Toksin botulinum adalah neurotoksin yang diproduksi oleh bakteri Clostridium botulinum. Dari tujuh serotipe yang diketahui (A hingga G), tipe A adalah yang paling kuat dan paling banyak digunakan dalam praktik klinis.
Penerapan toksin botulinum untuk pengobatan strabismus dimulai pada tahun 1973 ketika dokter mata San Francisco, Alan B. Scott, menyuntikkan toksin botulinum tipe A ke otot ekstraokular monyet rhesus. Suntikan dilakukan melalui konjungtiva ke otot rektus medialis dan lateralis pada delapan monyet, menghasilkan kelumpuhan otot sementara dan perubahan permanen pada posisi mata.
Pada tahun 1981, laporan pertama pada manusia dibuat. Suntikan pada 42 pasien dengan strabismus horizontal menunjukkan durasi efek hingga 411 hari setelah suntikan terakhir. Pada 29 Desember 1989, toksin botulinum tipe A (BTX-A) disetujui oleh FDA AS sebagai obat untuk strabismus dan blefarospasme.
Disetujui secara domestik sebagai obat strabismus pada tahun 2015 (nama dagang Botox®). Dalam empat tahun pertama setelah persetujuan, sekitar 1.500 prosedur telah dilakukan. Cakupan asuransi untuk pasien strabismus berusia 12 tahun ke atas, baik konkomitan maupun inkomkonitan, horizontal maupun vertikal.
Metode pengobatan dasar untuk strabismus meliputi koreksi refraksi, pelatihan ambliopia, terapi prisma, pelatihan penglihatan, terapi obat (misalnya toksin botulinum), dan operasi. Terapi botulinum diposisikan sebagai alternatif atau tambahan untuk operasi, dan risiko-manfaat harus dievaluasi secara komprehensif dibandingkan dengan perawatan lain saat memilih pengobatan3).
Tiga sediaan utama yang saat ini tersedia di pasaran adalah sebagai berikut.
Toksin botulinum A (Botox®): Sediaan pertama yang dikembangkan. Menjadi standar unit klinis.
Toksin botulinum A (Dysport®): 1 unit Botox setara dengan 3-5 unit Dysport.
Toksin botulinum A (Xeomin®): Efektivitas setara dengan Botox (1:1) dan tingkat efek samping yang serupa.
QKapan terapi strabismus dengan toksin botulinum dimulai?
A
Dimulai dengan percobaan hewan pada tahun 1973, efektivitas pada manusia pertama kali dilaporkan pada tahun 1981. FDA menyetujui secara resmi untuk terapi strabismus pada tahun 1989, dan sejak itu menyebar secara global. Disetujui di dalam negeri pada tahun 2015, dan ditanggung asuransi untuk pasien strabismus berusia 12 tahun ke atas.
QPada usia berapa terapi botulinum dapat diterima?
A
Cakupan asuransi untuk pasien strabismus berusia 12 tahun ke atas. Penggunaan pada anak di bawah 12 tahun tidak diindikasikan, tetapi di negara lain, terapi dini untuk esotropia infantil telah dicoba dan dilaporkan memberikan hasil koreksi yang baik.
Strabismus internal dan eksternal kecil hingga sedang: Sudut deviasi kurang dari 40PD. Efek yang setara dengan operasi dapat diharapkan.
Strabismus internal komitatif akut: Kasus dengan onset akut dan sudut deviasi yang tidak stabil.
Strabismus residual atau sekunder pasca operasi: Penyimpangan posisi mata yang tersisa 2-8 minggu atau lebih setelah operasi.
Strabismus paralitik akut: Terutama kelumpuhan saraf abdusen. Tujuan untuk mengurangi diplopia hingga pemulihan kelumpuhan.
Kelumpuhan saraf abdusen: Injeksi BTX ke otot rektus medial (chemodenervation) berguna untuk mengurangi kontraktur sekunder, memperbaiki posisi kepala kompensasi, dan mengurangi sudut deviasi akhir1).
Penyakit tiroid mata fase aktif: Pada fase inflamasi aktif di mana operasi tidak dianjurkan, BTX kadang digunakan untuk mengurangi diplopia sementara1).
Efektivitas rendah atau tidak sesuai
Penggunaan tunggal untuk deviasi besar: Di atas 55PD, tingkat keberhasilan menurun.
Strabismus restriktif atau mekanis: Fibrosis pasca trauma atau penyakit tiroid mata kronis.
Pola alfabet: Pola strabismus tipe A, V, dan X.
Deviasi vertikal disosiatif (DVD): Mekanisme berbeda dan efeknya buruk.
Strabismus paralitik kronis: Tidak ada efek (kecuali untuk mengurangi kontraktur otot antagonis selama operasi)3).
Strabismus di atas 50PD: Keamanan dan efektivitas belum ditetapkan3).
Sindrom Duane dengan kelemahan otot rektus lateral: Keamanan belum ditetapkan3).
Strabismus sekunder akibat koreksi berlebih dari operasi resesi sebelumnya: Keamanan belum ditetapkan3).
Toxin botulinum dapat menjadi alternatif untuk memperbaiki posisi mata pada pasien yang gagal operasi atau tidak menginginkan operasi 1).
Molekul toksin botulinum terdiri dari rantai berat (H chain) dan rantai ringan (L chain) yang dihubungkan oleh ikatan disulfida. Subunit H1 berikatan dengan ujung saraf dan diinternalisasi ke dalam sel melalui endositosis.
Rantai ringan memotong kompleks SNAP-25/sintaksin, sehingga menghambat pelepasan asetilkolin. Akibatnya, transmisi impuls motorik melalui sambungan neuromuskular terblokir, menyebabkan kelumpuhan lemas pada otot ekstraokular.
Perubahan temporal efek klinis adalah sebagai berikut:
Mulai kelumpuhan: 2-4 hari setelah injeksi
Durasi efek klinis: 5-8 minggu
Pemulihan fungsi otot: 5-14 minggu (tergantung pada lokasi injeksi, dosis, dan kepadatan persarafan otot)
Perawatan toksin botulinum menyebabkan resesi farmakologis pada otot yang disuntik. Selama kelumpuhan, otot yang disuntik memanjang dan otot antagonis berkontraksi. Efek farmakologis biasanya hilang dalam 3 bulan, tetapi efek mekanis, proprioseptif, dan binokular yang terjadi selama periode kelumpuhan berkontribusi pada stabilisasi posisi mata jangka panjang.
Ketika fusi binokular diperoleh selama koreksi berlebih sementara, posisi tetap lurus bahkan setelah efek farmakologis hilang (adaptasi sensorik). Ini adalah salah satu mekanisme untuk mendapatkan efek permanen dengan satu suntikan.
4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan (Teknik Injeksi)
Dalam pelaksanaannya, hal-hal berikut harus dipatuhi3).
Memberikan penjelasan yang cukup secara tertulis kepada pasien (atau wali) dan mendapatkan persetujuan tertulis (pendaftaran pasien wajib)
Saat pemberian, identifikasi target menggunakan elektromiografi atau eksposur bedah otot ekstraokular
Setelah perawatan, tambahkan larutan natrium hipoklorit 0,5% ke sisa cairan dan instrumen yang bersentuhan dengan larutan obat untuk inaktivasi dan pembuangan
Patuhi dosis, cara penggunaan, dan perhatian dalam leaflet kemasan
Tidak ada standar dosis yang seragam. Dosis yang paling sering digunakan adalah 2,5-5 U Botox. Disesuaikan dengan usia, sudut deviasi, dan jenis strabismus.
Subjek
Dosis (Botox)
Usia <3 tahun (<30 PD)
Mata dominan 2,5 U, mata non-dominan 2,5 U
Usia <3 tahun (≥30 PD)
Mata dominan 2,5 U, mata non-dominan 5 U
3–10 tahun
Mata dominan 2,5 U, mata non-dominan 5 U
Rektus medialis dan rektus lateralis
3–5 U
Rektus superior
1,5 U
Obliquus inferior dan rektus inferior
1,5–2,5 U
Fibrosis
10 U
Saat menggunakan Dysport, terapkan faktor koreksi 3 hingga 5 kali lipat dari dosis Botox.
Encerkan 50-100 unit bubuk toksin botulinum dalam 2 mL larutan irigasi (BSS) untuk mendapatkan konsentrasi 5 unit per 0,1 mL. Gunakan dalam waktu 6 jam setelah pelarutan. Dosis letal pada manusia 70 kg adalah 5.000 unit (lebih dari 1.000 kali dosis penggunaan), sehingga dosis klinis berada dalam batas aman.
Masukkan jarum (27G atau 30G) secara tangensial melalui konjungtiva untuk mendekati otot target secara langsung. Alat elektromiografi (EMG) berguna untuk mengidentifikasi otot kecil, tetapi biasanya tidak diperlukan untuk injeksi otot rektus medialis dan lateralis.
QApakah anestesi umum diperlukan saat injeksi?
A
Pada dewasa, dapat dilakukan hanya dengan anestesi tetes mata. Anestesi umum direkomendasikan untuk anak-anak dan dewasa yang tidak kooperatif, tetapi durasi anestesi umum lebih singkat dibandingkan operasi.
5. Terapi Standar (Hasil Pengobatan dan Efek Berdasarkan Indikasi)
Pada esotropia konkomitan dengan sudut deviasi praoperasi kecil hingga sedang (<35 PD), injeksi BTX menunjukkan tingkat keberhasilan yang setara dengan operasi. Dalam meta-analisis tahun 2017 (9 studi), tingkat keberhasilan gabungan injeksi BTX pada otot rektus medialis untuk esotropia infantil adalah 76%. Meskipun penggunaan pada anak di bawah 12 tahun tidak sesuai indikasi, di negara lain, terapi dini untuk esotropia infantil telah dicoba dan dilaporkan memberikan efek koreksi yang baik. Meskipun ada risiko overkoreksi sementara dan ptosis, keuntungannya termasuk kemungkinan mencapai posisi lurus dengan satu kali pemberian tanpa memotong tendon otot rektus medialis yang sedang berkembang, serta efek yang diharapkan dalam mencegah kontraktur otot rektus medialis dan perkembangan konvergensi berlebih.
Pada esotropia konkomitan sudut besar, kombinasi operasi dengan injeksi BTX dapat memperbaiki hasil. Dalam seri kasus retrospektif tahun 2024 pada deviasi ≥55 PD, penggunaan BTX-A sebagai tambahan operasi mencapai keberhasilan pada 75% pasien esotropia dan 50% pasien eksotropia.
Setelah dosis pertama, diamati selama 4 minggu. Jika efeknya tidak mencukupi, dosis tambahan dapat diberikan hingga maksimal dua kali dosis pertama 3).
Jika efek sebelumnya berkurang, pemberian ulang dapat dilakukan hingga maksimal dua kali dosis tunggal yang pernah diberikan sebelumnya. Namun, hindari pemberian ulang dalam waktu 3 bulan 3). Setelah perawatan, lakukan observasi oftalmologis, dan jika ada kelainan, segera lakukan pemeriksaan mendetail 3).
Injeksi BTX (chemodenervation) ke otot rektus medialis bermanfaat untuk mengurangi kontraktur sekunder otot rektus medialis selama fase pemulihan kelumpuhan, memperbaiki posisi kepala kompensasi, dan mengurangi sudut deviasi akhir 1). Operasi dilakukan jika deviasi masih tersisa setelah 6 bulan sejak onset. Untuk deviasi besar, telah dilaporkan teknik yang menggabungkan transposisi otot rektus vertikal dengan injeksi BTX 1).
Chemodenervation kadang digunakan untuk mengurangi diplopia sementara selama fase inflamasi aktif ketika operasi tidak sesuai 1). Setelah fase aktif mereda dan sudut deviasi stabil selama lebih dari 6 bulan, operasi dipertimbangkan 1).
Dalam tinjauan Al-Dabet dkk. (2025), disajikan hasil injeksi BTX-A bilateral (ke otot rektus medialis) yang dipandu EMG untuk sindrom Duane tipe 1. Studi melibatkan 8 pasien di bawah 3 tahun, dengan rata-rata esotropia pra operasi 32±10 PD. Setengah dari kasus mencapai posisi lurus, sementara 3 kasus memerlukan operasi tambahan karena esotropia persisten (rata-rata 25 PD) 2).
Sudut deviasi cenderung tidak stabil seiring waktu, dan hasil operasi reseksi atau resesi sulit diprediksi. Injeksi BTX mungkin menguntungkan pada kasus-kasus ini.
Tinjauan sistematis Cochrane (4 uji coba, total 242 pasien) menyimpulkan bahwa hanya terdapat bukti dengan kepastian rendah untuk memastikan efektivitas injeksi BTX sebagai terapi mandiri untuk jenis strabismus tertentu.
QMana yang lebih efektif, toksin botulinum atau operasi?
A
Pada esotropia kurang dari 35PD, keduanya menunjukkan tingkat keberhasilan yang sama. Pada strabismus sudut besar, kombinasi operasi dan BTX lebih menguntungkan. BTX memiliki keuntungan prosedur injeksi yang sederhana dan waktu anestesi umum yang lebih singkat.
QApa efek samping yang paling sering terjadi?
A
Ptosis sementara adalah yang paling sering, terjadi pada 12% orang dewasa dan 25% anak-anak. Lebih sering terjadi pada injeksi otot rektus medial. Biasanya pulih spontan dalam beberapa minggu tanpa meninggalkan sekuele serius.
6. Patofisiologi dan mekanisme terjadinya secara rinci
Toksina botulinum tipe A adalah protein rantai ganda sekitar 150 kDa, dengan rantai berat (H chain, sekitar 100 kDa) dan rantai ringan (L chain, sekitar 50 kDa) yang dihubungkan oleh ikatan disulfida. Subunit H1 (setengah sisi terminal-C) secara spesifik berikatan dengan membran ujung saraf dan diinternalisasi ke dalam sel melalui endositosis.
Rantai ringan berfungsi sebagai endopeptidase yang bergantung pada seng, dan memotong kompleks SNARE yang mencakup SNAP-25 dan sintaksin. Hilangnya fungsi kompleks SNARE menghambat fusi vesikel yang mengandung asetilkolin dengan membran prasinaps, sehingga sekresi asetilkolin secara eksositosis terblokir sepenuhnya. Akibatnya, transmisi impuls motorik melalui sambungan neuromuskular terhambat, menyebabkan kelumpuhan lembek pada otot ekstraokular.
Retraksi farmakologis dan mekanisme efek jangka panjang
Selama kelumpuhan otot ekstraokular yang disuntik, otot antagonis menjadi relatif dominan dan posisi mata berubah ke arah koreksi (retraksi farmakologis). Selama periode kelumpuhan, otot yang disuntik memanjang dan otot antagonis berkontraksi. Perubahan mekanis dan proprioseptif ini berkontribusi pada stabilisasi posisi mata setelah efek farmakologis mereda (biasanya 3 bulan).
Adaptasi sensorik juga berkontribusi besar pada efek jangka panjang. Jika fusi penglihatan binokular diperoleh selama periode koreksi berlebih sementara, posisi ortotropi dipertahankan bahkan setelah efek mereda. Adaptasi sensorik ini adalah mekanisme utama yang menghasilkan perbaikan posisi mata permanen setelah satu kali suntikan.
Antibodi terhadap toksin botulinum dapat terbentuk. Antibodi non-penawar tidak melemahkan efek toksin pada sambungan neuromuskular dan tidak memiliki signifikansi klinis. Antibodi penawar menetralkan BTX di situs fungsional rantai berat dan mencegah pengikatannya ke membran saraf, tetapi hanya terbentuk pada sedikit pasien. Antibodi reaktif silang antar serotipe yang berbeda belum teridentifikasi.
5 hingga 14 minggu setelah injeksi, tunas saraf baru tumbuh dari ujung saraf, dan sambungan neuromuskular baru terbentuk, memulihkan fungsi otot. Reversibilitas ini menjadikan terapi botulinum sebagai pengobatan yang dapat diulang.
Dalam beberapa tahun terakhir, esotropia akut didapat komitan yang terkait dengan penggunaan smartphone dan perangkat digital dalam waktu lama semakin meningkat. Terapi BTX menarik perhatian sebagai aplikasi yang menjanjikan untuk jenis strabismus ini, dan penggunaannya pada kasus awal dengan sudut deviasi yang tidak stabil sedang dipertimbangkan.
BTX-A kombinasi operasi untuk strabismus sudut besar
Untuk strabismus internal atau eksternal sudut besar (≥55PD), sedang diteliti metode kombinasi operasi strabismus dengan injeksi BTX-A intraoperatif. Dalam seri kasus retrospektif tahun 2024, 75% pasien strabismus internal dan 50% pasien strabismus eksternal mencapai keberhasilan, menunjukkan kegunaannya sebagai bantuan operasi.
Tren internasional perluasan indikasi pada anak-anak (di bawah 12 tahun)
Di beberapa negara, pengobatan dini BTX untuk strabismus internal infantil telah dicoba, dan meta-analisis tahun 2017 (9 studi) melaporkan tingkat keberhasilan gabungan 76%. Studi perbandingan antara injeksi dengan panduan EMG dan injeksi langsung (di bawah anestesi umum) juga sedang berlangsung.
