有効な適応
斜視におけるボツリヌス毒素療法
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. 斜視におけるボツリヌス毒素療法とは
Section titled “1. 斜視におけるボツリヌス毒素療法とは”ボツリヌス毒素はボツリヌス菌（Clostridium botulinum）が産生する神経毒である。既知の7つのセロタイプ（A〜G）のうち、A型が最も強力であり、臨床で最も広く使用されている。
斜視治療へのボツリヌス毒素の応用は、1973年にサンフランシスコの眼科医Alan B. Scottがアカゲザルの外眼筋にA型ボツリヌス毒素を注入したことに始まる。8頭のアカゲザルの内直筋・外直筋に結膜経由で注入を行い、一過性の筋麻痺と眼位の永続的変化を確認した。
1981年にはヒトでの初報告がなされた。42名の水平斜視患者に対する注入で、最後の注入から最大411日間の効果持続が示された。1989年12月29日、A型ボツリヌス外毒素（BTX-A）は米国FDAにより斜視および眼瞼痙攣の治療薬として承認された。
2015年に斜視治療薬として国内承認（商品名ボトックス®）された。承認後4年間で約1,500件の施行実績がある。保険適応は12歳以上の斜視患者であり、共同性・非共同性を問わず、水平斜視・上下斜視いずれも対象となる。
斜視の基本的な治療方法は、屈折矯正、弱視訓練、プリズム療法、視能訓練、薬物療法（ボツリヌス毒素など）、手術に大別される。ボツリヌス療法は手術の代替または補助として位置づけられ、治療選択に際しては各治療と比較したリスク・ベネフィットを総合的に評価する3)。
現在市販されている主な製剤は以下の3種である。
- オナボツリヌス毒素A（ボトックス®）：最初に開発された製剤。臨床での標準的な単位基準となっている。
- アボボツリヌス毒素A（ディスポート®）：ボトックス1単位はディスポート3〜5単位に相当する。
- インコボツリヌス毒素A（ゼオマイン®）：ボトックスと同等の有効性（1:1）および副作用発生率を示す。
Q
ボツリヌス毒素による斜視治療はいつ頃から行われていますか？
A
1973年の動物実験に始まり、1981年にヒトでの有効性が初めて報告された。1989年にFDAが斜視治療として正式に承認し、以後世界的に普及した。国内では2015年に承認され、12歳以上の斜視患者が保険適応の対象となっている。
Q
ボツリヌス療法は何歳から受けられますか？
A
保険適応は12歳以上の斜視患者である。12歳未満への使用は適応外であるが、諸外国では乳児内斜視に対して早期治療が試みられ、良好な矯正効果が報告されている。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”自覚症状（患者が受診する契機）
Section titled “自覚症状（患者が受診する契機）”ボツリヌス毒素治療の対象となる斜視患者が受診する主な契機は以下の通りである。
- 複視：両眼の視線のずれにより物が二重に見える。特に急性発症の斜視や成人発症例で顕著である。
- 眼精疲労：融像努力による眼の疲れ。間欠性斜視で多い。
- 眼位ずれの自覚：鏡や写真で眼の向きのずれに気づく。整容的な問題となることがある。
臨床所見（ボツリヌス毒素が有効な斜視の種類）
Section titled “臨床所見（ボツリヌス毒素が有効な斜視の種類）”効果が低い・適応外
手術失敗例や手術を希望しない患者においても、ボツリヌス毒素は眼位改善の代替手段となりうる1)。
3. 原因とリスク要因（作用機序）
Section titled “3. 原因とリスク要因（作用機序）”ボツリヌス毒素分子は重鎖（H chain）と軽鎖（L chain）がジスルフィド結合で連結した構造をとる。H1サブユニットが神経末端に結合し、エンドサイトーシスにより細胞内に取り込まれる。
軽鎖はSNAP-25/シンタキシン複合体を切断し、アセチルコリンの放出を阻害する。その結果、神経筋接合部を介した運動インパルスの伝達が遮断され、外眼筋の弛緩性麻痺が生じる。
臨床効果の経時的変化は以下の通りである。
- 麻痺開始：注入後2〜4日
- 臨床的効果持続：5〜8週間
- 筋機能回復：5〜14週間（注入部位・用量・筋の神経支配密度に依存）
ボツリヌス毒素治療は注入筋の薬理学的後転を引き起こす。麻痺中に注入筋が延長し、拮抗筋が収縮する。薬理学的効果自体は通常3ヶ月で消失するが、麻痺期間中に作用する機械的・固有受容的・両眼視的効果が長期的な眼位安定化に寄与する。
一過性の過矯正中に両眼視融像が獲得されると、薬理学的効果消退後も正位が維持される（感覚適応）。これが単回注入で永続的効果を得るメカニズムの一つである。
4. 診断と検査方法（注入手技）
Section titled “4. 診断と検査方法（注入手技）”本セクションではボツリヌス毒素の注入手技について述べる。
ボツリヌス療法を実施する医師は以下の4条件を満たす必要がある3)。
- 日本眼科学会専門医の資格を有する
- 本剤の使用資格取得セミナー（講習・実技セミナー）を受講済みである
- 高度な解剖学的知識、筋電図測定技術、施注手技に関する十分な知識・経験を有する
- 十分な斜視手術の経験（50筋以上）を有する
使用上の留意事項
Section titled “使用上の留意事項”実施にあたっては以下の事項を遵守する3)。
- 患者（または代諾人）に対して文書で十分な説明を行い、文書で同意を取得する（患者登録が義務づけられている）
- 投与時は筋電計等の使用または外眼筋の外科的露出により目標部位を同定する
- 治療後は残液および薬液に触れた器具に0.5%次亜塩素酸ナトリウム溶液を加えて失活・廃棄する
- 添付文書の用法・用量・使用上の注意を遵守する
投与量に関する統一基準はない。最も多く使用される用量はボトックスで2.5〜5Uである。年齢・偏位角・斜視の種類に応じて調整する。
| 対象 | 用量（ボトックス） |
|---|---|
| 3歳未満（30PD未満） | 優位眼2.5U、非優位眼2.5U |
| 3歳未満（30PD以上） | 優位眼2.5U、非優位眼5U |
| 3〜10歳 | 優位眼2.5U、非優位眼5U |
| 内直筋・外直筋 | 3〜5U |
| 上直筋 | 1.5U |
| 下斜筋・下直筋 | 1.5〜2.5U |
| 線維化あり | 10U |
ディスポートを使用する場合は、ボトックスの3〜5倍の補正係数を適用する。
50〜100Uのボツリヌス毒素粉末を2mLの灌流液（BSS）で希釈し、0.1mLあたり5Uの濃度とする。溶解後は6時間以内に使用する。70kgのヒトにおける致死量は5,000U（使用量の1,000倍以上）であり、臨床使用量は十分に安全域にある。
- 成人：点眼麻酔（オキシブプロカイン）で実施可能。
- 小児・非協力的成人：全身麻酔が推奨される。
結膜を通して接線方向に針（27Gまたは30G）を刺入し、目的筋に直接アプローチする。筋電図（EMG）装置は小さな筋肉の特定に有用であるが、内直筋・外直筋への注入には通常不要である。
Q
注入時に全身麻酔は必要ですか？
A
成人では点眼麻酔のみで実施可能である。小児や協力が得られない成人では全身麻酔が推奨されるが、全身麻酔の時間は手術に比べて短い。
5. 標準的な治療法（治療成績と適応別の効果）
Section titled “5. 標準的な治療法（治療成績と適応別の効果）”共同性内斜視
Section titled “共同性内斜視”術前の偏位角が小〜中程度（35PD未満）の共同性内斜視では、BTX注入は手術と同等の成功率を示す。2017年のメタ解析（9研究）では、乳児内斜視に対する内直筋BTX注入の統合成功率は76%であった。なお、12歳未満への使用は適応外であるが、諸外国では乳児内斜視に対しても早期治療が試みられ良好な矯正効果が報告されている。一過性の過矯正や眼瞼下垂のリスクはあるものの、発達途上の内直筋を切腱することなく1回の投与で正位化できること、内直筋の拘縮や輻湊過多の進行を防ぐ効果も期待されることが利点として挙げられる。
大角度の共同性内斜視では、手術にBTX注入を併用することで転帰が改善する可能性がある。55PD以上の偏位を対象とした2024年の後ろ向き症例シリーズでは、手術補助としてのBTX-A使用で内斜視患者の75%、外斜視患者の50%が成功に至った。
投与プロトコル
Section titled “投与プロトコル”初回投与後は4週間観察し、効果が不十分な場合には初回投与量の2倍までの用量を上限として追加投与することができる3)。
前回の効果が減弱した場合には、過去に投与された1回投与量の2倍までの用量を上限として再投与することができる。ただし3カ月以内の再投与は避ける3)。治療後は眼科的観察を併せて実施し、異常があれば直ちに精密検査を行う3)。
外転神経麻痺
Section titled “外転神経麻痺”内直筋へのBTX注入（chemodenervation）は、麻痺回復期の二次性内直筋拘縮の軽減・代償性頭位の改善・最終偏位角の縮小に有用である1)。手術は発症6カ月以降に偏位が残存する場合に行われる。大偏位では垂直直筋転位術にBTX注入を併用する手法も報告されている1)。
炎症活動期で手術適応がない時期の一時的複視軽減にchemodenervationが使用されることがある1)。活動期が鎮静化し偏位角が6カ月以上安定した後に手術を検討する1)。
術後残余斜視
Section titled “術後残余斜視”手術失敗例やincisional surgery拒否例でBTXが眼位改善の代替手段となりうる1)。
Duane症候群1型
Section titled “Duane症候群1型”Al-Dabetら（2025）の総説では、Duane症候群1型に対するEMGガイド下の両側BTX-A注入（内直筋）の成績が紹介されている。3歳未満の8患者を対象とし、術前平均内斜視32±10PD。半数で正位が達成された一方、3例は持続する内斜視（平均25PD）のため追加手術を要した2)。
精神運動発達遅滞児
Section titled “精神運動発達遅滞児”偏位角が時間とともに不安定となりやすく、手術による切除・後転術では結果が予測しにくい。BTX注入はこのような症例で有利となりうる。
良好な転帰に関連する因子
Section titled “良好な転帰に関連する因子”- 小〜中程度の偏位角
- 小児患者
- 両眼注入
コクランレビュー
Section titled “コクランレビュー”コクランの系統的レビュー（4試験、計242名）では、特定の斜視型における独立した治療法としてのBTX注入の有効性を確定するには、確実性の低いエビデンスしか得られなかったと結論されている。
合併症の頻度を以下に示す。
| 合併症 | 頻度 |
|---|---|
| 一過性眼瞼下垂 | 成人12%、小児25% |
| 結膜下出血 | 軽微（治療不要） |
| 一過性過矯正 | 数週間〜最大6ヶ月 |
| 一過性垂直偏位 | 3.3〜37% |
| 球後出血 | 0.5〜2/1,000 |
| 眼球穿孔 | 0.2〜1/1,000 |
Q
ボツリヌス毒素と手術のどちらが効果的ですか？
A
35PD未満の内斜視では両者は同等の成功率を示す。大角度の斜視では手術とBTX併用が有利とされる。BTXは注入手技が簡便で全身麻酔の時間が短い利点がある。
Q
副作用で最も多いものは何ですか？
A
一過性眼瞼下垂が最も高頻度であり、成人の12%、小児の25%に発生する。内直筋への注入でより多い。通常は数週間で自然回復し、深刻な後遺症を残すことはない。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”分子構造と神経筋接合部への作用
Section titled “分子構造と神経筋接合部への作用”A型ボツリヌス毒素は、重鎖（H chain、約100kDa）と軽鎖（L chain、約50kDa）がジスルフィド結合で連結した約150kDaの二重鎖タンパクである。H1サブユニット（C末端側半分）が神経終末膜に特異的に結合し、エンドサイトーシスにより細胞内に取り込まれる。
軽鎖は亜鉛依存性エンドペプチダーゼとして機能し、SNAP-25とシンタキシンを含むSNARE複合体を切断する。SNARE複合体の機能喪失により、アセチルコリン含有小胞とシナプス前膜の融合が阻害され、アセチルコリンの開口分泌が完全に遮断される。その結果、神経筋接合部を介した運動インパルスの伝達が阻害され、外眼筋の弛緩性麻痺が生じる。
薬理学的後転と長期効果のメカニズム
Section titled “薬理学的後転と長期効果のメカニズム”注入外眼筋の麻痺中に、拮抗筋が相対的に優位となり眼位が矯正方向に変化する（薬理学的後転）。麻痺期間中に注入筋は延長し、拮抗筋は収縮する。この機械的変化と固有受容的変化が、薬理学的効果消退（通常3カ月）後の眼位安定化に寄与する。
感覚適応も長期効果に大きく貢献する。一過性の過矯正期間中に両眼視融像が獲得されると、効果消退後も正位が維持される。この感覚適応が、単回注入で永続的な眼位改善が得られる主要なメカニズムである。
ボツリヌス毒素に対する抗体が形成されることがある。非中和抗体は神経筋接合部での毒素効果を減弱させず臨床的意義はない。中和抗体は重鎖の機能部位でBTXを中和し神経膜への結合を妨げるが、形成されるのはごく少数の患者に限られる。異なるセロタイプ間での交差反応性抗体は同定されていない。
神経再支配と筋機能回復
Section titled “神経再支配と筋機能回復”注入後5〜14週間で神経末端から新たな神経芽が発生し、新しい神経筋接合部が形成されることで筋機能が回復する。この可逆性が、ボツリヌス療法を反復施行可能な治療たらしめている。
7. 最新の研究と今後の展望
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望”急性後天性共同性内斜視へのBTX応用
Section titled “急性後天性共同性内斜視へのBTX応用”近年、スマートフォン・デジタルデバイスの長時間使用に関連した急性後天性共同性内斜視が増加している。BTX療法はこの斜視型に対して有望な応用として注目されており、偏位角が安定しない早期例への使用が検討されている。
大角度斜視への手術併用BTX-A
Section titled “大角度斜視への手術併用BTX-A”55PD以上の大角度内斜視・外斜視に対して、斜視手術と術中BTX-A注入を組み合わせる手法が研究されている。2024年の後ろ向き症例シリーズでは、内斜視患者の75%・外斜視患者の50%が成功に至り、手術補助としての有用性が示唆されている。
小児（12歳未満）への適応拡大の国際的動向
Section titled “小児（12歳未満）への適応拡大の国際的動向”諸外国では乳児内斜視に対するBTX早期治療が試みられており、2017年のメタ解析（9研究）で統合成功率76%が報告されている。EMGガイド下注入と直視下注入（全身麻酔下）の比較研究も進んでいる。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- Al-Dabet S, et al. Abnormal head position in ophthalmology: a comprehensive review. Surv Ophthalmol. 2025;70:771-816.
- 佐藤美保, 石川均. 斜視に対するボツリヌス療法に関するガイドライン. 日本弱視斜視学会・日本神経眼科学会.