Cuando persiste un estrabismo residual después del tratamiento no invasivo (corrección refractiva, entrenamiento de ambliopía, terapia con prismas, entrenamiento ortóptico), se realiza la corrección quirúrgica de la posición ocular. El plan quirúrgico (ojo a operar, procedimiento y cantidad) se determina según el tipo de estrabismo y la anomalía de la motilidad ocular, y se realizan procedimientos de debilitamiento/fortalecimiento o transposición de los músculos extraoculares.
Los procedimientos se clasifican en tres tipos principales.
| Procedimiento | Propósito | Uso típico |
|---|---|---|
| Retroinserción (recession) | Debilitamiento del músculo | Retroinserción del recto medial para endotropía, retroinserción del recto lateral para exotropía |
| Resección (resection) | Fortalecimiento del músculo | Resección del recto medial para exotropía, resección del recto lateral para endotropía |
| Transposición (transposition) | Cambio de la dirección de acción del músculo | Estrabismo paralítico, estrabismo de tipo especial, después de pérdida muscular |
La tasa de éxito global de la cirugía de estrabismo en adultos es de aproximadamente el 80% después de una sola cirugía, y supera el 95% si se incluye una segunda cirugía 1). La diplopía persistente postoperatoria (intratable en mirada primaria) ocurre en menos del 1% de los casos 1). Los objetivos quirúrgicos incluyen mejorar la alineación ocular, restaurar la visión binocular, reducir la diplopía, eliminar la postura compensatoria de la cabeza y lograr una mejora psicosocial 1).
La endotropía infantil, la endotropía parcialmente acomodativa, la exotropía intermitente, la parálisis congénita del oblicuo superior y el estrabismo en patrón A-V son afecciones estrábicas representativas para las que la cirugía está indicada durante la infancia.
La cirugía se realiza para el estrabismo residual que no logra una mejora suficiente con tratamientos no invasivos como gafas, prismas o entrenamiento de ambliopía. El propósito de la cirugía es corregir la alineación ocular, restaurar y mantener la visión binocular y lograr una mejora cosmética. En adultos, se logra una buena alineación en aproximadamente el 80% después de la primera cirugía y en más del 95% cuando se incluye una segunda cirugía 1).
| Tipo de estrabismo | Criterios para la indicación quirúrgica | Momento recomendado para la cirugía |
|---|---|---|
| Estrabismo esotrópico infantil | Estrabismo esotrópico constante de gran ángulo | Dentro de los 2 años de edad (muy temprano: dentro de los 6 meses de vida) |
| Estrabismo esotrópico parcialmente acomodativo | Estrabismo esotrópico residual tras corrección con gafas | Después de que el componente no acomodativo se estabilice |
| Estrabismo exotrópico intermitente | Ángulo de desviación ≥20Δ, tendencia a la constancia | Antes de la edad escolar |
| Parálisis congénita del oblicuo superior | Postura anormal de la cabeza / descompensación | Antes de la edad escolar |
| Estrabismo en patrón A-V | Diferencia de desviación entre la mirada hacia arriba y hacia abajo | Evaluación individual |
| Propósito cosmético | Ángulo de estrabismo ≥20Δ, solicitud del paciente/familia | Alrededor de los 6 años |
La prevalencia de estrabismo en adultos es del 2.7% de las consultas externas de oftalmología según datos del IRIS Registry, con una incidencia estimada de aproximadamente el 4%1). La frecuencia de estrabismo es del 2 al 4% de la población (varía según la raza). La endotropía es más común en caucásicos occidentales, mientras que la exotropía es más común en asiáticos y negros. El estrabismo incomitante representa aproximadamente el 5% de todos los estrabismos. La endotropía infantil ocurre con una frecuencia del 1 al 2%. La tasa de reoperación es generalmente del 20 al 30%.
Prueba de ducción forzada: Esencial antes de la cirugía para el estrabismo incomitante. En niños, se realiza bajo anestesia general inmediatamente antes de la cirugía.
Prueba de adaptación de prisma: Se realiza en niños mayores. Permite la evaluación sensorial y mejora la precisión de la técnica y la cantidad quirúrgica.
Pruebas de imagen: Para el estrabismo vertical y tipos especiales, se utiliza RM/TC orbitaria para detectar anomalías congénitas de los músculos extraoculares.
Pruebas de posición ocular: Mida el ángulo de estrabismo en 9 posiciones de la mirada a distancia (5 m) y cerca (30 cm). En pacientes con fusión, realice una prueba de oclusión de 30 a 45 minutos para revelar la desviación completa antes de la medición 1).
La prueba de rojo-verde de Lancaster y la prueba de pantalla de Hess son eficientes 1). Para cuantificar la diplopía, utilice la plotimetría de Goldmann, la medición del rango de movimiento cervical y el Cuestionario de Diplopía 1).
En la oftalmopatía tiroidea, traumatismos y miopía alta, utilice TC/RM para verificar el estado de la órbita y los músculos extraoculares 1).
Cuantifique el ángulo de estrabismo con la prueba de 9 posiciones de la mirada (distancia y cerca), y evalúe la supresión, la estereopsis y la correspondencia retiniana con pruebas de visión binocular. Para el estrabismo incomitante, la prueba de ducción forzada es esencial; en niños, se realiza justo antes de la cirugía bajo anestesia general. En niños mayores, realice una prueba de adaptación al prisma para mejorar la precisión quirúrgica. Para el estrabismo vertical y tipos especiales, utilice RM/TC orbitaria para detectar anomalías de los músculos extraoculares.
La esotropía infantil que se desarrolla antes de los 6 meses de edad tiene un mal pronóstico para la visión binocular, pero la cirugía temprana es efectiva.
En la exotropía intermitente, se mantiene la visión binocular, por lo que la cirugía temprana no es necesaria. Observe con corrección refractiva y entrenamiento de ambliopía, y realice cirugía cuando progrese a exotropía constante. Si el ángulo de desviación es menor de 20Δ, no está indicada la cirugía; intente tratamiento óptico u ortóptica. Si el ángulo de desviación es grande y frecuente, o si es un problema cosmético, planifique el tratamiento quirúrgico antes de la edad escolar.
En el estrabismo donde se mantiene la visión binocular con una postura anormal de la cabeza, la cirugía temprana no es necesaria si el ángulo de desviación es pequeño. Observe con corrección refractiva y terapia de prisma, y planifique el tratamiento quirúrgico a más tardar antes de la edad escolar.
Si hay deterioro visual debido a enfermedad orgánica, es difícil lograr visión binocular mediante la corrección de la alineación ocular, pero si es un problema cosmético, planifique el tratamiento quirúrgico alrededor de los 6 años. Generalmente, un ángulo de desviación superior a 15Δ afecta la cosmética, pero considere la cirugía si la desviación es de 20Δ o más y el paciente/familia lo desea. Dado que la endotropía infantil tiende a convertirse en exotropía postoperatoria, realice una cirugía de subcorrección.
Mueva la inserción del músculo extraocular hacia atrás para aumentar su longitud efectiva y debilitarlo. Las indicaciones típicas incluyen recesión del recto medial para endotropía y recesión del recto lateral para exotropía. Se obtiene el máximo efecto de corrección en la dirección de acción del músculo recesado.
Reseque una porción del músculo extraocular para acortarlo y fortalecerlo. Las indicaciones típicas incluyen resección del recto medial para exotropía y resección del recto lateral para endotropía.
La inserción del músculo extraocular se mueve a una posición diferente para cambiar la dirección de acción. Se utiliza en estrabismo paralítico y tipos especiales de estrabismo. También se selecciona cuando el músculo se pierde y no se puede recuperar.
Técnica que permite reajustar la posición del músculo extraocular después de la cirugía para modificar la cantidad de corrección. Basada en la recesión colgante, el tendón muscular se desinserta y se pasa un hilo de sutura a través de la esclerótica en la inserción original. Se crea un nudo deslizante con otra sutura (Vicryl 6/0) y, postoperatoriamente, bajo anestesia tópica, se ajusta la posición del nudo mientras se realiza una prueba de oclusión alternante para afinar la alineación ocular. Una vez obtenida la corrección deseada, se anuda la sutura colgante y se corta el exceso.
Esta técnica es particularmente útil en reoperaciones y casos donde la alineación postoperatoria es difícil de predecir, como el estrabismo restrictivo o paralítico 1).
Método del lazo de mariposa
Origen: La primera técnica de sutura ajustable ideada por Jampolsky (1975).
Técnica: Se crea un nudo para fijar el músculo a la esclerótica en la inserción y establecer la cantidad de recesión colgante, y se coloca un lazo de mariposa sobre él.
Ajuste: Se desata el lazo de mariposa para cambiar la cantidad quirúrgica.
Método del nudo corredizo
Principio: Método en el que el músculo se sostiene mediante un nudo separado de la sutura muscular.
Ajuste: Avanzar el nudo corredizo hacia el músculo disminuye la cantidad de recesión, y alejarlo la aumenta.
Características: Es posible un ajuste fino de la cantidad quirúrgica mediante la manipulación deslizante.
Método del nudo corredizo de cabo corto
Ventaja: Dado que la conjuntiva cubre completamente el sitio quirúrgico, no se necesita manipulación adicional si no se requiere ajuste.
Aplicación en niños: También es posible el ajuste retardado. Es más fácil evitar una segunda anestesia general.
Característica: Se ha reportado que en el 89% de los niños es posible el ajuste solo con anestesia tópica.
Técnica del lazo removible
Diseñado por: Guyton. Combina un nudo de clavo con tres nudos corredizos.
Ventaja: El material de sutura del lazo se puede eliminar por completo después del ajuste, sin dejar material extraño debajo de la conjuntiva.
Además de la recesión del recto, también se aplica a procedimientos especiales como la transposición del recto, el procedimiento de Harada-Ito y la cirugía del tendón del oblicuo superior 1). En la recesión del recto inferior, una técnica de sutura semi-ajustable puede reducir la deriva muscular. Dado que la sobrecorrección en la mirada hacia abajo es mal tolerada, se recomienda apuntar a una ligera subcorrección y usar suturas ajustables 1).
El momento del ajuste es inmediatamente después de la cirugía hasta varias horas después. Al día siguiente, el tendón se adhiere a la esclerótica, lo que dificulta el ajuste. En la enfermedad tiroidea ocular, algunos cirujanos afirman mejores resultados, pero existen preocupaciones sobre la sobrecorrección tardía y el deslizamiento muscular 1).
La inyección de toxina botulínica en los músculos extraoculares se usa sola o en combinación con cirugía 1). Se utiliza para potenciar el efecto de la cirugía en desviaciones nuevas o grandes, para desviaciones residuales postoperatorias y para desviaciones de ángulo pequeño 1). También es útil para prevenir la contractura del músculo antagonista mientras se espera la recuperación espontánea en el estrabismo paralítico 1).
Incluso las desviaciones pequeñas de ≤8Δ horizontal y <3Δ vertical pueden causar diplopía y astenopia 1). Se pueden manejar con tenotomía (tenotomía central parcial) o recesión de un solo recto 1).
La incidencia estimada de complicaciones graves (perforación escleral, infección grave, deslizamiento/pérdida muscular, escleritis) es de 1/400, de las cuales se reporta mal pronóstico en 1/2,400 2). Muchas complicaciones son menores y se resuelven espontáneamente o mejoran con medicamentos tópicos 9).
Complicaciones intraoperatorias
Perforación escleral: Incidencia 0.08–5.1%. La mayoría sin secuelas 2)5)
Reflejo oculocardíaco: Incidencia 67.9%. La bradicardia sinusal es la más común. Paro cardíaco 0.11% 6)7)
Pérdida muscular (PITS): Incidencia 1/4,500 (adultos), 1/5,000 (niños). Emergencia quirúrgica 2)
Deslizamiento muscular: Incidencia 1/1,500. Se encuentra en el 10.6% de las cirugías de revisión 2)
Cirugía en sitio equivocado: 1/2,506. Cirugía en el ojo o músculo incorrecto 8)
Complicaciones postoperatorias tempranas
Infección postoperatoria: Celulitis orbitaria 1/1,100–1/1,900. Endoftalmitis 1/30,000–1/185,000 2)5)
Dellen corneal: Incidencia 2.2–18.9%. El riesgo aumenta con reoperación o cirugía de transposición 3)4)
Isquemia del segmento anterior: Incidencia 1/6,000. El riesgo aumenta con cirugía simultánea de 3 o más músculos 2)
Diplopía persistente: 0.8% (más común en adultos) 2)
Complicaciones postoperatorias tardías
Sobrecorrección/Subcorrección: Manejadas con cirugía adicional 2)
Granuloma piógeno: Incidencia 2.1%2)
Quiste de inclusión conjuntival: Incidencia 0.25%2)
Escleritis necrotizante (SINS): Incidencia 1/4,000. Más común en adultos2)
Desprendimiento de retina: Incidencia 1/10,000 a 1/40,0002)5)
| Complicación | Incidencia | Manejo |
|---|---|---|
| Infección postoperatoria (celulitis) | 1/1,100 a 1/1,9002)5) | Antibióticos sistémicos. Organismos causales: Staphylococcus aureus (MRSA/MSSA), Streptococcus del grupo A. |
| Endoftalmitis | 1/30,000 a 1/185,0002)5) | Administración intravítrea de antibióticos |
| Dellen corneal | 2.2 a 18.9%3)4) | Protección de la superficie corneal con ungüento ocular. El riesgo aumenta con la reoperación o la cirugía de transposición. |
| Isquemia del segmento anterior | 1/6,0002) | Gotas de atropina + esteroides. Evitar cirugía simultánea en 3 o más músculos. |
| Granuloma piógeno | 2.1%2) | Esteroides tópicos → escisión quirúrgica si no hay respuesta |
| Quiste de inclusión conjuntival | 0.25%2) | Escisión quirúrgica (recurrencia con solo drenaje por punción) |
| Grado de curación | Criterio |
|---|---|
| IV: Excelente | Foria dentro de 10 grados en 9 posiciones de mirada (lejos y cerca), sin síntomas subjetivos |
| III: Bueno | Foria al menos en posición primaria, foria sin síntomas subjetivos |
| II: Regular | Foria a microtropía en posición primaria |
| I: Satisfactorio cosmético (cosmetically satisfactory) | Estrabismo dentro de ±15Δ en posición primaria y dentro de 10Δ verticalmente, reducción de la postura anormal de la cabeza |
| 0: Sin mejoría (not improved) | Sin mejoría |
La evaluación se realiza 4 años después del tratamiento. Para la endotropía, la evaluación se realiza a los 10 años.
Incluso si el estrabismo infantil se trata con éxito, puede cambiar debido al crecimiento, el envejecimiento y factores ambientales. Es importante realizar un manejo a largo plazo de la alineación ocular y la visión binocular. La estabilización de la sutura muscular tarda de 3 a 4 meses. Elegir una técnica quirúrgica inicial que permita una fácil reoperación también es importante.
La tasa de reoperación varía según la enfermedad, pero generalmente es del 20-30%. La endotropía infantil tiende a convertirse en exotropía postoperatoriamente, por lo que a menudo se realiza una subcorrección y la cirugía inicial se elige para facilitar la reoperación. En adultos, se logra una buena alineación en aproximadamente el 80% después de la primera cirugía y más del 95% incluyendo una segunda cirugía 1).
Las suturas ajustables son particularmente útiles en casos donde la alineación postoperatoria es difícil de predecir, como reoperaciones, estrabismo restrictivo y estrabismo paralítico 1). En el estrabismo concomitante simple, las suturas no ajustables a menudo dan buenos resultados.
Cuando el estrabismo ocurre en la infancia, conduce a supresión, ambliopía y correspondencia anormal en el ojo desviado, impidiendo el desarrollo normal de la visión binocular.
Esta es la base para la cirugía temprana en la endotropía infantil.
El sitio de sutura muscular tarda de 3 a 4 meses en estabilizarse. Durante este período, la adhesión entre el músculo y la esclerótica progresa y se determina la alineación ocular final. La alineación postoperatoria inmediata no siempre coincide con la alineación a largo plazo, y esta imprevisibilidad es la base para la indicación de suturas ajustables. En niños, la cápsula de Tenon es gruesa y requiere un manejo adecuado; dado que la cirugía se realiza bajo anestesia general, una segunda exposición a la anestesia para el ajuste puede ser un problema. La técnica de nudo de etiqueta corta puede evitar una segunda anestesia cuando no se necesita ajuste.
La evidencia actual sobre la efectividad de las suturas ajustables no es concluyente. En un ECA con 40 adultos con exotropía intermitente, la tasa de éxito fue del 90% en el grupo ajustable frente al 85% en el grupo no ajustable, sin diferencia estadísticamente significativa (p=0.3). En una revisión de 11 estudios, solo 3 de 7 estudios mostraron una diferencia significativa, y los 3 estudios que mostraron significancia fueron estudios a gran escala con n≥100. Cuando se utilizó la tasa de reoperación como indicador, 4 de 5 estudios mostraron una diferencia significativa. Un ECA con 60 niños con estrabismo horizontal no encontró diferencias significativas en la tasa de éxito a los 6 meses postoperatorios (éxito definido como desviación residual ≤8Δ).
Algunos cirujanos afirman mejores resultados, pero otros no las utilizan debido a preocupaciones sobre la sobrecorrección tardía y el deslizamiento muscular 1). Se están investigando técnicas alternativas como suturas permanentes de poliéster y la técnica de posicionamiento muscular relajado.
Un estudio retrospectivo de 2025 informó que la prescripción de gotas antibióticas postoperatorias no redujo la tasa de infección. Se necesita más investigación sobre la necesidad de gotas antibióticas en la prevención de infecciones postoperatorias.
Se ha informado que la denervación química mediante inyección de toxina botulínica es efectiva para la corrección del estrabismo en algunos casos. Se está investigando como alternativa a la cirugía. Una revisión sistemática de Cochrane señaló que los ECA son limitados, lo que dificulta la evaluación1).
Se ha informado que el uso de ketamina como anestésico principal reduce el reflejo oculocardíaco, las náuseas y vómitos postoperatorios y la agitación postoperatoria. Se espera que la mejora del manejo anestésico reduzca el riesgo de complicaciones.
