Estrabismo padrão (pattern strabismus) é uma condição na qual há uma diferença significativa na quantidade de desvio do estrabismo horizontal entre olhar para cima e olhar para baixo. Também chamado de estrabismo padrão A-V (A-V pattern strabismus) e conhecido como “padrão alfabético”.
É classificado nos cinco tipos a seguir:
Padrão V: Diferença na quantidade de desvio entre olhar para cima e para baixo de 15 dioptrias prismáticas (Δ) ou mais. O mais frequente.
Padrão A: Diferença na quantidade de desvio entre olhar para cima e para baixo de 10Δ ou mais.
Padrão Y: Tipo no qual a exoforia ou exotropia aumenta apenas ao olhar para cima, em comparação com a posição primária e olhar para baixo.
Padrão X: Tipo no qual há exoforia ou exotropia na posição primária, e a quantidade de desvio aumenta tanto ao olhar para cima quanto para baixo.
Padrão λ (lambda): Tipo no qual os olhos estão retos ao olhar para cima e na posição primária, mas exoforia ou exotropia aparece ao olhar para baixo.
O padrão A ou V é encontrado em 10-25% de todos os casos de estrabismo horizontal. Em um relatório recente de um único hospital na China (análise de 8.738 casos de estrabismo horizontal), o padrão A ou V foi encontrado em 10,36%, e a exotropia padrão V foi a mais comum3.
QQual é a diferença entre o padrão V e o padrão A?
A
O padrão V é definido por uma diferença de desvio de 15Δ ou mais entre olhar para cima e para baixo, enquanto o padrão A é definido por uma diferença de 10Δ ou mais. A direção do desvio também difere; por exemplo, na exotropia padrão V, o desvio aumenta ao olhar para cima, enquanto na exotropia padrão A, o desvio aumenta ao olhar para baixo. Consulte a seção “Principais Sintomas e Achados Clínicos” para detalhes.
Os sintomas subjetivos associados ao estrabismo padrão variam de acordo com o tipo de padrão e o tipo de estrabismo horizontal concomitante.
Diplopia (visão dupla): Especialmente perceptível nas direções do olhar onde o desvio é maior. Pode haver queixa de diplopia significativa ao olhar para baixo.
Posição compensatória da cabeça: O paciente utiliza a direção do olhar que proporciona boa posição ocular, resultando em uma posição característica do queixo.
Exotropia tipo A: Boa posição ocular ao olhar para cima → queixo abaixado
Exotropia tipo V: Boa posição ocular ao olhar para baixo → queixo levantado
Exotropia tipo V: O desvio exotrópico aumenta ao olhar para cima e diminui ao olhar para baixo.
Esotropia tipo V: O desvio esotrópico aumenta ao olhar para baixo e diminui ao olhar para cima.
Hiperatividade do músculo oblíquo inferior: No tipo V, a frequência de associação é alta. Observa-se desvio do olho aduzido para cima e para dentro.
Tipo A
Exotropia tipo A: O desvio exotrópico aumenta ao olhar para baixo e diminui ao olhar para cima.
Esotropia tipo A: O desvio esotrópico aumenta ao olhar para cima e diminui ao olhar para baixo.
Hiperatividade do músculo oblíquo superior: No tipo A, a frequência de associação é alta.
Tipos raros incluem:
Tipo Y: A exoforia aumenta apenas ao olhar para cima em comparação com a posição primária e ao olhar para baixo. Acredita-se que seja causada por inervação anormal do músculo reto lateral.
Tipo X: A exoforia aumenta tanto ao olhar para cima quanto para baixo. Causada pelo “efeito de trela” do músculo reto lateral contraído na exotropia de longa duração.
Tipo λ: A posição primária e o olhar para cima são ortotrópicos, e a exoforia é observada apenas ao olhar para baixo.
QPor que os pacientes com estrabismo padrão inclinam a cabeça?
A
Esse fenômeno é chamado de posição compensatória da cabeça. No estrabismo padrão, o desvio é menor em determinadas direções do olhar, então o paciente ajusta o queixo para cima ou para baixo para usar essa direção como visão frontal. Por exemplo, na exotropia tipo V, a posição ocular é boa ao olhar para baixo, então o paciente tende a levantar o queixo.
Múltiplos mecanismos estão envolvidos na ocorrência do estrabismo padrão.
Disfunção dos músculos oblíquos: A causa mais frequente.
Hiperatividade do músculo oblíquo inferior: Causa o padrão V. A exotropia tipo V frequentemente acompanha hiperatividade do oblíquo inferior.
Hiperatividade do músculo oblíquo superior: Causa padrão A. A exotropia padrão A frequentemente acompanha hiperatividade do oblíquo superior
A hiperatividade dos músculos oblíquos pode ser primária ou secundária à paralisia dos oblíquos 1
Anormalidade do sistema de polia orbital: Pode causar padrão A ou V simulando hiperatividade dos oblíquos 1,2. Em anomalias craniofaciais, o padrão V é mais comum. Na craniossinostose como a síndrome de Crouzon, todos os músculos extraoculares aparecem rodados externamente na imagem orbital, com o reto superior localizado temporalmente, resultando em estrabismo padrão V. A síndrome de Crouzon também frequentemente apresenta deficiência congênita do oblíquo superior 5
Rotação ocular:
Rotação externa: O reto superior desloca-se temporalmente e o reto inferior nasalmente, causando padrão V
Rotação interna: O reto superior desloca-se nasalmente e o reto lateral temporalmente, causando padrão A
Restrição dos retos horizontais: A contratura do reto lateral na exotropia de grande ângulo causa padrão X
Inervação anormal: Causa padrão Y isoladamente ou associado a síndromes de desinervação craniana congênita (CCDDs)
Inserção vertical anormal dos músculos horizontais ou anomalia morfológica do osso orbital: Apontado como fator contribuinte para padrão A ou V
Para avaliar o estrabismo padrão, a medição da posição ocular em múltiplas direções do olhar é essencial.
Medição da posição ocular em três direções: Além da posição primária do olhar (olhando para frente), mede-se a posição ocular no olhar para cima cerca de 25 graus (posição de queixo para baixo) e para baixo cerca de 35 graus (posição de queixo para cima), quantificando a diferença no desvio. Esta é a base do diagnóstico do estrabismo padrão
Medição sob correção refrativa: Para minimizar fatores acomodativos, a medição é realizada com a correção refrativa adequada (óculos, por exemplo)
Observação da posição compensatória da cabeça: Verificar a presença de posição compensatória da cabeça, como elevação ou abaixamento do queixo. Na esotropia tipo A, pode-se observar elevação do queixo.
Teste de oclusão (cover test): Exame básico para avaliar a presença e o grau de estrabismo horizontal e vertical.
Teste de oclusão alternada: Usado para medir a quantidade de desvio, incluindo desvio latente. Também verificar a presença de desvio vertical alternante (DVD).
Avaliação da hiperfunção dos músculos oblíquos: Observar o desvio vertical do olho em adução ao olhar para os lados (posição lateral) para avaliar o grau de hiperfunção do oblíquo inferior ou superior. Prestar atenção também à assimetria entre os lados.
É importante diferenciar do desvio vertical alternante (DVD). O DVD frequentemente está associado à hiperfunção do oblíquo inferior e pode apresentar achados semelhantes ao padrão V.
Se o padrão for clinicamente significativo ou houver posição compensatória da cabeça, a cirurgia de estrabismo está indicada. A cirurgia também corrige o desvio horizontal concomitante. Na esotropia, o prognóstico da visão binocular é geralmente ruim e, se o período de aquisição da visão binocular já passou, a cirurgia é cosmética, portanto a decisão de tratar o padrão depende da aparência cosmética.
Técnicas cirúrgicas para padrão V
Com hiperfunção dos oblíquos: O enfraquecimento do oblíquo inferior (cirurgia de enfraquecimento) é a primeira escolha. A cirurgia bilateral dos oblíquos pode tratar uma diferença de 20-25 DP entre olhar para cima e para baixo.
Sem hiperfunção dos oblíquos: Transposição vertical dos retos horizontais (método de Trick). O reto medial é transposto para baixo e o reto lateral para cima. A transposição vertical de meia largura do tendão tem sido relatada como uma técnica eficaz há muito tempo4.
Com DVD: A transposição anterior do oblíquo inferior, suturado à inserção do reto inferior, é eficaz. Frequentemente combinada com cirurgia de estrabismo horizontal.
Técnicas cirúrgicas para padrão A
Com hiperfunção dos oblíquos: O enfraquecimento do oblíquo superior (cirurgia de enfraquecimento) é a primeira escolha.
Sem hiperfunção dos oblíquos: Transposição vertical dos retos horizontais (método de Trick). O reto medial é transposto para cima e o reto lateral para baixo.
No método de Trick (transposição vertical da inserção dos retos horizontais), o músculo é deslocado de meia a uma largura do tendão. O mnemônico “MALE” (Medial to Apex = reto medial em direção ao ápice, Lateral to Empty space = reto lateral em direção ao espaço vazio).
Os outros tipos de procedimentos cirúrgicos são os seguintes.
Tipo Y: Transposição do músculo reto lateral para cima
Tipo X: Ressecção do músculo reto lateral
Tipo λ: Enfraquecimento do músculo oblíquo superior
A utilidade do método Slanting, que é uma sutura oblíqua da inserção do músculo reto horizontal, também foi relatada.
QQuais métodos são escolhidos na cirurgia?
A
A técnica cirúrgica difere conforme a presença ou ausência de hiperfunção dos oblíquos. Se houver hiperfunção, realiza-se o enfraquecimento do oblíquo correspondente (cirurgia de enfraquecimento). Se não houver hiperfunção, realiza-se o método Trick, que desloca a inserção do músculo reto horizontal para cima ou para baixo. Consulte a seção “Tratamento Padrão” para detalhes.
6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência
O mecanismo de ocorrência do estrabismo padrão é compreendido principalmente através das mudanças no trajeto e direção de ação dos músculos extraoculares.
Os músculos oblíquo inferior e oblíquo superior estão envolvidos na rotação e elevação/depressão do globo ocular. O oblíquo inferior tem funções de rotação externa, elevação e abdução; quando hiperfuncionante, aumenta o desvio exo na supraversão, formando um padrão V. O oblíquo superior tem funções de rotação interna, depressão e adução; quando hiperfuncionante, produz um padrão A. A hiperfunção dos oblíquos pode ser primária ou secundária à paralisia do músculo contralateral1,2.
Quando o globo ocular roda para fora (rotação externa), a inserção do reto superior desloca-se temporalmente e a inserção do reto inferior desloca-se nasalmente. Como resultado, o efeito de abdução aumenta na supraversão, formando um padrão V. Por outro lado, na rotação interna, o reto superior desloca-se nasalmente e o reto lateral temporalmente, produzindo um padrão A.
A posição anormal das polias orbitais, que atuam como pontos de origem funcionais dos músculos extraoculares, pode alterar a direção de ação muscular e causar padrão A ou V sem hiperfunção dos músculos oblíquos 1,2. Em casos de anomalias craniofaciais, a posição da polia muda devido à deformidade orbital, resultando em maior frequência do padrão V 5.
Na exotropia de longa duração, o músculo reto lateral contraído traciona o globo ocular lateralmente tanto na elevação quanto na depressão, como se puxado por uma corda. Esta é a causa do padrão X.
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