Akut hemorajik konjonktivit (AHC), oftalmolojide oldukça bulaşıcı olan başlıca hastalıklardan biridir. Epidemik keratokonjonktivit (EKC) ile birlikte, Japonya’da enfeksiyon hastalıkları sürveyansı (enfeksiyon hastalıkları trend araştırması) kapsamında izlenen üç viral konjonktivit hastalığından (EKC, faringokonjonktival ateş, AHC) biri olarak sınıflandırılmıştır1).
Etken virüsler enterovirüs 70 (EV70) ve coxsackievirus A24 varyantı (CA24v) olmak üzere iki tiptir. Her ikisi de Picornaviridae ailesine ait RNA virüsleridir ve genetik mutasyon hızlarının yüksek olması nedeniyle geçmişte birçok kez küresel salgınlara neden olmuşlardır.
Bu hastalık aynı zamanda “Apollo hastalığı” olarak da adlandırılır. 1969’da Apollo 11’in Ay’a iniş yaptığı yıl, Batı Afrika’daki Gana’da EV70 nedeniyle küresel bir salgın meydana geldi ve aynı yıl Singapur’da CA24v kaynaklı bir salgın da tespit edildi. “Güneş gibi kırmızı kanama” ile karakterize olan konjonktivit o yıl büyük bir salgına yol açtığından, bu tarihsel alternatif isim yerleşmiştir.
“Apollo hastalığı”, akut hemorajik konjonktivitin yaygın adıdır. Bu isim, 1969 yılında ABD’nin Apollo 11’inin Ay’a iniş yaptığı yılda, Batı Afrika’dan başlayan küresel bir salgının meydana gelmesinden gelmektedir. “Güneş gibi kırmızı kanama” gösteren konjonktivit o yıl patlayıcı bir şekilde yayıldığı için, Apollo 11 yılının bir olayı olarak hatırlanmış ve bu alternatif isim yaygınlaşmıştır. Günümüzde hala oftalmolojik olarak akut hemorajik konjonktivit olarak teşhis ve tedavi edilmektedir.
Akut hemorajik konjonktivitin en belirgin özelliği, kısa kuluçka süresi ve bulb konjonktiva kanamasının sık görülmesidir.
Küresel konjonktiva kanaması (en karakteristik)
Küresel konjonktiva kanaması (subkonjonktival kanama): AHC’nin %70-90’ında görülen en karakteristik bulgudur2).
Kanamanın şekli noktasal, yamalı veya yaygın olabilir; genellikle başlangıçtan 3-5 gün sonra yaygın bir hal alır.
Bazı vakalarda belirgin küresel konjonktiva ödemi (kemozis) eşlik eder.
Konjonktiva ve lenf nodu değişiklikleri
Palpebral konjonktiva hiperemisi ve folikül oluşumu: Belirgin şekilde görülür.
Preauriküler lenf nodu büyümesi: Bazen görülebilir ancak zorunlu değildir.
Kornea etkileri: Hastalığın başlangıcında noktasal kornea epitel erozyonu görülebilir, ancak EKC’de görülen noktasal subepitelyal opasiteler nadiren kalıcı olur. Kornea noktasal subepitelyal opasitelerine bağlı görme azalması da neredeyse hiç olmaz.
EV70 enfeksiyonu vakalarında, konjonktiviti takiben ekstremite felci (özellikle bacak felci) geliştiği bildirilmiştir 3). Ancak bu nörolojik komplikasyon CA24v enfeksiyonunda bildirilmemiştir ve EV70’e özgü olduğu düşünülmektedir. Günümüzde EV70 enfeksiyonunun kendisi neredeyse hiç bildirilmediğinden, nörolojik komplikasyon riski pratikte düşüktür.
Akut hemorajik konjonktivitte, bulb konjonktiva subkonjonktival kanaması (göz akının yüzeyinde kanama) %70-90 oranında görülür ve gözün tamamı kırmızı görünebilir. Ancak bu, göz içi kanaması değil, göz akını kaplayan ince zarın (konjonktiva) altına kan sızmasıdır. Yaklaşık bir hafta içinde kendiliğinden emilir ve iyileşir, genellikle sekel bırakmaz, görme azalması veya körlükle ilişkili değildir.
Akut hemorajik konjonktivitin etken virüsleri EV70 ve CA24v olmak üzere iki tiple sınırlıdır.
Enterovirüs 70 (EV70)
Virüs sınıflandırması: Picornaviridae ailesi, Enterovirus cinsi
Özellikler: 7.5 kbp genom, tek sarmallı pozitif polariteli RNA virüsü, zarfsız 1)
Tarihçe: 1969-1970 yıllarındaki küresel pandemiye neden olan prototip virüs. Günümüzde geleneksel hücre kültürlerinde izolasyonu mümkün değildir (son izolasyon raporu 1984’te Suudi Arabistan’dan), laboratuvar tespiti için RT-PCR yöntemi gereklidir
Özel notlar: Ekstremite felci gibi nörolojik komplikasyonlar bildirilmiştir, ancak son yıllarda izole edilmiş vaka yoktur
Coxsackievirus A24 varyantı (CA24v)
Virüs sınıflandırması: Picornaviridae ailesi, Enterovirus cinsi
Özellikler: Aynı şekilde tek sarmallı pozitif polariteli RNA virüsü. Zarfsız 1)
Tarihçe: İlk olarak 1970’te Singapur’da tanımlandı. Güneydoğu Asya merkezli tekrarlayan salgınlar, 1985’te küresel yayılım. Japonya’da (Okinawa) 1985, 1994 ve 2011’de büyük salgınlar kaydedildi 3)
Özel notlar: Mevcut AHC salgınlarının ana etkeni. Hücre kültüründe izolasyon mümkündür. Nörolojik komplikasyon bildirilmemiştir
EV70 ve CA24v’nin her ikisi de RNA virüsleridir ve DNA virüslerine kıyasla genetik mutasyon hızları daha yüksektir. Bu özellik, bağışıklık yanıtından kaçan mutant suşların ortaya çıkmasını kolaylaştırır ve geçmişte birçok kez küresel salgınlara neden olmuştur1). 2011 Okinawa salgınında da yeni bir genotip olan CA24v mutant suşunun salgının ana nedeni olduğu doğrulanmıştır3).
Akut hemorajik konjonktivit (AHC) klinik tanısı aşağıdaki üç özelliğe dayanır.
Bu üçlü bulgu mevcutsa, klinik olarak AHC tanısı konulabilir.
| Hastalık | AHC’den ayırt edici özellikler |
|---|---|
| Epidemik keratokonjonktivit (EKC) | EKC tek gözde başlar → diğer göze gecikmeli olarak yayılır. Kuluçka süresi yaklaşık 1 hafta gibi uzundur. Bulber konjonktiva kanaması nadirdir. MSI (punktat subepitelyal infiltrat) bırakır. AdV hızlı antijen testi pozitiftir 1) |
| Adenovirüs tip 11’in neden olduğu konjonktivit | AHC’ye benzer klinik tablo gösterebilir. AdV hızlı antijen testi pozitifliği ile ayırt edilir |
| Bakteriyel konjonktivit | Mukopürülan göz akıntısı baskındır. Bulber konjonktiva kanaması genellikle görülmez |
| Alerjik konjonktivit | Göz kaşıntısı ana şikayettir. Mevsimsel/kronik seyir. Kanama yok |
AdV hızlı antijen test kiti (adenovirüs hızlı tanı kiti) negatifliği, EKC’den klinik ayırımda önemli bir ipucudur 1). AHC neredeyse her iki gözde eş zamanlı ani başlarken, EKC’de tek gözde başlayıp bir süre sonra diğer gözün etkilenmesi de ayırımda önemlidir.
EV (enterovirüs) için hızlı etiyolojik tanı kiti şu anda geliştirilmemiştir. Kesin tanı için aşağıdaki uzman kurumlara başvurulması gerekir 1).
1. RT-PCR yöntemi (Ters transkriptaz PCR)
En pratik kesin tanı yöntemi. EV70 ve CA24v’yi aynı anda tespit edebilir.
2. Virüs izolasyonu
3. Antijen testi (Floresan antikor yöntemi)
Konjonktival kazıntı kullanılarak EV70’in PCR ile tespiti rapor edilmiştir6). Ancak bu laboratuvar düzeyinde bir testtir ve klinik ortamda günlük kullanım için uygun değildir.
4. Serolojik testler
EV70 veya CA24v’ye karşı serum nötralizan antikor titresi ölçülür. Akut dönem ve iyileşme dönemi (semptom başlangıcından 10 gün ila 2 hafta sonra) arasındaki çift serumda antikor titresinde 4 kat veya daha fazla artış varsa EV enfeksiyonu tanısı konulabilir. EV70 antikorlarının enfeksiyondan 7 yıl sonra tespit edilemez hale geldiği bilinmektedir5).
Akut hemorajik konjonktivit tanısı için kullanılan RT-PCR yöntemiyle, viral replikasyonun aktif olduğu semptom başlangıcından hemen sonraki erken dönemde (semptom başlangıcından sonraki 3 gün içinde) viral RNA tespit edilebilir. AHC, adından da anlaşılacağı gibi akut bir seyir izler ve virüs hızla azalır, bu nedenle 3. hastalık gününden sonra tespit edilemez hale gelir. Bu nedenle, “biraz daha bekleyip sonra test yapalım” denmemesi için semptomlar ortaya çıktığında mümkün olan en kısa sürede doktora başvurmak önemlidir.
Şu anda EV70 ve CA24v’ye karşı spesifik antiviral ilaçlar mevcut değildir1). Tedavi, semptomları hafifletmeye yönelik semptomatik tedaviye odaklanır. Çoğu vaka birkaç gün içinde klinik iyileşme gösterir ve yaklaşık bir hafta içinde sekel bırakmadan kendiliğinden iyileşir.
Antibakteriyel göz damlaları (bakteriyel süperenfeksiyonun önlenmesi)
Antiviral ilaç olarak reçete edilmek yerine, bakteriyel süperenfeksiyonu (ikincil enfeksiyon) önlemek amacıyla antibakteriyel göz damlaları uygulanabilir. Bununla birlikte, klinik semptomlar birkaç gün içinde kendiliğinden düzeldiği için birçok durumda gereksizdir1).
Steroid göz damlaları
Gerekli olan ciddi vakalar nadirdir. EKC’den farklı olarak, AHC’de kornea subepitelyal opasiteleri nadiren kaldığı için steroid göz damlalarının endike olduğu durumlar azdır1).
Antiinflamatuar (steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar) göz damlaları
Semptomlar (yabancı cisim hissi, göz yaşarması vb.) şiddetli olduğunda yardımcı olarak kullanılabilir.
Bulaşıcılık çok yüksek olduğundan, enfeksiyon kontrolü tedavi kadar önemlidir.
Bireysel önlemler
Okul ve iş yerinde alınacak önlemler
Ülke içindeki salgınlarda, ortaokul ve lise öğrencilerinde enfeksiyon sık görülmekte ve okulların kapanmasına sıkça yol açmaktadır. Enfekte olunduğunda, doktorun kararına göre okula veya işe gitmemek, enfeksiyonun yayılmasını önlemek için önemlidir.
Sağlık kuruluşlarında hastane içi enfeksiyon kontrol önlemleri
Viral Konjonktivit Tanı ve Tedavi Kılavuzu (2025 baskısı), EV konjonktivitine benzer hastane içi enfeksiyon kontrol önlemlerini önermektedir1).
Akut hemorajik konjonktivit oldukça bulaşıcıdır ve enfeksiyon, göz akıntısı veya gözyaşına temas yoluyla yayılır. Okula veya işe dönüş zamanı doktorun kararına bağlıdır, ancak genel olarak akut dönem (kızarıklık ve göz akıntısının belirgin olduğu dönem) geçene kadar beklenmesi önerilir. Aile içinde enfeksiyonu önlemek için havlu ve banyo malzemelerinin paylaşılmaması ve sık sık el yıkanması önemlidir. Enfekte kişi gözüne dokunduktan sonra mutlaka ellerini yıkamalı ve gözünü ovuşturduğu eliyle başka yerlere dokunmamaya dikkat etmelidir.
AHC’ye neden olan virüsler EV70 ve CA24v, Picornaviridae ailesine ait RNA virüsleridir. Başlıca özellikleri şunlardır1):
VP4 bölgesini hedef alan iki parametreli komşu birleştirme yöntemiyle yapılan RT-PCR, poliovirüs gibi tüm pikornavirüsleri kapsayan tip ayrımı ve filogenetik analiz sağlar4). Bu yöntemle, 2011 yılında Okinawa’da görülen CA24v salgınında yeni bir genotip mutant suşunun salgının ana nedeni olduğu ortaya konmuştur3). Ayrıca EV70 için 1984’ten bu yana moleküler biyolojik yöntemler tanımlamada ana araç haline gelmiştir.
2015 yılında Harada ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, 2011 yılında Okinawa’da meydana gelen CA24v salgınının (165’ten fazla vaka) ayrıntılı moleküler epidemiyolojik analizi gerçekleştirilmiştir 3). VP1 bölgesinin gen dizisi analizi, salgın suşunun geleneksel CA24v’den genetik olarak farklı yeni bir mutant suş olduğunu doğrulamıştır. Bu çalışma, bir RNA virüsü olan CA24v’nin sürekli mutasyon biriktirerek periyodik olarak büyük salgınlara neden olma potansiyelini göstermektedir.
EV70’in RT-PCR yöntemiyle moleküler biyolojik tespiti konusunda, 1996 yılında Uchio ve arkadaşlarının çalışması etkinliğini ortaya koymuştur 6). Semptom başlangıcından sonraki 3 gün içinde yüksek tespit duyarlılığı gösterilmiş ve geleneksel olarak kültürü yapılamayan EV70 için moleküler tanının standart yöntemi olarak kabul edilmiştir.
Serum nötralizan antikorlarının uzun vadeli dinamikleri ile ilgili olarak, Aoki & Sawada’nın çalışması, EV70 enfeksiyonu sonrası nötralizan antikorların zamanla azaldığını ve enfeksiyondan 7 yıl sonra tespit edilemez hale geldiğini göstermiştir 5). Bu bulgu, EV70’in yeniden salgın olasılığı ve enfeksiyon sonrası bağışıklığın süresi açısından önemli bir temel veri oluşturmaktadır.
