ตาเหล่แบบออกนอก

ตาเหล่แบบออก (Exotropia) เป็นคำทั่วไปที่ใช้เรียกความเบี่ยงเบนของตาข้างหนึ่งไปทางด้านนอก (ทางหู) โดยชนิดที่พบบ่อยที่สุดคือตาเหล่แบบออกเป็นระยะ
ในญี่ปุ่น พบในนักเรียนประถมศึกษาประมาณ 0.14% โดยอายุที่เริ่มเป็นมากที่สุดคือ 3-4 ปี แตกต่างจากยุโรปและอเมริกาที่ตาเหล่แบบออกพบน้อยกว่าตาเหล่แบบเข้า
ในระยะยาว ประมาณ 50% จะแย่ลงเป็นตาเหล่แบบออกคงที่ และมีเพียงประมาณ 10% ที่หายได้เอง
แบ่งเป็น 3 ชนิด: ชนิดพื้นฐาน, ชนิดแยกมากเกินไป, และชนิดรวมต่ำ การแยกชนิดเทียมแยกมากเกินไปเป็นสิ่งสำคัญ
การผ่าตัดโดยทั่วไปทำหลังอายุ 4 ปี หากผ่าตัดก่อนอายุ 7 ปีและภายใน 5 ปีนับจากเริ่มเป็น 93% จะได้การมองเห็นสามมิติปกติ (60 พิลิปดาหรือดีกว่า)
วิธีการผ่าตัดพื้นฐานคือการเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสด้านข้างทั้งสองข้างกลับ หลังผ่าตัดทันที ควรทำให้ตาเหล่แบบเข้าอย่างตั้งใจภายใน 10 ไดออปเตอร์ปริซึมหรือน้อยกว่า

1. ตาเหล่แบบออก (Exotropia) คืออะไร?

ตาเหล่แบบออกคือภาวะที่ตาข้างหนึ่งเบี่ยงเบนไปทางด้านนอก (ทางหู) ขณะที่อีกข้างจ้องเป้าหมาย ตาเหล่แบบออกส่วนใหญ่ที่ไม่มีการเบี่ยงเบนแนวตั้งหรือแนวหมุนเป็นตาเหล่แบบออกชนิดร่วม

ในยุโรปและอเมริกา อัตราส่วนของตาเหล่แบบเข้าต่อตาเหล่แบบออกคือ 1.8:1 โดยตาเหล่แบบเข้าพบมากกว่า ในขณะที่ญี่ปุ่นมีอัตราส่วน 1:1.2 ถึง 2.8 โดยตาเหล่แบบออกพบบ่อยกว่า และพบแนวโน้มคล้ายกันในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ ตาเหล่แบบออกเป็นระยะเป็นตาเหล่ที่พบบ่อยที่สุดในเด็กญี่ปุ่น พบในนักเรียนประถมประมาณ 0.14% ความถี่ในสหรัฐอเมริกาประมาณ 0.06% ซึ่งน้อยกว่าญี่ปุ่น การเริ่มเป็นมักตั้งแต่วัยเด็กจนถึงประมาณ 8 ปี โดยพบบ่อยที่สุดเมื่ออายุ 3-4 ปี ประมาณว่าประมาณ 1% ของประชากรทั้งหมดมีตาเหล่แบบออก ความชุกโดยประมาณในผู้ใหญ่ประมาณ 4% และ IRIS Registry รายงาน 2.7% ⁵⁾

ชนิดหลัก

ตาเหล่แบบออกเป็นระยะ (IXT)

ชนิดพื้นฐาน (basic type): ความแตกต่างของมุมเหล่ระหว่างมองไกลและมองใกล้ภายใน 10Δ เป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุด

ชนิดไดเวอร์เจนซ์เกิน (divergence excess type): มองไกล > มองใกล้ 10Δ ขึ้นไป สิ่งสำคัญคือต้องแยกความแตกต่างระหว่างชนิดจริงและชนิดเทียม

ชนิดคอนเวอร์เจนซ์ไม่พอ (convergence insufficiency type): มองใกล้ > มองไกล 10Δ ขึ้นไป

ในระยะแรก สามารถรักษาตำแหน่งตาเอียงได้ด้วยคอนเวอร์เจนซ์แบบฟิวชัน แต่จะกลายเป็นตาเหล่ออกเมื่อเหนื่อยล้า สุขภาพไม่ดี หรือทันทีหลังจากตื่นนอน

ตาเหล่ออกคงที่ ชนิดรับความรู้สึก และชนิดพิเศษ

ตาเหล่ออกคงที่: เบี่ยงเบนออกด้านนอกถาวร มักเปลี่ยนจากชนิดไม่คงที่

ตาเหล่ออกในทารก: ไม่มีการแก้ไขตำแหน่งตาเมื่ออายุ 1 ปี พัฒนาการของการมองเห็นสองตาถูกรบกวนอย่างรุนแรง 60% ของกรณีที่เริ่มในวัยทารกมีโรคร่วมทางระบบหรือความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง จึงจำเป็นต้องทำ CT/MRI

ตาเหล่ออกชนิดรับความรู้สึก: เกิดจากภาพจอประสาทตาไม่ชัดเป็นเวลานานในตาข้างเดียว หากโรคต้นเหตุเกิดขึ้นก่อนอายุ 4 ปี มักกลายเป็นตาเหล่เข้า หลังจากอายุ 4 ปี มักกลายเป็นตาเหล่ออก

ตาเหล่ออกหลังผ่าตัด (consecutive exotropia): ตาเหล่ออกที่เกิดขึ้นหลังผ่าตัดตาเหล่เข้า ความถี่ 2-29% ยิ่งระยะเวลาหลังผ่าตัดนานขึ้น ความถี่ในการเกิดก็เพิ่มขึ้น

การดำเนินโรคตามธรรมชาติ

ในการติดตามระยะยาว ประมาณ 10% หายเอง ประมาณ 40% ไม่เปลี่ยนแปลง ประมาณ 50% แย่ลงเป็นตาเหล่ออกคงที่ รายงานจากอเมริกาเหนือที่ติดตาม 138 รายเป็นเวลา 20 ปี พบว่า 74.0% ต้องได้รับการผ่าตัดในที่สุด Von Noorden ติดตามผู้ที่ไม่ได้รับการรักษา 51 รายเฉลี่ย 3.5 ปี และรายงานว่ามีการดำเนินโรคใน 75% ไม่เปลี่ยนแปลงใน 9% และดีขึ้นใน 16%

Q ตาเหล่ออกไม่คงที่จะแย่ลงหากปล่อยไว้หรือไม่?

ในการติดตามระยะยาว เชื่อว่าประมาณ 50% แย่ลงเป็นตาเหล่ออกคงที่ ในขณะที่การหายเองมีเพียงประมาณ 10% ในการติดตาม 138 รายเป็นเวลา 20 ปี 74% ต้องได้รับการผ่าตัดในที่สุด อย่างไรก็ตาม ความเร็วในการกลายเป็นคงที่แตกต่างกันมากระหว่างบุคคล และมีบางกรณีที่ไม่เปลี่ยนแปลงเป็นเวลาหลายปี หากคะแนนการควบคุมแย่ลงหรือการมองเห็นสามมิติลดลง ควรพิจารณาการผ่าตัด

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

ภาพถ่ายทางคลินิกของตาเหล่ออก ตาข้างหนึ่งเบี่ยงออกด้านนอก

Breton S An Interesting Case of Pupillary Changes During the Testing of Ocular Movements and its Influence on the Diagnosis?. Br Ir Orthopt J. 2018. Figure 3. PMCID: PMC7510384. License: CC BY.

ภาพถ่ายทางคลินิกในแนวตรง แสดงการเบี่ยงออกด้านนอกของตาข้างหนึ่งและความไม่สมมาตรของรีเฟล็กซ์กระจกตาระหว่างสองตา แสดงความผิดปกติของตำแหน่งตาที่เป็นลักษณะเฉพาะของตาเหล่ออก เหมาะสำหรับอธิบายอาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ภาพซ้อน (เห็นภาพซ้อน): รู้สึกได้หากไม่มีการกดการมองเห็นเมื่อตาเบนออก ในมุมเล็กๆ อาจรู้สึกเหมือนตามัว
ปวดตา: ความพยายามในการหักเหเข้าหากันเพื่อคงการมองเห็นสองตาทำให้เกิดการเพ่งมากเกินไป อาจทำให้ปวดศีรษะและอาเจียน
สายตาสั้นจากท่าทาง: การเพ่งที่ตามมาจากความพยายามหักเหเข้าหากันทำให้เกิดสายตาสั้น ปรากฏการณ์ที่การมองเห็นโดยไม่แก้ไขลดลงเฉพาะเมื่อลืมตาทั้งสองข้าง
การหลับตาข้างเดียว: ในที่กลางแจ้งสว่างหรือแสงจ้า การรวมภาพทำได้ยาก ตาเบนออกชัดเจนขึ้น ผู้ป่วยจึงหลับตาข้างเดียวเพื่อหลีกเลี่ยงภาพซ้อน
ไม่มีอาการ: ในเด็กอายุไม่เกิน 10 ปี จะมีการปรับตัวทางประสาทสัมผัส (การกดการมองเห็น) จึงมักไม่รู้สึกถึงภาพซ้อน

อาการแสดงทางคลินิก

ในตาเหล่แบบ intermittent exotropia การพัฒนาการมองเห็นสองตาจะดีแม้ในขณะที่ตาเบน และส่วนใหญ่มีการตอบสนองของจอประสาทตาปกติ (NRC) และการมองเห็นสามมิติต่ำกว่า 60 พิลิปดา ซึ่งเป็นค่าปกติ ลานสายตาสองตา (BVF) ขณะตาเบนคือ 20-30 องศา ซึ่งแคบกว่าคนปกติที่ 40 องศา ในกรณีที่เริ่มในวัยทารก อาจพบร่วมกับกลุ่มอาการ fixation ข้างเดียวและตามัวเล็กน้อย (ประมาณ 5%)

คะแนน Newcastle Control Score (NCS)

ใช้ประเมินความรุนแรงของการควบคุมตำแหน่งตา (คะแนนสูงสุด 9 ยิ่งสูงยิ่งแย่) คำนวณโดยรวมคะแนนประเมินที่บ้าน (0-3) และคะแนนประเมินขณะตรวจ (0-3):

คะแนน	การประเมินที่บ้าน	การประเมินขณะตรวจ
3	ตาเหล่หรือหลับตาข้างเดียว >50% ของเวลาทั้งมองไกลและใกล้	ตาเหล่ออกโดยไม่ต้องปิดตา
2	ตาเหล่หรือหลับตาข้างเดียวเมื่อมองไกล ≥50%	ตาเหล่ออกนอกหลังปิดตา ไม่กลับสู่ตำแหน่งปกติหลังจากเปิดที่ปิด
1	ตาเหล่หรือหลับตาข้างเดียวเมื่อมองไกล <50%	ตาเหล่ออกนอกหลังปิดตา กลับสู่ตำแหน่งปกติหลังจากกระพริบตาเมื่อเปิดที่ปิด
0	ไม่มีตาเหล่หรือหลับตาเลย	ตาเหล่ออกนอกหลังปิดตา กลับสู่ตำแหน่งปกติทันทีหลังจากเปิดที่ปิด

Q ทำไมผู้ป่วยตาเหล่ออกนอกจึงหลับตาข้างเดียว?

ในที่กลางแจ้งที่สว่าง แสงจ้าทำให้การรวมภาพทำได้ยาก ส่งผลให้การเบี่ยงเบนออกนอกปรากฏชัด เมื่อเกิดตาเหล่ออกนอก จะเกิดภาพซ้อน และเพื่อหลีกเลี่ยงสิ่งนี้ ผู้ป่วยจึงหลับตาข้างเดียว แต่กลไกที่แน่ชัดยังไม่ทราบ การ «หลับตาข้างเดียว» นี้เป็นสัญญาณสำคัญที่บ่งชี้ถึงตาเหล่ออกนอกเป็นระยะ

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุของตาเหล่ออกนอกมีหลายปัจจัย และความบกพร่องของความสามารถในการรวมภาพและการรักษาการเรียงตัวของดวงตาถือเป็นกลไกพื้นฐาน

ปัจจัยการควบคุมประสาท: ความไม่สมดุลของศูนย์การเบนออกในเทกเมนตัมของก้านสมอง (เซลล์ burst การเบนออกในเรติคิวลาร์ฟอร์เมชันของสมองส่วนกลาง)
ความผิดปกติของตำแหน่งรอกกล้ามเนื้อนอกลูกตา: การเบี่ยงเบนเชิงกลของการเคลื่อนไหวลูกตา
ภาวะเสียการรวมภาพ (Fusion insufficiency): ทฤษฎีคลาสสิกที่ถือว่าเป็นความบกพร่องแต่กำเนิดของการมองเห็นสองตา
อัตราส่วน AC/A ผิดปกติ: มีรายงานว่าอัตราส่วน AC/A สูงมีส่วนเกี่ยวข้อง
ความผิดปกติของการหักเหแสง: สายตาสั้นที่ไม่ได้รับการแก้ไข → การลดลงของการหุบเข้าที่สัมพันธ์กับการปรับตา → ภาวะตาเหล่ออก (ทฤษฎีของดอนเดอร์ส)
ปัจจัยทางพันธุกรรม: ประวัติครอบครัวบ่อย
ปัจจัยเสี่ยง: การสูบบุหรี่ของมารดาในระหว่างตั้งครรภ์และน้ำหนักแรกเกิดต่ำเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระที่มีนัยสำคัญต่อการเกิดตาเหล่ในแนวราบ
ความผิดปกติของกะโหลกศีรษะและใบหน้า และความผิดปกติของพัฒนาการทางระบบประสาท: มักแสดงอาการตาเหล่ออก
สาเหตุของตาเหล่ออกชนิดรับความรู้สึก (sensory exotropia): ความผิดปกติของการรวมภาพเนื่องจากการมองเห็นไม่ดีในตาข้างเดียว
สาเหตุของตาเหล่ออกหลังผ่าตัด: การแก้ไขมากเกินไปหลังผ่าตัดตาเหล่เข้า หรือการเสื่อมของการมองเห็นสองตาในระยะยาว ในผู้ใหญ่ การขาดการหุบเข้า (adduction deficit) ถือเป็นสาเหตุหลัก ⁵⁾

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีรายงานความสัมพันธ์ระหว่างการใช้สมาร์ทโฟนและงานระยะใกล้เป็นเวลานานกับตาเหล่ออกชนิด convergence insufficiency

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การแยกโรคทางกายและการมองเห็นบกพร่องเป็นสิ่งสำคัญอันดับแรก ในทารกที่มีตาเหล่ออก จำเป็นต้องตรวจทางระบบประสาท (CT/MRI)

การตรวจตำแหน่งตา

การทดสอบ Hirschberg: ประมาณตำแหน่งตาจากตำแหน่งการสะท้อนของกระจกตา (ขอบกระจกตา = 45°, บนม่านตา = 30°, ขอบรูม่านตา = 15°)
การทดสอบปิดสลับ: ในตาเหล่แบบออกเป็นระยะ ให้ประเมินสถานการณ์ที่เกิดการเบี่ยงเบนและไม่เกิดแยกจากกัน
การทดสอบปิดสลับด้วยปริซึม (APCT): การวัดเชิงปริมาณของมุมตาเหล่สูงสุด ในตาเหล่แบบออกเป็นระยะ มุมอาจแตกต่างกันในการวัดแต่ละครั้งเนื่องจากช่วงการรวมภาพที่กว้าง สิ่งสำคัญคือต้องตรวจจับมุมสูงสุด
การเปรียบเทียบมุมตาเหล่ระยะไกลและระยะใกล้: จำเป็นสำหรับการจำแนกชนิดพื้นฐาน/ชนิดแยกมากเกินไป/ชนิดรวมภาพไม่พอ

การจำแนกและวินิจฉัยแยกโรคตาเหล่แบบออกเป็นระยะ

ชนิด	ลักษณะ	จุดวินิจฉัยแยกโรค
ชนิดพื้นฐาน	ความแตกต่างไกล-ใกล้ ≤ 10Δ	อัตราส่วน AC/A ปกติ พบบ่อยที่สุด
ชนิดแยกมากเกินไป	ไกล > ใกล้ 10Δ ขึ้นไป	ต้องแยกจากชนิดเทียมแยกมากเกินไป
ชนิดการรวมแสงไม่พอ	ใกล้ > ไกล 10Δ ขึ้นไป	แยกจากภาวะการรวมแสงไม่พอ อาการมักเกิดขณะทำงานระยะใกล้
ชนิดเทียมเหมือนการเบนออกมากเกิน	มองดูครั้งแรกเหมือนชนิดการเบนออกมากเกิน	การเปลี่ยนแปลงที่ระยะใกล้หลังปิดตาข้างเดียว/ปรับปริซึม/ใส่เลนส์ +3D

วิธีการแยกชนิดเทียมเหมือนการเบนออกมากเกิน (3 วิธี):

ปิดตาข้างเดียว 30-60 นาที (เพื่อละลายการรวมภาพ)
ทดสอบการปรับปริซึมโดยลืมตาทั้งสองข้าง 30 นาทีถึง 1 ชั่วโมง
ใส่เลนส์ +3.0D (เพื่อขจัดการรวมแสงแบบปรับเลนส์)

ถ้ามุมตาเหล่ระยะใกล้เข้าใกล้ระยะไกล (ต่างกัน ≤10Δ) ด้วยวิธีใดวิธีหนึ่ง ให้วินิจฉัยเป็นชนิดพื้นฐาน (ชนิดเทียมเหมือนการเบนออกมากเกิน)

การมองเห็นสองตาและการตรวจอื่นๆ

การตรวจการมองเห็นสองตา: ทดสอบ Worth 4 จุด, ใยแก้ว Bagolini, จุดบอดจากการกด, การตรวจความสัมพันธ์ของจอตา
การตรวจการมองเห็นสามมิติ: ทดสอบ Randot, ทดสอบ TNO
การตรวจการเคลื่อนไหวของลูกตา: แยกตาเหล่ชนิด A-V และการรวมแสงไม่พอ วัดตำแหน่งตา 9 ทิศทางด้วย sinoptophore

Q ตาเหล่แบบ intermittent exotropia มีกี่ประเภท?

จำแนกตามความแตกต่างของระยะเป็น 3 ประเภท: แบบพื้นฐาน (ต่าง ≤10Δ), แบบ divergence excess (มองไกล > ใกล้ ≥10Δ), และแบบ convergence insufficiency (ใกล้ > ไกล ≥10Δ) สิ่งสำคัญคือต้องแยกแยะแบบ divergence excess เทียม (แบบพื้นฐานแฝง) ซึ่งมุมเหล่ใกล้เพิ่มขึ้นเมื่อปิดตาหรือใช้เลนส์ +3D

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาโดยไม่ผ่าตัด

การจัดการแบบประคับประคอง

การสังเกต: หากควบคุมได้ดีและไม่มีอาการ ให้สังเกตก่อน

การปิดตาเป็นบางเวลา: ปิดตาข้างดีวันละ 3 ชั่วโมง มีประสิทธิภาพสำหรับ IXT ที่มีคะแนนควบคุมระยะไกล ≥2 ในเด็กอายุ 3–10 ปี¹⁾ ช่วยให้คะแนนควบคุมระยะไกลดีขึ้น 0.4 คะแนน (95% CI 0.1–0.7) และค่าเบี่ยงเบนระยะไกลดีขึ้น 2.1PD หลังจาก 3 เดือน¹⁾

การรักษาทางแสง: ปริซึม Fresnel หรือแว่นตาแก้ไขเกินโดยเพิ่ม +2 ถึง +3D จากค่าสายตาภายใต้การหยุดการปรับตา เหมาะเมื่อมุมเหล่เล็กและผู้ป่วยมีอาการปวดตาหรือเห็นภาพซ้อน

การแก้ไขสายตา: การแก้ไขสายตาสั้นอาจช่วยให้ควบคุมได้ดีขึ้น

การฝึกกล้ามเนื้อตา / การฝึกการหุบตา

เงื่อนไขการฝึกกล้ามเนื้อตา: สายตาที่แก้ไขแล้วเท่ากันทั้งสองข้าง มุมเหล่ <25Δ เป็นแบบ intermittent มีการมองเห็นสามมิติระยะใกล้ และผู้ป่วยต้องมีความตั้งใจ อายุที่เหมาะสม 8–12 ปี

ลำดับการฝึก: กำจัดการกด → ฝึกการรวมภาพ → ฝึกการหุบตา การรักษาแบบผสมผสาน (ผ่าตัด + ฝึกกล้ามเนื้อตา/ปิดตา) มีประสิทธิภาพมากกว่าการรักษาเดี่ยว

การฝึกการหุบตา: มีประโยชน์โดยเฉพาะในแบบ convergence insufficiency การฝึกในคลินิกมีประสิทธิภาพมากกว่าการฝึกที่บ้านในเด็ก⁵⁾ ผลลัพธ์ไม่สอดคล้องกันในผู้ใหญ่⁵⁾

ปริซึมฐานใน: ส่งเสริมการรวมภาพ แต่ลดกำลังสำรองการหุบตาแบบรวมภาพ จึงไม่ค่อยใช้ในการจัดการระยะยาว

การผ่าตัด

วิธีการผ่าตัดหลัก

การเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสด้านนอกทั้งสองข้าง (BLR): วิธีการพื้นฐานสำหรับชนิดพื้นฐานและชนิดที่แยกมากเกินไป

การเลื่อนและตัดกล้ามเนื้อตาข้างเดียว (R&R): เลือกใช้เมื่อมีภาวะตาขี้เกียจ ใน IXT ชนิดแยกมากเกินไป อัตราความสำเร็จเท่ากับ BLR (83.3%)²⁾.

การตัดกล้ามเนื้อเรกตัสด้านในทั้งสองข้าง: มีประโยชน์ในชนิดที่การหุบตาไม่เพียงพอ เมื่อค่าเบี่ยงเบนใกล้มีมาก

กรณีมุมเบี่ยงเบนมาก >50Δ: ใช้การเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสด้านนอกทั้งสองข้างร่วมกับการตัดกล้ามเนื้อเรกตัสด้านใน

การผ่าตัดตาเหล่แบบ A-V

ที่มีการทำงานเกินของกล้ามเนื้อเฉียง (ชนิด V): ผ่าตัดกล้ามเนื้อเรกตัสแนวนอนร่วมกับการลดกำลังของกล้ามเนื้อเฉียงล่าง

ที่มีการทำงานเกินของกล้ามเนื้อเฉียง (ชนิด A): ผ่าตัดกล้ามเนื้อเรกตัสแนวนอนร่วมกับการลดกำลังของกล้ามเนื้อเฉียงบน

ที่ไม่มีการทำงานเกินของกล้ามเนื้อเฉียง: ทำวิธี Trick (การย้ายจุดเกาะของกล้ามเนื้อเรกตัสแนวนอนขึ้นหรือลง)

การประมาณปริมาณการผ่าตัด

มุมตาเหล่ (Δ)	ปริมาณการเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสด้านนอกทั้งสองข้าง (มม.)	การเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสด้านนอก + การตัดกล้ามเนื้อเรกตัสด้านใน (มม.)
15	4.0	4.0 / 3.0
20	5.0	5.0 / 4.0
25	6.0	6.0 / 4.5
30	7.0	6.5 / 5.0
35	7.5	7.0 / 5.5
40	8.0	7.5 / 6.0
50	9.0	8.5 / 6.5

เกณฑ์การบ่งชี้การผ่าตัด

พิจารณาการผ่าตัดหากมีข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้:

เพิ่มขึ้นของระยะตาเหล่แบบออก หรือเพิ่มความถี่ของระยะที่เห็นได้ชัด
เพิ่มขึ้นของปริมาณการเบี่ยงเบน
ลดลงของความคมชัดของการมองเห็นสามมิติ
เปลี่ยนจากตาเหล่แบบไม่คงที่เป็นแบบคงที่
อาการปวดตาหรือภาพซ้อนที่คงอยู่
ความต้องการด้านความสวยงามหรือจิตใจ

ระยะเวลาการผ่าตัดและการมองเห็นสองตา

โดยหลักการแล้ว จะพิจารณาบ่งชี้การผ่าตัดหลังจากอายุ 4 ปีขึ้นไป เพื่อให้ได้การมองเห็นสามมิติปกติ (60 พิลิปดาหรือน้อยกว่า) จำเป็นต้องผ่าตัดก่อนอายุ 7 ปี หรือภายใน 5 ปีนับจากเริ่มมีอาการ ในระยะตาเหล่แบบออกไม่คงที่ ผู้ป่วย 93% สามารถมองเห็นสามมิติปกติหลังผ่าตัด ในขณะที่หลังจากแย่ลงเป็นตาเหล่แบบออกคงที่ มีเพียง 39% เท่านั้นที่ทำได้

การกลับเป็นซ้ำหลังผ่าตัดและการแก้ไขเกินโดยเจตนา

ในการผ่าตัดเด็ก พบการกลับเป็นซ้ำ 10-25Δ เมื่อเทียบกับทันทีหลังผ่าตัด ตำแหน่งตาที่เหมาะทันทีหลังผ่าตัดคือตาเหล่เข้าไม่เกิน 10 PD (การแก้ไขเกินโดยเจตนา) การกลับเป็นซ้ำในผู้ใหญ่น้อยกว่าในเด็ก

ผลการผ่าตัด BLR สำหรับ IXT ชนิดตาเหล่แบบแยกมากเกิน: ระยะไกล 38.1±8.0PD → −1.5±7.6PD, ระยะใกล้ 26.3±9.1PD → −0.9±6.2PD, ความแตกต่างระหว่างไกลและใกล้ (NDD) ดีขึ้นจาก 15.4 เป็น 0.6²⁾

ตาเหล่เข้าแบบต่อเนื่อง (consecutive esotropia) อาจเกิดขึ้นได้สูงถึง 20%²⁾ จำเป็นต้องอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจก่อนการผ่าตัด
ข้อบ่งชี้ของการฝึกการมองเห็น (orthoptic training) จำกัดเฉพาะกรณีที่มีมุมตาเหล่น้อยกว่า 25PD และมีการมองเห็นสามมิติในระยะใกล้
ในตาเหล่ออกแบบประสาทสัมผัส (sensory exotropia) การรักษาสาเหตุหลัก (การมองเห็นไม่ดีในตาข้างเดียว) เป็นสิ่งสำคัญที่สุด
ในตาเหล่ออกในทารก (infantile exotropia) จำเป็นต้องตรวจหาโรคทางระบบและความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง (CT/MRI)
ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด: การทะลุของลูกตา (globe perforation) 0.08–5.1%, ภาวะขาดเลือดของส่วนหน้าของลูกตา (ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเมื่อผ่าตัดกล้ามเนื้อเรกตัส 3 มัดขึ้นไป) 1/6,000, ภาพซ้อนเรื้อรังประมาณ 1%⁵⁾
อัตราความสำเร็จโดยรวมของการผ่าตัดประมาณ 80% ในการผ่าตัดครั้งแรก และมากกว่า 95% หลังการผ่าตัดเพิ่มเติมครั้งที่สอง⁵⁾

Q ควรผ่าตัดตาเหล่ออกแบบไม่คงที่เมื่อใด?

โดยหลักการแล้ว ควรทำหลังอายุ 4 ปี เพื่อให้ได้การมองเห็นสามมิติปกติ (60” หรือน้อยกว่า) แนะนำให้ผ่าตัดก่อนอายุ 7 ปี และภายใน 5 ปีนับจากเริ่มมีอาการ การผ่าตัดในระยะไม่คงที่ทำให้ 93% ได้การมองเห็นสามมิติปกติ แต่เพียง 39% หลังจากกลายเป็นคงที่ เกณฑ์บ่งชี้ ได้แก่ คะแนนการควบคุมแย่ลง การมองเห็นสามมิติลดลง ปวดตา และปัญหาด้านความสวยงาม

Q ระหว่างการผ่าตัดเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสด้านนอกทั้งสองข้าง กับการผ่าตัดเลื่อนและตัดสั้นตาข้างเดียว วิธีไหนดีกว่ากัน?

ในตาเหล่ออกแบบไม่คงที่ชนิดแยกมากเกิน มีรายงานว่าอัตราความสำเร็จของการผ่าตัดเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสด้านนอกทั้งสองข้าง (BLR) และการผ่าตัดเลื่อนและตัดสั้นตาข้างเดียว (R&R) เท่ากันที่ 83.3%²⁾ การเลือกวิธีการผ่าตัดขึ้นอยู่กับปริมาณการเบี่ยงเบน ลักษณะตำแหน่งตา และประสบการณ์ของศัลยแพทย์ ในชนิดการรวมแสงไม่พอ อาจใช้การตัดสั้นกล้ามเนื้อเรกตัสด้านในทั้งสองข้างได้ผล

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกการคงการมองเห็นสองตาในตาเหล่ออกแบบไม่คงที่ส่วนใหญ่เกิดจากการรวมแสงแบบฟิวชัน (fusional convergence) ในระยะใกล้ สามารถรักษาตำแหน่งตาให้ตรงได้ค่อนข้างง่าย แต่ในระยะไกล การควบคุมจะล้มเหลวและตาเหล่ออกจะปรากฏชัด

การปรับตัวทางประสาทสัมผัส (การกด): ในกรณีที่เริ่มเป็นในวัยเด็ก ผู้ป่วยจะพัฒนาการกด (suppression) แทนที่จะเห็นภาพซ้อนเมื่อตาเบน ลานสายตาสองตา (BVF) ถูกจำกัดอยู่ที่ 20–30 องศา (แคบกว่าปกติที่ 40 องศา) แต่การมองเห็นสามมิติเมื่อตาตรงยังคงอยู่
ความสัมพันธ์กับความผิดปกติของการหักเหแสง (ทฤษฎีของดอนเดอร์ส): ในสายตาสั้นที่ไม่ได้รับการแก้ไข การมองเห็นระยะใกล้ชัดเจนโดยไม่ต้องใช้การปรับตา ทำให้การหุบเข้าตามการปรับตาลดลง และมีแนวโน้มที่จะเกิดตาเหล่แยกออกแฝง
บทบาทของอัตราส่วน AC/A: การวัดอัตราส่วน AC/A (อัตราส่วนการหุบเข้าตามการปรับตาต่อการปรับตา) สามารถทำได้โดยวิธีเฮเทอโรฟอเรียและวิธีเกรเดียนต์ หากความแตกต่างระหว่างระยะใกล้-ไกลตั้งแต่ 10 พริสึมไดออปเตอร์ขึ้นไป ถือว่าอัตราส่วน AC/A สูง อัตราส่วน AC/A สูงเป็นลักษณะของชนิดเบนออกเกิน และประเมินการมีส่วนร่วมโดยการเพิ่มเลนส์ +3.0D
กลไกการดำเนินโรค: ตาเหล่แยกออกแฝงดำเนินผ่านระยะต่างๆ: ตาเหล่แยกออกแฝง → ตาเหล่แยกออกเป็นบางครั้ง → ตาเหล่แยกออกคงที่
กลไกการเกิดตาเหล่แยกออกจากประสาทสัมผัส: การมองเห็นบกพร่องในตาข้างเดียว → ไม่สามารถคงการรวมภาพได้ → เกิดการเบี่ยงเบน อายุ 4 ปีถือเป็นจุดแบ่งระหว่างตาเหล่เข้าและตาเหล่ออก (ใน PPP รายงานจุดแบ่งที่ 2 ปีด้วย: 69% ตาเหล่ออก เทียบกับ 31% ตาเหล่เข้า) ⁵⁾
กลไกการเกิดตาเหล่แยกออกหลังผ่าตัด: หลังผ่าตัดตาเหล่เข้า หากการมองเห็นสองตาไม่ดี การควบคุมตำแหน่งตาจะยากและเกิดตาเหล่แยกออก ในผู้ใหญ่ การขาดการหุบเข้า (adduction deficit) ถือเป็นสาเหตุหลัก ⁵⁾
ความยืดหยุ่นของระบบประสาทในตาเหล่แยกออกที่เริ่มในวัยทารก: มีรายงานกรณีที่ฟื้นการมองเห็นสามมิติ (55 พิลิปดา) แม้หลังผ่าตัดในวัยผู้ใหญ่ ³⁾ ซึ่งบ่งชี้ถึงการคงอยู่ของความยืดหยุ่นทางการมองเห็นที่เหลืออยู่

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

ผลระยะยาวของการปิดตาบางส่วน

ในการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุม PEDIG โดย Hatt และคณะ (2023) กลุ่มปิดตาบางส่วน (3 ชั่วโมง/วัน) มีคะแนนควบคุมระยะไกลดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ 0.4 คะแนนที่ 3 เดือนเมื่อเทียบกับกลุ่มสังเกต (95% CI 0.1-0.7) ¹⁾ ความแตกต่างที่มีนัยสำคัญ 0.3 คะแนนคงอยู่ที่ 6 เดือน (95% CI 0.02-0.6) แต่การตรวจสอบผลระยะยาวยังคงเป็นความท้าทาย

การขยายข้อบ่งชี้ของการผ่าตัด R&R ในตาเหล่แยกออกเป็นบางครั้งชนิดเบนออกเกิน

Han และคณะ (2023) แสดงให้เห็นถึงความเป็นไปได้ในการขยายข้อบ่งชี้ของการผ่าตัด R&R ในตาเหล่แยกออกเป็นบางครั้งชนิดเบนออกเกิน ²⁾ R&R ได้รับการยืนยันว่ามีอัตราความสำเร็จเทียบเท่า (83.3%) แม้ในชนิดเบนออกเกินซึ่งมาตรฐานเดิมคือ BLR

การผ่าตัดและความยืดหยุ่นของระบบประสาทในตาเหล่แยกออกที่เริ่มในวัยทารกในผู้ใหญ่

Littlewood และคณะ (2021) รายงานผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีตาเหล่แยกออกเริ่มในวัยทารกซึ่งได้รับการผ่าตัดสี่ครั้งในช่วง 15 ปี และฟื้นการมองเห็นสองตาเดี่ยว (BSV) และการมองเห็นสามมิติ (55 พิลิปดา) หลังผ่าตัด ³⁾ สิ่งนี้ชี้ให้เห็นถึงศักยภาพในการใช้ประโยชน์จากความยืดหยุ่นของระบบประสาทที่เหลืออยู่ในการผ่าตัดตาเหล่แยกออกที่เริ่มในวัยทารกในผู้ใหญ่

รายงานผู้ป่วยสายตาสั้นสูงชั่วคราวหลังผ่าตัด

Yoshimura และคณะ (2022) รายงานผู้ป่วยเด็กหญิงอายุ 6 ปีที่ได้รับการผ่าตัดตาเหล่แบบออก (เลื่อนกล้ามเนื้อเรคตัส外侧 6.0 มม. + ตัดกล้ามเนื้อเรคตัส内侧 6.5 มม.) และเกิดสายตาสั้นสูงชั่วคราวจาก +0.25D เป็น −9.00D ในตาที่ผ่าตัด ⁴⁾ การตรวจ AS-OCT ยืนยันความผิดปกติของส่วนหน้าของตา (ความลึกของช่องหน้าม่านตา 1.955 มม. เทียบกับ 3.007 มม. ในตาอีกข้าง, ความหนาของเลนส์แก้วตา 4.216 มม. เทียบกับ 3.528 มม.) หายเองได้ภายใน 8 สัปดาห์ กลไกที่สันนิษฐาน: ภาวะขาดเลือดของส่วนหน้า → การหลุดของซิลิอารีบอดี → การคลายตัวของ Zinn zonule → การเปลี่ยนรูปของเลนส์แก้วตา

พารามิเตอร์	ตาที่ผ่าตัด	ตาอีกข้าง
ค่าสายตา (หลังผ่าตัด)	−9.00D	+0.25D
ความลึกของช่องหน้าม่านตา	1.955 มม.	3.007 มม.
ความหนาของเลนส์แก้วตา	4.216 มม.	3.528 มม.

การใช้ไหมเย็บปรับได้และโบทูลินัมทอกซิน

การเย็บแบบปรับได้ (adjustable sutures) มีประโยชน์ในกรณีผ่าตัดซ้ำในผู้ใหญ่และกรณีที่คาดเดาได้ยาก ⁵⁾ การฉีดโบทูลินัมทอกซินสามารถใช้ในกรณีที่เริ่มมีอาการใหม่ เสริมมุมขนาดใหญ่ สิ่งตกค้างหลังผ่าตัด และกรณีมุมเล็ก ⁵⁾ และกำลังได้รับความสนใจในฐานะทางเลือกหนึ่ง

8. เอกสารอ้างอิง

Hatt SR, Kraker RT, Leske DA, Chandler DL, Fallaha N, Mohney BG, et al. Improved control of intermittent exotropia with part-time patching. Journal of AAPOS : the official publication of the American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2023;27(3):160-163. doi:10.1016/j.jaapos.2023.02.011. PMID:37187406; PMCID:PMC10330853.
Han M, Shen T, Wang X, Yu X, Zhu B, Wen Y, et al. Surgical outcomes of bilateral lateral rectus recession versus unilateral recession and resection for the divergence excess type of intermittent exotropia. Indian journal of ophthalmology. 2023;71(11):3558-3562. doi:10.4103/IJO.IJO_2977_22. PMID:37870024; PMCID:PMC10752302.
Littlewood RA, Rhodes M, Burke J.. A Post-Surgical Stereovision Surprise in an Adult With an Exotropia Since Infancy Previously Managed, at Two Years With Surgery. Br Ir Orthopt J. 2021;17(1):97-103. doi:10.22599/bioj.174. PMID:34278225; PMCID:PMC8269783.
Yoshimura A, Miyata M, Muraoka Y, et al. Unilateral transient high myopization after pediatric strabismus surgery: Observation by anterior segment optical coherence tomography. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101421. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101421. PMID:35198829; PMCID:PMC8850326.
American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern®. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2023.