Fliktenüler keratokonjonktivit (PKC), dış antijenlere karşı T hücre bağımlı Tip IV (gecikmiş tip) aşırı duyarlılık reaksiyonu sonucu kornea veya konjonktivada nodüler inflamasyon oluşan bir hastalıktır. Lezyonun yerine göre konjonktival flikten, limbal flikten ve korneal flikten olarak sınıflandırılır ve bunların tümü fliktenüler keratokonjonktivit olarak adlandırılır.
Bu hastalık tarihsel olarak tüberküloz ile ilişkili olarak tartışılmıştır, ancak günümüzde sadece Mycobacterium tuberculosis değil, blefarit ve meibomite bağlı bakteriyel antijenlere karşı gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu olarak anlaşılmaktadır. Tüberkülozun endemik olduğu bölgelerde veya tüberküloz maruziyeti öyküsü olan çocuklarda, tüberküloz ilişkili PKC hala ayırıcı tanıda düşünülmelidir2).
Japonya’dan yapılan klinik çalışmalarda, genç hastalarda fiktenüler keratit ile meibomian bez iltihabı arasındaki ilişki ayrıntılı olarak rapor edilmiş ve C. acnes, şalazyon öyküsü ve genç kadınlarda sık görülen klinik tablo gösterilmiştir1). O zamandan beri, Japonya’da fiktenüler keratokonjonktivitin MRKC’nin fiktenüler tipi olarak ele alınması yaklaşımı yaygın olarak kullanılmaktadır1,3).
PKC en sık çocuklarda ve genç erişkinlerde görülür; Japon genç hasta serilerinde kadın cinsiyet, şalazyon öyküsü ve meibomian bez iltihabı belirgindir1). Tüberküloz prevalansının yüksek olduğu bölgelerde, mikobakteri tüberküloz hala çocukluk çağı PKC’sinin önemli bir nedeni olarak kabul edilmekte ve 2000 yılı sonrasında da çocuk PKC’si ile tüberküloz arasındaki ilişkiyi gösteren vakalar bildirilmiştir2).
Hastalık çocukluk ve ergenlik döneminde sık görülür ve özellikle kız çocuklarında daha fazladır. Şalazyon veya meibomian bez iltihabı öyküsü olan çocuklarda nüks daha sıktır. Erişkinlerde görülme nispeten nadirdir, ancak blefarit zemininde her yaşta görülebilir. Erişkin ve yaşlılarda blefarit veya kuru göz benzeri yüzeyel keratopati zemininde benzer bir oküler yüzey inflamasyonu olarak ortaya çıkabilir.
| Sınıflandırma | Özellik |
|---|---|
| Konjonktival flikten | Limbus yakınında beyaz-sarı nodül. Yüzeyel damar birikimi ve epitel defekti eşlik eder |
| Limbus flikteni | Kornea limbusunda nodüler kabarıklık. Damar invazyonu eşlik edebilir |
| Korneal flikten | Nodüler infiltrasyon + nodüle doğru yüzeyel damar invazyonu (fasiküler keratit) |
| Gezici flikten | Kornea yüzeyini geçerek ilerleyen form. Uç kısmında kabarıklık ve arkasında damar demeti |
Konjonktival flikten, kornea limbusu yakınındaki bulber konjonktivada oluşan beyaz-sarı nodüler kabarık lezyondur ve yüzeyel damar birikimi ile epitel defekti eşlik eder. Palpebral aralıkta sık görülür.
Korneal flikten en sık korneanın alt periferinde oluşur, ancak palpebral aralıkta da görülür. Korneada beyaz, oval nodüler hücresel infiltrasyon ve buna doğru yüzeyel damar invazyonu ile karşılık gelen bulber konjonktivada hiperemi ile karakterizedir. Şiddetli vakalarda korneada bulanıklık ve incelme meydana gelir ve ileri görme azalmasına yol açar. Nodüler lezyona doğru damarlanma demet şeklinde oluştuğu için fasiküler keratit olarak da adlandırılır.
Gezici fliktenlerde, flikten kornea yüzeyini geçerek ilerler. Kabarık uç kısmı ve arkasından gelen damar demeti görülür.
Ülkemizdeki MRKC kavramında, klinik görünüme göre kabaca aşağıdaki iki tipe ayrılır1,3).
Meibomian bez iltihabının şiddeti ile keratitin şiddeti ilişkilidir ve çok merkezli kesitsel bir çalışma, flikten tipi MRKC hastalarında meibomian bezlerinde kaybolma veya yok olma gibi morfolojik değişikliklerin daha sık olduğunu bildirmiştir3).
Cutibacterium acnes (Akne bakterisi)
Gençlerde MRKC için önemli: Eski adı Propionibacterium acnes. Genç kadınlarda flikten tipi MRKC’de sık saptandığı bildirilmiştir1). Meibomian bezlerinde kolonize olur ve bakteri antijenleri tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonunu tetikler.
Staphylococcus aureus
Blefarit ile ilişkili olarak önemli: Kronik blefarite eşlik eden stafilokok proteinleri, oküler yüzeyde gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonunu tetikleyen başlıca antijenler olarak kabul edilir. Flikten olmayan MRKC’de C. acnes ile birlikte rol oynadığı düşünülmektedir.
Mycobacterium tuberculosis (Tüberküloz basili)
Tüberkülozun endemik olduğu bölgelerde önemli: Mycobacterium tuberculosis’in tüberkülin proteinine karşı aşırı duyarlılık reaksiyonu ile ortaya çıkar. 2000 yılından sonra da çocukluk çağı tüberküloz PKC’sine ait vaka raporları mevcuttur ve akciğer tüberkülozu, lenf nodu tüberkülozunun yanı sıra sinüs tüberkülozu da bildirilmiştir2). Tüberkülozun endemik olduğu bölgelerde çocuk PKC’sinde tüberküloz taraması yapılır2).
Virüsler ve Diğerleri
Atipik vakaların nedenleri: Herpes simpleks virüsü (HSV), özellikle HSV-2 ile ilişkili PKC bildirilmiştir4). Ayrıca klamidya, Dolosigranulum pigrum ve bağırsak paraziti (Hymenolepis nana) da neden olabilir.
Tüberküloz basilinin tüberkülin proteini, PKC’nin en yaygın neden olan antijenlerinden biridir. Gelişmiş ülkelerde C. acnes ve Staphylococcus aureus ana nedenlerdir, ancak tüberküloz endemik bölgelerde hala önemli bir nedendir 2). PKC gelişen çocuklarda, özellikle tüberküloz endemik bölgelerden gelenlerde, akciğer grafisi, tüberkülin deri testi (Mantoux) ve QuantiFERON-TB Gold testi ile tarama önerilir. Tüberkülozla ilişkili PKC’de sistemik anti-tüberküloz tedavi gereklidir 2).
PKC tanısı, öykü ve karakteristik klinik bulgulara dayanır. Kornea limbusuna yakın nodüler lezyonlar ve yüzeyel damar birikimi ile birlikte meibomit varlığı tanıyı neredeyse kesinleştirir. Genç kadınlarda şalazyon öyküsü, nodüler hücresel infiltrasyon ve yüzeyel damar invazyonu varsa tanı kolaydır.
Tüberkülozdan şüpheleniliyorsa, göğüs röntgeni, tüberkülin deri testi (PPD/Mantoux) ve QuantiFERON-TB Gold testi yapılır. Wiriyachai ve arkadaşlarının vaka raporunda, rutin kültür, boyama ve PCR negatif olsa bile, formalinle fikse edilmiş parafine gömülü (FFPE) doku kullanılarak yapılan PCR ile tüberküloz basili tespit edilmiştir2). Aynı makalenin literatür taramasında, akciğer tüberkülozu, lenf nodu tüberkülozu, deri tüberkülozu ve sinüs tüberkülozu zemininde çocukluk çağı PKC olguları bildirilmiştir2).
Klamidyadan şüpheleniliyorsa konjonktival sürüntüde direkt floresan antikor testi veya PCR yapılır. Herpes simpleks virüsünden şüpheleniliyorsa HSV-1/HSV-2 IgG/IgM serolojik testleri ve konjonktival sürüntü PCR’si yapılır4).
| Hastalık | Ayırıcı noktalar |
|---|---|
| Kataral kornea ülseri | Tip III alerji. Limbus ile lezyon arasında 1-2 mm’lik “saydam bölge” bulunur |
| Vernal keratokonjonktivit | Dev papiller, limbal Trantas lekeleri, şiddetli kaşıntı |
| Nodüler episklerit | Sklera üzerinde nodül, hiperemi lokalizedir. Yarık lamba ışığında derin lezyon |
| Nekrotizan keratit | Tek taraflı, şiddetli stromal opasite. Meibomit eşlik etmesi hafif |
| Flikten olmayan MRKC | SPK baskındır, nodüler hücre infiltrasyonu yoktur. Blefarit ve kuru göz benzeri bulgulardan ayırt edilmesine dikkat edilmelidir. |
| Periferik ülseratif keratit | Kollajen vasküler hastalıkla ilişkili. Limbusta ülser ve infiltrasyon, sklerit eşlik eder. |
| Herpetik keratit | Dendritik lezyonlar veya harita şeklinde ülserler. HSV-2 ile ilişkili PKC de bildirilmiştir, ayırıcı tanı gerektirir4). |
Diğer ayırıcı tanılar arasında rozasea keratiti, trahom, enfeksiyöz kornea ülseri ve akantamoeba keratiti sayılabilir. Tekrarlayan şiddetli olgularda, hücre infiltrasyonu ve vasküler invazyon belirginleşerek nekrotizan keratit ile karışabilir, ancak şiddetli meibomit varlığı veya yokluğu ile ayırt edilebilir.
Tedavinin temelini üç ana unsur oluşturur: Meibomitin kontrolü ile antijen miktarının azaltılması, oküler yüzey inflamasyonunun baskılanması ve temel enfeksiyonun tedavisi1,3). Antibiyotikli göz damlası ile düşük doz steroidli göz damlasının kombinasyonu temeldir ve meibomitli olgularda oral antibiyotik aktif olarak eklenir.
Tipik bir reçete örneği aşağıdaki gibidir.
| Tür | İlaç | Doz ve Kullanım |
|---|---|---|
| Antibiyotik göz damlası | Bestron® göz damlası (Sefmenoksim %0.5) | Günde 4 kez |
| Steroid göz damlası | Flumetholon® göz damlası (Florometolon %0.1) | Günde 4 kez |
| Oral antibiyotik (Sefem) | Flomox® tablet (Sefkapen 100 mg) | 3 tablet, günde 3 kez, yemeklerden sonra |
| Oral antibiyotik (Makrolid) | Klarisid® tablet (Klaritromisin 200 mg) | 2 tablet, günde 2 kez, yemeklerden sonra |
| Göz merhemi | Ekolisin® göz merhemi (Eritromisin + Kolistin) | Günde 1 kez, yatmadan önce, meibomian bez açıklığına |
| Dirençli olgularda göz damlası | Siklosporin göz damlası (%0.1 Papilock Mini®, endikasyon dışı) | Olguya göre |
Konjonktival fliktende tedavi, antibiyotikli göz damlası + düşük konsantrasyonda steroidli göz damlasına dayanır; meibomit ile birlikte olan olgularda sefkapen oral veya klaritromisin oral eklenir.
Korneal fliktende buna ek olarak, meibom bezi açıklıklarına Ekolisin® göz merhemi uygulanması etkilidir. Oküler yüzey inflamasyonunun şiddetli olduğu erken dönemde antibiyotik ve steroid birlikte kullanılır ve bakteriler yeterince temizlenene kadar antibiyotik ağırlıklı tedaviye devam edilir.
MRKC yaklaşımına dayalı tedavide, oküler yüzey inflamasyonunun kontrolü ve meibomit tedavisi eş zamanlı olarak yapılır1,3).
Dirençli veya steroide bağımlı olgularda, siklosporin A göz damlası etkili bir seçenektir. Uzun süreli steroid kullanımına bağlı katarakt ve sekonder glokom riskinden kaçınma avantajı sağlar.
Çocuklarda oral doksisiklin düşünüldüğünde, 8 yaş altında diş renginde değişiklik riski nedeniyle eritromisin veya klaritromisin önerilir.
Tüberküloz ilişkili PKC’de sistemik anti-tüberküloz ilaçların verilmesi gerekir2). Wiriyachai ve arkadaşları tarafından bildirilen, sinüs tüberkülozu ile birlikte PKC’si olan 7 yaşındaki erkek çocuk vakasında, standart çoklu ilaç anti-tüberküloz tedavisi ile göz lezyonu düzelmiştir2).
HSV ile ilişkili PKC’de sistemik antiviral ilaç uygulaması düşünülür 4). Khan ve arkadaşlarının vaka raporunda, HSV-2 maruziyetinden şüphelenilen konjonktival flikten ve nodüler sklerit için antiviral ilaç eklenmesi sonrası iyileşme bildirilmiştir 4). Steroid tek başına verildiğinde HSV ile ilişkili lezyonları kötüleştirebileceğinden, atipik vakalarda enfeksiyon araştırması önemlidir.
Konjonktival flikten 1-2 haftada kendiliğinden gerileyebilir, ancak steroid damla ile birkaç gün-1 haftada iyileşir. Korneal flikten genellikle daha uzun tedavi gerektirir. Meibomit zemininde nükseden vakalarda göz kapağı hijyeni ve oral antibiyotik birkaç hafta-ay sürdürülmelidir. Tüberküloz ilişkili PKC’de sistemik tüberküloz tedavisine uygun sürede antitüberküloz ilaç gerekir 2). HSV ilişkili dirençli vakalarda antiviral ilacın devamı düşünülür 4).
Fliktenüler keratokonjonktivit etken antijenlerinin çoğu, meibom bezlerinde kolonize olan C. acnes ve Staphylococcus aureus gibi bakterilerden kaynaklanır. Yerli ve yabancı MRKC çalışmaları, meibomit şiddeti ile oküler yüzey inflamasyon şiddetinin korele olduğunu göstermiştir 1,3). Meibomit kontrol edilmez ve inflamasyon sadece steroid damla ile baskılanırsa, antijen maruziyeti devam ettiği sürece nüksler tekrarlar. Sıcak kompres ve göz kapağı temizliği ile fiziksel bakteri yükünün azaltılması ve sefalosporin ve makrolid grubu oral antibiyotiklerle meibom bezi florasının normalleştirilmesi, küratif tedavi stratejisi olarak önemlidir 1,3).
PKC’nin özü, lokal bakteri proteinlerine karşı gecikmiş tip (Tip IV) alerjik reaksiyon nedeniyle inflamatuar hücre infiltrasyonudur. Antijen sunan hücreler (Langerhans hücreleri) mikrobiyal antijenleri alır ve majör doku uygunluk antijeni sınıf II (HLA-DR) aracılığıyla duyarlılaşmış yardımcı T hücrelerine sunar. Aktive T hücreleri interferon-γ ve IL-2 gibi sitokinler salgılayarak monosit ve makrofajları lezyona çeker ve granülomatöz nodüler lezyonlar oluşturur.
Histolojik olarak, infiltrasyon bölgesinden alınan kazıntı örneklerinde yardımcı T hücreleri, baskılayıcı/sitotoksik T lenfositler, monositler ve Langerhans hücreleri bulunur ve hücrelerin çoğu HLA-DR pozitiftir, bu da hücresel immün yanıtın katılımını doğrular.
MRKC kavramının ortaya atılmasından bu yana, meibomian bezlerinde yerleşen bakteriler (özellikle C. acnes ve stafilokoklar) tarafından üretilen lipazlar ve bakteri proteinlerine göz yüzeyinin sürekli maruz kalmasının flikten oluşumunu tetiklediği düşünülmektedir 1,3). Suzuki ve ark., flikten tipi MRKC hastalarında yaptıkları çok merkezli kesitsel çalışmada, meibomian bezlerinde dökülme ve kaybolma gibi morfolojik değişikliklerin sıklıkla gözlendiğini bildirmiş ve meibomian bezlerinin kendisindeki lezyonların flikten oluşumu ile ilişkili olduğunu göstermiştir 3).
Şalazyon, fokal meibomian bez tıkanıklığı ve inflamasyonun (fokal obstrüktif MGD) bir fenotipidir ve MRKC’nin önemli bir eşlik eden bulgusu olarak kabul edilir 1,3).
Korneal limbus, damar, bağışıklık ve sinir sistemlerinin yoğun olduğu özel bir bölgedir ve Langerhans hücreleri ile lenfoid doku açısından zengindir. Bu bağışıklık sistemi birikiminin, fliktenlerin limbusta sık görülmesinin nedeni olduğu düşünülmektedir. Korneal fliktende, nodüler infiltrasyona doğru demetler halinde yüzeysel damarlar ilerler ve bu, fasiküler keratitin tipik bulgusunu oluşturur.
Tüberkülin proteinine karşı duyarlılık gelişmiş hastalarda, göz yüzeyinde çok az miktarda antijene maruz kalma, lokal tip IV reaksiyonu tetikler. PKC, tüberküloz aktivitesi ile her zaman uyumlu değildir ve tüberkülin proteinine aşırı duyarlılığın varlığı gelişim koşuludur. Tüberkülozun endemik olduğu bölgelerde veya tüberküloz maruziyeti öyküsü olan çocuklarda PKC, tüberküloz için klinik bir uyarı işareti olarak ele alınmalıdır 2).
