ตาเหล่แบบออกนอก

ตาเหล่แบบออก (Exotropia) เป็นคำทั่วไปที่ใช้เรียกความเบี่ยงเบนของตาข้างหนึ่งไปทางด้านนอก (ทางหู) โดยชนิดที่พบบ่อยที่สุดคือตาเหล่แบบออกเป็นระยะ
ในญี่ปุ่น พบในนักเรียนประถมศึกษาประมาณ 0.14% โดยอายุที่เริ่มเป็นมากที่สุดคือ 3-4 ปี แตกต่างจากยุโรปและอเมริกาที่ตาเหล่แบบออกพบน้อยกว่าตาเหล่แบบเข้า
ในระยะยาว ประมาณ 50% จะแย่ลงเป็นตาเหล่แบบออกคงที่ และมีเพียงประมาณ 10% ที่หายได้เอง
แบ่งเป็น 3 ชนิด: ชนิดพื้นฐาน, ชนิดแยกมากเกินไป, และชนิดรวมต่ำ การแยกชนิดเทียมแยกมากเกินไปเป็นสิ่งสำคัญ
การผ่าตัดโดยทั่วไปทำหลังอายุ 4 ปี หากผ่าตัดก่อนอายุ 7 ปีและภายใน 5 ปีนับจากเริ่มเป็น 93% จะได้การมองเห็นสามมิติปกติ (60 พิลิปดาหรือดีกว่า)
วิธีการผ่าตัดพื้นฐานคือการเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสด้านข้างทั้งสองข้างกลับ หลังผ่าตัดทันที ควรทำให้ตาเหล่แบบเข้าอย่างตั้งใจภายใน 10 ไดออปเตอร์ปริซึมหรือน้อยกว่า

1. ตาเหล่แบบออก (Exotropia) คืออะไร?

ตาเหล่แบบออกคือภาวะที่ตาข้างหนึ่งเบี่ยงเบนไปทางด้านนอก (ทางหู) ขณะที่อีกข้างจ้องเป้าหมาย ตาเหล่แบบออกส่วนใหญ่ที่ไม่มีการเบี่ยงเบนแนวตั้งหรือแนวหมุนเป็นตาเหล่แบบออกชนิดร่วม

ในยุโรปและอเมริกา อัตราส่วนของตาเหล่แบบเข้าต่อตาเหล่แบบออกคือ 1.8:1 โดยตาเหล่แบบเข้าพบมากกว่า ในขณะที่ญี่ปุ่นมีอัตราส่วน 1:1.2 ถึง 2.8 โดยตาเหล่แบบออกพบบ่อยกว่า และพบแนวโน้มคล้ายกันในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ ตาเหล่แบบออกเป็นระยะเป็นตาเหล่ที่พบบ่อยที่สุดในเด็กญี่ปุ่น พบในนักเรียนประถมประมาณ 0.14% ความถี่ในสหรัฐอเมริกาประมาณ 0.06% ซึ่งน้อยกว่าญี่ปุ่น การเริ่มเป็นมักตั้งแต่วัยเด็กจนถึงประมาณ 8 ปี โดยพบบ่อยที่สุดเมื่ออายุ 3-4 ปี ประมาณว่าประมาณ 1% ของประชากรทั้งหมดมีตาเหล่แบบออก ความชุกโดยประมาณในผู้ใหญ่ประมาณ 4% และ IRIS Registry รายงาน 2.7% ⁵⁾

ชนิดหลัก

ตาเหล่แบบออกเป็นระยะ (IXT)

ชนิดพื้นฐาน (basic type): ความแตกต่างของมุมเหล่ระหว่างมองไกลและมองใกล้ภายใน 10Δ เป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุด

ชนิดไดเวอร์เจนซ์เกิน (divergence excess type): มองไกล > มองใกล้ 10Δ ขึ้นไป สิ่งสำคัญคือต้องแยกความแตกต่างระหว่างชนิดจริงและชนิดเทียม

ชนิดคอนเวอร์เจนซ์ไม่พอ (convergence insufficiency type): มองใกล้ > มองไกล 10Δ ขึ้นไป

ในระยะแรก สามารถรักษาตำแหน่งตาเอียงได้ด้วยคอนเวอร์เจนซ์แบบฟิวชัน แต่จะกลายเป็นตาเหล่ออกเมื่อเหนื่อยล้า สุขภาพไม่ดี หรือทันทีหลังจากตื่นนอน

ตาเหล่ออกคงที่ ชนิดรับความรู้สึก และชนิดพิเศษ

ตาเหล่ออกคงที่: เบี่ยงเบนออกด้านนอกถาวร มักเปลี่ยนจากชนิดไม่คงที่

ตาเหล่ออกในทารก: ไม่มีการแก้ไขตำแหน่งตาเมื่ออายุ 1 ปี พัฒนาการของการมองเห็นสองตาถูกรบกวนอย่างรุนแรง 60% ของกรณีที่เริ่มในวัยทารกมีโรคร่วมทางระบบหรือความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง จึงจำเป็นต้องทำ CT/MRI

ตาเหล่ออกชนิดรับความรู้สึก: เกิดจากภาพจอประสาทตาไม่ชัดเป็นเวลานานในตาข้างเดียว หากโรคต้นเหตุเกิดขึ้นก่อนอายุ 4 ปี มักกลายเป็นตาเหล่เข้า หลังจากอายุ 4 ปี มักกลายเป็นตาเหล่ออก

ตาเหล่ออกหลังผ่าตัด (consecutive exotropia): ตาเหล่ออกที่เกิดขึ้นหลังผ่าตัดตาเหล่เข้า ความถี่ 2-29% ยิ่งระยะเวลาหลังผ่าตัดนานขึ้น ความถี่ในการเกิดก็เพิ่มขึ้น

การดำเนินโรคตามธรรมชาติ

ในการติดตามระยะยาว ประมาณ 10% หายเอง ประมาณ 40% ไม่เปลี่ยนแปลง ประมาณ 50% แย่ลงเป็นตาเหล่ออกคงที่ รายงานจากอเมริกาเหนือที่ติดตาม 138 รายเป็นเวลา 20 ปี พบว่า 74.0% ต้องได้รับการผ่าตัดในที่สุด Von Noorden ติดตามผู้ที่ไม่ได้รับการรักษา 51 รายเฉลี่ย 3.5 ปี และรายงานว่ามีการดำเนินโรคใน 75% ไม่เปลี่ยนแปลงใน 9% และดีขึ้นใน 16%

Q ตาเหล่ออกไม่คงที่จะแย่ลงหากปล่อยไว้หรือไม่?

ในการติดตามระยะยาว เชื่อว่าประมาณ 50% แย่ลงเป็นตาเหล่ออกคงที่ ในขณะที่การหายเองมีเพียงประมาณ 10% ในการติดตาม 138 รายเป็นเวลา 20 ปี 74% ต้องได้รับการผ่าตัดในที่สุด อย่างไรก็ตาม ความเร็วในการกลายเป็นคงที่แตกต่างกันมากระหว่างบุคคล และมีบางกรณีที่ไม่เปลี่ยนแปลงเป็นเวลาหลายปี หากคะแนนการควบคุมแย่ลงหรือการมองเห็นสามมิติลดลง ควรพิจารณาการผ่าตัด

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

ภาพถ่ายทางคลินิกของตาเหล่ออก ตาข้างหนึ่งเบี่ยงออกด้านนอก

Breton S An Interesting Case of Pupillary Changes During the Testing of Ocular Movements and its Influence on the Diagnosis?. Br Ir Orthopt J. 2018. Figure 3. PMCID: PMC7510384. License: CC BY.

ภาพถ่ายทางคลินิกในแนวตรง แสดงการเบี่ยงออกด้านนอกของตาข้างหนึ่งและความไม่สมมาตรของรีเฟล็กซ์กระจกตาระหว่างสองตา แสดงความผิดปกติของตำแหน่งตาที่เป็นลักษณะเฉพาะของตาเหล่ออก เหมาะสำหรับอธิบายอาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ภาพซ้อน (เห็นภาพซ้อน): รู้สึกได้หากไม่มีการกดการมองเห็นเมื่อตาเบนออก ในมุมเล็กๆ อาจรู้สึกเหมือนตามัว
ปวดตา: ความพยายามในการหักเหเข้าหากันเพื่อคงการมองเห็นสองตาทำให้เกิดการเพ่งมากเกินไป อาจทำให้ปวดศีรษะและอาเจียน
สายตาสั้นจากท่าทาง: การเพ่งที่ตามมาจากความพยายามหักเหเข้าหากันทำให้เกิดสายตาสั้น ปรากฏการณ์ที่การมองเห็นโดยไม่แก้ไขลดลงเฉพาะเมื่อลืมตาทั้งสองข้าง
การหลับตาข้างเดียว: ในที่กลางแจ้งสว่างหรือแสงจ้า การรวมภาพทำได้ยาก ตาเบนออกชัดเจนขึ้น ผู้ป่วยจึงหลับตาข้างเดียวเพื่อหลีกเลี่ยงภาพซ้อน
ไม่มีอาการ: ในเด็กอายุไม่เกิน 10 ปี จะมีการปรับตัวทางประสาทสัมผัส (การกดการมองเห็น) จึงมักไม่รู้สึกถึงภาพซ้อน

อาการแสดงทางคลินิก

ในตาเหล่แบบ intermittent exotropia การพัฒนาการมองเห็นสองตาจะดีแม้ในขณะที่ตาเบน และส่วนใหญ่มีการตอบสนองของจอประสาทตาปกติ (NRC) และการมองเห็นสามมิติต่ำกว่า 60 พิลิปดา ซึ่งเป็นค่าปกติ ลานสายตาสองตา (BVF) ขณะตาเบนคือ 20-30 องศา ซึ่งแคบกว่าคนปกติที่ 40 องศา ในกรณีที่เริ่มในวัยทารก อาจพบร่วมกับกลุ่มอาการ fixation ข้างเดียวและตามัวเล็กน้อย (ประมาณ 5%)

คะแนน Newcastle Control Score (NCS)

ใช้ประเมินความรุนแรงของการควบคุมตำแหน่งตา (คะแนนสูงสุด 9 ยิ่งสูงยิ่งแย่) คำนวณโดยรวมคะแนนประเมินที่บ้าน (0-3) และคะแนนประเมินขณะตรวจ (0-3):

คะแนน	การประเมินที่บ้าน	การประเมินขณะตรวจ
3	ตาเหล่หรือหลับตาข้างเดียว >50% ของเวลาทั้งมองไกลและใกล้	ตาเหล่ออกโดยไม่ต้องปิดตา
2	ตาเหล่หรือหลับตาข้างเดียวเมื่อมองไกล ≥50%	ตาเหล่ออกนอกหลังปิดตา ไม่กลับสู่ตำแหน่งปกติหลังจากเปิดที่ปิด
1	ตาเหล่หรือหลับตาข้างเดียวเมื่อมองไกล <50%	ตาเหล่ออกนอกหลังปิดตา กลับสู่ตำแหน่งปกติหลังจากกระพริบตาเมื่อเปิดที่ปิด
0	ไม่มีตาเหล่หรือหลับตาเลย	ตาเหล่ออกนอกหลังปิดตา กลับสู่ตำแหน่งปกติทันทีหลังจากเปิดที่ปิด

Q ทำไมผู้ป่วยตาเหล่ออกนอกจึงหลับตาข้างเดียว?

ในที่กลางแจ้งที่สว่าง แสงจ้าทำให้การรวมภาพทำได้ยาก ส่งผลให้การเบี่ยงเบนออกนอกปรากฏชัด เมื่อเกิดตาเหล่ออกนอก จะเกิดภาพซ้อน และเพื่อหลีกเลี่ยงสิ่งนี้ ผู้ป่วยจึงหลับตาข้างเดียว แต่กลไกที่แน่ชัดยังไม่ทราบ การ «หลับตาข้างเดียว» นี้เป็นสัญญาณสำคัญที่บ่งชี้ถึงตาเหล่ออกนอกเป็นระยะ

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุของตาเหล่ออกนอกมีหลายปัจจัย และความบกพร่องของความสามารถในการรวมภาพและการรักษาการเรียงตัวของดวงตาถือเป็นกลไกพื้นฐาน

ปัจจัยการควบคุมประสาท: ความไม่สมดุลของศูนย์การเบนออกในเทกเมนตัมของก้านสมอง (เซลล์ burst การเบนออกในเรติคิวลาร์ฟอร์เมชันของสมองส่วนกลาง)
ความผิดปกติของตำแหน่งรอกกล้ามเนื้อนอกลูกตา: การเบี่ยงเบนเชิงกลของการเคลื่อนไหวลูกตา
ภาวะเสียการรวมภาพ (Fusion insufficiency): ทฤษฎีคลาสสิกที่ถือว่าเป็นความบกพร่องแต่กำเนิดของการมองเห็นสองตา
อัตราส่วน AC/A ผิดปกติ: มีรายงานว่าอัตราส่วน AC/A สูงมีส่วนเกี่ยวข้อง
ความผิดปกติของการหักเหแสง: สายตาสั้นที่ไม่ได้รับการแก้ไข → การลดลงของการหุบเข้าที่สัมพันธ์กับการปรับตา → ภาวะตาเหล่ออก (ทฤษฎีของดอนเดอร์ส)
ปัจจัยทางพันธุกรรม: ประวัติครอบครัวบ่อย
ปัจจัยเสี่ยง: การสูบบุหรี่ของมารดาในระหว่างตั้งครรภ์และน้ำหนักแรกเกิดต่ำเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระที่มีนัยสำคัญต่อการเกิดตาเหล่ในแนวราบ
ความผิดปกติของกะโหลกศีรษะและใบหน้า และความผิดปกติของพัฒนาการทางระบบประสาท: มักแสดงอาการตาเหล่ออก
สาเหตุของตาเหล่ออกชนิดรับความรู้สึก (sensory exotropia): ความผิดปกติของการรวมภาพเนื่องจากการมองเห็นไม่ดีในตาข้างเดียว
สาเหตุของตาเหล่ออกหลังผ่าตัด: การแก้ไขมากเกินไปหลังผ่าตัดตาเหล่เข้า หรือการเสื่อมของการมองเห็นสองตาในระยะยาว ในผู้ใหญ่ การขาดการหุบเข้า (adduction deficit) ถือเป็นสาเหตุหลัก ⁵⁾

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีรายงานความสัมพันธ์ระหว่างการใช้สมาร์ทโฟนและงานระยะใกล้เป็นเวลานานกับตาเหล่ออกชนิด convergence insufficiency

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การแยกโรคทางกายและการมองเห็นบกพร่องเป็นสิ่งสำคัญอันดับแรก ในทารกที่มีตาเหล่ออก จำเป็นต้องตรวจทางระบบประสาท (CT/MRI)

การตรวจตำแหน่งตา

การทดสอบ Hirschberg: ประมาณตำแหน่งตาจากตำแหน่งการสะท้อนของกระจกตา (ขอบกระจกตา = 45°, บนม่านตา = 30°, ขอบรูม่านตา = 15°)
การทดสอบปิดสลับ: ในตาเหล่แบบออกเป็นระยะ ให้ประเมินสถานการณ์ที่เกิดการเบี่ยงเบนและไม่เกิดแยกจากกัน
การทดสอบปิดสลับด้วยปริซึม (APCT): การวัดเชิงปริมาณของมุมตาเหล่สูงสุด ในตาเหล่แบบออกเป็นระยะ มุมอาจแตกต่างกันในการวัดแต่ละครั้งเนื่องจากช่วงการรวมภาพที่กว้าง สิ่งสำคัญคือต้องตรวจจับมุมสูงสุด
การเปรียบเทียบมุมตาเหล่ระยะไกลและระยะใกล้: จำเป็นสำหรับการจำแนกชนิดพื้นฐาน/ชนิดแยกมากเกินไป/ชนิดรวมภาพไม่พอ

การจำแนกและวินิจฉัยแยกโรคตาเหล่แบบออกเป็นระยะ

ชนิด	ลักษณะ	จุดวินิจฉัยแยกโรค
ชนิดพื้นฐาน	ความแตกต่างไกล-ใกล้ ≤ 10Δ	อัตราส่วน AC/A ปกติ พบบ่อยที่สุด
ชนิดแยกมากเกินไป	ไกล > ใกล้ 10Δ ขึ้นไป	ต้องแยกจากชนิดเทียมแยกมากเกินไป
ชนิดการรวมแสงไม่พอ	ใกล้ > ไกล 10Δ ขึ้นไป	แยกจากภาวะการรวมแสงไม่พอ อาการมักเกิดขณะทำงานระยะใกล้
ชนิดเทียมเหมือนการเบนออกมากเกิน	มองดูครั้งแรกเหมือนชนิดการเบนออกมากเกิน	การเปลี่ยนแปลงที่ระยะใกล้หลังปิดตาข้างเดียว/ปรับปริซึม/ใส่เลนส์ +3D

วิธีการแยกชนิดเทียมเหมือนการเบนออกมากเกิน (3 วิธี):

ปิดตาข้างเดียว 30-60 นาที (เพื่อละลายการรวมภาพ)
ทดสอบการปรับปริซึมโดยลืมตาทั้งสองข้าง 30 นาทีถึง 1 ชั่วโมง
ใส่เลนส์ +3.0D (เพื่อขจัดการรวมแสงแบบปรับเลนส์)

ถ้ามุมตาเหล่ระยะใกล้เข้าใกล้ระยะไกล (ต่างกัน ≤10Δ) ด้วยวิธีใดวิธีหนึ่ง ให้วินิจฉัยเป็นชนิดพื้นฐาน (ชนิดเทียมเหมือนการเบนออกมากเกิน)

การมองเห็นสองตาและการตรวจอื่นๆ

การตรวจการมองเห็นสองตา: ทดสอบ Worth 4 จุด, ใยแก้ว Bagolini, จุดบอดจากการกด, การตรวจความสัมพันธ์ของจอตา
การตรวจการมองเห็นสามมิติ: ทดสอบ Randot, ทดสอบ TNO
การตรวจการเคลื่อนไหวของลูกตา: แยกตาเหล่ชนิด A-V และการรวมแสงไม่พอ วัดตำแหน่งตา 9 ทิศทางด้วย sinoptophore

Q ตาเหล่แบบ intermittent exotropia มีกี่ประเภท?

จำแนกตามความแตกต่างของระยะเป็น 3 ประเภท: แบบพื้นฐาน (ต่าง ≤10Δ), แบบ divergence excess (มองไกล > ใกล้ ≥10Δ), และแบบ convergence insufficiency (ใกล้ > ไกล ≥10Δ) สิ่งสำคัญคือต้องแยกแยะแบบ divergence excess เทียม (แบบพื้นฐานแฝง) ซึ่งมุมเหล่ใกล้เพิ่มขึ้นเมื่อปิดตาหรือใช้เลนส์ +3D

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาโดยไม่ผ่าตัด

การจัดการแบบประคับประคอง

การสังเกต: หากควบคุมได้ดีและไม่มีอาการ ให้สังเกตก่อน

การปิดตาเป็นบางเวลา: ปิดตาข้างดีวันละ 3 ชั่วโมง มีประสิทธิภาพสำหรับ IXT ที่มีคะแนนควบคุมระยะไกล ≥2 ในเด็กอายุ 3–10 ปี¹⁾ ช่วยให้คะแนนควบคุมระยะไกลดีขึ้น 0.4 คะแนน (95% CI 0.1–0.7) และค่าเบี่ยงเบนระยะไกลดีขึ้น 2.1PD หลังจาก 3 เดือน¹⁾

การรักษาทางแสง: ปริซึม Fresnel หรือแว่นตาแก้ไขเกินโดยเพิ่ม +2 ถึง +3D จากค่าสายตาภายใต้การหยุดการปรับตา เหมาะเมื่อมุมเหล่เล็กและผู้ป่วยมีอาการปวดตาหรือเห็นภาพซ้อน

การแก้ไขสายตา: การแก้ไขสายตาสั้นอาจช่วยให้ควบคุมได้ดีขึ้น

การฝึกกล้ามเนื้อตา / การฝึกการหุบตา

เงื่อนไขการฝึกกล้ามเนื้อตา: สายตาที่แก้ไขแล้วเท่ากันทั้งสองข้าง มุมเหล่ <25Δ เป็นแบบ intermittent มีการมองเห็นสามมิติระยะใกล้ และผู้ป่วยต้องมีความตั้งใจ อายุที่เหมาะสม 8–12 ปี

ลำดับการฝึก: กำจัดการกด → ฝึกการรวมภาพ → ฝึกการหุบตา การรักษาแบบผสมผสาน (ผ่าตัด + ฝึกกล้ามเนื้อตา/ปิดตา) มีประสิทธิภาพมากกว่าการรักษาเดี่ยว

การฝึกการหุบตา: มีประโยชน์โดยเฉพาะในแบบ convergence insufficiency การฝึกในคลินิกมีประสิทธิภาพมากกว่าการฝึกที่บ้านในเด็ก⁵⁾ ผลลัพธ์ไม่สอดคล้องกันในผู้ใหญ่⁵⁾

ปริซึมฐานใน: ส่งเสริมการรวมภาพ แต่ลดกำลังสำรองการหุบตาแบบรวมภาพ จึงไม่ค่อยใช้ในการจัดการระยะยาว

การผ่าตัด

วิธีการผ่าตัดหลัก

การเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสด้านนอกทั้งสองข้าง (BLR): วิธีการพื้นฐานสำหรับชนิดพื้นฐานและชนิดที่แยกมากเกินไป

การเลื่อนและตัดกล้ามเนื้อตาข้างเดียว (R&R): เลือกใช้เมื่อมีภาวะตาขี้เกียจ ใน IXT ชนิดแยกมากเกินไป อัตราความสำเร็จเท่ากับ BLR (83.3%)²⁾.

การตัดกล้ามเนื้อเรกตัสด้านในทั้งสองข้าง: มีประโยชน์ในชนิดที่การหุบตาไม่เพียงพอ เมื่อค่าเบี่ยงเบนใกล้มีมาก

กรณีมุมเบี่ยงเบนมาก >50Δ: ใช้การเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสด้านนอกทั้งสองข้างร่วมกับการตัดกล้ามเนื้อเรกตัสด้านใน

การผ่าตัดตาเหล่แบบ A-V

ที่มีการทำงานเกินของกล้ามเนื้อเฉียง (ชนิด V): ผ่าตัดกล้ามเนื้อเรกตัสแนวนอนร่วมกับการลดกำลังของกล้ามเนื้อเฉียงล่าง

ที่มีการทำงานเกินของกล้ามเนื้อเฉียง (ชนิด A): ผ่าตัดกล้ามเนื้อเรกตัสแนวนอนร่วมกับการลดกำลังของกล้ามเนื้อเฉียงบน

ที่ไม่มีการทำงานเกินของกล้ามเนื้อเฉียง: ทำวิธี Trick (การย้ายจุดเกาะของกล้ามเนื้อเรกตัสแนวนอนขึ้นหรือลง)

การประมาณปริมาณการผ่าตัด

มุมตาเหล่ (Δ)	ปริมาณการเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสด้านนอกทั้งสองข้าง (มม.)	การเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสด้านนอก + การตัดกล้ามเนื้อเรกตัสด้านใน (มม.)
15	4.0	4.0 / 3.0
20	5.0	5.0 / 4.0
25	6.0	6.0 / 4.5
30	7.0	6.5 / 5.0
35	7.5	7.0 / 5.5
40	8.0	7.5 / 6.0
50	9.0	8.5 / 6.5

เกณฑ์การบ่งชี้การผ่าตัด

พิจารณาการผ่าตัดหากมีข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้:

เพิ่มขึ้นของระยะตาเหล่แบบออก หรือเพิ่มความถี่ของระยะที่เห็นได้ชัด
เพิ่มขึ้นของปริมาณการเบี่ยงเบน
ลดลงของความคมชัดของการมองเห็นสามมิติ
เปลี่ยนจากตาเหล่แบบไม่คงที่เป็นแบบคงที่
อาการปวดตาหรือภาพซ้อนที่คงอยู่
ความต้องการด้านความสวยงามหรือจิตใจ

ระยะเวลาการผ่าตัดและการมองเห็นสองตา

โดยหลักการแล้ว จะพิจารณาบ่งชี้การผ่าตัดหลังจากอายุ 4 ปีขึ้นไป เพื่อให้ได้การมองเห็นสามมิติปกติ (60 พิลิปดาหรือน้อยกว่า) จำเป็นต้องผ่าตัดก่อนอายุ 7 ปี หรือภายใน 5 ปีนับจากเริ่มมีอาการ ในระยะตาเหล่แบบออกไม่คงที่ ผู้ป่วย 93% สามารถมองเห็นสามมิติปกติหลังผ่าตัด ในขณะที่หลังจากแย่ลงเป็นตาเหล่แบบออกคงที่ มีเพียง 39% เท่านั้นที่ทำได้

การกลับเป็นซ้ำหลังผ่าตัดและการแก้ไขเกินโดยเจตนา

ในการผ่าตัดเด็ก พบการกลับเป็นซ้ำ 10-25Δ เมื่อเทียบกับทันทีหลังผ่าตัด ตำแหน่งตาที่เหมาะทันทีหลังผ่าตัดคือตาเหล่เข้าไม่เกิน 10 PD (การแก้ไขเกินโดยเจตนา) การกลับเป็นซ้ำในผู้ใหญ่น้อยกว่าในเด็ก

ผลการผ่าตัด BLR สำหรับ IXT ชนิดตาเหล่แบบแยกมากเกิน: ระยะไกล 38.1±8.0PD → −1.5±7.6PD, ระยะใกล้ 26.3±9.1PD → −0.9±6.2PD, ความแตกต่างระหว่างไกลและใกล้ (NDD) ดีขึ้นจาก 15.4 เป็น 0.6²⁾

ตาเหล่เข้าแบบต่อเนื่อง (consecutive esotropia) อาจเกิดขึ้นได้สูงถึง 20%²⁾ จำเป็นต้องอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจก่อนการผ่าตัด
ข้อบ่งชี้ของการฝึกการมองเห็น (orthoptic training) จำกัดเฉพาะกรณีที่มีมุมตาเหล่น้อยกว่า 25PD และมีการมองเห็นสามมิติในระยะใกล้
ในตาเหล่ออกแบบประสาทสัมผัส (sensory exotropia) การรักษาสาเหตุหลัก (การมองเห็นไม่ดีในตาข้างเดียว) เป็นสิ่งสำคัญที่สุด
ในตาเหล่ออกในทารก (infantile exotropia) จำเป็นต้องตรวจหาโรคทางระบบและความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง (CT/MRI)
ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด: การทะลุของลูกตา (globe perforation) 0.08–5.1%, ภาวะขาดเลือดของส่วนหน้าของลูกตา (ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเมื่อผ่าตัดกล้ามเนื้อเรกตัส 3 มัดขึ้นไป) 1/6,000, ภาพซ้อนเรื้อรังประมาณ 1%⁵⁾
อัตราความสำเร็จโดยรวมของการผ่าตัดประมาณ 80% ในการผ่าตัดครั้งแรก และมากกว่า 95% หลังการผ่าตัดเพิ่มเติมครั้งที่สอง⁵⁾

Q ควรผ่าตัดตาเหล่ออกแบบไม่คงที่เมื่อใด?

โดยหลักการแล้ว ควรทำหลังอายุ 4 ปี เพื่อให้ได้การมองเห็นสามมิติปกติ (60” หรือน้อยกว่า) แนะนำให้ผ่าตัดก่อนอายุ 7 ปี และภายใน 5 ปีนับจากเริ่มมีอาการ การผ่าตัดในระยะไม่คงที่ทำให้ 93% ได้การมองเห็นสามมิติปกติ แต่เพียง 39% หลังจากกลายเป็นคงที่ เกณฑ์บ่งชี้ ได้แก่ คะแนนการควบคุมแย่ลง การมองเห็นสามมิติลดลง ปวดตา และปัญหาด้านความสวยงาม

Q ระหว่างการผ่าตัดเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสด้านนอกทั้งสองข้าง กับการผ่าตัดเลื่อนและตัดสั้นตาข้างเดียว วิธีไหนดีกว่ากัน?

ในตาเหล่ออกแบบไม่คงที่ชนิดแยกมากเกิน มีรายงานว่าอัตราความสำเร็จของการผ่าตัดเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสด้านนอกทั้งสองข้าง (BLR) และการผ่าตัดเลื่อนและตัดสั้นตาข้างเดียว (R&R) เท่ากันที่ 83.3%²⁾ การเลือกวิธีการผ่าตัดขึ้นอยู่กับปริมาณการเบี่ยงเบน ลักษณะตำแหน่งตา และประสบการณ์ของศัลยแพทย์ ในชนิดการรวมแสงไม่พอ อาจใช้การตัดสั้นกล้ามเนื้อเรกตัสด้านในทั้งสองข้างได้ผล

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกการคงการมองเห็นสองตาในตาเหล่ออกแบบไม่คงที่ส่วนใหญ่เกิดจากการรวมแสงแบบฟิวชัน (fusional convergence) ในระยะใกล้ สามารถรักษาตำแหน่งตาให้ตรงได้ค่อนข้างง่าย แต่ในระยะไกล การควบคุมจะล้มเหลวและตาเหล่ออกจะปรากฏชัด

การปรับตัวทางประสาทสัมผัส (การกด): ในกรณีที่เริ่มเป็นในวัยเด็ก ผู้ป่วยจะพัฒนาการกด (suppression) แทนที่จะเห็นภาพซ้อนเมื่อตาเบน ลานสายตาสองตา (BVF) ถูกจำกัดอยู่ที่ 20–30 องศา (แคบกว่าปกติที่ 40 องศา) แต่การมองเห็นสามมิติเมื่อตาตรงยังคงอยู่
ความสัมพันธ์กับความผิดปกติของการหักเหแสง (ทฤษฎีของดอนเดอร์ส): ในสายตาสั้นที่ไม่ได้รับการแก้ไข การมองเห็นระยะใกล้ชัดเจนโดยไม่ต้องใช้การปรับตา ทำให้การหุบเข้าตามการปรับตาลดลง และมีแนวโน้มที่จะเกิดตาเหล่แยกออกแฝง
บทบาทของอัตราส่วน AC/A: การวัดอัตราส่วน AC/A (อัตราส่วนการหุบเข้าตามการปรับตาต่อการปรับตา) สามารถทำได้โดยวิธีเฮเทอโรฟอเรียและวิธีเกรเดียนต์ หากความแตกต่างระหว่างระยะใกล้-ไกลตั้งแต่ 10 พริสึมไดออปเตอร์ขึ้นไป ถือว่าอัตราส่วน AC/A สูง อัตราส่วน AC/A สูงเป็นลักษณะของชนิดเบนออกเกิน และประเมินการมีส่วนร่วมโดยการเพิ่มเลนส์ +3.0D
กลไกการดำเนินโรค: ตาเหล่แยกออกแฝงดำเนินผ่านระยะต่างๆ: ตาเหล่แยกออกแฝง → ตาเหล่แยกออกเป็นบางครั้ง → ตาเหล่แยกออกคงที่
กลไกการเกิดตาเหล่แยกออกจากประสาทสัมผัส: การมองเห็นบกพร่องในตาข้างเดียว → ไม่สามารถคงการรวมภาพได้ → เกิดการเบี่ยงเบน อายุ 4 ปีถือเป็นจุดแบ่งระหว่างตาเหล่เข้าและตาเหล่ออก (ใน PPP รายงานจุดแบ่งที่ 2 ปีด้วย: 69% ตาเหล่ออก เทียบกับ 31% ตาเหล่เข้า) ⁵⁾
กลไกการเกิดตาเหล่แยกออกหลังผ่าตัด: หลังผ่าตัดตาเหล่เข้า หากการมองเห็นสองตาไม่ดี การควบคุมตำแหน่งตาจะยากและเกิดตาเหล่แยกออก ในผู้ใหญ่ การขาดการหุบเข้า (adduction deficit) ถือเป็นสาเหตุหลัก ⁵⁾
ความยืดหยุ่นของระบบประสาทในตาเหล่แยกออกที่เริ่มในวัยทารก: มีรายงานกรณีที่ฟื้นการมองเห็นสามมิติ (55 พิลิปดา) แม้หลังผ่าตัดในวัยผู้ใหญ่ ³⁾ ซึ่งบ่งชี้ถึงการคงอยู่ของความยืดหยุ่นทางการมองเห็นที่เหลืออยู่

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

ผลระยะยาวของการปิดตาบางส่วน

ในการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุม PEDIG โดย Hatt และคณะ (2023) กลุ่มปิดตาบางส่วน (3 ชั่วโมง/วัน) มีคะแนนควบคุมระยะไกลดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ 0.4 คะแนนที่ 3 เดือนเมื่อเทียบกับกลุ่มสังเกต (95% CI 0.1-0.7) ¹⁾ ความแตกต่างที่มีนัยสำคัญ 0.3 คะแนนคงอยู่ที่ 6 เดือน (95% CI 0.02-0.6) แต่การตรวจสอบผลระยะยาวยังคงเป็นความท้าทาย

การขยายข้อบ่งชี้ของการผ่าตัด R&R ในตาเหล่แยกออกเป็นบางครั้งชนิดเบนออกเกิน

Han และคณะ (2023) แสดงให้เห็นถึงความเป็นไปได้ในการขยายข้อบ่งชี้ของการผ่าตัด R&R ในตาเหล่แยกออกเป็นบางครั้งชนิดเบนออกเกิน ²⁾ R&R ได้รับการยืนยันว่ามีอัตราความสำเร็จเทียบเท่า (83.3%) แม้ในชนิดเบนออกเกินซึ่งมาตรฐานเดิมคือ BLR

การผ่าตัดและความยืดหยุ่นของระบบประสาทในตาเหล่แยกออกที่เริ่มในวัยทารกในผู้ใหญ่

Littlewood และคณะ (2021) รายงานผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีตาเหล่แยกออกเริ่มในวัยทารกซึ่งได้รับการผ่าตัดสี่ครั้งในช่วง 15 ปี และฟื้นการมองเห็นสองตาเดี่ยว (BSV) และการมองเห็นสามมิติ (55 พิลิปดา) หลังผ่าตัด ³⁾ สิ่งนี้ชี้ให้เห็นถึงศักยภาพในการใช้ประโยชน์จากความยืดหยุ่นของระบบประสาทที่เหลืออยู่ในการผ่าตัดตาเหล่แยกออกที่เริ่มในวัยทารกในผู้ใหญ่

รายงานผู้ป่วยสายตาสั้นสูงชั่วคราวหลังผ่าตัด

Yoshimura และคณะ (2022) รายงานผู้ป่วยเด็กหญิงอายุ 6 ปีที่ได้รับการผ่าตัดตาเหล่แบบออก (เลื่อนกล้ามเนื้อเรคตัส外侧 6.0 มม. + ตัดกล้ามเนื้อเรคตัส内侧 6.5 มม.) และเกิดสายตาสั้นสูงชั่วคราวจาก +0.25D เป็น −9.00D ในตาที่ผ่าตัด ⁴⁾ การตรวจ AS-OCT ยืนยันความผิดปกติของส่วนหน้าของตา (ความลึกของช่องหน้าม่านตา 1.955 มม. เทียบกับ 3.007 มม. ในตาอีกข้าง, ความหนาของเลนส์แก้วตา 4.216 มม. เทียบกับ 3.528 มม.) หายเองได้ภายใน 8 สัปดาห์ กลไกที่สันนิษฐาน: ภาวะขาดเลือดของส่วนหน้า → การหลุดของซิลิอารีบอดี → การคลายตัวของ Zinn zonule → การเปลี่ยนรูปของเลนส์แก้วตา

พารามิเตอร์	ตาที่ผ่าตัด	ตาอีกข้าง
ค่าสายตา (หลังผ่าตัด)	−9.00D	+0.25D
ความลึกของช่องหน้าม่านตา	1.955 มม.	3.007 มม.
ความหนาของเลนส์แก้วตา	4.216 มม.	3.528 มม.

การใช้ไหมเย็บปรับได้และโบทูลินัมทอกซิน

การเย็บแบบปรับได้ (adjustable sutures) มีประโยชน์ในกรณีผ่าตัดซ้ำในผู้ใหญ่และกรณีที่คาดเดาได้ยาก ⁵⁾ การฉีดโบทูลินัมทอกซินสามารถใช้ในกรณีที่เริ่มมีอาการใหม่ เสริมมุมขนาดใหญ่ สิ่งตกค้างหลังผ่าตัด และกรณีมุมเล็ก ⁵⁾ และกำลังได้รับความสนใจในฐานะทางเลือกหนึ่ง

8. เอกสารอ้างอิง

Hatt SR, Kraker RT, Leske DA, et al. Improved control of intermittent exotropia with part-time patching. J AAPOS. 2023;27(3):160-163.
Han M, Shen T, Wang X, et al. Surgical outcomes of bilateral lateral rectus recession versus unilateral recession and resection for the divergence excess type of intermittent exotropia. Indian J Ophthalmol. 2023;71(11):3558-3562.
Littlewood RA, Rhodes M, Burke J. A post-surgical stereovision surprise in an adult with an exotropia since infancy previously managed, at two years with surgery. Br Ir Orthopt J. 2021;17(1):97-103.
Yoshimura A, Miyata M, Muraoka Y, et al. Unilateral transient high myopization after pediatric strabismus surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101421.
American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern®. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2023.