ตาเหล่แบบแพทเทิร์น

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

สรุปโรค

• ตาเหล่แบบแพทเทิร์นเป็นภาวะที่ปริมาณการเบี่ยงเบนในแนวราบแตกต่างกันระหว่างการมองขึ้นและมองลง เรียกอีกอย่างว่าตาเหล่ชนิด A-V
• ชนิด V (ความแตกต่าง 15Δ ขึ้นไป) พบบ่อยที่สุด รองลงมาคือชนิด A (ความแตกต่าง 10Δ ขึ้นไป) ชนิด Y, X และ λ พบได้น้อย
• พบใน 15-25% ของผู้ป่วยตาเหล่ในแนวราบทั้งหมด
• สาเหตุหลักคือความผิดปกติของกล้ามเนื้อเฉียง (การทำงานมากเกินไปของกล้ามเนื้อเฉียงล่าง → แบบ V, การทำงานมากเกินไปของกล้ามเนื้อเฉียงบน → แบบ A) แต่ความผิดปกติของรอกเบ้าตาและการหมุนลูกตาก็มีส่วนเกี่ยวข้องด้วย
• แสดงท่าศีรษะชดเชย (เงยคางหรือก้มคาง) โดยเฉพาะในตาเหล่แบบ A ซึ่งขัดขวางการมองเห็นสามมิติในเด็ก
• หากมีรูปแบบที่มีนัยสำคัญทางคลินิกหรือท่าศีรษะผิดปกติ การผ่าตัดตาเหล่ก็เป็นข้อบ่งชี้
• วิธีการผ่าตัดที่เลือกคือการทำให้กล้ามเนื้อเฉียงอ่อนแรงหรือการย้ายแนวตั้งของกล้ามเนื้อตรงแนวนอน (วิธี Trick) ขึ้นอยู่กับการมีหรือไม่มีการทำงานมากเกินไปของกล้ามเนื้อเฉียง

1. ตาเหล่แบบ (pattern strabismus) คืออะไร?

ตาเหล่แบบ (pattern strabismus) เป็นภาวะที่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญของปริมาณการเบี่ยงเบนของตาเหล่แนวนอนระหว่างการมองขึ้นและมองลง เรียกอีกอย่างว่าตาเหล่แบบ A-V (A-V pattern strabismus) และรู้จักกันในชื่อ “รูปแบบตัวอักษร”

จำแนกออกเป็นห้าแบบดังต่อไปนี้:

• แบบ V: ความแตกต่างของปริมาณการเบี่ยงเบนระหว่างมองขึ้นและมองลง 15 ไดออปเตอร์ปริซึม (Δ) ขึ้นไป พบบ่อยที่สุด
• แบบ A: ความแตกต่างของปริมาณการเบี่ยงเบนระหว่างมองขึ้นและมองลง 10Δ ขึ้นไป
• แบบ Y: แบบที่ตาเหล่ออกหรือเอียงออกเพิ่มขึ้นเฉพาะเมื่อมองขึ้นเมื่อเทียบกับท่าปฐมภูมิและมองลง
• แบบ X: แบบที่มีตาเหล่ออกหรือเอียงออกในท่าปฐมภูมิ และปริมาณการเบี่ยงเบนเพิ่มขึ้นทั้งเมื่อมองขึ้นและมองลง
• แบบ λ (แลมบ์ดา): แบบที่ตาตรงเมื่อมองขึ้นและในท่าปฐมภูมิ แต่ตาเหล่ออกหรือเอียงออกปรากฏเมื่อมองลง

แบบ A หรือ V พบได้ใน 10-25% ของผู้ป่วยตาเหล่แนวนอนทั้งหมด ในรายงานล่าสุดจากโรงพยาบาลเดียวในจีน (วิเคราะห์ผู้ป่วยตาเหล่แนวนอน 8,738 ราย) พบแบบ A หรือ V ใน 10.36% และตาเหล่ออกแบบ V พบบ่อยที่สุด³

Q ความแตกต่างระหว่างแบบ V และแบบ A คืออะไร?

A

แบบ V กำหนดโดยความแตกต่างของการเบี่ยงเบน 15Δ ขึ้นไประหว่างมองขึ้นและมองลง ในขณะที่แบบ A กำหนดโดยความแตกต่าง 10Δ ขึ้นไป ทิศทางการเบี่ยงเบนก็แตกต่างกัน เช่น ในตาเหล่ออกแบบ V การเบี่ยงเบนเพิ่มขึ้นเมื่อมองขึ้น ในขณะที่ตาเหล่ออกแบบ A การเบี่ยงเบนเพิ่มขึ้นเมื่อมองลง ดูรายละเอียดในหัวข้อ “อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก”

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้ที่เกี่ยวข้องกับตาเหล่แบบแพทเทิร์นจะแตกต่างกันไปตามชนิดของแพทเทิร์นและชนิดของตาเหล่ในแนวราบที่ร่วมด้วย

• ภาพซ้อน (เห็นภาพซ้อน): โดยเฉพาะในทิศทางการมองที่ค่าเบี่ยงเบนมากขึ้น อาจมีอาการภาพซ้อนอย่างชัดเจนเมื่อมองลงล่าง
• การชดเชยตำแหน่งศีรษะ: ผู้ป่วยใช้ทิศทางการมองที่ทำให้ตำแหน่งตาดี ส่งผลให้มีตำแหน่งคางที่จำเพาะ
  • ตาเหล่ออกแบบ A: ตำแหน่งตาดีเมื่อมองขึ้นบน → ก้มคางลง
  • ตาเหล่ออกแบบ V: ตำแหน่งตาดีเมื่อมองลงล่าง → เงยคางขึ้น
  • ตาเหล่เข้าแบบ A: เงยคางขึ้น
  • ตาเหล่เข้าแบบ V: ก้มคางลง (อาจมองเห็นด้วยสองตาและมีการรับรู้เชิงลึกแบบคร่าวๆ)
• อาการล้าตา: โดยเฉพาะในผู้ใหญ่ที่มีตาเหล่ออกแบบ A เนื่องจากการมองเห็นด้วยสองตาทำได้ยากเมื่อมองลงล่าง
• ผลต่อการรับรู้เชิงลึกในเด็ก: ในตาเหล่ออกแบบ A การมองเห็นด้วยสองตาทำได้ยากเมื่อมองลงล่าง เป็นอุปสรรคต่อการพัฒนาการรับรู้เชิงลึก

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจ)

แบบ V

ตาเหล่ออกแบบ V: ค่าเบี่ยงเบนของตาเหล่ออกเพิ่มขึ้นเมื่อมองขึ้นบนและลดลงเมื่อมองลงล่าง

ตาเหล่เข้าแบบ V: ค่าเบี่ยงเบนของตาเหล่เข้าเพิ่มขึ้นเมื่อมองลงล่างและลดลงเมื่อมองขึ้นบน

กล้ามเนื้อเฉียงล่างทำงานมากเกินไป: ในแบบ V พบร่วมได้บ่อย พบว่าตาเหล่เข้าด้านในเบี่ยงขึ้นด้านบนและเข้าด้านใน

แบบ A

ตาเหล่ออกแบบ A: องศาการเหล่ออกเพิ่มขึ้นเมื่อมองลงและลดลงเมื่อมองขึ้น

ตาเหล่เข้าแบบ A: องศาการเหล่เข้าเพิ่มขึ้นเมื่อมองขึ้นและลดลงเมื่อมองลง

กล้ามเนื้อเฉียงบนทำงานมากเกินไป: ในแบบ A พบร่วมได้บ่อย

แบบที่พบได้น้อย ได้แก่:

• แบบ Y: ตาเหล่ออกเพิ่มขึ้นเฉพาะเมื่อมองขึ้นเมื่อเทียบกับท่าปกติและมองลง สันนิษฐานว่าเกิดจากเส้นประสาทเลี้ยงกล้ามเนื้อเรคตัสด้านนอกผิดปกติ
• แบบ X: ตาเหล่ออกเพิ่มขึ้นทั้งเมื่อมองขึ้นและมองลง เกิดจาก “ผลการรั้ง” ของกล้ามเนื้อเรคตัสด้านนอกที่หดตัวในตาเหล่ออกเรื้อรัง
• แบบ λ: ท่าปกติและมองขึ้นอยู่ในแนวปกติ พบตาเหล่ออกเฉพาะเมื่อมองลง

Q ทำไมผู้ป่วยตาเหล่แบบมีรูปแบบจึงมีนิสัยเอียงศีรษะ?

A

ปรากฏการณ์นี้เรียกว่าท่าศีรษะชดเชย ในตาเหล่แบบมีรูปแบบ องศาการเหล่จะลดลงในบางทิศทางการมอง ดังนั้นผู้ป่วยจึงปรับคางขึ้นหรือลงเพื่อใช้ทิศทางนั้นเป็นแนวตรง ตัวอย่างเช่น ในตาเหล่ออกแบบ V ตำแหน่งตาจะดีเมื่อมองลง ผู้ป่วยจึงมักเงยคางขึ้น

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

มีกลไกหลายอย่างที่เกี่ยวข้องกับการเกิดตาเหล่แบบมีรูปแบบ

• ความผิดปกติของกล้ามเนื้อเฉียง: สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด
  • กล้ามเนื้อเฉียงล่างทำงานมากเกินไป: ทำให้เกิดแบบ V ตาเหล่ออกแบบ V มักพบร่วมกับกล้ามเนื้อเฉียงล่างทำงานมากเกินไป
  • การทำงานเกินของกล้ามเนื้อเฉียงบน: ทำให้เกิดแบบ A. ตาเหล่ออกแบบ A มักร่วมกับการทำงานเกินของกล้ามเนื้อเฉียงบน
  • การทำงานเกินของกล้ามเนื้อเฉียงอาจเป็นแบบปฐมภูมิหรือทุติยภูมิภายหลังอัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียง ¹
• ความผิดปกติของระบบรอกเบ้าตา: อาจทำให้เกิดแบบ A หรือ V ที่เลียนแบบการทำงานเกินของกล้ามเนื้อเฉียง ^1,2 ในความผิดปกติของกะโหลกศีรษะและใบหน้า แบบ V พบได้บ่อยกว่า ในภาวะกะโหลกศีรษะเชื่อมติดแต่กำเนิดเช่นกลุ่มอาการครูซง กล้ามเนื้อนอกลูกตาทั้งหมดจะหมุนออกด้านนอกในภาพเบ้าตา โดยกล้ามเนื้อเรกตัสบนอยู่ทางด้านขมับ ทำให้เกิดตาเหล่แบบ V นอกจากนี้กลุ่มอาการครูซงมักมีความบกพร่องแต่กำเนิดของกล้ามเนื้อเฉียงบนร่วมด้วย ⁵
• การหมุนลูกตา:
  • การหมุนออกด้านนอก: กล้ามเนื้อเรกตัสบนเคลื่อนไปทางขมับ และกล้ามเนื้อเรกตัสล่างเคลื่อนไปทางจมูก ทำให้เกิดแบบ V
  • การหมุนเข้าด้านใน: กล้ามเนื้อเรกตัสบนเคลื่อนไปทางจมูก และกล้ามเนื้อเรกตัสด้านข้างเคลื่อนไปทางขมับ ทำให้เกิดแบบ A
• การจำกัดของกล้ามเนื้อเรกตัสแนวนอน: การหดรั้งของกล้ามเนื้อเรกตัสด้านข้างในตาเหล่ออกมุมกว้างทำให้เกิดแบบ X
• การควบคุมประสาทผิดปกติ: ทำให้เกิดแบบ Y เพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับกลุ่มอาการความผิดปกติของการควบคุมประสาทสมองแต่กำเนิด (CCDDs)
• ความผิดปกติของการเกาะในแนวตั้งของกล้ามเนื้อแนวนอนหรือความผิดปกติของรูปร่างกระดูกเบ้าตา: ถูกชี้ให้เห็นว่าเป็นปัจจัยสนับสนุนแบบ A หรือ V

การป้องกันและการดูแลประจำวัน

ยังไม่มีวิธีการป้องกันตาเหล่แบบที่ได้รับการยืนยัน หากเด็กมีนิสัยเอียงศีรษะหรือหันหน้า อาจมีความผิดปกติของตำแหน่งตาที่ซ่อนอยู่ ดังนั้นควรพาไปพบจักษุแพทย์แต่เนิ่นๆ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ในการประเมินตาเหล่แบบ การวัดตำแหน่งตาในหลายทิศทางการมองเป็นสิ่งจำเป็น

• การวัดตำแหน่งตาสามทิศทาง: นอกเหนือจากตำแหน่งตาแรก (มองตรงไปข้างหน้า) ให้วัดตำแหน่งตาเมื่อมองขึ้นประมาณ 25 องศา (ท่าคางลง) และมองลงประมาณ 35 องศา (ท่าคางขึ้น) และหาความแตกต่างของปริมาณการเบี่ยงเบน นี่คือพื้นฐานของการวินิจฉัยตาเหล่แบบ
• การวัดภายใต้การแก้ไขสายตาผิดปกติ: เพื่อลดปัจจัยการปรับตาให้น้อยที่สุด ให้ทำการวัดขณะสวมแว่นตาที่แก้ไขสายตาผิดปกติอย่างเหมาะสม
• การสังเกตศีรษะชดเชย: ตรวจสอบว่ามีการเอียงศีรษะชดเชย เช่น เงยหน้าหรือก้มหน้า หรือไม่ ในตาเหล่เข้าแบบ A อาจพบการเงยหน้า
• การทดสอบปิดตา (cover test): การตรวจพื้นฐานเพื่อประเมินว่ามีตาเหล่ในแนวราบและแนวตั้งหรือไม่ และระดับความรุนแรง
• การทดสอบปิดตาสลับ: ใช้เพื่อวัดปริมาณการเบี่ยงเบน รวมถึงการเบี่ยงเบนแฝง นอกจากนี้ยังตรวจสอบว่ามีการเบี่ยงเบนแนวตั้งสลับ (DVD) ร่วมด้วยหรือไม่
• การประเมินการทำงานเกินของกล้ามเนื้อเฉียง: สังเกตการเบี่ยงเบนแนวตั้งของตาข้างที่หุบเข้าเมื่อมองไปด้านข้าง (มองด้านข้าง) เพื่อประเมินระดับการทำงานเกินของกล้ามเนื้อเฉียงล่างหรือเฉียงบน ควรสังเกตความไม่สมมาตรระหว่างสองข้างด้วย

การแยกความแตกต่างจากการเบี่ยงเบนแนวตั้งสลับ (DVD) เป็นสิ่งสำคัญ DVD มักเกิดร่วมกับการทำงานเกินของกล้ามเนื้อเฉียงล่าง และอาจแสดงลักษณะคล้ายกับแบบ V

5. การรักษามาตรฐาน

หากแบบแผนมีความสำคัญทางคลินิก หรือมีศีรษะชดเชย การผ่าตัดตาเหล่เป็นสิ่งที่บ่งชี้ การผ่าตัดยังแก้ไขการเบี่ยงเบนในแนวราบที่เกิดร่วมด้วยในเวลาเดียวกัน ในตาเหล่เข้า การพยากรณ์โรคของการมองเห็นสองตามักไม่ดี และหากพ้นช่วงเวลาที่จะได้รับการมองเห็นสองตา การผ่าตัดจะเป็นเพื่อความสวยงาม ดังนั้นการตัดสินใจรักษาแบบแผนขึ้นอยู่กับความเด่นชัดในด้านความสวยงาม

เทคนิคการผ่าตัดสำหรับแบบ V

มีการทำงานเกินของกล้ามเนื้อเฉียง: การทำให้กล้ามเนื้อเฉียงล่างอ่อนแรง (การผ่าตัดลดกำลัง) เป็นทางเลือกแรก การผ่าตัดกล้ามเนื้อเฉียงทั้งสองข้างสามารถจัดการกับความแตกต่าง 20-25 PD ระหว่างการมองขึ้นและมองลงได้

ไม่มีการทำงานเกินของกล้ามเนื้อเฉียง: การย้ายแนวตั้งของกล้ามเนื้อตรงแนวนอน (วิธี Trick) ย้ายกล้ามเนื้อตรง内侧ลงล่าง และกล้ามเนื้อตรง外侧ขึ้นบน การย้ายแนวตั้งครึ่งความกว้างของเอ็นกล้ามเนื้อได้รับการรายงานว่าเป็นเทคนิคที่มีประสิทธิภาพมานานแล้ว⁴

เมื่อมี DVD: การย้ายกล้ามเนื้อเฉียงล่างไปข้างหน้าโดยเย็บเข้ากับจุดเกาะของกล้ามเนื้อตรงล่างมีประสิทธิภาพ มักใช้ร่วมกับการผ่าตัดตาเหล่แนวนอน

เทคนิคการผ่าตัดสำหรับแบบ A

มีการทำงานเกินของกล้ามเนื้อเฉียง: การทำให้กล้ามเนื้อเฉียงบนอ่อนแรง (การผ่าตัดลดกำลัง) เป็นทางเลือกแรก

ไม่มีการทำงานเกินของกล้ามเนื้อเฉียง: การย้ายแนวตั้งของกล้ามเนื้อตรงแนวนอน (วิธี Trick) ย้ายกล้ามเนื้อตรง内侧ขึ้นบน และกล้ามเนื้อตรง外侧ลงล่าง

ในวิธี Trick (การย้ายแนวตั้งของจุดเกาะกล้ามเนื้อตรงแนวนอน) กล้ามเนื้อจะถูกย้ายครึ่งถึงหนึ่งความกว้างของเอ็นกล้ามเนื้อ มีคำช่วยจำ “MALE” (Medial to Apex = กล้ามเนื้อตรง内侧ไปทางยอด, Lateral to Empty space = กล้ามเนื้อตรง外侧ไปทางช่องว่าง)

วิธีการผ่าตัดสำหรับชนิดอื่นๆ มีดังนี้

• ชนิด Y: การย้ายกล้ามเนื้อเรกตัสด้านข้างขึ้นด้านบน
• ชนิด X: การเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสด้านข้างไปด้านหลัง
• ชนิด λ: การทำให้กล้ามเนื้อเฉียงด้านบนอ่อนแรง

นอกจากนี้ยังมีรายงานประโยชน์ของวิธี Slanting ซึ่งเป็นการเย็บเฉียงบริเวณจุดเกาะของกล้ามเนื้อเรกตัสแนวนอน

ข้อควรระวังและผลข้างเคียงในการรักษา

การผ่าตัดตาเหล่มักทำภายใต้การดมยาสลบ โดยเฉพาะในเด็ก ต้องคำนึงถึงความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการดมยาสลบ หลังผ่าตัดอาจมีตาเหล่ในแนวตั้งที่เห็นได้ชัดใหม่ หรือตาเหล่สลับข้างที่เป็นๆ หายๆ อาจกลับมาเป็นซ้ำเหมือนกระดานหก และอาจต้องผ่าตัดซ้ำ ควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านตาเหล่อย่างละเอียดเกี่ยวกับช่วงเวลาการผ่าตัดและการเลือกเทคนิคการผ่าตัด

Q ในการผ่าตัดจะเลือกวิธีการใดบ้าง?

A

เทคนิคการผ่าตัดแตกต่างกันขึ้นอยู่กับการมีหรือไม่มีภาวะกล้ามเนื้อเฉียงทำงานมากเกินไป หากมีภาวะนี้ ให้ทำการทำให้กล้ามเนื้อเฉียงที่เกี่ยวข้องอ่อนแรง (การผ่าตัดลดกำลัง) หากไม่มี ให้ทำวิธี Trick โดยย้ายจุดเกาะของกล้ามเนื้อเรกตัสแนวนอนขึ้นหรือลง ดูรายละเอียดในหัวข้อ “การรักษามาตรฐาน”

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกการเกิดตาเหล่แบบรูปตัวอักษรเข้าใจได้主要通过การเปลี่ยนแปลงแนวทางและทิศทางการออกฤทธิ์ของกล้ามเนื้อนอกลูกตา

กลไกจากความผิดปกติของกล้ามเนื้อเฉียง

กล้ามเนื้อเฉียงล่างและเฉียงบนมีส่วนในการหมุนและการยก/กดลูกตา กล้ามเนื้อเฉียงล่างมีหน้าที่หมุนออกนอก ยก และกางลูกตา เมื่อทำงานมากเกินไป จะเพิ่มการเบนออกเมื่อมองขึ้น เกิดเป็นรูปตัว V กล้ามเนื้อเฉียงบนมีหน้าที่หมุนเข้าใน กด และหุบลูกตา เมื่อทำงานมากเกินไป จะเกิดรูปตัว A ภาวะกล้ามเนื้อเฉียงทำงานมากเกินไปอาจเป็นแบบปฐมภูมิหรือทุติยภูมิจากอัมพาตของกล้ามเนื้อฝั่งตรงข้าม^1,2

กลไกจากการหมุนลูกตา

เมื่อลูกตาหมุนออกนอก (หมุนภายนอก) จุดเกาะของกล้ามเนื้อเรกตัสบนจะเลื่อนไปทางขมับ และจุดเกาะของกล้ามเนื้อเรกตัสล่างจะเลื่อนไปทางจมูก ส่งผลให้การกางเพิ่มขึ้นเมื่อมองขึ้น เกิดเป็นรูปตัว V ในทางกลับกัน เมื่อหมุนเข้าใน กล้ามเนื้อเรกตัสบนจะเลื่อนไปทางจมูก และกล้ามเนื้อเรกตัสด้านข้างจะเลื่อนไปทางขมับ เกิดเป็นรูปตัว A

การมีส่วนร่วมของระบบรอกในเบ้าตา

ตำแหน่งที่ผิดปกติของรอกในเบ้าตา ซึ่งทำหน้าที่เป็นจุดเกาะต้นของกล้ามเนื้อนอกลูกตา สามารถเปลี่ยนทิศทางการทำงานของกล้ามเนื้อ และทำให้เกิดรูปแบบ A หรือ V โดยไม่มีการทำงานเกินของกล้ามเนื้อเฉียง ^1,2 ในกรณีความผิดปกติของกะโหลกศีรษะและใบหน้า ตำแหน่งของรอกจะเปลี่ยนไปเนื่องจากความผิดปกติของรูปร่างเบ้าตา ส่งผลให้ความถี่ของรูปแบบ V สูงขึ้น ⁵

ผลของสายรั้ง (กลไกของรูปแบบ X)

ในตาเหล่แบบออกนาน กล้ามเนื้อเรกตัส外侧ที่หดตัวจะดึงลูกตาไปทางด้านข้างทั้งเมื่อมองขึ้นและมองลง ราวกับถูกดึงด้วยเชือก นี่คือสาเหตุของรูปแบบ X

เอกสารอ้างอิง

1. Ghasia FF, Shaikh AG. Pattern Strabismus: Where Does the Brain’s Role End and the Muscle’s Begin? J Ophthalmol. 2013;2013:301256. doi:10.1155/2013/301256. PMID: 23864934; PMCID: PMC3707271.
2. Kekunnaya R, Mendonca T, Sachdeva V. Pattern strabismus and torsion needs special surgical attention. Eye (Lond). 2015;29(2):184-190. doi:10.1038/eye.2014.270. PMID: 25412718; PMCID: PMC4330283.
3. Zhu B, Wang X, Fu L, Yan J. Pattern Strabismus in a Tertiary Hospital in Southern China: A Retrospective Review. Medicina (Kaunas). 2022;58(8):1018. doi:10.3390/medicina58081018. PMID: 36013485; PMCID: PMC9414984.
4. Scott WE, Drummond GT, Keech RV. Vertical offsets of horizontal recti muscles in the management of A and V pattern strabismus. Aust N Z J Ophthalmol. 1989;17(3):281-288. PMID: 2679813.
5. Coats DK, Paysse EA, Stager DR. Surgical management of V-pattern strabismus and oblique dysfunction in craniofacial dysostosis. J AAPOS. 2000;4(6):338-342. doi:10.1067/mpa.2000.110337. PMID: 11124667.