Şaşılık, gözlük, göz bandı, prizma veya görme terapisi ile düzelmediğinde cerrahi önerilir. Şaşılık cerrahisi oldukça güvenli ve etkili bir yöntemdir. Ancak her cerrahi işlemde komplikasyonlar oluşabilir.
Görmeyi tehdit eden ciddi komplikasyon riski özellikle düşüktür. 1) Ciddi komplikasyonların (skleral perforasyon, ciddi enfeksiyon, kas kayması/kaybı, sklerit) tahmini insidansı 1/400 olup, bunların içinde kötü prognoz 1/2400 olarak bildirilmiştir. 2) Birçok komplikasyon hafiftir ve kendiliğinden düzelir veya topikal ilaç tedavisi ile iyileşir. 1)
Tekrar cerrahi oranı hastalığa göre değişmekle birlikte genellikle %20-30 olarak bildirilir.
Komplikasyonlar oluşma zamanına göre aşağıdaki üç gruba ayrılır.
Ameliyat sırası komplikasyonlar: Sklera perforasyonu, okülokardiyak refleks, kas kaybı/kaçması, yanlış cerrahi vb.
Erken postoperatif komplikasyonlar: Postoperatif enfeksiyon, korneal delen, ön segment iskemisi, alerjik reaksiyon vb.
Geç postoperatif komplikasyonlar: Aşırı düzeltme/az düzeltme, piyojenik granülom, konjonktival inklüzyon kisti, cerrahi nekrotizan sklerit vb.
QŞaşılık cerrahisinin komplikasyonları ne sıklıkta görülür?
A
Ciddi komplikasyonların (sklera perforasyonu, ciddi enfeksiyon, kas kaçması/kaybı, sklerit) tahmini insidansı 1/400 olup, bunların 1/2400’ü kötü prognoza yol açar.2) Çoğu komplikasyon hafiftir ve kendiliğinden veya lokal tedavi ile düzelir.1)
Okülokardiyak refleks: En sık sinüs bradikardisi görülür. Hipotansiyon, aritmi ve kardiyak arrest de oluşabilir. 6) Atropin veya glikopirolat ile önlenebilir.
Kas kaybı: Medial rektus kası diğer kaslarla bağlantısı olmadığından yörüngenin derinliklerine kolayca çekilir. Erişkinlerde görülme sıklığı 1/14000. 2)
Postoperatif enfeksiyon etkenleri: Staphylococcus aureus (MRSA/MSSA), Grup A streptokok, koagülaz negatif stafilokok.
Belirtiler: Postoperatif 2. günden itibaren artmış göz akıntısı, konjonktival ödem, göz kapağı şişliği, ağrı.
Ön segment iskemisi bulguları: Kornea ödemi, Descemet membran kıvrımları, orta derecede midriyazis. Yaşlılarda ve vasküler hastalığı olanlarda iki rektus kası cerrahisinde bile ortaya çıkabilir.
Kas kayması / gerilmiş skar (stretched scar): Cerrahiden yıllar sonra ortaya çıkabilir.
Retina dekolmanı: Erişkinler sıvı vitreus nedeniyle çocuklara göre daha yüksek risk altındadır.
Yağ yapışması sendromu: Tenon kapsülü hasarına bağlı orbital yağ prolapsusu ve restriktif şaşılık.
Göz kapağı deformitesi: Alt rektus ve alt oblik kas cerrahisi sonrası alt göz kapağı deformitesi. 2)
Ana komplikasyonların görülme sıklığını özetleyin.
Komplikasyon
Görülme sıklığı
Ameliyat sonrası enfeksiyon (selülit)
1/1.100 - 1/1.900
Kas kaybı
1/4.500 (yetişkin)
Ön segment iskemisi
1/6.000
Endoftalmi
1/30.000 - 1/185.000
QOkülokardiyak refleks oluşursa ne olur?
A
Ekstraoküler kasların çekilmesiyle vagus siniri uyarılır ve bradikardi ile kan basıncı düşüklüğü meydana gelir. Görülme sıklığı %67,9 gibi yüksek bir orandır ancak işlem durdurulduğunda genellikle düzelir. 6) Kardiyak arrest sadece %0,11 oranında görülür. 7) Sık tekrarlanıyorsa intravenöz atropin uygulaması ile tedavi edilir.
Her komplikasyon için ana risk faktörleri gösterilmiştir.
Sklera perforasyonu: Yüksek miyopi (skleral stafilom), tekrar ameliyatı, posterior fiksasyon sütürü. Yüksek miyopi, çoklu ameliyat veya retina dekolmanı sonrası skleranın ince olduğu durumlar.
Kas kaybı/kas kayması: Medial rektus ve inferior rektus kaslarının temas yayı kısadır. Kas sertliği/kısalması (tiroid göz hastalığı) da risk oluşturur.
Ameliyat sonrası enfeksiyon: Genç hastalar (özellikle gelişim geriliği olanlar), cilt/kulak enfeksiyonu öyküsü.
Ön segment iskemisi: Üç veya daha fazla kasın eşzamanlı ameliyatı, ileri yaş, vasküler hastalık, limbal kesi. 2) Üçten fazla rektus kasının aynı anda ameliyat edilmesinden kaçınılmalıdır.
Korneal delen: Tekrar ameliyatı veya geçiş ameliyatı, anormal gözyaşı sekresyonu. 3)4)
Okülokardiyak refleks: Görülme sıklığı yaşla birlikte azalma eğilimindedir.
Alerjik reaksiyon: Aşırı duyarlılık öyküsü, sistemik alerji, astım.
Antikoagülan kullanan hastalar: Birçok cerrah rutin olarak kesmez ancak kanama riski vardır.
QŞaşılıkta tekrar ameliyatı riski artırır mı?
A
Tekrar ameliyatında konjonktival skar, sklera perforasyonu ve korneal delen riski artar. 3)4) Düzeltme ameliyatlarının %10.6’sında kas kayması bildirilmiştir. Tekrar ameliyat oranı genellikle %20-30’dur ve ilk ameliyattan önce açıklanması önemlidir.
Anterior segment iskemisi: Kornea ödemi, Descemet membran kıvrımları ve orta derecede midriyazis bulguları ile tanı konur.
Aşırı düzeltme / yetersiz düzeltme: Postoperatif göz pozisyonu muayenesi ile değerlendirilir. Şaşılık açısı ölçüm hatası, intraoperatif ölçüm hatası ve sütür yerleştirme hatası gibi birden çok aşamada ortaya çıkabilir.
Konjonktival inklüzyon kisti: Cerrahi olarak çıkarılması gerekir. Sadece iğne ile boşaltma tekrarlamaya neden olur.
Alerjik reaksiyon: Antibiyotik damla değiştirilir ve topikal steroid ile antihistaminik kullanılır.
Aşırı düzeltme veya az düzeltme: Ek şaşılık cerrahisi ile yönetilir. 2)
Göz kapağı deformitesi: Devam ederse göz kapağı cerrahisi yapılır. 2)
QAmeliyat sırasında kas kaybolursa ne yapılmalıdır?
A
Aynı ameliyat sırasında hızlıca kurtarılmaya çalışılır. Lokal anestezi altında yapılıyorsa genel anesteziye geçilir. Medial rektus kası, diğer kaslarla bağ dokusu olmadığı ve göz çukuruna derin çekildiği için kurtarılması zor olabilir. Kurtarılamazsa kas transferi ameliyatı seçilir.
Her komplikasyonun oluşum mekanizması aşağıda gösterilmiştir.
Skleral perforasyon mekanizması: Dikiş iğnesi sklerayı delerek koroid-retina skarı oluşturur.
Okülokardiyak refleks mekanizması: Ekstraoküler kas traksiyonu → trigeminal sinir stimülasyonu → vagus siniri → bradikardi ve kalp durması. 6)
Kas kaybı mekanizması: Kas tendonu dikiş veya aletten ayrılarak yörüngenin arkasına geri çekilir.
Kas kayması mekanizması: Sadece yüzeyel fasya sabitlenir → kasılma sırasında kas karnı geri çekilir → klinik kas zayıflığı ortaya çıkar.
Ön segment iskemi mekanizması: Ön siliyer arterler rektus kaslarının içinde seyrettiğinden, birden fazla rektus kasının eşzamanlı cerrahisi kan akımında bozulmaya yol açabilir.
İyatrojenik Brown sendromu: Superior oblik kası kısaltma ameliyatından sonra addüksiyonda yukarı bakış kısıtlılığı oluşabilir. Ameliyat sırasında superior oblik germe testi yapılarak kısaltma miktarının belirlenmesiyle önlenebilir. Düzelme olmazsa, superior oblik kısaltma miktarının gevşetilmesi için tekrar ameliyat gerekir. İnferior oblik cerrahisi sonrası da yukarı bakış kısıtlılığı oluşabilir; bunun nedeni, inferior oblik manipülasyonu sırasında orbital yağın açığa çıkmasına bağlı yapışıklıklar veya inferior oblik kasın aşırı öne yer değiştirmesidir.
Yağ yapışması sendromu mekanizması: Tenon kapsülü hasarı → orbital yağ prolapsusu → restriktif şaşılık.
Konjonktival inklüzyon kisti mekanizması: Ameliyat sırasında konjonktiva epitelinin konjonktiva altına gömülmesiyle kist oluşur.
Korneal delen mekanizması: Ameliyat sonrası oküler yüzey düzensizliği → gözyaşı dağılımında anormallik → kornea incelmesi.
Gerilmiş skar mekanizması: Sütür hattının gerilmesi → kas karnının arkaya kayması → kas fonksiyonunda azalma.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
2025 yılında yapılan retrospektif bir çalışmada, ameliyat sonrası antibiyotikli göz damlası reçete edilmesinin enfeksiyon oranını düşürmediği bildirilmiştir. Ameliyat sonrası enfeksiyon profilaksisinde antibiyotikli damlaların gerekliliği konusunda gelecekte daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
Bazı vakalarda, botulinum toksini enjeksiyonu ile kimyasal denervasyonun şaşılık düzeltilmesinde etkili olduğu bildirilmiştir. Cerrahiye alternatif bir seçenek olarak araştırmalar devam etmektedir.
