La toxina botulínica es una neurotoxina producida por la bacteria Clostridium botulinum. Entre los siete serotipos conocidos (A a G), el tipo A es el más potente y el más utilizado clínicamente.
La aplicación de la toxina botulínica al tratamiento del estrabismo comenzó en 1973, cuando el oftalmólogo de San Francisco Alan B. Scott inyectó toxina botulínica tipo A en los músculos extraoculares de monos rhesus. Inyectó los músculos rectos medial y lateral de ocho monos rhesus a través de la conjuntiva, observando parálisis muscular temporal y cambios permanentes en la posición ocular.
El primer informe en humanos se realizó en 1981. Las inyecciones en 42 pacientes con estrabismo horizontal mostraron efectos que duraron hasta 411 días después de la última inyección. El 29 de diciembre de 1989, la exotoxina botulínica tipo A (BTX-A) fue aprobada por la FDA de EE. UU. para el tratamiento del estrabismo y el blefaroespasmo.
Fue aprobado en Japón como tratamiento para el estrabismo en 2015 (nombre comercial Botox®). En los cuatro años posteriores a la aprobación, se realizaron aproximadamente 1,500 procedimientos. La cobertura del seguro es para pacientes con estrabismo de 12 años o más, independientemente de si es concomitante o incomitante, e incluye tanto desviaciones horizontales como verticales.
Los tratamientos básicos para el estrabismo incluyen corrección refractiva, entrenamiento de ambliopía, terapia con prismas, entrenamiento ortóptico, farmacoterapia (p. ej., toxina botulínica) y cirugía. La terapia con toxina botulínica se considera una alternativa o complemento a la cirugía, y al elegir un tratamiento se deben evaluar de manera integral los riesgos y beneficios de cada uno 3).
Los tres principales preparados disponibles comercialmente son los siguientes.
OnabotulinumtoxinA (Botox®): La primera formulación desarrollada. Es el estándar de referencia de unidades en la práctica clínica.
AbobotulinumtoxinA (Dysport®): 1 unidad de Botox equivale a 3–5 unidades de Dysport.
IncobotulinumtoxinA (Xeomin®): Muestra eficacia equivalente (1:1) y tasas de efectos secundarios similares a Botox.
Q¿Cuándo comenzó el tratamiento del estrabismo con toxina botulínica?
A
Comenzó con experimentos en animales en 1973, y el primer informe de eficacia en humanos fue en 1981. La FDA lo aprobó oficialmente para el tratamiento del estrabismo en 1989, y desde entonces se ha extendido mundialmente. En Japón, fue aprobado en 2015 y está cubierto por el seguro para pacientes con estrabismo de 12 años o más.
Q¿A qué edad se puede recibir la terapia con toxina botulínica?
A
La cobertura del seguro es para pacientes con estrabismo de 12 años o más. El uso en menores de 12 años está fuera de indicación, pero en otros países se ha intentado el tratamiento temprano para la esotropía infantil, con informes de buenos efectos correctivos.
Los principales motivos por los que los pacientes con estrabismo candidatos al tratamiento con toxina botulínica consultan son los siguientes:
Diplopía: Los objetos se ven dobles debido a la desviación de la mirada de ambos ojos. Es especialmente notable en el estrabismo de inicio agudo y en casos de inicio en adultos.
Astenopía: Fatiga ocular debida al esfuerzo de fusión. Común en el estrabismo intermitente.
Conciencia de desviación ocular: Notar la desviación de la dirección de los ojos en un espejo o foto. Puede ser un problema estético.
Hallazgos clínicos (Tipos de estrabismo en los que la toxina botulínica es efectiva)
Endotropia/exotropia pequeña a moderada: Ángulo de desviación menor de 40 DP. Se espera un efecto comparable a la cirugía.
Endotropia concomitante aguda: Casos de inicio agudo con ángulo de desviación inestable.
Estrabismo residual o consecutivo postoperatorio: Desviación ocular que persiste 2–8 semanas o más después de la cirugía.
Estrabismo paralítico agudo: Principalmente parálisis del nervio abducens. Dirigido a reducir la diplopía hasta la recuperación de la parálisis.
Parálisis del nervio abducens: La inyección de BTX (denervación química) en el recto medial es útil para reducir la contractura secundaria, mejorar la postura compensatoria de la cabeza y disminuir el ángulo de desviación final 1).
Enfermedad tiroidea ocular activa: Durante la fase inflamatoria activa cuando no se recomienda cirugía, se puede usar BTX para alivio temporal de la diplopía1).
Baja eficacia o contraindicado
Desviación de gran ángulo usada sola: La tasa de éxito disminuye para desviaciones de 55 DP o más.
Estrabismo restrictivo o mecánico: Fibrosis debida a traumatismo o enfermedad tiroidea ocular crónica.
Patrones alfabéticos: Patrones de estrabismo en A, V o X.
Estrabismo paralítico antiguo: Sin efecto (excepto para aliviar contractura del antagonista durante la cirugía) 3).
Estrabismo que excede 50 DP: Seguridad y eficacia no establecidas 3).
Síndrome de Duane con debilitamiento del recto lateral: Seguridad no establecida 3).
Estrabismo secundario por sobrecorrección de cirugía de recesión previa: Seguridad no establecida 3).
La toxina botulínica también puede ser una alternativa para mejorar la alineación ocular en pacientes con cirugía fallida o que no desean someterse a cirugía1).
3. Causas y factores de riesgo (mecanismo de acción)
La molécula de toxina botulínica consta de una cadena pesada (cadena H) y una cadena ligera (cadena L) unidas por un puente disulfuro. La subunidad H1 se une a la terminal nerviosa y es internalizada por endocitosis.
La cadena ligera escinde el complejo SNAP-25/sintaxina, inhibiendo la liberación de acetilcolina. Como resultado, se bloquea la transmisión de impulsos motores a través de la unión neuromuscular, causando parálisis flácida de los músculos extraoculares.
Los cambios temporales en el efecto clínico son los siguientes:
Inicio de la parálisis: 2–4 días después de la inyección
Duración del efecto clínico: 5–8 semanas
Recuperación de la función muscular: 5–14 semanas (depende del sitio de inyección, dosis y densidad de inervación muscular)
El tratamiento con toxina botulínica provoca una recesión farmacológica del músculo inyectado. Durante la parálisis, el músculo inyectado se alarga y el músculo antagonista se contrae. El efecto farmacológico en sí mismo suele desaparecer en 3 meses, pero los efectos mecánicos, propioceptivos y de visión binocular durante el período de parálisis contribuyen a la estabilidad de la alineación ocular a largo plazo.
Si se logra la fusión binocular durante la sobrecorrección transitoria, la ortoforia puede mantenerse incluso después de que el efecto farmacológico desaparezca (adaptación sensorial). Este es uno de los mecanismos por los cuales una sola inyección puede producir un efecto permanente.
4. Diagnóstico y métodos de exploración (técnica de inyección)
Durante la administración se deben observar los siguientes puntos3).
Proporcionar una explicación escrita suficiente al paciente (o a su representante) y obtener el consentimiento por escrito (el registro del paciente es obligatorio)
Identificar el sitio objetivo mediante el uso de un electromiógrafo o dispositivo similar, o mediante exposición quirúrgica del músculo extraocular durante la inyección
Después del tratamiento, agregar solución de hipoclorito de sodio al 0.5% a cualquier solución residual e instrumentos que hayan estado en contacto con el fármaco para inactivarlos y desecharlos
Seguir la dosis, administración y precauciones del prospecto
No existe un estándar unificado de dosis. La dosis más utilizada es de 2.5 a 5 U de Botox. Ajustar según la edad, el ángulo de desviación y el tipo de estrabismo.
Objetivo
Dosis (Botox)
Menores de 3 años (<30 PD)
Ojo dominante 2.5U, ojo no dominante 2.5U
Menores de 3 años (≥30 PD)
Ojo dominante 2.5U, ojo no dominante 5U
3–10 años
Ojo dominante 2.5U, ojo no dominante 5U
Recto medial / Recto lateral
3–5U
Recto superior
1.5U
Oblicuo inferior / Recto inferior
1.5–2.5U
Con fibrosis
10U
Cuando se use Disport, aplique un factor de corrección de 3 a 5 veces el de Botox.
Diluir 50–100 U de polvo de toxina botulínica con 2 mL de líquido de irrigación (BSS) para obtener una concentración de 5 U por 0.1 mL. Usar dentro de las 6 horas posteriores a la reconstitución. La dosis letal en un humano de 70 kg es de 5,000 U (más de 1,000 veces la dosis clínica), por lo que la dosis clínica está dentro de un margen de seguridad amplio.
Insertar una aguja (27G o 30G) tangencialmente a través de la conjuntiva para abordar directamente el músculo objetivo. La electromiografía (EMG) es útil para identificar músculos pequeños, pero generalmente no es necesaria para inyecciones en los músculos recto medial o recto lateral.
Q¿Se requiere anestesia general para la inyección?
A
En adultos, el procedimiento se puede realizar solo con anestesia tópica. Se recomienda anestesia general para niños y adultos no cooperadores, pero la duración de la anestesia general es más corta que la de la cirugía.
5. Tratamiento Estándar (Resultados del Tratamiento y Efectos por Indicación)
Para la endotropia comitante con desviación preoperatoria pequeña a moderada (menos de 35 PD), la inyección de BTX muestra tasas de éxito comparables a la cirugía. Un metaanálisis de 2017 (9 estudios) reportó una tasa de éxito combinada del 76% para la inyección de BTX en el recto medial en la endotropia infantil. Aunque su uso en menores de 12 años está fuera de indicación, en otros países se ha intentado el tratamiento temprano para la endotropia infantil con buenos resultados correctivos reportados. Las ventajas incluyen lograr ortoforia con una sola inyección sin tenotomía del recto medial en desarrollo, y el efecto esperado de prevenir la contractura y la progresión del exceso de convergencia, a pesar de los riesgos de sobrecorrección transitoria y ptosis.
Para la endotropia comitante de gran ángulo, combinar cirugía con inyección de BTX puede mejorar los resultados. En una serie de casos retrospectiva de 2024 con desviaciones de 55 PD o más, el uso adyuvante de BTX-A resultó en éxito en el 75% de los pacientes con endotropia y en el 50% de los pacientes con exotropia.
Después de la primera administración, observe durante 4 semanas. Si el efecto es insuficiente, se pueden administrar dosis adicionales hasta el doble de la dosis inicial 3).
Si el efecto anterior disminuye, se puede readministrar hasta el doble de la dosis única administrada previamente. Sin embargo, evite la readministración dentro de los 3 meses 3). Después del tratamiento, se debe realizar una observación oftalmológica y, si se encuentra alguna anomalía, se debe realizar un examen detallado de inmediato 3).
La inyección de BTX (denervación química) en el músculo recto medial es útil para reducir la contractura secundaria del recto medial durante la fase de recuperación de la parálisis, mejorar la postura compensatoria de la cabeza y reducir el ángulo de desviación final 1). La cirugía se realiza si la desviación persiste 6 meses después del inicio. Para desviaciones grandes, se ha informado una técnica que combina la transposición del recto vertical con la inyección de BTX 1).
La denervación química puede usarse para reducir temporalmente la diplopía durante la fase inflamatoria activa cuando la cirugía no está indicada 1). La cirugía se considera después de que la fase activa haya disminuido y el ángulo de desviación se haya estabilizado durante al menos 6 meses 1).
En una revisión de Al-Dabet et al. (2025), se informaron los resultados de la inyección bilateral de BTX-A guiada por EMG (recto medial) para el síndrome de Duane tipo 1. En 8 pacientes menores de 3 años, la endotropía preoperatoria media fue de 32±10 DP. La mitad logró ortotropía, mientras que 3 requirieron cirugía adicional debido a endotropía persistente (media de 25 DP) 2).
El ángulo de desviación tiende a volverse inestable con el tiempo, lo que dificulta predecir los resultados de la resección y recesión quirúrgicas. La inyección de BTX puede ser ventajosa en estos casos.
Una revisión sistemática Cochrane (4 ensayos, 242 participantes) concluyó que solo hay evidencia de baja certeza para determinar la efectividad de la inyección de BTX como tratamiento independiente para tipos específicos de estrabismo.
Q¿Qué es más efectivo: la toxina botulínica o la cirugía?
A
Para la endotropía menor de 35 DP, ambos muestran tasas de éxito equivalentes. Para el estrabismo de ángulo grande, se considera ventajosa la combinación de cirugía con BTX. La BTX tiene la ventaja de una técnica de inyección simple y un tiempo de anestesia general más corto.
Q¿Cuál es el efecto secundario más común?
A
La ptosis transitoria es la más frecuente, ocurriendo en el 12% de los adultos y el 25% de los niños. Es más común con la inyección en el recto medial. Generalmente se resuelve espontáneamente en unas pocas semanas y no deja secuelas graves.
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de aparición
La toxina botulínica tipo A es una proteína de doble cadena de aproximadamente 150 kDa compuesta por una cadena pesada (cadena H, ~100 kDa) y una cadena ligera (cadena L, ~50 kDa) unidas por un puente disulfuro. La subunidad H1 (mitad C-terminal) se une específicamente a la membrana de la terminal nerviosa y es internalizada en la célula mediante endocitosis.
La cadena ligera funciona como una endopeptidasa dependiente de zinc, escindiendo el complejo SNARE que incluye SNAP-25 y sintaxina. La pérdida de función del complejo SNARE inhibe la fusión de las vesículas que contienen acetilcolina con la membrana presináptica, bloqueando completamente la exocitosis de acetilcolina. En consecuencia, se deteriora la transmisión de impulsos motores a través de la unión neuromuscular, lo que produce parálisis flácida de los músculos extraoculares.
Denervación farmacológica y mecanismos del efecto a largo plazo
Durante la parálisis del músculo extraocular inyectado, el músculo antagonista se vuelve relativamente dominante, desplazando la posición del ojo hacia la dirección correctiva (denervación farmacológica). Durante el período de parálisis, el músculo inyectado se alarga y el músculo antagonista se contrae. Estos cambios mecánicos y propioceptivos contribuyen a la estabilidad de la alineación ocular después de que el efecto farmacológico desaparece (generalmente 3 meses).
La adaptación sensorial también contribuye significativamente al efecto a largo plazo. Si se logra la fusión binocular durante el período transitorio de sobrecorrección, se mantiene la ortoforia incluso después de que el efecto desaparece. Esta adaptación sensorial es el mecanismo principal por el cual una sola inyección puede lograr una mejora permanente de la alineación ocular.
Se pueden formar anticuerpos contra la toxina botulínica. Los anticuerpos no neutralizantes no atenúan el efecto de la toxina en la unión neuromuscular y no tienen importancia clínica. Los anticuerpos neutralizantes neutralizan la BTX en el sitio funcional de la cadena pesada e impiden la unión a la membrana nerviosa, pero se forman solo en un número muy reducido de pacientes. No se han identificado anticuerpos de reacción cruzada entre diferentes serotipos.
Reinervación neural y recuperación de la función muscular
Dentro de las 5 a 14 semanas posteriores a la inyección, surgen nuevos brotes nerviosos de las terminales nerviosas y se forman nuevas uniones neuromusculares, restaurando la función muscular. Esta reversibilidad hace que la terapia con botulínica sea un tratamiento repetible.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
En los últimos años, ha aumentado la endotropía comitante adquirida aguda asociada al uso prolongado de teléfonos inteligentes y dispositivos digitales. La terapia con BTX está atrayendo la atención como una aplicación prometedora para este tipo de estrabismo, y se está considerando su uso en casos tempranos donde el ángulo de desviación aún no es estable.
Cirugía combinada con BTX-A para estrabismo de ángulo grande
Para el estrabismo convergente o divergente de gran ángulo (≥55 DP), se está investigando una técnica que combina cirugía de estrabismo con inyección intraoperatoria de BTX-A. En una serie de casos retrospectiva de 2024, el 75% de los pacientes con endotropía y el 50% con exotropía lograron éxito, lo que sugiere su utilidad como coadyuvante quirúrgico.
Tendencias internacionales en la ampliación de indicaciones para niños (menores de 12 años)
En otros países, se ha intentado el tratamiento temprano con BTX para la endotropía infantil, y un metaanálisis de 2017 (9 estudios) reportó una tasa de éxito combinada del 76%. También están en curso estudios comparativos entre la inyección guiada por EMG y la inyección bajo visualización directa (con anestesia general).
