Botulinumtoxin ist ein Neurotoxin, das vom Bakterium Clostridium botulinum produziert wird. Von den sieben bekannten Serotypen (A bis G) ist Typ A der stärkste und wird klinisch am häufigsten verwendet.
Die Anwendung von Botulinumtoxin zur Behandlung von Schielen begann 1973, als der Augenarzt Alan B. Scott aus San Francisco Rhesusaffen Botulinumtoxin Typ A in die äußeren Augenmuskeln injizierte. Er injizierte die medialen und lateralen Rektusmuskeln von acht Rhesusaffen über die Bindehaut und beobachtete eine vorübergehende Muskellähmung und eine dauerhafte Veränderung der Augenstellung.
1981 wurde der erste Bericht am Menschen veröffentlicht. Injektionen bei 42 Patienten mit horizontalem Schielen zeigten eine Wirkdauer von bis zu 411 Tagen nach der letzten Injektion. Am 29. Dezember 1989 wurde Botulinumtoxin Typ A (BTX-A) von der US-amerikanischen FDA zur Behandlung von Schielen und Blepharospasmus zugelassen.
2015 in Japan als Schielbehandlung zugelassen (Handelsname Botox®). In den vier Jahren nach der Zulassung wurden etwa 1.500 Eingriffe durchgeführt. Die Krankenversicherung gilt für Schielpatienten ab 12 Jahren, unabhängig davon, ob es sich um ein begleitendes oder nicht begleitendes, horizontales oder vertikales Schielen handelt.
Zu den grundlegenden Behandlungen des Schielens gehören Refraktionskorrektur, Amblyopietraining, Prismatherapie, Orthoptik, medikamentöse Therapie (Botulinumtoxin usw.) und Operation. Die Botulinumtherapie wird als Alternative oder Ergänzung zur Operation angesehen, und bei der Behandlungsauswahl sollten die Risiken und Vorteile im Vergleich zu jeder Behandlung umfassend bewertet werden 3).
Die drei derzeit auf dem Markt erhältlichen Hauptpräparate sind die folgenden.
Onabotulinumtoxin A (Botox®) : Erstes entwickeltes Präparat. Es ist der klinische Standard für Einheiten.
Incobotulinumtoxin A (Xeomin®) : Zeigt gleiche Wirksamkeit (1:1) und Nebenwirkungsrate wie Botox.
QSeit wann wird Schielen mit Botulinumtoxin behandelt?
A
Beginnend mit Tierversuchen 1973 wurde die Wirksamkeit beim Menschen erstmals 1981 berichtet. 1989 wurde es von der FDA offiziell zur Schielbehandlung zugelassen und verbreitete sich danach weltweit. In Japan wurde es 2015 zugelassen und ist für Schielpatienten ab 12 Jahren erstattungsfähig.
QAb welchem Alter kann eine Botulinumtherapie durchgeführt werden?
A
Die Erstattung gilt für Schielpatienten ab 12 Jahren. Die Anwendung bei Kindern unter 12 Jahren ist Off-Label, aber in anderen Ländern wurde eine frühzeitige Behandlung bei frühkindlichem Innenschielen versucht, und es wurden gute Korrekturergebnisse berichtet.
Die Hauptgründe für die Vorstellung von Schielpatienten, die für eine Botulinumtoxin-Behandlung in Frage kommen, sind:
Doppelbilder : Durch die Abweichung der Blickrichtungen beider Augen erscheinen Gegenstände doppelt. Besonders ausgeprägt bei akutem Schielen oder Erwachsenenbeginn.
Asthenopie : Augenermüdung durch Fusionsanstrengung. Häufig bei intermittierendem Schielen.
Wahrnehmung der Augenfehlstellung : Bemerken einer Abweichung der Augenrichtung im Spiegel oder auf Fotos. Kann ein kosmetisches Problem darstellen.
Klinische Befunde (Schieltypen, bei denen Botulinumtoxin wirksam ist)
Kleiner bis mittlerer Innenschielen oder Außenschielen : Abweichungswinkel unter 40 PD. Eine vergleichbare Wirkung wie bei einer Operation ist zu erwarten.
Akutes konkomitierendes Innenschielen : Akut auftretende Fälle mit instabilem Abweichungswinkel.
Postoperatives Rest- oder Folgeschielen : Nach 2–8 Wochen oder länger nach der Operation verbleibende Augenfehlstellung.
Akutes paralytisches Schielen : Hauptsächlich Abduzensparese. Ziel ist die Reduktion von Doppelbildern bis zur Erholung der Parese.
Abduzensparese : Die BTX-Injektion in den Musculus rectus medialis (Chemodenervation) ist nützlich zur Verringerung sekundärer Kontrakturen, Verbesserung der kompensatorischen Kopfhaltung und Reduktion des endgültigen Abweichungswinkels 1).
Aktive Phase der endokrinen Orbitopathie : In der aktiven Entzündungsphase, in der eine Operation nicht empfohlen wird, kann BTX vorübergehend zur Reduktion von Doppelbildern eingesetzt werden 1).
Geringe Wirksamkeit oder nicht indiziert
Alleinige Anwendung bei großen Abweichungswinkeln : Über 55 PD sinkt die Erfolgsrate.
Restriktives oder mechanisches Schielen : Fibrose nach Trauma oder bei chronischer endokriner Orbitopathie.
Alphabet-Muster : A-, V- oder X-förmige Schielmuster.
Altes paralytisches Schielen : Keine Wirkung (außer zur Lockerung der Antagonistenkontraktur während der Operation) 3).
Schielen über 50 PD : Sicherheit und Wirksamkeit nicht belegt 3).
Duane-Syndrom mit Schwäche des Musculus rectus lateralis : Sicherheit nicht belegt 3).
Sekundäres Schielen durch Überkorrektur einer früheren Rücklagerung : Sicherheit nicht belegt 3).
Auch bei Patienten mit fehlgeschlagener Operation oder solchen, die keine Operation wünschen, kann Botulinumtoxin eine Alternative zur Verbesserung der Augenstellung darstellen1).
Das Botulinumtoxin-Molekül besteht aus einer schweren Kette (H-Kette) und einer leichten Kette (L-Kette), die durch eine Disulfidbrücke verbunden sind. Die H1-Untereinheit bindet an die Nervenendigung und wird durch Endozytose in die Zelle aufgenommen.
Die leichte Kette spaltet den SNAP-25/Syntaxin-Komplex und hemmt die Freisetzung von Acetylcholin. Infolgedessen wird die Übertragung motorischer Impulse an der neuromuskulären Endplatte blockiert, was zu einer schlaffen Lähmung des äußeren Augenmuskels führt.
Der zeitliche Verlauf der klinischen Wirkung ist wie folgt:
Lähmungsbeginn: 2–4 Tage nach Injektion
Klinische Wirkdauer: 5–8 Wochen
Muskelfunktionserholung: 5–14 Wochen (abhängig von Injektionsort, Dosis und Innervationsdichte des Muskels)
Die Botulinumtoxin-Behandlung bewirkt eine pharmakologische Rücklagerung des injizierten Muskels. Während der Lähmung verlängert sich der injizierte Muskel und der Antagonist kontrahiert. Die pharmakologische Wirkung selbst verschwindet normalerweise nach 3 Monaten, aber die während der Lähmungsperiode wirkenden mechanischen, propriozeptiven und binokularen Effekte tragen zur langfristigen Stabilisierung der Augenstellung bei.
Wird während der vorübergehenden Überkorrektur binokulares Einfachsehen erworben, kann die Orthotropie auch nach Abklingen der pharmakologischen Wirkung erhalten bleiben (sensorische Adaptation). Dies ist einer der Mechanismen, durch den eine einzelne Injektion eine dauerhafte Wirkung erzielen kann.
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden (Injektionstechnik)
Bei der Durchführung sind die folgenden Punkte zu beachten 3).
Den Patienten (oder seinen gesetzlichen Vertreter) schriftlich umfassend aufklären und eine schriftliche Einwilligung einholen (Patientenregistrierung ist obligatorisch)
Bei der Verabreichung die Zielstelle mittels Elektromyograf oder chirurgischer Freilegung des äußeren Augenmuskels identifizieren
Nach der Behandlung die Restflüssigkeit und die mit der Arzneimittellösung in Kontakt gekommenen Instrumente mit 0,5%iger Natriumhypochloritlösung versetzen, um sie zu inaktivieren und zu entsorgen
Die Dosierung, Anwendung und Vorsichtsmaßnahmen der Packungsbeilage beachten
Es gibt keinen einheitlichen Standard für die Dosis. Die am häufigsten verwendete Dosis beträgt 2,5 bis 5 E Botox. Anpassung je nach Alter, Abweichungswinkel und Art des Schielens.
Patient
Dosis (Botox)
Unter 3 Jahren (< 30 PD)
Dominantes Auge 2,5 E, nicht dominantes Auge 2,5 E
Unter 3 Jahren (≥ 30 PD)
Dominantes Auge 2,5 E, nicht dominantes Auge 5 E
3 bis 10 Jahre
Dominantes Auge 2,5 E, nicht dominantes Auge 5 E
Musculus rectus medialis und lateralis
3 bis 5 E
Musculus rectus superior
1,5 E
Musculus obliquus inferior und rectus inferior
1,5 bis 2,5 E
Fibrose vorhanden
10 E
Bei Verwendung von Dysport einen Korrekturfaktor von 3-5 im Vergleich zu Botox anwenden.
50-100 U Botulinumtoxin-Pulver in 2 mL Perfusionslösung (BSS) verdünnen, um eine Konzentration von 5 U pro 0,1 mL zu erhalten. Innerhalb von 6 Stunden nach Rekonstitution verwenden. Die letale Dosis für einen 70 kg schweren Menschen beträgt 5.000 U (mehr als das 1.000-fache der verwendeten Dosis), sodass die klinische Dosis in einem ausreichenden Sicherheitsbereich liegt.
Die Nadel (27G oder 30G) tangential durch die Bindehaut einführen, um den Zielmuskel direkt zu erreichen. Elektromyographie (EMG) ist zur Identifizierung kleiner Muskeln nützlich, aber für Injektionen in den M. rectus medialis und lateralis in der Regel nicht erforderlich.
QIst eine Vollnarkose während der Injektion erforderlich?
A
Bei Erwachsenen reicht eine topische Anästhesie aus. Bei Kindern oder nicht kooperativen Erwachsenen wird eine Vollnarkose empfohlen, deren Dauer jedoch kürzer ist als bei einer Operation.
5. Standardbehandlung (Behandlungsergebnisse und Wirkung nach Indikation)
Bei konkomitanter Esotropie mit kleinem bis mittlerem präoperativem Abweichungswinkel (<35 PD) zeigt die BTX-Injektion eine ähnliche Erfolgsrate wie die Operation. Eine Metaanalyse von 2017 (9 Studien) ergab eine gepoolte Erfolgsrate von 76 % für die BTX-Injektion in den M. rectus medialis bei infantiler Esotropie. Obwohl die Anwendung bei Kindern unter 12 Jahren Off-Label ist, wurden in anderen Ländern gute Korrekturergebnisse mit früher Behandlung bei infantiler Esotropie berichtet. Zu den Vorteilen gehören die Möglichkeit, mit einer einzigen Injektion eine Ausrichtung zu erreichen, ohne den sich entwickelnden M. rectus medialis zu durchtrennen, sowie die Verhinderung einer Kontraktur des M. rectus medialis und einer Konvergenzexzess-Progression. Es besteht ein Risiko für vorübergehende Überkorrektur und Ptosis.
Bei großwinkliger konkomitanter Esotropie kann die Hinzunahme einer BTX-Injektion zur Operation die Ergebnisse verbessern. Eine retrospektive Fallserie von 2024 bei Abweichungen ≥55 PD zeigte, dass der Einsatz von BTX-A als Operationshilfe bei 75 % der Esotropie-Patienten und 50 % der Exotropie-Patienten zum Erfolg führte.
Nach der ersten Injektion wird 4 Wochen lang beobachtet. Bei unzureichender Wirkung kann eine zusätzliche Dosis bis zum Zweifachen der Anfangsdosis verabreicht werden3).
Wenn die Wirkung der vorherigen Dosis nachlässt, kann eine erneute Verabreichung bis zum Zweifachen der zuvor verabreichten Einzeldosis erfolgen. Eine erneute Verabreichung innerhalb von 3 Monaten ist jedoch zu vermeiden3). Nach der Behandlung sollte eine augenärztliche Überwachung erfolgen, und bei Auffälligkeiten sollte sofort eine gründliche Untersuchung durchgeführt werden3).
Die BTX-Injektion (Chemodenervation) in den Musculus rectus medialis ist nützlich, um die sekundäre Kontraktur des M. rectus medialis während der Erholungsphase der Parese zu reduzieren, die kompensatorische Kopfhaltung zu verbessern und den endgültigen Abweichungswinkel zu verkleinern1). Eine Operation wird durchgeführt, wenn 6 Monate nach Beginn noch eine Abweichung besteht. Bei großen Abweichungen wurde auch eine Kombination aus Vertikaltransposition der geraden Augenmuskeln mit BTX-Injektion berichtet1).
In der aktiven Entzündungsphase, wenn keine Operationsindikation besteht, kann die Chemodenervation zur vorübergehenden Linderung von Doppelbildern eingesetzt werden1). Nach Abklingen der aktiven Phase und Stabilisierung des Abweichungswinkels über mindestens 6 Monate wird eine Operation in Betracht gezogen1).
In einer Übersichtsarbeit von Al-Dabet et al. (2025) werden die Ergebnisse der EMG-gesteuerten bilateralen BTX-A-Injektion (in den M. rectus medialis) beim Duane-Syndrom Typ 1 vorgestellt. Acht Patienten unter 3 Jahren wurden eingeschlossen, mit einem präoperativen mittleren Esotropiewinkel von 32 ± 10 PD. Bei der Hälfte wurde eine Orthophorie erreicht, während 3 Fälle aufgrund einer persistierenden Esotropie (mittlerer Winkel 25 PD) eine zusätzliche Operation benötigten2).
Kinder mit psychomotorischer Entwicklungsverzögerung
Der Abweichungswinkel wird mit der Zeit oft instabil, und die Ergebnisse von Resektion und Rücklagerung durch Operation sind schwer vorhersagbar. Die BTX-Injektion kann in solchen Fällen vorteilhaft sein.
Faktoren, die mit einem guten Ergebnis verbunden sind
Der systematische Cochrane-Review (4 Studien, insgesamt 242 Teilnehmer) kam zu dem Schluss, dass nur Evidenz mit geringer Sicherheit vorliegt, um die Wirksamkeit der BTX-Injektion als eigenständige Behandlung für bestimmte Schielformen zu bestätigen.
QIst Botulinumtoxin oder eine Operation wirksamer?
A
Bei Esotropie unter 35PD zeigen beide vergleichbare Erfolgsraten. Bei großwinkligem Schielen wird die Kombination von Operation und BTX als vorteilhaft angesehen. BTX hat den Vorteil einer einfachen Injektionstechnik und einer kürzeren Dauer der Vollnarkose.
QWas ist die häufigste Nebenwirkung?
A
Eine vorübergehende Ptosis ist am häufigsten und tritt bei 12 % der Erwachsenen und 25 % der Kinder auf. Sie tritt häufiger nach Injektion in den Musculus rectus medialis auf. Sie bildet sich in der Regel innerhalb weniger Wochen von selbst zurück und hinterlässt keine schwerwiegenden Folgen.
6. Pathophysiologie und detaillierter Krankheitsmechanismus
Botulinumtoxin Typ A ist ein Doppelkettenprotein von etwa 150 kDa, bestehend aus einer schweren Kette (H-Kette, etwa 100 kDa) und einer leichten Kette (L-Kette, etwa 50 kDa), die durch eine Disulfidbrücke verbunden sind. Die H1-Untereinheit (C-terminale Hälfte) bindet spezifisch an die Membran der Nervenendigungen und wird durch Endozytose in die Zelle aufgenommen.
Die leichte Kette fungiert als Zink-abhängige Endopeptidase und spaltet den SNARE-Komplex, der SNAP-25 und Syntaxin umfasst. Durch den Funktionsverlust des SNARE-Komplexes wird die Fusion der Acetylcholin-haltigen Vesikel mit der präsynaptischen Membran verhindert und die Exozytose von Acetylcholin vollständig blockiert. Infolgedessen wird die Übertragung motorischer Impulse über die neuromuskuläre Endplatte gehemmt, was zu einer schlaffen Lähmung der äußeren Augenmuskeln führt.
Pharmakologische Rücklagerung und Mechanismen der Langzeitwirkung
Während der Lähmung des injizierten äußeren Augenmuskels wird der Antagonist relativ überlegen und die Augenposition verschiebt sich in Korrekturrichtung (pharmakologische Rücklagerung). Während der Lähmungsphase verlängert sich der injizierte Muskel und der Antagonist kontrahiert. Diese mechanischen und propriozeptiven Veränderungen tragen zur Stabilisierung der Augenposition nach Abklingen der pharmakologischen Wirkung (in der Regel 3 Monate) bei.
Auch die sensorische Adaptation trägt wesentlich zur Langzeitwirkung bei. Wenn während der vorübergehenden Überkorrekturphase binokulare Fusion erreicht wird, bleibt die Orthophorie auch nach Abklingen der Wirkung erhalten. Diese sensorische Adaptation ist der Hauptmechanismus, durch den eine einzelne Injektion eine dauerhafte Verbesserung der Augenposition bewirken kann.
Es können Antikörper gegen Botulinumtoxin gebildet werden. Nicht-neutralisierende Antikörper schwächen die Toxinwirkung an der neuromuskulären Endplatte nicht ab und haben keine klinische Bedeutung. Neutralisierende Antikörper neutralisieren BTX an der funktionellen Stelle der schweren Kette und verhindern die Bindung an die Nervenmembran, werden aber nur bei sehr wenigen Patienten gebildet. Kreuzreaktive Antikörper zwischen verschiedenen Serotypen wurden nicht identifiziert.
Reinnervation und Wiederherstellung der Muskelfunktion
5 bis 14 Wochen nach der Injektion sprießen neue Nervenendigungen aus den Nervenenden und es bilden sich neue neuromuskuläre Endplatten, wodurch die Muskelfunktion wiederhergestellt wird. Diese Reversibilität macht die Botulinum-Therapie zu einer wiederholbaren Behandlung.
In den letzten Jahren hat die akut erworbene konkomitierende Esotropie im Zusammenhang mit längerer Nutzung von Smartphones und digitalen Geräten zugenommen. Die BTX-Therapie gilt als vielversprechende Anwendung für diesen Schieltyp, und ihr Einsatz in frühen Fällen, in denen der Abweichungswinkel noch nicht stabil ist, wird untersucht.
BTX-A in Kombination mit Chirurgie bei großwinkligem Schielen
Für großwinkliges Einwärts- und Auswärtsschielen (≥55PD) wird eine Kombination aus Schieloperation und intraoperativer BTX-A-Injektion untersucht. In einer retrospektiven Fallserie von 2024 erreichten 75% der Patienten mit Esotropie und 50% mit Exotropie einen Erfolg, was auf den Nutzen als chirurgische Unterstützung hindeutet.
Internationale Trends zur Erweiterung der Indikation bei Kindern (unter 12 Jahren)
Im Ausland wird eine frühzeitige BTX-Behandlung bei frühkindlicher Esotropie versucht, und eine Metaanalyse von 2017 (9 Studien) berichtete eine kombinierte Erfolgsrate von 76%. Vergleichende Studien zwischen EMG-geführter Injektion und Injektion unter direkter Sicht (unter Vollnarkose) sind im Gange.
