Non-invaziv tedaviler (refraksiyon düzeltmesi, ambliyopi tedavisi, prizma tedavisi, ortoptik tedavi) sonrasında belirli bir rezidüel şaşılık varsa, cerrahi ile göz pozisyonu düzeltilir. Cerrahi plan (ameliyat edilecek göz, yöntem ve miktar) şaşılık ve oküler motor anormalliğin tipine göre belirlenir ve ekstraoküler kaslara zayıflatma, güçlendirme veya transpozisyon prosedürleri uygulanır.
Cerrahi yöntemler üç ana kategoriye ayrılır.
| Cerrahi Yöntem | Amaç | Tipik Kullanım Alanları |
|---|---|---|
| Geri çekme (recession) | Kas zayıflatma | Ezotropide medial rektus geri çekmesi, ekzotropide lateral rektus geri çekmesi |
| Rezeksiyon (resection) | Kas güçlendirme | Ekzotropide medial rektus rezeksiyonu, ezotropide lateral rektus rezeksiyonu |
| Transpozisyon (transposition) | Kas etki yönünü değiştirme | Paralitik şaşılık, özel tip şaşılık, kas kaybı sonrası |
Yetişkin şaşılık cerrahisinin genel başarı oranı yaklaşık %80’dir (tek ameliyat sonrası), ikinci ameliyat dahil edildiğinde %95’in üzerindedir 1). Ameliyat sonrası kalıcı çift görme (primer bakışta dirençli) %1’in altında kalır 1). Cerrahinin hedefleri göz pozisyonunun düzeltilmesi, binoküler görme fonksiyonunun geri kazanılması, çift görmenin azaltılması, kompansatuar baş pozisyonunun ortadan kaldırılması ve psikososyal iyileşmedir 1).
İnfantil ezotropya, parsiyel akomodatif ezotropya, intermittan ekzotropya, konjenital superior oblik palsi ve A-V tipi şaşılık, çocukluk döneminde cerrahi endikasyonu olan tipik şaşılık hastalıklarıdır.
Gözlük, prizma, ambliyopi tedavisi gibi non-invaziv tedavilerle yeterli düzelme sağlanamayan rezidüel şaşılık durumunda yapılır. Cerrahinin amacı göz pozisyonunun düzeltilmesi, binoküler görme fonksiyonunun geri kazanılması/sürdürülmesi ve kozmetik iyileşmedir. Yetişkinlerde ilk ameliyatta yaklaşık %80, ikinci ameliyat dahil edildiğinde %95’in üzerinde iyi bir göz pozisyonu elde edilir 1).
| Şaşılık tipi | Cerrahi endikasyon kriterleri | Önerilen cerrahi zamanı |
|---|---|---|
| Bebeklik içe şaşılığı | Büyük açılı sabit içe şaşılık | 2 yaş altı (çok erken: doğumdan sonra 6 ay içinde) |
| Kısmi akomodatif içe şaşılık | Gözlük düzeltmesi sonrası rezidüel içe şaşılık | Akomodatif olmayan bileşen stabilize olduktan sonra |
| Aralıklı dışa şaşılık | Şaşılık açısı ≥ 20 prizma diyoptri, sabitleşme eğilimi | Okul öncesi |
| Doğuştan üst oblik felci | Anormal baş pozisyonu, dekompansasyon | Okul öncesi |
| A-V tipi şaşılık | Yukarı ve aşağı bakışta kayma farkı | Bireysel karar |
| Kozmetik amaç | Şaşılık açısı ≥20 prizma diyoptri, hasta ve ailenin isteği | Yaklaşık 6 yaş |
Erişkin şaşılık prevalansı IRIS Registry verilerine göre göz polikliniklerinin %2.7’sidir ve tahmini insidans yaklaşık %4’tür1). Şaşılık sıklığı popülasyonun %2-4’üdür (ırksal farklılıklar vardır). Avrupa kökenli beyazlarda içe şaşılık daha yaygınken, Asyalılar ve siyahlarda dışa şaşılık daha yaygındır. Nonkomitan şaşılık tüm şaşılıkların yaklaşık %5’ini oluşturur. İnfantil ezotropya %1-2 sıklıkta görülür. Tekrar ameliyat oranı genellikle %20-30’dur.
Zorlu çekme testi (forced duction test): Nonkomitan şaşılıkta ameliyat öncesi zorunludur. Çocuklarda genel anestezi altında ameliyattan hemen önce uygulanır.
Prizma uyum testi: Daha büyük çocuklara uygulanır. Duyusal değerlendirme + cerrahi teknik ve miktarın hassasiyetinin artırılması sağlanabilir.
Görüntüleme: Dikey şaşılık ve özel tiplerde, orbital MRI/BT ile konjenital ekstraoküler kas anomalileri tespit edilir.
Göz pozisyonu muayenesi: 9 yönde bakışta uzak (5 m) ve yakın (30 cm) şaşılık açısı ölçülür. Füzyonu olan hastalarda, 30-45 dakikalık kapama testi ile tam deviasyon ortaya çıkarıldıktan sonra ölçüm yapılır1).
Lancaster kırmızı-yeşil testi ve Hess ekran testi etkilidir1). Çift görme kantifikasyonu için Goldmann perimetri çizimi, boyun hareket açıklığı ölçümü ve Diplopi Anketi kullanılır1).
Tiroid göz hastalığı, travma ve yüksek miyopide orbital ve ekstraoküler kas durumu BT/MRI ile kontrol edilir1).
9 yönlü göz pozisyonu muayenesi (uzak ve yakın) ile şaşılık açısı kantifiye edilir ve binoküler görme fonksiyon testleri ile supresyon, stereopsis ve retinal uyum değerlendirilir. Nonkomitan şaşılıkta traksiyon testi zorunludur ve çocuklarda genel anestezi altında ameliyattan hemen önce yapılır. Daha büyük çocuklarda prizma adaptasyon testi yapılarak cerrahi doğruluk artırılır. Dikey şaşılık ve özel tiplerde orbital MRI/BT ile ekstraoküler kas anomalileri tespit edilir.
6 aylıktan önce başlayan infantil ezotropya, binoküler görme prognozu kötü olmasına rağmen erken cerrahi etkilidir.
Aralıklı dışa şaşılıkta binoküler görme korunduğu için erken cerrahi gerekmez. Refraksiyon düzeltmesi ve ambliyopi tedavisi ile takip edilir, sürekli dışa şaşılığa dönüşürse cerrahi yapılır. Kayma açısı 20 PD altında ise cerrahi endikasyonu yoktur, optik tedavi veya ortoptik tedavi denenir. Kayma açısı büyük ve sıklığı fazla ise veya kozmetik sorun oluşturuyorsa okul öncesi dönemde cerrahi planlanır.
Baş pozisyonu alarak binoküler görmeyi koruyan şaşılıkta, kayma açısı küçükse erken cerrahi gerekmez. Refraksiyon düzeltmesi ve prizma tedavisi ile takip edilir, en geç okul öncesi dönemde cerrahi planlanır.
Organik hastalığa bağlı görme kaybı varsa göz pozisyonu düzeltmesi ile binoküler görme kazanımı zordur, ancak kozmetik sorun oluşturuyorsa 6 yaş civarında cerrahi planlanır. Genellikle kayma açısı 15 PD üzerinde kozmetik etki görülür, ancak 20 PD ve üzeri şaşılıkta kişi ve aile isterse cerrahi düşünülür. Çocukluk çağı içe şaşılığı ameliyat sonrası dışa şaşılığa dönüşmeye yatkın olduğu için düşük düzeltmeli cerrahi yapılır.
Ekstraoküler kasın yapışma yeri arkaya kaydırılarak kasın etkin uzunluğu artırılır ve zayıflatılır. İçe şaşılıkta medial rektus geri çekilmesi, dışa şaşılıkta lateral rektus geri çekilmesi tipik endikasyonlardır. Geri çekilen kasın etki yönünde maksimum düzeltme elde edilir.
Ekstraoküler kasın bir kısmı kesilip kısaltılarak güçlendirilir. Dışa şaşılıkta medial rektus rezeksiyonu, içe şaşılıkta lateral rektus rezeksiyonu tipik endikasyonlardır.
Dış göz kasının yapışma yeri başka bir konuma taşınarak etki yönü değiştirilir. Paralitik şaşılık ve özel şaşılık tiplerinde kullanılır. Kas kaybı ve geri alınamadığı durumlarda da tercih edilir.
Ameliyat sonrası dış göz kasının pozisyonunun yeniden ayarlanmasına ve cerrahi miktarın değiştirilmesine olanak sağlayan bir teknik. Askıda bırakma geriletmesi (hang-back recession) temeline dayanır ve kas tendonu yapışma yerinden ayrıldıktan sonra iplik yapışma yerindeki skleradan geçirilir. Başka bir sütür ipliği (6/0 Vicryl) ile kayar düğüm oluşturulur ve ameliyat sonrası damla anestezisi altında dönüşümlü kapatma testi yapılırken düğüm pozisyonu değiştirilerek göz pozisyonu ince ayarlanır. İstenen düzeltme elde edildiğinde askı ipliği bağlanır ve fazla iplik kesilir.
Bu yöntem özellikle tekrar ameliyat olgularında ve restriktif veya paralitik şaşılık gibi ameliyat sonrası göz pozisyonunun tahmin edilmesi zor vakalarda faydalıdır1).
Papyon düğüm yöntemi (Bow-tie method)
Geliştiren: İlk ayarlanabilir sütür yöntemi Jampolsky (1975) tarafından geliştirilmiştir.
Teknik: Kas, yapışma yerindeki skleraya sabitlenir ve askı miktarını ayarlayan bir düğüm oluşturulur, üzerine bir papyon düğüm konur.
Ayarlama: Papyon düğüm çözülerek cerrahi miktar değiştirilir.
Kayan ilmek yöntemi (Sliding noose method)
Prensip: Kasın sütür ipliğinden ayrı bir düğümle kasın tutulduğu yöntem.
Ayarlama: İlmeğin kasa doğru ilerletilmesi geriletme miktarını azaltır, uzaklaştırılması artırır.
Özellik: Kaydırma işlemi ile hassas miktar ayarı mümkündür.
Kısa kuyruklu ilmek yöntemi (Short-tag noose method)
Avantaj: Konjonktiva ameliyat bölgesini tamamen örttüğü için ayarlama gerekmediğinde ek işlem gerektirmez.
Çocuklarda uygulama: Gecikmeli ayarlamaya da olanak tanır. İkinci genel anesteziden kolayca kaçınılır.
Özellik: Çocukların %89’unda sadece damla anestezisi ile ayarlama yapılabildiği bildirilmiştir.
Çıkarılabilir Kement Yöntemi
Geliştiren: Guyton tarafından geliştirilmiştir. Karanfil düğümüne üç kayma düğümü eklenir.
Avantajlar: Ayarlamadan sonra kement dikiş malzemesi tamamen çıkarılabilir, konjonktiva altında yabancı cisim kalmaz.
Rektus geriletme ameliyatının yanı sıra rektus transpozisyonu, Harada-İto yöntemi ve superior oblik tendon cerrahisi gibi özel tekniklerde de kullanılır1). Alt rektus geriletmesinde yarı ayarlanabilir sütür kas kaymasını azaltabilir. Aşağı bakışta aşırı düzeltme toleransı düşük olduğundan, hafif az düzeltme hedeflenerek ayarlanabilir sütür kullanılması önerilir1).
Ayarlama zamanı ameliyattan hemen sonra ile birkaç saat sonrası arasındadır. Ertesi gün tendon skleraya yapışır ve ayarlama zorlaşır. Tiroid göz hastalığında bazı cerrahlar daha iyi sonuçlar bildirse de, geç aşırı düzeltme ve kas kayması endişeleri vardır1).
Ekstraoküler kaslara botulinum toksini enjeksiyonu tek başına veya cerrahi ile birlikte kullanılır1). Yeni kaymalar, büyük kaymalarda cerrahi etkiyi artırma, postoperatif rezidüel kayma ve küçük açılı kaymalarda kullanılır1). Paralitik şaşılıkta spontan iyileşme beklenirken antagonist kas kontraktürünü önlemede de faydalıdır1).
Horizontal ≤8 PD ve vertikal <3 PD’lik küçük kaymalar bile çift görme ve göz yorgunluğuna neden olabilir1). Tenotomi (parsiyel santral kesi) veya tek rektus geriletmesi ile tedavi edilebilir1).
Ciddi komplikasyonların (skleral perforasyon, ciddi enfeksiyon, kas kayması/kaybı, sklerit) tahmini insidansı 1/400 olup, bunların içinde kötü prognoz 1/2400 olarak bildirilmiştir2). Birçok komplikasyon hafiftir ve kendiliğinden veya topikal ilaç tedavisi ile düzelir9).
İntraoperatif Komplikasyonlar
Skleral perforasyon: İnsidans %0.08–5.1. Çoğu sekelsiz iyileşir2)5)
Okülokardiyak refleks: İnsidans %67.9. En sık sinüs bradikardisi. Kardiyak arrest %0.116)7)
Kas kaybı (PITS): İnsidans yetişkinde 1/4500, çocukta 1/5000. Cerrahi acil durum2)
Kas kayması: İnsidans 1/1500. Revizyon cerrahisi vakalarının %10.6’sında görülür2)
Yanlış cerrahi: 1/2506. Yanlış göz veya kasa cerrahi uygulanması8)
Erken Postoperatif Komplikasyonlar
Postoperatif enfeksiyon: Orbital selülit 1/1100–1/1900. Endoftalmi 1/30000–1/1850002)5)
Korneal delen: İnsidans %2.2–18.9. Reoperasyon veya geçiş cerrahisi ile risk artar3)4)
Ön segment iskemisi: İnsidans 1/6000. Üç veya daha fazla kasın eşzamanlı cerrahisi ile risk artar2)
Kalıcı diplopi: %0.8 (yetişkinlerde daha sık)2)
Geç Postoperatif Komplikasyonlar
Aşırı düzeltme veya yetersiz düzeltme: Ek cerrahi ile yönetilir2)
Pyojenik granülom: Görülme sıklığı %2.12)
Konjonktival inklüzyon kisti: Görülme sıklığı %0.252)
Nekrotizan sklerit (SINS): Görülme sıklığı 1/4,000. Erişkinlerde daha sık2)
Retina dekolmanı: Görülme sıklığı 1/10,000 ila 1/40,0002)5)
| Komplikasyon | Görülme sıklığı | Yönetim |
|---|---|---|
| Postoperatif enfeksiyon (selülit) | 1/1,100 ila 1/1,9002)5) | Sistemik antibiyotik. Etkenler: Staphylococcus aureus (MRSA/MSSA), Grup A streptokok |
| Endoftalmi | 1/30.000 ila 1/185.0002)5) | İntravitreal antibiyotik uygulaması |
| Korneal dellen | %2,2 ila %18,93)4) | Göz merhemi ile kornea yüzeyinin korunması. Reoperasyon veya geçiş ameliyatı riski artırır |
| Ön segment iskemisi | 1/6.0002) | Atropin + steroid damla. Aynı anda 3’ten fazla kas ameliyatından kaçının |
| Piyojenik granülom | %2,12) | Topikal steroid → yanıt yoksa cerrahi eksizyon |
| Konjonktival inklüzyon kisti | %0,252) | Cerrahi olarak çıkarılması (sadece iğne ile boşaltma nüks ettirir) |
| İyileşme derecesi | Kriter |
|---|---|
| IV: İyileşme (mükemmel) | 9 yön bakışta (uzak ve yakın) 10 derece içinde heterofori, sübjektif semptom yok |
| III: Neredeyse iyileşme (iyi) | En azından primer pozisyonda heterofori, sübjektif semptomsuz heterofori |
| II: Kısmi iyileşme (orta) | Primer pozisyonda heterofori ila mikroşaşılık |
| I: Kozmetik iyileşme (cosmetically satisfactory) | Birinci bakış pozisyonunda ±15 prizma diyoptri içinde, dikeyde ±10 prizma diyoptri içinde şaşılık, baş pozisyonu anormalliğinde azalma |
| 0: Etkisiz (not improved) | Düzelme yok |
Değerlendirme zamanı tedaviden 4 yıl sonradır. İçe şaşılık 10 yaşında değerlendirilir.
Çocuklarda şaşılık iyi bir şekilde iyileşse bile büyüme, yaşlanma ve çevresel faktörlerin etkisiyle değişebilir; bu nedenle uzun vadede göz pozisyonu ve binoküler görme yönetimi önemlidir. Kas sütür bölgesinin stabil hale gelmesi 3-4 ay sürer. İlk ameliyat tekniğinin, yeniden ameliyatın kolayca planlanabileceği şekilde seçilmesi de önemli bir noktadır.
Tekrar ameliyat oranı hastalığa göre değişmekle birlikte genellikle %20-30 olarak bildirilir. Çocuklarda içe şaşılık ameliyat sonrası dışa şaşılığa dönüşme eğiliminde olduğu için düşük düzeltmeli cerrahi yapılır ve ilk seferden itibaren yeniden ameliyatı kolaylaştıracak bir teknik seçilir. Erişkinlerde ilk ameliyatla yaklaşık %80, ikinci ameliyat da dahil edildiğinde %95’in üzerinde iyi göz pozisyonu elde edilir 1).
Özellikle yeniden ameliyat, restriktif şaşılık ve paralitik şaşılık gibi ameliyat sonrası göz pozisyonunun tahmin edilmesi zor olan vakalarda faydalıdır 1). Basit komitan şaşılıkta ayarlanabilir olmayan sütürle de sıklıkla iyi sonuçlar alınır.
Bebeklik ve erken çocukluk döneminde şaşılık oluşursa, şaşı gözde supresyon, ambliyopi ve anormal retinal uyum gelişir ve normal binoküler görme fonksiyonu gelişmez.
Bu, infantil ezotropyada erken cerrahinin temelini oluşturur.
Kas sütür hattının stabilize olması 3-4 ay sürer. Bu sürede kas ile sklera arasında yapışma ilerler ve nihai göz pozisyonu belirlenir. Ameliyat hemen sonrasındaki hizalama ile uzun dönem göz pozisyonu her zaman uyumlu değildir ve bu öngörülemezlik ayarlanabilir sütür endikasyonunun temelidir. Çocuklarda Tenon kapsülü kalındır ve yeterli işlem gerektirir; ameliyat genel anestezi altında yapıldığından ayarlama için ikinci bir anestezi maruziyeti sorun olabilir. Short-tag noose yöntemi, ayarlama gerekmediğinde ikinci anesteziyi önler.
Mevcut kanıtlar ayarlanabilir sütürün etkinliği konusunda kesin değildir. Aralıklı ekzotropyası olan 40 yetişkin üzerinde yapılan randomize kontrollü çalışmada, ayarlanabilir grupta başarı oranı %90, ayarlanabilir olmayan grupta %85 olup istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır (p=0.3). 11 çalışmanın incelendiği bir derlemede, 7 çalışmadan sadece 3’ünde anlamlı fark vardı ve anlamlı fark gösteren 3 çalışmanın tümü n≥100 olan büyük ölçekli çalışmalardı. Tekrar ameliyat oranı bir gösterge olarak alındığında, 5 çalışmadan 4’ünde anlamlı fark bulunmuştur. Yatay şaşılığı olan 60 çocukta yapılan randomize kontrollü çalışmada, ameliyat sonrası 6. ayda başarı oranında anlamlı fark bulunmamıştır (başarı tanımı: rezidüel kayma ≤8 prizma diyoptri).
Bazı cerrahlar daha iyi sonuçlar bildirse de, geç dönem aşırı düzeltme ve kas kayması endişesiyle kullanmayan cerrahlar da vardır 1). Polyester kalıcı sütür, gevşek kas pozisyonlandırma tekniği gibi alternatif yöntemler araştırılmaktadır.
2025 yılında yapılan retrospektif bir çalışma, ameliyat sonrası antibiyotikli göz damlası reçetelenmesinin enfeksiyon oranını düşürmediğini bildirdi. Ameliyat sonrası enfeksiyon profilaksisinde antibiyotikli damlaların gerekliliği konusunda daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
Bazı vakalarda botulinum toksini enjeksiyonu ile kimyasal denervasyonun şaşılık düzeltilmesinde etkili olduğu bildirilmiştir. Cerrahiye alternatif bir seçenek olarak araştırmalar devam etmektedir. Cochrane sistematik incelemesinde randomize kontrollü çalışmaların sınırlı olduğu ve değerlendirmenin zor olduğu belirtilmiştir1).
Ketaminin ana anestezik olarak kullanılmasının okülokardiyak refleksi, ameliyat sonrası bulantı-kusmayı ve ameliyat sonrası huzursuzluğu azalttığı bildirilmiştir. Anestezi yönetimindeki iyileşmelerin komplikasyon riskini azaltması beklenmektedir.
