Exotropia Intermitente

Pontos-chave em resumo

A exotropia intermitente representa cerca de 75-90% dos casos de exotropia, sendo o estrabismo mais frequente em crianças.
No dia a dia, os olhos mantêm-se alinhados, mas durante fadiga, visão ao longe ou ao ar livre com luz forte, um olho desvia-se para fora.
O início é mais comum por volta dos 3-4 anos de idade, e é observado em cerca de 1% da população total.
Cerca de 10% curam-se espontaneamente, enquanto cerca de 50% progridem para exotropia constante.
Fechar um olho ao ar livre com luz forte é um sintoma característico, e muitas vezes é o que os pais notam.
O tratamento é escolhido entre observação, tratamento óptico, treino visual e cirurgia, de acordo com a condição.
A taxa de sucesso cirúrgico é de cerca de 60-70%, e a indicação é geralmente avaliada após os 4 anos de idade.

1. O que é exotropia intermitente

A exotropia intermitente (intermittent exotropia) é uma condição de estrabismo em que um olho se desvia para fora enquanto o outro fixa um alvo, combinada com um estado de exoforia onde ambos os olhos fixam o alvo sem desvio. No dia a dia, os olhos estão frequentemente alinhados, mas a exotropia torna-se evidente durante fadiga, distração, ao acordar, visão ao longe ou ao ar livre com luz solar intensa.

Representa cerca de 75-90% dos casos de exotropia, e é observada em cerca de 1% da população total. É o estrabismo mais frequente, encontrado em cerca de 0,14% dos alunos do ensino fundamental. O início ocorre geralmente na infância até os 8 anos de idade, sendo mais comum aos 3-4 anos. Geralmente começa antes dos 5 anos.

Evolução a longo prazo

Os resultados em casos não tratados são relatados da seguinte forma.

Cura espontânea: cerca de 10%
Sem alteração: cerca de 40%
Progressão para exotropia constante: cerca de 50% (torna-se estrabismo evidente mesmo ao perto)

Von Noorden acompanhou 51 pacientes não tratados por uma média de 3,5 anos e relatou progressão em 75%, nenhuma alteração em 9% e melhora em 16%. Pode evoluir para exotropia constante devido a fatores como envelhecimento.

Q A exotropia intermitente pode curar sozinha sem tratamento?

Cerca de 10% curam espontaneamente, mas cerca de 50% progridem para exotropia constante. Os restantes 40% permanecem inalterados. Embora haja possibilidade de cura espontânea, o risco de progressão é alto, sendo necessário acompanhamento regular.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

Nos estágios iniciais, a posição ocular pode ser mantida com convergência fusional (força para aproximar os olhos), mas torna-se facilmente exotrópica durante fadiga, doença ou logo após acordar. Crianças raramente relatam sintomas subjetivos, portanto é necessário cuidado.

Diplopia: Percebida quando um olho desvia para fora. Se o desvio for pequeno, pode ser relatada como visão turva. Se o olho desviado estiver suprimido, não há percepção de diplopia.
Fadiga ocular: O esforço de convergência para manter a posição ocular normal induz acomodação excessiva. Pode causar dor de cabeça, vômito ou náusea.
Miopia posicional: O esforço de convergência ativa a acomodação, causando miopia. Ocorre durante a visão binocular, portanto a acuidade visual sem correção diminui com ambos os olhos abertos. Na visão monocular, o estado refrativo original não se altera.
Fechar um olho: Em ambientes externos claros, ocorre exotropia e o paciente fecha um olho. O mecanismo é desconhecido, mas a luz forte externa dificulta a fusão e desencadeia o desvio. Crianças podem queixar-se de ofuscamento.

Achados clínicos (achados confirmados pelo médico no exame)

A posição ocular quando não desviada é boa, e a visão binocular desenvolve-se quase normalmente. Os seguintes achados são observados:

Prolongamento do ponto próximo de convergência: Acompanhado por diminuição da amplitude fusional.
Características de início na primeira infância: A fixação excêntrica e a correspondência retiniana anormal podem levar à síndrome de fixação monocular (monofixation syndrome). Ambliopia leve também é observada em cerca de 5% dos casos.
Estreitamento do campo visual binocular: Mesmo na posição de desvio, o campo visual é de 20-30 graus (mais estreito que o normal de 40 graus).

Escala de Avaliação de Controle

O estado de controle da exotropia é avaliado pela seguinte escala.

Escore	Estado
5	Exotropia constante
4	Exotropia >50% do tempo de exame
3	Exotropia <50% do tempo de exame
2	Não exotropia exceto com oclusão, recuperação >5 segundos
1	Recuperação em 1-5 segundos
0	Recuperação em menos de 1 segundo (exoforia)

A visão estereoscópica para longe é um meio de avaliação objetiva do controle do desvio e da piora da fusão. A visão estereoscópica para perto pode ser usada como indicador de piora da doença.

Q Uma criança que aperta um olho ao ar livre sob luz forte é sintoma de exotropia intermitente?

Apertar um olho ao ar livre sob luz forte é um sintoma característico da exotropia intermitente. A luz forte dificulta a manutenção da fusão, desencadeando a manifestação da exotropia. Se ocorrer repetidamente, é recomendável consultar um oftalmologista.

3. Causas e Fatores de Risco

As causas da exotropia intermitente são multifatoriais e não podem ser explicadas por uma única causa. Os seguintes fatores estão envolvidos.

Fatores de inervação: O desequilíbrio de inervação no centro de divergência do tegmento do tronco encefálico ou nas células de burst de divergência da formação reticular mesencefálica leva ao desvio externo da posição ocular.
Anomalia de posição da polia do músculo extraocular: Causa desvio mecânico do movimento ocular.
Insuficiência de fusão: Teoria clássica de um defeito congênito da função de fusão.
Razão AC/A anormal: Relata-se uma razão AC/A (razão de convergência acomodativa/acomodação) elevada.
Erro refrativo: A miopia não corrigida reduz a convergência acomodativa, levando à exoforia (teoria de Donders).
Genética: História familiar frequente.
Anomalias craniofaciais e defeitos neurológicos: Predispõem à exotropia.
Tabagismo materno durante a gravidez e baixo peso ao nascer: São fatores de risco significativos e independentes para o desenvolvimento de estrabismo horizontal.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

O diagnóstico do estrabismo divergente intermitente é feito combinando vários testes de posição ocular e de refração. Devido à ampla amplitude de fusão, o ângulo do estrabismo pode variar a cada medição, e o ângulo máximo é detectado para determinar a indicação cirúrgica.

Exame da Posição Ocular

Teste de Hirschberg: Teste simples para estimar o desvio da posição ocular a partir da localização do reflexo corneano.
Teste de Oclusão Alternada: Ocluir um olho por 2 segundos alternadamente. Este teste é especialmente importante para o estrabismo divergente intermitente.
Teste de Oclusão Alternada com Prisma (APCT): Medir quantitativamente a quantidade de desvio usando prismas.
Teste de Cover-Uncover: Cobrir um olho e observar a posição do olho coberto lateralmente.

Exame de Movimentos Oculares e Refração

Exame de Movimentos Oculares: Importante para diferenciar estrabismo tipo A-V e insuficiência de convergência. Medir a posição ocular em 9 direções com o sinoptóforo.
Teste de Adição de +3,0D para Perto: Adicionar lente +3,00D para diferenciar a divergência excessiva falsa devido à alta relação AC/A.
Teste de Patch: Ocluir um olho por 30 minutos para controlar a convergência fusional tônica, ajudando a diferenciar divergência excessiva falsa da verdadeira.

Classificação

Tipo Básico

Diferença entre visão de longe e de perto: dentro de 10 DP

Relação AC/A: Normal

Amplitude de fusão: Normal

Características: Tipo mais comum

Tipo de Divergência Excessiva

Desvio de longe: 10 DP ou mais maior que o de perto

Subclassificação: Divergência excessiva aparente e verdadeira

Diferenciação: Determinada pelo teste de oclusão e adição de +3,0D

Tipo de Insuficiência de Convergência

Desvio de perto: 10 DP ou mais maior que o de longe

Relação AC/A: Normal ou baixa

Características: Sintomas aparecem facilmente durante trabalho de perto

Tipo de Divergência Excessiva Pseudofalsa

Característica: Aumento do desvio para perto após oclusão monocular de 30 a 60 minutos

Diferencial: Diferença da visão para longe dentro de 10 DP

Essência: Condição próxima ao tipo básico

Q Quais são os tipos de exotropia intermitente?

Classifica-se em quatro tipos: básico, excesso de divergência, insuficiência de convergência e pseudo-excesso de divergência. O tipo é determinado pela diferença do desvio entre longe e perto e pela relação AC/A, e então o plano de tratamento é definido. Consulte a seção “Diagnóstico e Métodos de Exame” para detalhes.

5. Tratamento Padrão

O tratamento da exotropia intermitente é baseado na gravidade e no controle da condição, alternando entre tratamento não cirúrgico e cirúrgico. O tratamento mais eficaz é a cirurgia.

Tratamento Não Cirúrgico

Observação: Indicada para pacientes com bom controle e assintomáticos.
Correção de erros refrativos: Em pacientes míopes, a correção com lentes pode melhorar o controle.
Lentes negativas de hipercorreção: Estimulam a convergência acomodativa para reduzir o desvio exo. Úteis em casos com alta relação AC/A.
Tratamento óptico: Apenas indicado quando o ângulo do estrabismo é pequeno.
Treinamento ortóptico: Critérios: ângulo de estrabismo <25 DP, sem microestrabismo, presença de visão estereoscópica para perto. Motivação do paciente é essencial, melhor idade 8-12 anos. Se houver supressão, realizar treinamento de eliminação da supressão, depois treinamento de fusão, e paralelamente treinamento de convergência para insuficiência de convergência.
Treinamento de convergência: Útil para o tipo insuficiência de convergência. O treinamento em consultório é mais eficaz que o domiciliar em crianças²⁾. Resultados inconsistentes em adultos²⁾.
Oclusão parcial: Usada em crianças muito jovens.
Prisma de base interna: Promove a fusão, mas reduz a reserva de convergência fusional, portanto raramente usado no manejo de longo prazo.

Tratamento Cirúrgico

Indicações Cirúrgicas

A cirurgia é considerada em qualquer um dos seguintes casos:

Aumento da fase exotrópica ou aumento da frequência da fase manifesta
Aumento da magnitude do desvio
Diminuição da acuidade estereoscópica
Transição de intermitente para constante
Astenopia ou diplopia persistente
Desejo estético ou psicológico

Momento da Cirurgia

Em princípio, a indicação é determinada após os 4 anos de idade. Do ponto de vista da manutenção da visão binocular, a cirurgia deve ser realizada por volta dos 5-10 anos de idade. Em um relatório comparando 45 casos de exotropia intermitente e 31 casos de exotropia constante, a obtenção de estereopsia normal (60 segundos de arco ou menos) exigiu cirurgia antes dos 7 anos e dentro de 5 anos do início do estrabismo. Após a deterioração para constante, apenas 39% obtiveram estereopsia normal.

Métodos Cirúrgicos

A técnica é escolhida com base no ângulo do estrabismo ao olhar para longe.

Resseção bilateral do reto lateral

Indicações: Tipo básico e tipo de divergência excessiva

Características: Técnica cirúrgica mais comum

Cirurgia de Recessão-Resseção

Conteúdo: Recessão do reto lateral de um olho + ressecção do reto medial

Indicações: Selecionada quando há ambliopia

Cirurgia de Resseção de Ambos os Retos Mediais

Indicações: Útil para tipo de insuficiência de convergência

Características: Quando o desvio para perto é grande

Em casos com ângulo grande superior a 50PD, além da recessão de ambos os retos laterais, realiza-se ressecção de um ou mais retos mediais.

Se houver estrabismo tipo A ou V concomitante, tomar as seguintes medidas:

Tipo V + hiperfunção do oblíquo inferior: Adicionar enfraquecimento do oblíquo inferior
Tipo A + hiperfunção do oblíquo superior: Adicionar enfraquecimento do oblíquo superior
Sem hiperfunção dos oblíquos: Método Trick

A taxa de sucesso pós-operatório é relatada em cerca de 60-70%. No entanto, na cirurgia infantil, ocorre não raramente um “retorno” de 10-25PD em comparação com o pós-operatório imediato, portanto, a hipercorreção intencional para deixar a posição ocular imediatamente após a cirurgia como esotropia dentro de 10PD é considerada ideal. O “retorno” em adultos é menor do que em crianças.

Q Quando é apropriado realizar a cirurgia?

Em princípio, a indicação cirúrgica é determinada após os 4 anos de idade. A cirurgia é considerada quando há aumento da frequência da fase de exotropia, aumento do desvio ou transição para estrabismo constante. Consulte a seção «Tratamento Padrão» para detalhes.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Desenvolvimento

A patogênese da exotropia intermitente envolve tanto fatores mecânicos quanto fatores de inervação.

Fatores de Inervação

O centro de divergência no tegmento do tronco encefálico e as células de burst de divergência na formação reticular mesencefálica controlam os movimentos de divergência. O desequilíbrio dessa inervação causa desvio para fora. Há uma teoria de que existe um defeito congênito na função de fusão, mas como muitos pacientes mantêm visão binocular normal, é improvável que seja a causa principal.

Anormalidade da Relação AC/A

Para medir a relação AC/A (relação convergência acomodativa/acomodação), são utilizados o método de heteroforia e o método gradiente. Se a diferença no ângulo do estrabismo entre visão de longe e de perto for de 10 DP ou mais, a relação AC/A é considerada alta. A relação AC/A alta é uma característica do tipo divergência excessiva, e sua contribuição é avaliada pelo teste de adição de lente +3,0 D.

Erros Refrativos e Acomodação

De acordo com a teoria de Donders, a miopia ou hipermetropia não corrigida leva à convergência acomodativa insuficiente, resultando em exoforia.

Mecanismo de Progressão

A exotropia intermitente progride através dos seguintes estágios.

Posição externa → Exotropia intermitente → Exotropia constante

Em casos de início precoce, ocorre supressão devido à adaptação sensorial, e muitas vezes o paciente não percebe diplopia. Portanto, os pais notarem a anormalidade da posição ocular externa é o gatilho para a descoberta.

Fatores genéticos também estão envolvidos, e a etiologia é multifatorial. A posição anormal da polia do músculo extraocular como fator mecânico causa desvio do movimento ocular.

7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)

Mudança refrativa transitória após cirurgia de estrabismo

Yoshimura et al. (2022) relataram o caso de uma menina de 6 anos com exotropia intermitente submetida a recessão do reto lateral de 6,0 mm e ressecção do reto medial de 6,5 mm, resultando em miopia transitória grave de +0,25D para -9,00D no olho operado ¹⁾. A AS-OCT confirmou descolamento do corpo ciliar, estreitamento da câmara anterior (1,955 mm vs 3,007 mm no olho contralateral) e aumento da espessura do cristalino (4,216 mm vs 3,528 mm no olho contralateral). Recuperou-se espontaneamente em 8 semanas.

Suspeita-se que a isquemia do segmento anterior causada pela cirurgia de estrabismo desencadeie uveíte, levando ao descolamento do corpo ciliar, relaxamento da zônula de Zinn e deformação do cristalino ¹⁾.

A isquemia do segmento anterior é uma complicação que pode ocorrer devido ao corte das artérias ciliares anteriores durante a cirurgia dos músculos retos, e a recuperação em adultos leva de 2 a 12 semanas ¹⁾. Crianças têm maior flexibilidade do cristalino, podendo ocorrer miopia mais grave do que em adultos ¹⁾.

Item	Olho operado	Olho contralateral
Valor refrativo (pós-operatório)	-9,00D	+0,25D
Profundidade da câmara anterior	1,955 mm	3,007 mm
Espessura do cristalino	4,216 mm	3,528 mm

8. Referências

Yoshimura A, Miyata M, Muraoka Y, et al. Unilateral transient high myopization after pediatric strabismus surgery: Observation by anterior segment optical coherence tomography. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101421. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101421. PMID:35198829; PMCID:PMC8850326.
Dagi LR, Velez FG, Archer SM, Atalay HT, Campolattaro BN, Holmes JM, et al. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2020;127(1):P182-P298. doi:10.1016/j.ophtha.2019.09.023. PMID:31757496.
Pang Y, Gnanaraj L, Gayleard J, Han G, Hatt SR. Interventions for intermittent exotropia. Cochrane Database Syst Rev. 2021;9(9):CD003737. PMID: 34516656.