоянии 5 м (вдаль) и 33 см (вблизи). Наличие смены фиксации → оценка риска амблиопии |
| Альтернирующий призменный cover-тест (APCT) | Количественная оценка отклонения в призменных диоптриях (PD) для близи и дали |
| Метод Брюкнера (красный рефлекс) | Метод оценки, подходящий для младенцев. Также полезен для выявления анизометропии и катаракты |
Разница угла косоглазия ≥10 PD между зрением вдаль и вблизи указывает на высокое соотношение AC/A.
| Метод измерения | Методика | Нормальное значение |
|---|---|---|
| Градиентный метод | Изменение угла косоглазия после добавления +3 D, деленное на 3 | 4 ± 2 PD/D |
| Метод гетерофории | Разница угла косоглазия для дали и близи + межзрачковое расстояние | 4±2 PD/D |
Для диагностики аккомодационной эзотропии необходимо оценивать после ношения полностью корригирующих очков в течение не менее 3 месяцев.
| Заболевание | Дифференциальный признак |
|---|---|
| Псевдоэзотропия | Эпикантус, плоская переносица. Нет отклонения при пробе с прикрыванием. Сжатие переносицы показывает, что это не истинное косоглазие. |
| Паралич отводящего нерва | Ограничение отведения (отведение невозможно при феномене кукольных глаз) |
| Синдром Дуэйна (тип I) | Сужение глазной щели и ретракция глазного яблока при приведении |
| Синдром Мёбиуса | Сочетанный паралич VI и VII черепных нервов |
| Врожденный фиброз наружных глазных мышц | Проверка ограничения отведения с помощью феномена кукольных глаз |
| Синдром Чанчиа | Угол >60°, ограничение отведения, фиксация в приведении, поворот головы в ту же сторону |
| Синдром блокировки нистагма | Толчкообразный нистагм при отведении. На ЭНГ волна медленной фазы с затуханием скорости |
При инфантильной эзотропии с помощью глазодвигательного рефлекса (феномен кукольных глаз) подтверждают отсутствие ограничения отведения и проводят дифференциальную диагностику с параличом отводящего нерва или синдромом Дуэйна.
При подозрении на AACE : МРТ обязательно. До 10% случаев имеют скрытое внутричерепное заболевание (чаще всего задней черепной ямки)2).
Лечение амблиопии : Примерно в 40–50% случаев амблиопия сопутствует. Окклюзия здорового глаза является основой лечения. При подозрении на амблиопию с эксцентричной фиксацией или аномальную ретинальную корреспонденцию лечение амблиопии должно предшествовать операции.
Коррекция очками : При гиперметропии ≥ +2 D оценивают аккомодационный компонент с помощью полной коррекции очками. При гиперметропии ≥ +3 D измеряют положение глаз после полной коррекции под циклоплегией для определения объема операции. Примерно у 60% после операции развивается аккомодационная эзотропия, поэтому необходимо постоянное управление рефракцией.
Хирургическое лечение :
Основной метод — рецессия обеих медиальных прямых мышц. При больших углах добавляют резекцию латеральной прямой мышцы (операция на 3 мышцах) 1). Эзотропия 40 PD и более не исчезает спонтанно, поэтому показания к операции следует определять быстро. В исследовании PEDIG среди младенцев, у которых в возрасте 2–4 месяцев была подтверждена эзотропия 40 PD и более, случаев спонтанного разрешения не было (0/45 и 0/21) 1).
Ориентиры для объема операции (угол эзотропии и величина рецессии):
| Угол эзотропии (Δ) | Рецессия от места прикрепления мышцы (мм) | Рецессия от лимба роговицы (мм) |
|---|---|---|
| 15 | 3.0 | — |
| 25 | 4.0 | 8.5 |
| 35 | 5.0 | 9.5 |
| 45 | 6.0 | 10.5 |
| 55+ | 7.0 | 11.5 |
Верхний предел рецессии в зависимости от возраста (от лимба роговицы): до 6 месяцев → 10,0 мм, до 1 года → 10,5 мм, до 24 месяцев → 11,0 мм.
Сроки операции и результаты бинокулярного зрения:
| Сроки операции | Ближняя фузия | Дальняя фузия | Стереопсис (+) |
|---|---|---|---|
| Очень ранний (≤8 месяцев) | 93,8 % | 93,8 % | 75,0 % |
| Ранний (9–24 месяца) | 81,0 % | 57,0 % | 19,1 % |
| Поздний (>24 мес.) | 38,9% | 27,8% | 11,1% |
p<0,001 (сверхранний против позднего). Birch & Stager (2000) сообщили о 100% стереопсисе при операции до 6 месяцев и 8% при операции после 1,5 лет.
Цель послеоперационного положения глаз: минимальным условием для установления ARC является достижение микрострабизма ≤8Δ или синдрома монокулярной фиксации ≤10Δ. Остаточное косоглазие ≥8Δ после операции → использование мембранных призм. Манифестация DVD или аномалий косых мышц → соответствующая повторная операция. Частота повторных операций составляет 15–30%1).
Синдром Чанчи: характеризуется большим углом >60°, ограничением отведения, фиксацией в приведении и поворотом лица. Устанавливается большая, чем обычно, величина рецессии.
Сверхранняя операция до 8 месяцев жизни считается наиболее благоприятной для приобретения фузии (фузия вблизи 93,8%) и стереопсиса (75,0%). Ранняя операция до 2 лет также может дать хорошие результаты. Эзотропия с большим углом ≥40Δ не исчезает спонтанно, поэтому важно своевременно проконсультироваться с детским офтальмологом для решения вопроса о показаниях к операции1).
При инфантильной эзотропии частота повторных операций составляет 15–30%1). Если после операции манифестируют DVD или аномалии косых мышц, рассматривается вопрос о дополнительной операции. Остаточная эзотропия (≥8Δ) корректируется мембранными призмами. Необходимо долгосрочное ведение до взрослого возраста; частота успеха первой операции составляет около 80%, а с учетом повторных операций – более 95%8).
Рефракционная аккомодационная эзотропия: Полная коррекция гиперметропии очками является терапией первой линии, операция не требуется. Положение глаз стабилизируется в течение 3 месяцев после ношения очков. Только около 15% в конечном итоге не нуждаются в очках. Поскольку степень гиперметропии достигает пика к 6–7 годам, необходимы регулярные рефракционные исследования под циклоплегией. Обязательно постоянное ношение очков, необходимо следить, чтобы оправа не соскальзывала.
Нерефракционная аккомодационная эзотропия: Назначение бифокальных линз с аддидацией +2,5–+3,0 D или прогрессивных линз. В возрасте около 8–12 лет у 37–62,5% возможен переход с бифокальных на однофокальные линзы. Глазные капли дистигмина бромида (Убретид 1%), ингибитора холинэстеразы, могут быть эффективны для снижения соотношения AC/A.
Частично аккомодационная эзотропия: При остаточном косоглазии ≥10PD в очках полной коррекции показана операция. Операция проводится только на угол косоглазия в очках. Около 30% нуждаются в операции. У детей младше 7 лет перед операцией необходимо провести повторное рефракционное исследование под циклоплегией, чтобы исключить недокоррекцию из-за увеличения гиперметропии. Хирургические методы включают двустороннюю рецессию медиальных прямых мышц, одностороннюю рецессию и резекцию, а также заднюю фиксацию (метод Фадена: эффективен при высоком соотношении AC/A).
Рефракционная аккомодационная эзотропия может быть исправлена до ортофории только с помощью очков, полностью корригирующих гиперметропию. Однако в конечном итоге только около 15% пациентов перестают нуждаться в очках; большинству требуется постоянное ношение. При частичной аккомодационной эзотропии одних очков недостаточно, и требуется хирургическое вмешательство для остаточного отклонения.
В Японии в 2015 году был одобрен препарат ботулинического токсина типа А (Ботокс®) для лечения косоглазия (страховое покрытие с 12 лет)9). За 4 года после одобрения было выполнено около 1500 процедур9). Критерии для лечащего врача: специалист Японского офтальмологического общества + обучение + хирургический опыт не менее 50 мышц9).
Инъекция во внутреннюю прямую мышцу при остром параличе VI черепного нерва у детей (рекомендуемая доза 2,5–5 единиц/мышцу) показала улучшение с 50 PD до 20 PD через неделю и ортофорию через 8 недель7). При инфантильной эзотропии она более эффективна при углах отклонения менее 30–35 Δ1). Безопасность не установлена при косоглазии > 50 PD, рестриктивном косоглазии или синдроме Дуэйна с ослаблением латеральной прямой мышцы.
Гиперметропия (≥+2D) требует аккомодации для формирования четкого изображения на фовеа, и с увеличением аккомодации возрастает аккомодационная конвергенция. В норме фузионная дивергенция компенсирует эту конвергенцию, но когда компенсаторная способность превышена, эзотропия становится манифестной. При рефракционном типе соотношение AC/A находится в пределах нормы (4±2PD/D), но величина аккомодации избыточна. При нерефракционном типе (высокое соотношение AC/A) соотношение AC/A достигает ≥6PD/D, конвергенция, связанная с аккомодацией вблизи, становится чрезмерной, что приводит к выраженному эзотропию вблизи.
Возрастные изменения гиперметропии также важны. Новорожденные имеют гиперметропию около +2D, которая имеет тенденцию увеличиваться до 7–8 лет. Это увеличение и уменьшение влияет на возникновение и течение аккомодационного эзотропия.
Причина инфантильного эзотропия не выяснена, существует несколько гипотез.
Ричардс (2007) сообщил, что при сохранении эзотропии более 6 месяцев монокулярные связи увеличиваются в три раза по сравнению с бинокулярными1). На моделях приматов ранняя коррекция положения глаз восстанавливала нормальные движения глаз и бинокулярное зрение, тогда как отсроченная коррекция приводила к сохранению эзотропии, латентному нистагму, DVD и асимметрии оптокинетического нистагма1).
| Тип | Основной механизм |
|---|---|
| Рефракционная аккомодационная эзотропия | Дальнозоркость → усиление аккомодации → рефлекс конвергенции → декомпенсация фузионной дивергенции → эзотропия |
| Нерефракционная аккомодационная эзотропия | Высокое отношение AC/A (≥6PD/D) → избыточная конвергенция вблизи |
| Инфантильная эзотропия | Нарушение фузии, оптокинетическая асимметрия (причина неизвестна). Нарушение развития бинокулярного зрения в сенситивный период |
| Синдром блокирования нистагма | Инфантильный нистагм подавляется конвергенцией → избыточная конвергенция → эзотропия. На ЭНГ медленная фаза с убывающей скоростью |
| IMCE | Длительная фиксация вблизи → укорочение медиальной прямой мышцы и смещение места прикрепления кпереди. Патологические сообщения об атрофии латеральной прямой мышцы 6) |
| AACE тип V | Поражение задней черепной ямки → сдавление VI нерва 2) |
Механизм развития амблиопии: при постоянной эзотропии изображение от отклоненного глаза подавляется в коре головного мозга. Если фиксирующий глаз остается одним и тем же, возникает постоянное подавление недоминантного глаза, что приводит к страбизмической амблиопии. При альтернирующей фиксации острота зрения развивается одинаково в обоих глазах.
Накоплены доказательства многоцентровых исследований сверхранней хирургии.
| Исследование | Основные выводы |
|---|---|
| Birch & Stager 20001) | Операция до 6 месяцев: стереопсис 100% против после 1 года: 8% |
| ELISS 20051) | Ранняя группа 13,5% против поздней группы 3,9% (p<0,01) |
| Yagasaki 20201) | Сверхранняя 77% против ранней 20% против поздней 13% |
| Yagasaki 20111) | Сверхранняя: все случаи DVD латентные против поздней 38,9% манифестные |
| Shin 20141) | Поздняя операция → спонтанная DVD ОШ=8,23 (P<0,001) |
| Gerth 20081) | Операция до 11 месяцев → нормальный mVEP против 11-18 месяцев → аномальный mVEP сохраняется |
| Drover 20081) | Подтверждение улучшения сенсомоторного и крупномоторного развития после операции |
Гобриал и Кувера (2023) сообщили об улучшении после асимметричной операции рецессии-резекции у пациента с двусторонним горизонтальным параличом взора и эзотропией после нейроцистицеркоза3). Если предоперационная дифференциация между параличом взора и параличом отводящего нерва затруднена, рекомендуется операция рецессии-резекции.
Негиши и др. (2024) сообщили об операции по поводу эзотропии при нанофтальме (длина глаза 15,5 мм)5). Рецессия медиальной прямой мышцы на 6 мм дала коррекцию только 12 пр. дптр. против ожидаемых 25 пр. дптр., что предполагает биомеханические особенности и эффект блока в маленьких глазах.
Увеличение AACE и IMCE из-за чрезмерного использования цифровых устройств в последнее время привлекает внимание, и обсуждается значение ограничения работы на близком расстоянии для общественного здоровья2, 6). Разрабатываются новые подходы для улучшения бинокулярного зрения (бинокулярное лечение: раздельная стимуляция обоих глаз для привлечения внимания к амблиопичному глазу) также для косоглазой амблиопии4). У взрослых с аккомодационной эзотропией предпринимались попытки коррекции гиперметропии с помощью LASIK/PRK для отказа от очков, но применение у детей не установлено. Уровень успеха операции у взрослых составляет около 80% при первой операции и более 95% с повторными операциями8).
