انحراف چشم به داخل (استرابیسموس همگرا)

استرابیسموس همگرا (انحراف چشم به داخل) اصطلاحی کلی برای انحراف یک چشم به سمت بینی است که بر اساس زمان شروع، وجود یا عدم وجود تطابق و اندازه زاویه انحراف طبقه‌بندی می‌شود.
استرابیسموس همگرای شیرخوارگی با شروع در ۶ ماه اول زندگی و زاویه بزرگ ≥۳۰ پریزم دیوپتر مشخص می‌شود. انحراف عمودی تفکیکی (DVD) در ۴۶-۹۰٪، بیش‌فعالی عضله مایل تحتانی (IOOA) در ۳۳-۷۸٪ و نیستاگوس نهفته (LN) در ۳۰-۵۰٪ موارد همراه است.
استرابیسموس همگرای تطابقی (سه نوع: انکساری، غیرانکساری و تطابقی نسبی) شایع‌ترین نوع استرابیسموس همگرای اکتسابی است و بیشتر در سن ۲-۳ سالگی دیده می‌شود.
استرابیسموس همگرای تطابقی انکساری تنها با عینک اصلاح کامل به حالت طبیعی در می‌آید و نیازی به جراحی ندارد. تنها حدود ۱۵٪ در نهایت بدون عینک می‌شوند.
جراحی بسیار زودهنگام استرابیسموس همگرای شیرخوارگی (≤۸ ماه) برای کسب دید دوچشمی و استریوپسیس بسیار مفید است (دید دوچشمی نزدیک ۹۳.۸٪، استریوپسیس ۷۵.۰٪).
در حداکثر ۱۰٪ موارد استرابیسموس همگرای تطابقی حاد اکتسابی (AACE) بیماری داخل جمجمه‌ای نهفته وجود دارد و انجام MRI ضروری است.

۱. استرابیسموس همگرا (Esotropia) چیست؟

استرابیسموس همگرا حالتی است که در آن وقتی یک چشم به هدف ثابت نگاه می‌کند، چشم دیگر به سمت داخل (به سمت بینی) منحرف می‌شود. این وضعیت بر اساس زمان شروع، وجود یا عدم وجود تطابق، تغییرپذیری زاویه انحراف و درجه زاویه انحراف طبقه‌بندی می‌شود.

استرابیسموس همگرای شروع در ۶ ماه اول زندگی به عنوان استرابیسموس همگرای شیرخوارگی (که استرابیسموس همگرای مادرزادی نیز نامیده می‌شود) طبقه‌بندی می‌شود. در استرابیسموس همگرای اکتسابی پس از ۶ ماهگی، شایع‌ترین نوع، استرابیسموس همگرای تطابقی است که در آن تطابق نقش دارد. پس از آن به ترتیب استرابیسموس همگرای تطابقی حاد اکتسابی (AACE)، استرابیسموس همگرای تطابقی نزدیک‌بینی نهفته (IMCE)، استرابیسموس همگرای دوره‌ای و استرابیسموس همگرای ثانویه قرار دارند. این بیماری حدود یک سوم کل بیماران استرابیسم را تشکیل می‌دهد و شیوع آن ۱-۲٪ از جمعیت تخمین زده می‌شود.

طبقه‌بندی و انواع اصلی

استرابیسموس همگرای شیرخوارگی: شروع در ۶ ماه اول زندگی، زاویه بزرگ ≥۳۰ پریزم دیوپتر. بر اساس گزارش‌های خارجی، حدود ۲۵ مورد در هر ۱۰۰۰۰ تولد، بدون تفاوت جنسیتی
استرابیسموس همگرای تطابقی انکساری: با اصلاح کامل دوربینی به حالت طبیعی در می‌آید. نسبت AC/A طبیعی. بخش عمده استرابیسموس همگرای اکتسابی را تشکیل می‌دهد
استرابیسموس همگرای تطابقی غیرانکساری: نسبت AC/A بالا (≥۶PD/D). اختلاف زاویه انحراف نزدیک > دور ≥۱۰PD
استرابیسم تطابقی جزئی: پس از اصلاح کامل، بیش از 10PD باقی می‌ماند. نوع ترکیبی تطابقی و غیرتطابقی. دید دوچشمی ضعیف
استرابیسم هم‌گرای اکتسابی حاد (AACE): در کودکان بزرگتر و بزرگسالان. بر اساس طبقه‌بندی Burian به 7 زیرگروه تقسیم می‌شود²⁾
استرابیسم هم‌گرای همراه با نزدیک‌بینی پنهان (IMCE): همراه با نزدیک‌بینی و شروع تدریجی. مشخصه آن کوتاه شدن فاصله بین محل اتصال عضله راست داخلی و لبه قرنیه است⁶⁾
استرابیسم هم‌گرای دوره‌ای (استرابیسم یک روز در میان): شروع در حدود 3-4 سالگی. روزهای خوب و بد وضعیت چشم‌ها با دوره تقریباً 48 ساعته متناوب می‌شوند
استرابیسم هم‌گرای ثانویه: استرابیسم هم‌گرا پس از جراحی استرابیسم واگرا (استرابیسم هم‌گرای پس از جراحی)، استرابیسم هم‌گرای حسی (با حدت بینایی 0.2 یا کمتر و عدم توانایی در همجوشی)

استرابیسم هم‌گرای شیرخوارگی

شروع: در 6 ماه اول زندگی. زاویه بزرگ بیش از 30Δ.

عوارض: DVD 46-90%، IOOA 33-78%، LN 30-50%.

درمان: جراحی (عقب‌گرد کردن هر دو عضله راست داخلی) اساس درمان است. فوق‌زودهنگام (≤8 ماه) برای کسب دید استریوسکوپیک بسیار مفید است.

استرابیسم تطابقی

شروع: شایع‌ترین زیرگروه استرابیسم هم‌گرای اکتسابی. بیشتر در 2-3 سالگی. علت اصلی دوربینی +2D یا بیشتر.

3 نوع: انکساری (با عینک صاف می‌شود)، غیرانکساری (نسبت AC/A بالا)، جزئی تطابقی (باقی‌مانده با عینک).

درمان: عینک با اصلاح کامل اولین انتخاب است. فقط نوع جزئی تطابقی نیاز به جراحی دارد.

Q چگونه استرابیسم هم‌گرای شیرخوارگی را از استرابیسم تطابقی تشخیص دهیم؟

استرابیسم هم‌گرای شیرخوارگی با شروع در 6 ماه اول زندگی و زاویه بزرگ بیش از 30Δ مشخص می‌شود. استرابیسم تطابقی با استفاده از عینک با اصلاح کامل دوربینی به مدت حداقل 3 ماه ارزیابی می‌شود. در استرابیسم تطابقی انکساری، زاویه استرابیسم بیش از 10PD کاهش یافته و باقی‌مانده کمتر از 10PD می‌شود. حتی در کودکان زیر 1 سال با دوربینی بیش از 2D+، تلاش برای استفاده از عینک می‌تواند سرنخی برای تشخیص افتراقی باشد. توجه داشته باشید که استرابیسم تطابقی ممکن است در زیر 1 سال نیز شروع شود و برای تشخیص افتراقی از استرابیسم شیرخوارگی، معاینه انکساری تحت فلج تطابقی و تلاش برای استفاده از عینک ضروری است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

عکس موقعیت چشم کودک مبتلا به استرابیسموس همگرا. در ردیف بالا، انحراف یک چشم به سمت داخل دیده می‌شود.

Fuseya K, et al. Esotropia Missed During Pre-health Checkup Screening With the Spot Vision Screener: A Case Series. Cureus. 2026. Figure 3. PMCID: PMC13045761. License: CC BY.

عکس دو چشم کودک که در ردیف بالا یک چشم به سمت بینی منحرف شده و استرابیسموس همگرا تأیید می‌شود. این تصویر مستقیماً ناهنجاری موقعیت چشم را نشان می‌دهد و برای توضیح یافته‌های بالینی اصلی مناسب است.

علائم ذهنی

دوبینی: در بزرگسالان و کودکان بزرگ‌تر با شروع حاد احساس می‌شود. کودکان خردسال اغلب به دلیل یادگیری سرکوب، دوبینی را گزارش نمی‌کنند.
سرکوب و خطر تنبلی چشم: سرکوب مداوم یک چشم → پیشرفت به تنبلی چشم استرابیسمیک
خستگی چشم و سردرد: به ویژه در استرابیسموس همگرای تطابقی (به دلیل تلاش بیش از حد تطابق برای دوربینی) شایع است.
کاهش درک عمق: مشکلات در بالا و پایین رفتن از پله‌ها یا گرفتن توپ و غیره.

یافته‌های استرابیسموس همگرای شیرخوارگی

یافته اصلی استرابیسموس همگرای با زاویه بزرگ است و چندین یافته همراه با فراوانی بالا رخ می‌دهد.

یافته‌های اصلی استرابیسموس همگرای شیرخوارگی

انحراف با زاویه بزرگ: استرابیسموس همگرای ۳۰ پریزم دیوپتر یا بیشتر. زاویه استرابیسموس تقریباً ثابت است اما ممکن است افزایش یابد.

تثبیت متقاطع: چشم راست میدان دید چپ و چشم چپ میدان دید راست را تثبیت می‌کند. ممکن است شبیه محدودیت ابداکشن به نظر برسد.

تنبلی چشم همراه: در حدود ۴۰-۵۰٪ موارد همراه است. با تمایل تثبیت تشخیص داده می‌شود. اگر تثبیت متناوب نباشد و تمایل وجود داشته باشد، خطر تنبلی چشم بالاست.

یافته‌های همراه استرابیسموس همگرای شیرخوارگی

انحراف عمودی جدا شده (DVD): در 46 تا 90٪ موارد همراه است. هنگام بستن چشم، چشم غیرثابت به سمت بالا می‌چرخد. معمولاً بعد از 1 تا 2 سالگی ظاهر می‌شود.

بیش‌فعالی عضله مایل تحتانی (IOOA): در 33 تا 78٪ موارد همراه است. به صورت بالا رفتن چشم هنگام نگاه به داخل مشاهده می‌شود.

نیستاگموس نهفته (LN): در 30 تا 50٪ موارد همراه است. با بستن یک چشم، نیستاگموس افقی ضربه‌ای ایجاد می‌شود. فاز سریع به سمت چشم باز است.

عدم تقارن OKN: عدم تقارن نشان می‌دهد که دنبال‌کردن از گوش به سمت بینی غالب و پایدار است.

یافته‌های ایزوتروپی تطابقی

انکساری: با عینک کامل اصلاح‌شده، زاویه استرابیسم 10PD یا بیشتر کاهش می‌یابد و باقیمانده کمتر از 10PD است. زاویه استرابیسم 20 تا 40PD. نسبت AC/A طبیعی
غیرانکساری (نسبت AC/A بالا): اختلاف زاویه استرابیسم نزدیک > دور 10PD یا بیشتر. با لنز +3D، ایزوتروپی نزدیک بهبود می‌یابد. نسبت AC/A به روش گرادیانت بیش از 4±2PD/D طبیعی (≥6PD/D)
نسبتاً تطابقی: حتی با عینک کامل اصلاح‌شده، 10PD یا بیشتر باقی می‌ماند. دید دوچشمی معمولاً ضعیف است

یافته‌های سایر انواع

در موارد AACE، دوبینی حاد و ایزوتروپی مشخصه است و تا 10٪ ممکن است بیماری داخل جمجمه‌ای زمینه‌ای داشته باشند²⁾. در موارد IMCE، کوتاه‌شدن فاصله محل اتصال عضله راست داخلی تا لبه قرنیه (5.2 تا 5.3 میلی‌متر) تأیید شده است⁶⁾.

3. علل و عوامل خطر

عوامل خطر ایزوتروپی نوزادی: نارسی، هیدروسفالی، فلج مغزی، صرع، تأخیر رشد، سابقه خانوادگی استرابیسم، وزن کم هنگام تولد. علت ناشناخته است
دوربینی (علت اصلی ایزوتروپی تطابقی): دوربینی +2D یا بیشتر در بروز آن نقش دارد. میانگین دوربینی در ایزوتروپی تطابقی انکساری +5.43D±2.25D است. در دوربینی شدید +8D یا بیشتر، بروز به ندرت اتفاق می‌افتد
نسبت AC/A بالا (علت غیرانکساری): پاسخ همگرایی به ازای واحد تطابق بیش از حد است. در نزدیک، انحراف به داخل قابل توجه رخ می‌دهد
عوامل تحریک‌کننده AACE: بستن یک چشم، ضربه، تب، استرس روانی. همچنین القای AACE در اثر کار نزدیک بیش از حد در طول همه‌گیری COVID-19 گزارش شده است²⁾
استفاده بیش از حد از دستگاه‌های دیجیتال: استفاده از تلفن هوشمند به مدت ۶ ساعت یا بیشتر در روز با IMCE مرتبط است⁶⁾
علت ایزوتروپی حسی: زمانی که حدت بینایی ۰.۲ یا کمتر باشد، همجوشی دشوار شده و انحراف به داخل رخ می‌دهد

Q آیا استفاده از تلفن هوشمند می‌تواند باعث ایزوتروپی شود؟

گزارش‌هایی وجود دارد که کار نزدیک بیش از حد (استفاده از تلفن هوشمند به مدت ۶ ساعت یا بیشتر در روز) با IMCE (ایزوتروپی همگرای نهفته نزدیک‌بینی) و AACE (ایزوتروپی همگرای اکتسابی حاد) مرتبط است^{2, 6)}. فرضیه‌ای مطرح شده است که نگاه نزدیک بیش از حد باعث کوتاه شدن عضله راست داخلی و جابجایی محل اتصال آن به سمت جلو می‌شود.

۴. تشخیص و روش‌های معاینه

معاینه کامل چشم (حدت بینایی، دید دوچشمی، دید استریو، حرکات چشم، زاویه انحراف، معاینه انکساری تحت سیکلوپلژی) انجام می‌شود.

معاینه انکساری تحت سیکلوپلژی

در ایزوتروپی، سیکلوپلژی با قطره آتروپین سولفات انتخاب اول است (۰.۵٪ دو تا سه بار در روز به مدت ۵ تا ۷ روز). این روش در تشخیص حداکثر دوربینی برتری دارد. در برخی موارد، مخلوط سیکلوپنتولات ۱٪ + فنیل‌افرین ۲.۵٪ به عنوان جایگزین استفاده می‌شود. پس از اصلاح کامل تحت سیکلوپلژی، وضعیت چشم اندازه‌گیری شده و میزان جراحی تعیین می‌شود.

معاینه وضعیت چشم

معاینه	روش و ارزیابی
روش هیرشبرگ	تخمین با انعکاس قرنیه: لبه مردمک = 15 درجه، روی عنبیه = 30 درجه، لبه قرنیه = 45 درجه
آزمون پوشش (Cover test)	انجام در فاصله دور 5 متر و نزدیک 33 سانتی‌متر. وجود یا عدم وجود تناوب تثبیت → ارزیابی خطر آمبلیوپی
آزمون پوشش منشوری متناوب (APCT)	تعیین کمّی میزان انحراف بر حسب PD در دید نزدیک و دور
روش بروکنر (رفلکس قرمز)	روش ارزیابی مناسب برای نوزادان و کودکان خردسال. همچنین برای تشخیص آنیزومتروپی و آب مروارید مفید است

اندازه‌گیری نسبت AC/A

اختلاف زاویه استرابیسم بین دید دور و نزدیک ≥10 PD نشان‌دهنده نسبت بالای AC/A است.

روش اندازه‌گیری	روش	مقدار طبیعی
روش گرادیان	تغییر زاویه استرابیسم پس از افزودن +3 دیوپتر تقسیم بر 3	4±2 PD/D
روش هتروفوریا	تفاوت زاویه استرابیسم دور و نزدیک به اضافه فاصله بین مردمکی	4±2 PD/D

برای تشخیص استرابیسم تطابقی داخلی، ارزیابی پس از استفاده از عینک اصلاحی کامل به مدت حداقل 3 ماه ضروری است.

انکساری: کاهش ≥10PD و باقیمانده <10PD
غیرانکساری: نزدیک > دور ≥10PD، بهبود با افزودن +3D
نیمه تطابقی: کاهش ≥10PD و باقیمانده ≥10PD

تشخیص افتراقی

بیماری	نکات افتراقی
شبه استرابیسم داخلی	اپیکانتوس و پل بینی پهن. در تست پوشش، انحراف وجود ندارد. با نیشگون گرفتن پل بینی مشخص می‌شود که استرابیسم واقعی نیست.
فلج عصب ابدوسنس	محدودیت ابداکشن (در پدیده چشم عروسکی ابداکشن ممکن نیست)
سندرم دوان (نوع I)	تنگی شقاق پلک و عقب‌رفتگی کره چشم در هنگام اداکشن
سندرم موبیوس	فلج اعصاب VI و VII
فیبروز مادرزادی عضلات خارج چشمی	بررسی محدودیت ابداکشن با پدیده چشم عروسکی
سندرم سیانسیا	زاویه بزرگ بیش از 60 درجه، محدودیت ابداکشن، تثبیت در اداکشن، چرخش سر به سمت همان طرف
سندرم مسدودکننده نیستاگموس	نیستاگموس جهشی در ابداکشن. در الکترونیستاگموگرافی شکل موج فاز آهسته با سرعت کاهشی

در استرابیسم مادرزادی، با استفاده از رفلکس چشمی-سفالیک (oculocephalic reflex) و پدیده چشم عروسکی، عدم محدودیت ابداکشن تأیید شده و با فلج عصب ابدوسنس و سندرم دوان افتراق داده می‌شود.

در صورت مشکوک به AACE: MRI ضروری است. تا 10٪ موارد بیماری داخل جمجمه‌ای (بیشتر ضایعات حفره خلفی) پنهان است²⁾.

5. درمان استاندارد

5-1. درمان استرابیسم مادرزادی

درمان آمبلیوپی: حدود 40-50٪ موارد با آمبلیوپی همراه است. درمان پایه، بستن چشم سالم است. در صورت مشکوک بودن به آمبلیوپی با تثبیت خارج مرکزی یا تطابق غیرطبیعی شبکیه، درمان آمبلیوپی قبل از جراحی انجام می‌شود.

اصلاح با عینک: در صورت وجود هایپروپی +2 دیوپتر یا بیشتر، با عینک کامل تصحیح شده و مؤلفه تطابقی ارزیابی می‌شود. در هایپروپی +3 دیوپتر یا بیشتر، پس از سیکلوپلژی کامل و تصحیح کامل، وضعیت چشم اندازه‌گیری شده و مقدار جراحی تعیین می‌شود. حدود 60٪ موارد پس از جراحی دچار استرابیسم تطابقی می‌شوند، بنابراین مدیریت مداوم عیوب انکساری ضروری است.

درمان جراحی:

روش جراحی پایه، عقب‌بردن هر دو عضله راست داخلی است. برای زاویه‌های بزرگ، کوتاه‌کردن عضله راست خارجی اضافه می‌شود (جراحی سه عضله) ¹⁾. انحراف چشم به داخل بیش از 40 پریزم دیوپتر خودبه‌خود برطرف نمی‌شود، بنابراین باید سریعاً در مورد اندیکاسیون جراحی تصمیم‌گیری کرد. در مطالعه PEDIG، از میان نوزادانی که در سن 2 تا 4 ماهگی انحراف بیش از 40 پریزم دیوپتر تأیید شده بود، موارد بهبود خودبه‌خود 0 از 45 و 0 از 21 مورد بود ¹⁾.

راهنمای مقدار جراحی (زاویه انحراف به داخل و میزان عقب‌بردن):

زاویه انحراف به داخل (Δ)	میزان عقب‌بردن از محل اتصال عضله (میلی‌متر)	میزان عقب‌بردن از لیمبوس قرنیه (میلی‌متر)
15	3.0	—
25	4.0	8.5
35	5.0	9.5
45	6.0	10.5
55+	7.0	11.5

حداکثر عقب‌نشینی بر اساس سن (از لیمبوس): کمتر از 6 ماه → 10.0 میلی‌متر، کمتر از 1 سال → 10.5 میلی‌متر، کمتر از 24 ماه → 11.0 میلی‌متر.

زمان جراحی و نتایج دید دوچشمی:

زمان جراحی	همجوشی نزدیک	همجوشی دور	دید سه‌بعدی (+)‎
فوق‌زودهنگام (≤8 ماه)	93.8%	93.8%	75.0%
زودهنگام (9 تا 24 ماه)	81.0%	57.0%	19.1%
دیررس (>24 ماه)	38.9%	27.8%	11.1%

p<0.001 (فوق‌زودرس در مقابل دیررس). Birch & Stager (2000) گزارش کردند که جراحی قبل از 6 ماهگی در 100% موارد منجر به دید سه‌بعدی می‌شود، در حالی که جراحی بعد از 1.5 سالگی تنها در 8% موارد چنین نتیجه‌ای دارد.

هدف وضعیت پس از جراحی: حداقل شرط برای ایجاد ARC، رساندن به استرابیسم کوچک در 8Δ یا سندرم تک‌چشمی در 10Δ است. باقی‌ماندن استرابیسم بیش از 8Δ پس از جراحی → استفاده از منشور فیلم. آشکار شدن DVD یا ناهنجاری عضلات مایل → جراحی مجدد در صورت لزوم. میزان جراحی مجدد 15 تا 30% است¹⁾.

سندرم سیانچیا: با زاویه بزرگ بیش از 60 درجه، محدودیت ابداکشن، تثبیت در اداکشن و چرخش صورت مشخص می‌شود. میزان عقب‌گذاری بیشتر از مقدار معمول تنظیم می‌شود.

Q چه زمانی باید جراحی استرابیسم مادرزادی انجام شود؟

جراحی فوق‌زودرس قبل از 8 ماهگی برای کسب توانایی همجوشی (93.8% برای همجوشی نزدیک) و دید سه‌بعدی (75.0%) مطلوب‌ترین است. جراحی زودرس تا 2 سالگی نیز نتایج خوبی را به همراه دارد. استرابیسم با زاویه بزرگ بیش از 40Δ خودبه‌خود برطرف نمی‌شود، بنابراین مشورت زودهنگام با متخصص استرابیسم کودکان برای تصمیم‌گیری در مورد جراحی مهم است¹⁾.

Q آیا پس از جراحی نیاز به جراحی مجدد وجود دارد؟

در استرابیسم مادرزادی، میزان جراحی مجدد 15 تا 30% گزارش شده است¹⁾. اگر پس از جراحی DVD یا ناهنجاری عضلات مایل آشکار شود، جراحی اضافی در نظر گرفته می‌شود. استرابیسم باقی‌مانده (بیش از 8Δ) با منشور فیلم مدیریت می‌شود. مدیریت طولانی‌مدت تا بزرگسالی ضروری است و میزان موفقیت جراحی اول حدود 80% و با احتساب جراحی مجدد بیش از 95% است⁸⁾.

5-2. درمان استرابیسم تطابقی

استرابیسم تطابقی انکساری: عینک کامل اصلاح دوربینی خط اول درمان است و جراحی لازم نیست. وضعیت چشم در عرض 3 ماه از استفاده از عینک پایدار می‌شود. تنها حدود 15% در نهایت بدون عینک می‌مانند. در حدود 6-7 سالگی، میزان دوربینی به اوج می‌رسد، بنابراین معاینات دوره‌ای انکسار تحت سیکلوپلژی ضروری است. استفاده تمام‌وقت از عینک الزامی است و باید مراقب بود که قاب عینک پایین نیفتد.

استرابیسم تطابقی غیرانکساری: لنزهای دوکانونی با افزودن +2.5 تا +3.0 دیوپتر یا لنزهای پیشرونده تجویز می‌شود. در حدود 8-12 سالگی، 37 تا 62.5% از بیماران می‌توانند از دوکانونی به تک‌کانونی تغییر دهند. قطره چشمی دیستیگمین بروماید (Ubreticle 1%)، یک مهارکننده کولین‌استراز، ممکن است در کاهش نسبت AC/A مؤثر باشد.

استرابیسم تطابقی نسبی: اگر با عینک کامل اصلاح، بیش از 10PD باقی بماند، جراحی اندیکاسیون دارد. جراحی فقط بر اساس زاویه استرابیسم زیر عینک انجام می‌شود. حدود 30% نیاز به جراحی دارند. در کودکان زیر 7 سال، قبل از جراحی باید معاینه انکسار تحت سیکلوپلژی مجدد انجام شود تا از عدم اصلاح کم به دلیل افزایش دوربینی اطمینان حاصل شود. روش جراحی شامل عقب‌گذاری دوطرفه عضله رکتوس داخلی، عقب‌گذاری و رزکسیون یک‌طرفه، و بخیه ثابت کننده خلفی (روش Faden: مؤثر برای نسبت AC/A بالا) است.

Q آیا استرابیسم تطابقی فقط با عینک درمان می‌شود؟

در استرابیسم تطابقی انکساری، تنها با عینک کامل دوربینی می‌توان به وضعیت طبیعی چشم‌ها دست یافت. با این حال، تنها حدود ۱۵٪ در نهایت نیازی به عینک ندارند و اکثر بیماران نیاز به استفاده مداوم از عینک دارند. در استرابیسم تطابقی نسبی، عینک به تنهایی کافی نیست و برای انحراف باقی‌مانده نیاز به جراحی است.

۵-۳. درمان سایر انواع استرابیسم همگرا

استرابیسم همگرای حاد: در صورت نامشخص بودن علت، چند ماه پیگیری → کاهش دوبینی با منشور فیلم → پس از ثبات بیش از ۶ ماه، جراحی²⁾. درمان محافظه‌کارانه (عینک، منشور، پچ، بوتولینوم) → جراحی (عقب‌گردانی و کوتاه‌سازی یک چشم یا عقب‌گردانی دو عضله مستقیم داخلی)
استرابیسم همگرای دوره‌ای: عقب‌گردانی عضله مستقیم داخلی متناسب با زاویه انحراف در زمان استرابیسم → حفظ وضعیت خوب چشم‌ها پس از جراحی
استرابیسم همگرای ثانویه: استرابیسم همگرای پس از جراحی (شایع پس از جراحی استرابیسم واگرا) و استرابیسم همگرای حسی (حدت بینایی ۰.۲ یا کمتر) هر یک به طور جداگانه درمان می‌شوند.
IMCE: عقب‌گردانی دو عضله مستقیم داخلی به میزان ۵.۵ میلی‌متر (افزایش ۰.۵ میلی‌متر نسبت به روش Parks) → وضعیت طبیعی و بازیابی دید سه‌بعدی ۴۰ ثانیه قوس پس از جراحی⁶⁾

۵-۴. تزریق سم بوتولینوم

در ژاپن، فرآورده سم بوتولینوم نوع A (بوتاکس®) در سال ۲۰۱۵ برای درمان استرابیسم تأیید شد (پوشش بیمه برای سن ۱۲ سال و بالاتر)⁹⁾. در چهار سال پس از تأیید، حدود ۱۵۰۰ مورد انجام شده است⁹⁾. معیارهای پزشک مجری: متخصص انجمن چشم‌پزشکی ژاپن + گذراندن دوره آموزشی + تجربه جراحی بیش از ۵۰ عضله⁹⁾.

در فلج حاد عصب ششم در کودکان، تزریق به عضله مستقیم داخلی (دوز توصیه‌شده ۲.۵ تا ۵ واحد در هر عضله) گزارش شده که ۵۰ پریسم دیوپتر در یک هفته به ۲۰ پریسم دیوپتر و در ۸ هفته به وضعیت طبیعی بهبود یافته است⁷⁾. در استرابیسم همگرای نوزادی، در زوایای انحراف کمتر از ۳۰-۳۵ Δ مؤثرتر است¹⁾. در استرابیسم با انحراف بیش از ۵۰ PD، استرابیسم محدودکننده، و نوع ضعیف عضله مستقیم خارجی در سندرم دوئن، ایمنی آن تأیید نشده است.

در موارد مشکوک به AACE، قبل از جراحی حتماً با MRI بیماری داخل جمجمه را رد کنید.
در میکروفتالمی (نانوفتالموس)، اثر عقب‌گردانی با دوز معمول کاهش می‌یابد (میزان اصلاح مورد انتظار ۲۵ PD در مقابل اندازه‌گیری شده ۱۲ PD)⁵⁾.
جراحی زودهنگام برای استرابیسم تطابقی انکساری توصیه نمی‌شود زیرا تأثیر اصلاح عینک را دست‌کم می‌گیرد.
به دلیل خطر تبدیل به استرابیسم واگرا پس از جراحی، تمایل به اصلاح کمتر داشته باشید. مدیریت طولانی‌مدت ضروری است.
با معاینات منظم رفرکشن تحت سیکلوپلژی تأیید کنید که عینک اصلاحی کامل، کم‌تصحیح نباشد. از آنجایی که درجه دوربینی در ایزوتروپی تطابقی تا سن ۶-۷ سالگی افزایش می‌یابد، حتی اگر به نظر برسد که به ایزوتروپی تطابقی نسبی تبدیل شده است، مهم است که با معاینه رفرکشن تحت سیکلوپلژی آتروپین، کم‌تصحیح بودن را تأیید کنید.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم بروز ایزوتروپی تطابقی

دوربینی (بیش از ۲+ دیوپتر) برای ایجاد تصویر واضح روی فووآ نیاز به تطابق دارد و با افزایش تطابق، همگرایی تطابقی نیز افزایش می‌یابد. به طور طبیعی، واگرایی فیوژنی این همگرایی را جبران می‌کند، اما زمانی که از توانایی جبران فراتر رود، ایزوتروپی آشکار می‌شود. در نوع انکساری، نسبت AC/A در محدوده طبیعی (۴±۲ PD/D) است اما میزان تطابق بیش از حد است. در نوع غیرانکساری (نسبت AC/A بالا)، نسبت AC/A به ≥۶ PD/D می‌رسد و همگرایی ناشی از تطابق در نزدیک بیش از حد شده و ایزوتروپی قابل توجهی در نزدیک ایجاد می‌کند.

تغییرات مرتبط با سن در دوربینی نیز مهم است. نوزادان حدود +۲ دیوپتر دوربینی دارند و این میزان تا حدود ۷-۸ سالگی تمایل به افزایش دارد. این افزایش و کاهش بر بروز و سیر ایزوتروپی تطابقی تأثیر می‌گذارد.

مکانیسم بروز ایزوتروپی شیرخوارگی (فرضیه)

علت ایزوتروپی شیرخوارگی ناشناخته است و فرضیه‌های متعددی وجود دارد.

فرضیه ورث (نقص مادرزادی سیستم بینایی → عدم تشکیل دید دوچشمی)
فرضیه شاواس (اختلال اولیه حرکات چشم مقدم است → مبنای نظری جراحی بسیار زودهنگام)
فرضیه گایتون (سرکوب همگرایی در نیستاگموس فیوژنی → کوتاه شدن عضله رکتوس داخلی)
فرضیه برودسکی (نارسایی جبران مسیرهای حرکتی زیرقشری)

گزارش ریچاردز (۲۰۰۷) نشان داد که اگر ایزوتروپی بیش از ۶ ماه ادامه یابد، اتصالات تک‌چشمی سه برابر اتصالات دوچشمی افزایش می‌یابد ¹⁾. در مدل‌های نخستی، اصلاح زودهنگام موقعیت چشم منجر به بازیابی حرکات طبیعی چشم و دید دوچشمی شد، در حالی که اصلاح دیرهنگام منجر به باقی ماندن ایزوتروپی، نیستاگموس نهفته (LN)، انحراف عمودی واگرا (DVD) و عدم تقارن OKN گردید ¹⁾.

مکانیسم سایر انواع

نوع	مکانیسم اصلی
استرابیسم تطابقی انکساری	دوربینی → افزایش تطابق → رفلکس همگرایی → جبران ناقص واگرایی فیوژنی → ایزوتروپی
استرابیسم تطابقی غیرانکساری	نسبت بالای AC/A (≥6PD/D) → همگرایی بیش از حد در نزدیک
ایزوتروپی شیرخوارگی	نارسایی فیوژن و عدم تقارن حرکات بینایی (علت ناشناخته). اختلال در رشد دید دوچشمی در دوره حساس
سندرم مهار نیستاگموس	سرکوب نیستاگموس شیرخوارگی با همگرایی → همگرایی بیش از حد → ایزوتروپی. در الکترونیستاگموگرافی شکل موج فاز آهسته کاهشی سرعت
IMCE	تداوم نگاه نزدیک → کوتاه شدن عضله راست داخلی و جابجایی قدامی محل اتصال. گزارشات پاتولوژیک آتروفی عضله راست خارجی وجود دارد⁶⁾
AACE نوع V	ضایعه حفره خلفی → فشار بر عصب ششم²⁾

پاتوفیزیولوژی آمبلیوپی: در ایزوتروپی ثابت، تصویر چشم منحرف در قشر مغز سرکوب می‌شود. اگر چشم تثبیت‌کننده به یک طرف منحرف شود، سرکوب مداوم چشم غیرغالب رخ داده و به آمبلیوپی استرابیسمی منجر می‌شود. در صورت تثبیت متناوب، هر دو چشم بینایی برابر پیدا می‌کنند.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده

شواهد حاصل از مطالعات چندمرکزی در مورد جراحی فوق‌زودهنگام انباشته شده است.

مطالعه	یافته‌های اصلی
Birch & Stager 2000¹⁾	جراحی زیر ۶ ماه: دید سه‌بعدی ۱۰۰٪ در مقابل بالای ۱ سال: ۸٪
ELISS 2005¹⁾	گروه زودهنگام ۱۳.۵٪ در مقابل گروه دیرهنگام ۳.۹٪ (p<0.01)
Yagasaki 2020¹⁾	فوق‌زودهنگام ۷۷٪ در مقابل زودهنگام ۲۰٪ در مقابل دیرهنگام ۱۳٪
Yagasaki 2011¹⁾	در گروه فوق‌زودهنگام همه موارد DVD نهفته در مقابل دیرهنگام ۳۸.۹٪ آشکار
Shin 2014¹⁾	جراحی دیرهنگام → DVD خودبه‌خودی OR=8.23 (P<0.001)
Gerth 2008¹⁾	جراحی زیر ۱۱ ماه → mVEP نرمال در مقابل ۱۱ تا ۱۸ ماه → mVEP غیرطبیعی باقی‌مانده
Drover 2008¹⁾	تأیید بهبود رشد حسی-حرکتی و حرکات درشت پس از جراحی

Ghobrial و Kuwera (2023) بهبودی را پس از انجام جراحی عقب‌کشیدن و کوتاه‌کردن نامتقارن در موردی با فلج نگاه افقی دوطرفه و استرابیسم داخلی پس از نوروسیستیسرکوز گزارش کردند³⁾. در مواردی که تشخیص افتراقی قبل از جراحی بین فلج نگاه و فلج عصب ابدوسنس دشوار است، جراحی عقب‌کشیدن-رزکت توصیه می‌شود.

Negishi و همکاران (2024) جراحی استرابیسم داخلی را در نانوفتالموس (طول محوری 15.5 میلی‌متر) گزارش کردند⁵⁾. عقب‌کشیدن 6 میلی‌متری عضله راست داخلی منجر به اصلاح 12 PD در مقابل 25 PD مورد انتظار شد که نشان‌دهنده ویژگی‌های بیومکانیکی خاص در چشم‌های کوچک و تأثیر پولی است.

افزایش AACE و IMCE ناشی از استفاده بیش از حد از دستگاه‌های دیجیتال اخیراً مورد توجه قرار گرفته است و اهمیت بهداشت عمومی محدودیت کار نزدیک مورد بحث است^{2, 6)}. رویکردهای جدید برای بهبود دید دوچشمی (درمان دوچشمی: روش تحریک جداگانه دوچشمی برای جلب توجه به چشم تنبل) برای استرابیسم آمبلیوپیک نیز در حال توسعه است⁴⁾. تلاش‌هایی برای اصلاح دوربینی با LASIK/PRK در بزرگسالان مبتلا به استرابیسم داخلی تطابقی برای قطع عینک وجود دارد، اما کاربرد در کودکان هنوز تثبیت نشده است. میزان موفقیت جراحی در بزرگسالان در بار اول حدود 80٪ و با احتساب جراحی مجدد بیش از 95٪ گزارش شده است⁸⁾.

8. منابع

Bhate M, Flaherty M, Martin FJ. Timing of surgery in essential infantile esotropia — What more do we know since the turn of the century? Indian J Ophthalmol. 2022;70:386-95.
Dragomir MS, Merticariu M, Merticariu CI. Management of acute acquired comitant esotropia in children. Rom J Ophthalmol. 2023;67(1):87-91.
Ghobrial M, Kuwera E. A case of bilateral horizontal gaze palsy and concurrent esotropia. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101947.
Meier K, Tarczy-Hornoch K. Amblyopia and strabismus. Annu Rev Vis Sci. 2024;10:325-348.
Negishi T, Nakao S. Surgery for esotropia in a case of nanophthalmos. Cureus. 2024;16(7):e63728.
Tangtammaruk P, Hieda O. Insidious myopic comitant esotropia in a teenager. Int Med Case Rep J. 2024;17:945-948.
Merticariu CI, Merticariu M, Dragomir MS. Botulinum toxin injection in acute sixth nerve palsy in a 1-year-old child: case report, management strategy, and review of literature. Rom J Ophthalmol. 2025;69(1):22-27.
AAO Pediatric Ophthalmology/Adult Strabismus PPP Panel. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2024;131(1):P1-P49.
佐藤美保, 石川均. 斜視に対するボツリヌス療法に関するガイドライン. 日眼会誌. 2020;124(2):136-137.