बोटुलिनम टॉक्सिन एक न्यूरोटॉक्सिन है जो क्लोस्ट्रीडियम बोटुलिनम जीवाणु द्वारा उत्पादित होता है। ज्ञात सात सेरोटाइप (A से G) में से, टाइप A सबसे शक्तिशाली है और चिकित्सकीय रूप से सबसे व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है।
स्ट्रैबिस्मस उपचार में बोटुलिनम टॉक्सिन का अनुप्रयोग 1973 में शुरू हुआ जब सैन फ्रांसिस्को के नेत्र रोग विशेषज्ञ एलन बी. स्कॉट ने रीसस बंदरों के एक्स्ट्राओकुलर मांसपेशियों में टाइप A बोटुलिनम टॉक्सिन इंजेक्ट किया। उन्होंने आठ रीसस बंदरों की मेडियल और लेटरल रेक्टस मांसपेशियों में कंजंक्टिवा के माध्यम से इंजेक्शन दिया, जिससे क्षणिक मांसपेशी पक्षाघात और आंख की स्थिति में स्थायी परिवर्तन देखा गया।
1981 में पहली मानव रिपोर्ट प्रकाशित हुई। क्षैतिज स्ट्रैबिस्मस वाले 42 रोगियों में इंजेक्शन ने अंतिम इंजेक्शन के बाद अधिकतम 411 दिनों तक प्रभाव की अवधि दिखाई। 29 दिसंबर 1989 को, टाइप A बोटुलिनम एक्सोटॉक्सिन (BTX-A) को अमेरिकी FDA द्वारा स्ट्रैबिस्मस और ब्लेफेरोस्पाज्म के उपचार के लिए अनुमोदित किया गया।
2015 में स्ट्रैबिस्मस उपचार के रूप में जापान में अनुमोदित (व्यापार नाम बोटॉक्स®)। अनुमोदन के बाद चार वर्षों में लगभग 1,500 प्रक्रियाएं की गईं। बीमा कवरेज 12 वर्ष और उससे अधिक आयु के स्ट्रैबिस्मस रोगियों पर लागू होता है, चाहे वह कॉन्कॉमिटेंट हो या इनकॉन्कॉमिटेंट, क्षैतिज या ऊर्ध्वाधर।
स्ट्रैबिस्मस के बुनियादी उपचारों में अपवर्तक सुधार, एम्ब्लियोपिया प्रशिक्षण, प्रिज्म थेरेपी, ऑर्थोप्टिक्स, दवा चिकित्सा (बोटुलिनम टॉक्सिन आदि), और सर्जरी शामिल हैं। बोटुलिनम थेरेपी को सर्जरी के विकल्प या पूरक के रूप में माना जाता है, और उपचार चुनते समय प्रत्येक उपचार की तुलना में जोखिम-लाभ का समग्र मूल्यांकन किया जाना चाहिए 3)।
वर्तमान में बाजार में उपलब्ध तीन मुख्य तैयारियां निम्नलिखित हैं।
ओनाबोटुलिनम टॉक्सिन A (बोटॉक्स®) : सबसे पहले विकसित तैयारी। यह नैदानिक मानक इकाई संदर्भ है।
एबोबोटुलिनम टॉक्सिन A (डिस्पोर्ट®) : बोटॉक्स की 1 इकाई डिस्पोर्ट की 3-5 इकाइयों के बराबर होती है।
इन्कोबोटुलिनम टॉक्सिन A (ज़ीओमाइन®) : बोटॉक्स के समान प्रभावकारिता (1:1) और दुष्प्रभाव दर दर्शाता है।
Qबोटुलिनम टॉक्सिन द्वारा भेंगापन का उपचार कब से किया जा रहा है?
A
1973 में पशु प्रयोगों से शुरू होकर, 1981 में मनुष्यों में प्रभावकारिता की पहली रिपोर्ट आई। 1989 में FDA ने इसे भेंगापन उपचार के रूप में आधिकारिक रूप से मंजूरी दी, और इसके बाद यह विश्व स्तर पर फैल गया। जापान में इसे 2015 में मंजूरी मिली और 12 वर्ष और उससे अधिक आयु के भेंगापन रोगी बीमा कवरेज के पात्र हैं।
Qबोटुलिनम थेरेपी किस उम्र से ली जा सकती है?
A
बीमा कवरेज 12 वर्ष और उससे अधिक आयु के भेंगापन रोगियों के लिए है। 12 वर्ष से कम उम्र में उपयोग ऑफ-लेबल है, लेकिन अन्य देशों में शिशु एसोट्रोपिया के लिए प्रारंभिक उपचार का प्रयास किया गया है और अच्छे सुधार परिणाम बताए गए हैं।
बोटुलिनम टॉक्सिन उपचार के लिए पात्र भेंगापन रोगियों के परामर्श के मुख्य कारण निम्नलिखित हैं:
द्विदृष्टि : दोनों आँखों की दृष्टि रेखाओं के विचलन के कारण वस्तुएँ दोहरी दिखाई देती हैं। विशेष रूप से तीव्र शुरुआत वाले भेंगापन या वयस्क-शुरुआत मामलों में स्पष्ट।
नेत्र थकान : संलयन प्रयास के कारण आँखों की थकान। अंतरालीय भेंगापन में सामान्य।
नेत्र स्थिति विचलन की जागरूकता : दर्पण या फोटो में आँखों की दिशा में विचलन का पता लगना। यह कॉस्मेटिक समस्या हो सकती है।
नैदानिक निष्कर्ष (भेंगापन के प्रकार जिनमें बोटुलिनम टॉक्सिन प्रभावी है)
छोटे से मध्यम आकार का अंतर्मुखी या बहिर्मुखी भेंगापन : विचलन कोण 40 PD से कम। सर्जरी के समान प्रभाव की उम्मीद की जा सकती है।
तीव्र सहगामी अंतर्मुखी भेंगापन : तीव्र शुरुआत वाले मामले जिनमें विचलन कोण स्थिर नहीं होता।
पोस्टऑपरेटिव अवशिष्ट या द्वितीयक भेंगापन : सर्जरी के 2-8 सप्ताह बाद भी बनी रहने वाली आंखों की स्थिति में गड़बड़ी।
तीव्र पक्षाघाती भेंगापन : मुख्यतः अब्दुसेंस तंत्रिका पक्षाघात। पक्षाघात ठीक होने तक दोहरी दृष्टि कम करने के उद्देश्य से।
अब्दुसेंस तंत्रिका पक्षाघात : आंतरिक रेक्टस मांसपेशी में BTX इंजेक्शन (केमोडिनर्वेशन) द्वितीयक संकुचन को कम करने, क्षतिपूर्ति सिर की स्थिति में सुधार और अंतिम विचलन कोण को कम करने में उपयोगी है 1)।
सक्रिय अवस्था में थायरॉइड नेत्र रोग : सूजन की सक्रिय अवस्था में जब सर्जरी की सिफारिश नहीं की जाती, अस्थायी रूप से दोहरी दृष्टि कम करने के लिए BTX का उपयोग किया जा सकता है 1)।
कम प्रभावकारिता या अनुपयुक्त
बड़े कोण विचलन में अकेले उपयोग : 55 PD से अधिक पर सफलता दर कम हो जाती है।
प्रतिबंधात्मक या यांत्रिक भेंगापन : आघात के बाद या क्रोनिक थायरॉइड नेत्र रोग के कारण फाइब्रोसिस।
वर्णमाला प्रकार : A, V या X प्रकार के भेंगापन पैटर्न।
पृथक ऊर्ध्वाधर विचलन (DVD) : तंत्र भिन्न, प्रभाव कम।
पुराना पक्षाघाती भेंगापन : कोई प्रभाव नहीं (सर्जरी के दौरान प्रतिपक्षी मांसपेशी के संकुचन को ढीला करने के उद्देश्य को छोड़कर) 3)।
50 PD से अधिक का भेंगापन : सुरक्षा और प्रभावकारिता स्थापित नहीं 3)।
बाहरी रेक्टस कमजोरी के साथ ड्यूएन सिंड्रोम : सुरक्षा स्थापित नहीं 3)।
पिछले रिसेशन सर्जरी के अतिसुधार से उत्पन्न द्वितीयक भेंगापन : सुरक्षा स्थापित नहीं 3)।
सर्जरी में विफल रोगियों या सर्जरी नहीं चाहने वालों में, बोटुलिनम विष नेत्र स्थिति में सुधार का एक विकल्प हो सकता है1)।
बोटुलिनम विष अणु में एक भारी श्रृंखला (H श्रृंखला) और एक हल्की श्रृंखला (L श्रृंखला) होती है जो डाइसल्फ़ाइड बंध से जुड़ी होती है। H1 उपइकाई तंत्रिका अंत से जुड़ती है और एंडोसाइटोसिस द्वारा कोशिका में प्रवेश करती है।
हल्की श्रृंखला SNAP-25/सिंटैक्सिन कॉम्प्लेक्स को काटती है, जिससे एसिटाइलकोलाइन का स्राव अवरुद्ध होता है। परिणामस्वरूप, तंत्रिका-पेशी संधि के माध्यम से मोटर आवेग का संचरण बाधित होता है, जिससे बाह्य नेत्र पेशी में शिथिल पक्षाघात होता है।
नैदानिक प्रभाव का समय के साथ परिवर्तन इस प्रकार है:
पक्षाघात की शुरुआत: इंजेक्शन के 2-4 दिन बाद
नैदानिक प्रभाव की अवधि: 5-8 सप्ताह
पेशी कार्य की वापसी: 5-14 सप्ताह (इंजेक्शन स्थल, खुराक और पेशी के तंत्रिका घनत्व पर निर्भर)
बोटुलिनम विष उपचार इंजेक्ट की गई पेशी का औषधीय पश्च-स्थानांतरण उत्पन्न करता है। पक्षाघात के दौरान, इंजेक्ट की गई पेशी लंबी हो जाती है और प्रतिपक्षी पेशी सिकुड़ती है। औषधीय प्रभाव स्वयं सामान्यतः 3 महीने में समाप्त हो जाता है, लेकिन पक्षाघात अवधि के दौरान कार्य करने वाले यांत्रिक, स्वग्राही और द्विनेत्रीय प्रभाव दीर्घकालिक नेत्र स्थिति स्थिरीकरण में योगदान करते हैं।
यदि क्षणिक अतिसुधार के दौरान द्विनेत्रीय संलयन प्राप्त हो जाता है, तो औषधीय प्रभाव समाप्त होने के बाद भी समनेत्रता बनी रह सकती है (संवेदी अनुकूलन)। यह उन तंत्रों में से एक है जिसके द्वारा एकल इंजेक्शन स्थायी प्रभाव दे सकता है।
खुराक के लिए कोई एकीकृत मानक नहीं है। सबसे अधिक उपयोग की जाने वाली खुराक बोटॉक्स की 2.5 से 5 यूनिट है। आयु, विचलन कोण और स्ट्रैबिस्मस के प्रकार के अनुसार समायोजित करें।
रोगी
खुराक (बोटॉक्स)
3 वर्ष से कम (< 30 PD)
प्रमुख आँख 2.5 U, गैर-प्रमुख आँख 2.5 U
3 वर्ष से कम (≥ 30 PD)
प्रमुख आँख 2.5 U, गैर-प्रमुख आँख 5 U
3 से 10 वर्ष
प्रमुख आँख 2.5 U, गैर-प्रमुख आँख 5 U
मध्यवर्ती और पार्श्व रेक्टस मांसपेशी
3 से 5 U
ऊपरी रेक्टस मांसपेशी
1.5 U
निचली तिरछी और निचली रेक्टस मांसपेशी
1.5 से 2.5 U
फाइब्रोसिस उपस्थित
10 U
डिस्पोर्ट का उपयोग करते समय, बोटॉक्स के 3-5 गुना का सुधार कारक लागू करें।
50-100 U बोटुलिनम विष पाउडर को 2 mL परफ्यूज़न द्रव (BSS) में घोलें ताकि 0.1 mL में 5 U की सांद्रता प्राप्त हो। पुनर्गठन के 6 घंटे के भीतर उपयोग करें। 70 kg मनुष्य में घातक खुराक 5,000 U (उपयोग की गई खुराक से 1,000 गुना अधिक) है, इसलिए नैदानिक खुराक सुरक्षा की व्यापक सीमा में है।
कंजंक्टिवा के माध्यम से स्पर्शरेखीय रूप से सुई (27G या 30G) डालें और लक्ष्य मांसपेशी तक सीधे पहुँचें। इलेक्ट्रोमायोग्राफी (EMG) छोटी मांसपेशियों की पहचान में उपयोगी है, लेकिन मीडियल और लेटरल रेक्टस मांसपेशियों में इंजेक्शन के लिए आमतौर पर आवश्यक नहीं है।
Qक्या इंजेक्शन के दौरान सामान्य एनेस्थीसिया आवश्यक है?
A
वयस्कों में केवल सामयिक एनेस्थीसिया पर्याप्त है। बच्चों या असहयोगी वयस्कों में सामान्य एनेस्थीसिया अनुशंसित है, लेकिन इसकी अवधि सर्जरी से कम होती है।
5. मानक उपचार (उपचार परिणाम और संकेत के अनुसार प्रभाव)
पूर्व-शल्य चिकित्सा विचलन कोण छोटे से मध्यम (<35 PD) वाले सहवर्ती एसोट्रोपिया में, BTX इंजेक्शन सर्जरी के समान सफलता दर दिखाता है। 2017 के मेटा-विश्लेषण (9 अध्ययन) में शिशु एसोट्रोपिया के लिए मीडियल रेक्टस BTX इंजेक्शन की संयुक्त सफलता दर 76% थी। हालांकि 12 वर्ष से कम आयु में इसका उपयोग ऑफ-लेबल है, अन्य देशों में शिशु एसोट्रोपिया के लिए प्रारंभिक उपचार के प्रयासों ने अच्छे सुधारात्मक परिणाम बताए हैं। लाभों में विकासशील मीडियल रेक्टस को काटे बिना एक इंजेक्शन से संरेखण प्राप्त करना, और मीडियल रेक्टस संकुचन और अभिसरण अतिरिक्तता की प्रगति को रोकना शामिल है। क्षणिक अतिसुधार और पीटोसिस का जोखिम है।
बड़े कोण वाले सहवर्ती एसोट्रोपिया में, सर्जरी में BTX इंजेक्शन जोड़ने से परिणामों में सुधार हो सकता है। 2024 की पूर्वव्यापी केस श्रृंखला में ≥55 PD विचलन वाले रोगियों में, सर्जिकल सहायक के रूप में BTX-A के उपयोग से एसोट्रोपिया के 75% और एक्सोट्रोपिया के 50% रोगियों में सफलता मिली।
पहले इंजेक्शन के बाद 4 सप्ताह तक निरीक्षण किया जाता है। यदि प्रभाव अपर्याप्त हो, तो प्रारंभिक खुराक के दोगुने तक की अतिरिक्त खुराक दी जा सकती है3)।
यदि पिछली खुराक का प्रभाव कम हो जाता है, तो पिछली एकल खुराक के दोगुने तक की खुराक फिर से दी जा सकती है। हालांकि, 3 महीने के भीतर पुन: प्रशासन से बचना चाहिए3)। उपचार के बाद नेत्र संबंधी अवलोकन भी किया जाना चाहिए, और यदि कोई असामान्यता हो तो तुरंत विस्तृत जांच की जानी चाहिए3)।
मीडियल रेक्टस मांसपेशी में BTX इंजेक्शन (केमोडिनर्वेशन) पक्षाघात की रिकवरी अवधि के दौरान द्वितीयक मीडियल रेक्टस संकुचन को कम करने, प्रतिपूरक सिर की स्थिति में सुधार करने और अंतिम विचलन कोण को कम करने में उपयोगी है1)। सर्जरी तब की जाती है जब शुरुआत के 6 महीने बाद भी विचलन बना रहता है। बड़े विचलन में, वर्टिकल रेक्टस ट्रांसपोजिशन के साथ BTX इंजेक्शन के संयोजन की भी रिपोर्ट है1)।
सूजन की सक्रिय अवधि में, जब सर्जरी का संकेत नहीं होता, तब अस्थायी डिप्लोपिया को कम करने के लिए केमोडिनर्वेशन का उपयोग किया जा सकता है1)। सक्रिय अवधि शांत होने और विचलन कोण 6 महीने से अधिक स्थिर रहने के बाद सर्जरी पर विचार किया जाता है1)।
अल-डाबेट एट अल. (2025) की समीक्षा में, ड्यूएन सिंड्रोम टाइप 1 के लिए EMG-निर्देशित द्विपक्षीय BTX-A इंजेक्शन (मीडियल रेक्टस में) के परिणाम प्रस्तुत किए गए हैं। 3 वर्ष से कम आयु के 8 रोगियों को शामिल किया गया, जिनमें प्रीऑपरेटिव औसत एसोट्रोपिया 32±10 PD था। आधे में ऑर्थोफोरिया प्राप्त हुआ, जबकि 3 मामलों में लगातार एसोट्रोपिया (औसत 25 PD) के कारण अतिरिक्त सर्जरी की आवश्यकता हुई2)।
विचलन कोण समय के साथ अस्थिर हो जाता है, और सर्जरी द्वारा रिसेक्शन और रिसेशन के परिणामों की भविष्यवाणी करना कठिन होता है। ऐसे मामलों में BTX इंजेक्शन लाभप्रद हो सकता है।
कोक्रेन की व्यवस्थित समीक्षा (4 परीक्षण, कुल 242 प्रतिभागी) ने निष्कर्ष निकाला कि विशिष्ट प्रकार के स्ट्रैबिस्मस में एक स्वतंत्र उपचार के रूप में BTX इंजेक्शन की प्रभावशीलता स्थापित करने के लिए केवल निम्न निश्चितता वाले साक्ष्य उपलब्ध हैं।
Qबोटुलिनम विष और सर्जरी में से कौन अधिक प्रभावी है?
A
35PD से कम के एसोट्रोपिया में दोनों की सफलता दर समान होती है। बड़े कोण के स्ट्रैबिस्मस में सर्जरी और BTX का संयोजन अधिक लाभप्रद माना जाता है। BTX का लाभ यह है कि इंजेक्शन तकनीक सरल है और सामान्य एनेस्थीसिया का समय कम होता है।
Qसबसे आम दुष्प्रभाव क्या है?
A
अस्थायी पलक का गिरना सबसे आम है, जो 12% वयस्कों और 25% बच्चों में होता है। मध्य रेक्टस मांसपेशी में इंजेक्शन के बाद यह अधिक होता है। आमतौर पर कुछ हफ्तों में अपने आप ठीक हो जाता है और कोई गंभीर दीर्घकालिक प्रभाव नहीं छोड़ता।
टाइप A बोटुलिनम विष लगभग 150 kDa का एक द्वि-श्रृंखला प्रोटीन है, जिसमें भारी श्रृंखला (H chain, लगभग 100 kDa) और हल्की श्रृंखला (L chain, लगभग 50 kDa) डाइसल्फ़ाइड बंध द्वारा जुड़ी होती हैं। H1 उपइकाई (C-टर्मिनल आधा) तंत्रिका अंत झिल्ली से विशिष्ट रूप से जुड़ती है और एंडोसाइटोसिस द्वारा कोशिका में ग्रहण की जाती है।
हल्की श्रृंखला जिंक-निर्भर एंडोपेप्टिडेज़ के रूप में कार्य करती है, जो SNAP-25 और सिंटैक्सिन सहित SNARE कॉम्प्लेक्स को काटती है। SNARE कॉम्प्लेक्स की कार्यक्षमता खत्म होने से एसिटाइलकोलाइन युक्त पुटिकाओं का प्रीसिनैप्टिक झिल्ली के साथ संलयन बाधित होता है, और एसिटाइलकोलाइन का एक्सोसाइटोसिस पूरी तरह से अवरुद्ध हो जाता है। परिणामस्वरूप, न्यूरोमस्कुलर जंक्शन के माध्यम से मोटर आवेग का संचरण बाधित होता है, जिससे बाह्य नेत्र पेशियों में शिथिल पक्षाघात होता है।
इंजेक्ट की गई बाह्य नेत्र पेशी के पक्षाघात के दौरान, प्रतिपक्षी पेशी सापेक्ष रूप से प्रभावी हो जाती है और नेत्र स्थिति सुधार की दिशा में बदल जाती है (औषधीय प्रतिकर्षण)। पक्षाघात की अवधि के दौरान, इंजेक्ट की गई पेशी लंबी हो जाती है और प्रतिपक्षी पेशी सिकुड़ जाती है। ये यांत्रिक और प्रोप्रियोसेप्टिव परिवर्तन औषधीय प्रभाव समाप्त होने (आमतौर पर 3 महीने) के बाद नेत्र स्थिति के स्थिरीकरण में योगदान करते हैं।
संवेदी अनुकूलन भी दीर्घकालिक प्रभाव में महत्वपूर्ण योगदान देता है। क्षणिक अतिसुधार अवधि के दौरान यदि द्विनेत्री दृष्टि संलयन प्राप्त हो जाता है, तो प्रभाव समाप्त होने के बाद भी ऑर्थोफोरिया बना रहता है। यह संवेदी अनुकूलन मुख्य तंत्र है जिसके द्वारा एक एकल इंजेक्शन स्थायी नेत्र स्थिति सुधार प्रदान कर सकता है।
बोटुलिनम विष के प्रति एंटीबॉडी बन सकते हैं। गैर-निष्क्रिय करने वाले एंटीबॉडी न्यूरोमस्कुलर जंक्शन पर विष के प्रभाव को कम नहीं करते और उनका कोई नैदानिक महत्व नहीं है। निष्क्रिय करने वाले एंटीबॉडी भारी श्रृंखला के कार्यात्मक स्थल पर BTX को निष्क्रिय करते हैं और तंत्रिका झिल्ली से जुड़ने से रोकते हैं, लेकिन ये केवल बहुत कम रोगियों में बनते हैं। विभिन्न सेरोटाइप के बीच क्रॉस-रिएक्टिव एंटीबॉडी की पहचान नहीं की गई है।
इंजेक्शन के 5 से 14 सप्ताह बाद, तंत्रिका अंत से नए तंत्रिका अंकुर उत्पन्न होते हैं और नए न्यूरोमस्कुलर जंक्शन बनते हैं, जिससे पेशी कार्य पुनर्प्राप्त होता है। यह प्रतिवर्तीता बोटुलिनम थेरेपी को एक दोहराए जाने योग्य उपचार बनाती है।
हाल के वर्षों में, स्मार्टफोन और डिजिटल उपकरणों के लंबे समय तक उपयोग से संबंधित तीव्र अधिग्रहित संयुग्मी एसोट्रोपिया में वृद्धि हुई है। BTX थेरेपी इस प्रकार के स्ट्रैबिस्मस के लिए एक आशाजनक अनुप्रयोग के रूप में ध्यान आकर्षित कर रही है, और विचलन कोण स्थिर न होने पर प्रारंभिक मामलों में इसके उपयोग पर विचार किया जा रहा है।
बड़े कोण स्ट्रैबिस्मस के लिए सर्जरी के साथ संयुक्त BTX-A
55PD या उससे अधिक के बड़े कोण वाले आंतरिक और बाहरी स्ट्रैबिस्मस के लिए, स्ट्रैबिस्मस सर्जरी और ऑपरेशन के दौरान BTX-A इंजेक्शन के संयोजन की तकनीक पर शोध किया जा रहा है। 2024 की एक पूर्वव्यापी केस श्रृंखला में, आंतरिक स्ट्रैबिस्मस के 75% और बाहरी स्ट्रैबिस्मस के 50% रोगियों में सफलता मिली, जो सर्जिकल सहायता के रूप में इसकी उपयोगिता का सुझाव देता है।
बच्चों (12 वर्ष से कम) में संकेत विस्तार के अंतर्राष्ट्रीय रुझान
विदेशों में, शिशु आंतरिक स्ट्रैबिस्मस के लिए BTX के शुरुआती उपचार का प्रयास किया जा रहा है, और 2017 के एक मेटा-विश्लेषण (9 अध्ययन) में 76% की संयुक्त सफलता दर बताई गई है। EMG-निर्देशित इंजेक्शन और प्रत्यक्ष दृष्टि इंजेक्शन (सामान्य एनेस्थीसिया के तहत) की तुलनात्मक अध्ययन भी चल रहे हैं।
