A toxina botulínica é uma neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum. Dos sete sorotipos conhecidos (A a G), o tipo A é o mais potente e mais amplamente utilizado na prática clínica.
A aplicação da toxina botulínica no tratamento do estrabismo começou em 1973, quando o oftalmologista de São Francisco, Alan B. Scott, injetou toxina botulínica tipo A nos músculos extraoculares de macacos rhesus. As injeções foram feitas através da conjuntiva nos músculos reto medial e lateral de oito macacos, resultando em paralisia muscular temporária e mudanças permanentes na posição dos olhos.
Em 1981, foi feito o primeiro relato em humanos. As injeções em 42 pacientes com estrabismo horizontal mostraram duração do efeito de até 411 dias após a última injeção. Em 29 de dezembro de 1989, a toxina botulínica tipo A (BTX-A) foi aprovada pelo FDA dos EUA como medicamento para estrabismo e blefaroespasmo.
Foi aprovado nacionalmente como medicamento para estrabismo em 2015 (nome comercial Botox®). Nos primeiros quatro anos após a aprovação, cerca de 1.500 procedimentos foram realizados. A cobertura do seguro é para pacientes com estrabismo com 12 anos ou mais, tanto concomitante quanto incomitante, horizontal ou vertical.
Os métodos básicos de tratamento para estrabismo incluem correção refrativa, treinamento de ambliopia, terapia prismática, treinamento visual, terapia medicamentosa (por exemplo, toxina botulínica) e cirurgia. A terapia botulínica é posicionada como alternativa ou adjuvante à cirurgia, e os riscos e benefícios devem ser avaliados de forma abrangente em comparação com outros tratamentos ao escolher a terapia3).
As três principais preparações atualmente disponíveis no mercado são as seguintes.
Toxina botulínica A (Botox®): Primeira formulação desenvolvida. É o padrão clínico de unidades.
Toxina botulínica A (Dysport®): 1 unidade de Botox equivale a 3-5 unidades de Dysport.
Toxina botulínica A (Xeomin®): Eficácia equivalente ao Botox (1:1) e taxa de efeitos colaterais semelhante.
QQuando começou o tratamento do estrabismo com toxina botulínica?
A
Começou com experimentos em animais em 1973, e a eficácia em humanos foi relatada pela primeira vez em 1981. O FDA aprovou oficialmente para tratamento de estrabismo em 1989, e desde então se difundiu globalmente. Foi aprovado nacionalmente em 2015, e é coberto pelo seguro para pacientes com estrabismo com 12 anos ou mais.
QA partir de que idade pode-se receber a terapia botulínica?
A
Cobertura do seguro para pacientes com estrabismo com 12 anos ou mais. O uso em menores de 12 anos não é indicado, mas em outros países, a terapia precoce para esotropia infantil foi tentada e relatada com bons resultados corretivos.
Os principais motivos que levam pacientes com estrabismo candidatos à toxina botulínica a consultar são os seguintes:
Diplopia (visão dupla): Ver objetos duplicados devido ao desalinhamento ocular. Particularmente proeminente em estrabismo de início agudo ou casos adultos.
Fadiga ocular: Cansaço ocular devido ao esforço de fusão. Comum em estrabismo intermitente.
Percepção do desvio ocular: Notar o desalinhamento dos olhos no espelho ou em fotos. Pode ser um problema estético.
Achados clínicos (tipos de estrabismo responsivos à toxina botulínica)
Estrabismo interno e externo de pequeno a médio porte: Ângulo de desvio inferior a 40PD. Pode-se esperar efeito equivalente ao da cirurgia.
Estrabismo interno comitante agudo: Casos com início agudo e ângulo de desvio instável.
Estrabismo residual ou secundário pós-operatório: Desalinhamento ocular persistente 2 a 8 semanas ou mais após a cirurgia.
Estrabismo paralítico agudo: Principalmente paralisia do nervo abducente. Objetivo de reduzir a diplopia até a recuperação da paralisia.
Paralisia do nervo abducente: Injeção de BTX no músculo reto medial (quimiodenervação) é útil para reduzir contratura secundária, melhorar a posição compensatória da cabeça e reduzir o ângulo final do desvio1).
Oftalmopatia tireoidiana em fase ativa: Na fase inflamatória ativa, quando a cirurgia não é recomendada, a BTX pode ser usada para alívio temporário da diplopia1).
Baixa eficácia ou não indicado
Uso isolado para desvios grandes: Acima de 55PD, a taxa de sucesso diminui.
Estrabismo restritivo ou mecânico: Fibrose pós-traumática ou por oftalmopatia tireoidiana crônica.
Padrão alfabético: Padrões de estrabismo tipo A, V e X.
A molécula da toxina botulínica consiste em uma cadeia pesada (H chain) e uma cadeia leve (L chain) ligadas por uma ponte dissulfeto. A subunidade H1 se liga às terminações nervosas e é internalizada na célula por endocitose.
A cadeia leve cliva o complexo SNAP-25/sintaxina, inibindo a liberação de acetilcolina. Como resultado, a transmissão do impulso motor através da junção neuromuscular é bloqueada, causando paralisia flácida dos músculos extraoculares.
A mudança temporal do efeito clínico é a seguinte:
Início da paralisia: 2-4 dias após a injeção
Duração do efeito clínico: 5-8 semanas
Recuperação da função muscular: 5-14 semanas (depende do local da injeção, dose e densidade de inervação muscular)
O tratamento com toxina botulínica causa uma recessão farmacológica do músculo injetado. Durante a paralisia, o músculo injetado se alonga e o músculo antagonista se contrai. O efeito farmacológico geralmente desaparece em 3 meses, mas os efeitos mecânicos, proprioceptivos e binoculares que ocorrem durante o período de paralisia contribuem para a estabilização da posição ocular a longo prazo.
Quando a fusão binocular é adquirida durante a hipercorreção temporária, a posição permanece reta mesmo após o desaparecimento do efeito farmacológico (adaptação sensorial). Este é um dos mecanismos para obter um efeito permanente com uma única injeção.
4. Diagnóstico e Métodos de Exame (Técnica de Injeção)
Durante a execução, os seguintes itens devem ser observados3).
Fornecer explicação suficiente por escrito ao paciente (ou responsável) e obter consentimento por escrito (o registro do paciente é obrigatório)
No momento da administração, identificar o alvo usando eletromiografia ou exposição cirúrgica dos músculos extraoculares
Após o tratamento, adicionar solução de hipoclorito de sódio a 0,5% ao líquido residual e instrumentos que entraram em contato com a solução medicamentosa para inativação e descarte
Seguir a dosagem, modo de uso e precauções descritos na bula
Não há um padrão uniforme de dosagem. A dose mais comumente usada é de 2,5 a 5 U de Botox. Ajustar de acordo com a idade, ângulo de desvio e tipo de estrabismo.
Alvo
Dose (Botox)
Menos de 3 anos (<30 DP)
Olho dominante 2,5 U, olho não dominante 2,5 U
Menos de 3 anos (≥30 DP)
Olho dominante 2,5 U, olho não dominante 5 U
3–10 anos
Olho dominante 2,5 U, olho não dominante 5 U
Reto medial e reto lateral
3–5 U
Reto superior
1,5 U
Oblíquo inferior e reto inferior
1,5–2,5 U
Fibrose presente
10 U
Ao usar Dysport, aplique um fator de correção de 3 a 5 vezes a dose de Botox.
Dilua 50-100 U de pó de toxina botulínica em 2 mL de solução de irrigação (BSS) para obter uma concentração de 5 U por 0,1 mL. Use dentro de 6 horas após a diluição. A dose letal em humanos de 70 kg é de 5.000 U (mais de 1.000 vezes a dose utilizada), portanto as doses clínicas estão dentro da faixa de segurança.
Insira a agulha (27G ou 30G) tangencialmente através da conjuntiva para abordar diretamente o músculo alvo. O aparelho de eletromiografia (EMG) é útil para identificar músculos pequenos, mas geralmente não é necessário para injeções nos músculos reto medial e reto lateral.
QA anestesia geral é necessária durante a injeção?
A
Em adultos, pode ser realizada apenas com anestesia tópica. A anestesia geral é recomendada para crianças e adultos não cooperativos, mas a duração da anestesia geral é mais curta em comparação com a cirurgia.
5. Tratamento Padrão (Resultados do Tratamento e Efeitos por Indicação)
Na esotropia concomitante com ângulo de desvio pré-operatório pequeno a moderado (<35 PD), a injeção de BTX mostra taxa de sucesso equivalente à cirurgia. Em uma meta-análise de 2017 (9 estudos), a taxa de sucesso combinada da injeção de BTX no reto medial para esotropia infantil foi de 76%. Embora o uso em menores de 12 anos seja off-label, em outros países, o tratamento precoce para esotropia infantil tem sido tentado com bons resultados de correção relatados. Apesar dos riscos de hipercorreção temporária e ptose, as vantagens incluem a possibilidade de alinhamento com uma única administração sem tenotomia do reto medial em desenvolvimento, e o efeito esperado de prevenir contratura do reto medial e progressão da convergência excessiva.
Na esotropia concomitante de grande ângulo, a combinação de cirurgia com injeção de BTX pode melhorar os resultados. Em uma série de casos retrospectiva de 2024 em desvios ≥55 PD, o uso de BTX-A como adjuvante cirúrgico alcançou sucesso em 75% dos pacientes com esotropia e 50% dos pacientes com exotropia.
Após a primeira dose, observe por 4 semanas. Se o efeito for insuficiente, uma dose adicional pode ser administrada até o máximo de duas vezes a dose inicial 3).
Se o efeito anterior diminuir, a readministração pode ser feita até o máximo de duas vezes a dose única administrada anteriormente. No entanto, evite readministração dentro de 3 meses 3). Após o tratamento, realize observação oftalmológica e, se houver anormalidade, realize exame detalhado imediatamente 3).
A injeção de BTX (quimiodenervação) no músculo reto medial é útil para reduzir a contratura secundária do reto medial durante a fase de recuperação da paralisia, melhorar a posição compensatória da cabeça e reduzir o ângulo de desvio final 1). A cirurgia é realizada se o desvio persistir após 6 meses do início. Para desvios grandes, foi relatada uma técnica que combina transposição do reto vertical com injeção de BTX 1).
A quimiodenervação pode ser usada para reduzir a diplopia temporária durante a fase inflamatória ativa quando a cirurgia não é indicada 1). Após a fase ativa se acalmar e o ângulo de desvio estabilizar por mais de 6 meses, a cirurgia é considerada 1).
Na revisão de Al-Dabet et al. (2025), foram apresentados os resultados da injeção bilateral de BTX-A guiada por EMG (no reto medial) para a síndrome de Duane tipo 1. O estudo incluiu 8 pacientes com menos de 3 anos, com esotropia pré-operatória média de 32±10 DP. Metade dos casos alcançou posição reta, enquanto 3 casos necessitaram de cirurgia adicional devido a esotropia persistente (média de 25 DP) 2).
O ângulo de desvio tende a ser instável ao longo do tempo, e os resultados da cirurgia de ressecção ou recessão são difíceis de prever. A injeção de BTX pode ser vantajosa nesses casos.
A revisão sistemática da Cochrane (4 ensaios, total de 242 pacientes) concluiu que há apenas evidências de baixa certeza para confirmar a eficácia da injeção de BTX como terapia isolada para tipos específicos de estrabismo.
QQual é mais eficaz, toxina botulínica ou cirurgia?
A
Na esotropia menor que 35DP, ambos apresentam taxas de sucesso equivalentes. No estrabismo de grande ângulo, a combinação de cirurgia e BTX é considerada vantajosa. A BTX tem a vantagem de ser um procedimento de injeção simples e menor tempo de anestesia geral.
QQual é o efeito colateral mais comum?
A
A ptose transitória é a mais frequente, ocorrendo em 12% dos adultos e 25% das crianças. É mais comum na injeção do reto medial. Geralmente se recupera espontaneamente em algumas semanas sem sequelas graves.
6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência
A toxina botulínica tipo A é uma proteína de cadeia dupla de aproximadamente 150 kDa, com uma cadeia pesada (cadeia H, cerca de 100 kDa) e uma cadeia leve (cadeia L, cerca de 50 kDa) ligadas por uma ponte dissulfeto. A subunidade H1 (metade do terminal C) liga-se especificamente à membrana do terminal nervoso e é internalizada na célula por endocitose.
A cadeia leve funciona como uma endopeptidase dependente de zinco e cliva o complexo SNARE, que inclui SNAP-25 e sintaxina. A perda da função do complexo SNARE inibe a fusão das vesículas contendo acetilcolina com a membrana pré-sináptica, bloqueando completamente a exocitose da acetilcolina. Como resultado, a transmissão do impulso motor através da junção neuromuscular é inibida, causando paralisia flácida dos músculos extraoculares.
Retração farmacológica e mecanismo de efeito a longo prazo
Durante a paralisia do músculo extraocular injetado, o músculo antagonista torna-se relativamente dominante e a posição do olho muda na direção da correção (retração farmacológica). Durante o período de paralisia, o músculo injetado se alonga e o músculo antagonista se contrai. Essas alterações mecânicas e proprioceptivas contribuem para a estabilização da posição do olho após o desaparecimento do efeito farmacológico (geralmente 3 meses).
A adaptação sensorial também contribui significativamente para o efeito a longo prazo. Se a fusão binocular for adquirida durante o período transitório de hipercorreção, a posição ortotrópica é mantida mesmo após o efeito desaparecer. Essa adaptação sensorial é o principal mecanismo pelo qual uma única injeção pode resultar em melhora permanente da posição do olho.
Anticorpos contra a toxina botulínica podem se formar. Anticorpos não neutralizantes não atenuam o efeito da toxina na junção neuromuscular e não têm significado clínico. Anticorpos neutralizantes neutralizam a BTX no sítio funcional da cadeia pesada e impedem sua ligação à membrana nervosa, mas se formam apenas em um número muito pequeno de pacientes. Anticorpos de reação cruzada entre diferentes sorotipos não foram identificados.
5 a 14 semanas após a injeção, novos brotos nervosos crescem a partir das terminações nervosas e novas junções neuromusculares se formam, restaurando a função muscular. Essa reversibilidade torna a terapia botulínica um tratamento repetível.
Nos últimos anos, a esotropia adquirida aguda comitante associada ao uso prolongado de smartphones e dispositivos digitais tem aumentado. A terapia com BTX está atraindo atenção como uma aplicação promissora para esse tipo de estrabismo, e seu uso em casos iniciais com ângulo de desvio instável está sendo considerado.
BTX-A combinado com cirurgia para estrabismo de ângulo grande
Para estrabismo interno ou externo de grande ângulo (≥55DP), está sendo estudada uma técnica que combina cirurgia de estrabismo com injeção intraoperatória de BTX-A. Em uma série de casos retrospectiva de 2024, 75% dos pacientes com estrabismo interno e 50% com estrabismo externo obtiveram sucesso, sugerindo sua utilidade como auxiliar cirúrgico.
Tendências internacionais de expansão da indicação para crianças (menores de 12 anos)
Em alguns países, o tratamento precoce com BTX para estrabismo interno infantil tem sido tentado, e uma meta-análise de 2017 (9 estudos) relatou uma taxa de sucesso combinada de 76%. Estudos comparativos entre injeção guiada por EMG e injeção sob visão direta (sob anestesia geral) também estão em andamento.
