Schielen ist eine Erkrankung, bei der eine Operation empfohlen wird, wenn Brillen, Augenpflaster, Prismen oder Orthoptik keine Besserung bringen. Die Schieloperation ist ein sehr sicheres und wirksames Verfahren. Allerdings können bei jedem chirurgischen Eingriff Komplikationen auftreten.
Das Risiko schwerwiegender, das Sehvermögen bedrohender Komplikationen ist besonders gering. 1) Die geschätzte Inzidenz schwerwiegender Komplikationen (Skleraperforation, schwere Infektion, Muskelgleiten/-verlust, Skleritis) beträgt 1/400, wobei eine ungünstige Prognose in 1/2.400 Fällen berichtet wird. 2) Die meisten Komplikationen sind geringfügig und bilden sich spontan oder mit lokaler medikamentöser Behandlung zurück. 1)
Die Reoperationsrate variiert je nach Erkrankung, liegt aber in der Regel bei 20–30 %.
Komplikationen werden nach ihrem zeitlichen Auftreten in die folgenden drei Kategorien eingeteilt.
QWie häufig treten Komplikationen bei Schieloperationen auf?
A
Die geschätzte Inzidenz schwerwiegender Komplikationen (Skleraperforation, schwere Infektion, Muskelgleiten/-verlust, Skleritis) beträgt 1/400, wovon 1/2.400 zu einer schlechten Prognose führen. 2) Die meisten Komplikationen sind geringfügig und klingen spontan ab oder können mit lokaler Behandlung behandelt werden. 1)
Okulokardialer Reflex : Sinusbradykardie am häufigsten. Blutdruckabfall, Arrhythmie, Herzstillstand möglich. 6) Prävention mit Atropin oder Glycopyrrolat.
Muskelverlust : Der Musculus rectus medialis hat keine Verbindung zu anderen Muskeln und wird leicht tief in die Orbita zurückgezogen. Inzidenz bei Erwachsenen 1/14.000. 2)
Erreger postoperativer Infektionen : Staphylococcus aureus (MRSA/MSSA), Streptokokken der Gruppe A, koagulase-negative Staphylokokken.
Zeichen: vermehrter Augenausfluss ab dem 2. postoperativen Tag, Bindehautödem, Lidödem, Schmerzen.
Zeichen einer Vorderabschnittsischämie : Hornhautödem, Falten der Descemet-Membran, mittelgradige Mydriasis. Kann auch nach einer Operation von 2 geraden Augenmuskeln bei älteren oder gefäßkranken Patienten auftreten.
Muskelgleiten / gedehnte Narbe (stretched scar) : kann mehrere Jahre nach der Operation auftreten.
Netzhautablösung : Erwachsene haben aufgrund des verflüssigten Glaskörpers ein höheres Risiko als Kinder.
Fettadhärenzsyndrom : Orbitafettprolaps und restriktiver Strabismus durch Verletzung der Tenon-Kapsel.
Liddeformität : Unterliddeformität nach Operation des Musculus rectus inferior oder Musculus obliquus inferior. 2)
Fassen Sie die Inzidenzraten der wichtigsten Komplikationen zusammen.
Komplikation
Inzidenz
Postoperative Infektion (Zellulitis)
1/1.100 bis 1/1.900
Muskelverlust
1/4.500 (Erwachsene)
Ischämie des vorderen Augenabschnitts
1/6.000
Endophthalmitis
1/30.000 bis 1/185.000
QWas passiert bei einem okulokardialen Reflex?
A
Durch Zug an den äußeren Augenmuskeln wird der Vagusnerv stimuliert, was zu Bradykardie und Blutdruckabfall führt. Die Inzidenz ist mit 67,9 % hoch, aber nach Beendigung des Eingriffs erholt sich der Patient normalerweise. 6) Asystolie tritt nur in 0,11 % der Fälle auf. 7) Bei häufigem Auftreten wird intravenös Atropin verabreicht.
Die wichtigsten Risikofaktoren für jede Komplikation sind unten aufgeführt.
Skleraperforation: Hohe Myopie (Sklerastaphylom), Reoperation, hintere Fixationsnaht. Bei dünner Sklera nach hoher Myopie, mehrfachen Operationen oder Netzhautablösungschirurgie.
Muskelverlust oder -gleiten: Die inneren und unteren geraden Augenmuskeln haben einen kurzen Kontaktbogen. Muskelsteifheit oder -verkürzung (endokrine Orbitopathie) sind ebenfalls Risikofaktoren.
Postoperative Infektion: Junge Patienten (insbesondere mit Entwicklungsverzögerung), Vorgeschichte von Haut- oder Ohreninfektionen.
Vorderabschnittsischämie: Gleichzeitige Operation von 3 oder mehr Muskeln, hohes Alter, Gefäßerkrankungen, Limbusschnitt. 2) Eine gleichzeitige Operation von drei oder mehr geraden Augenmuskeln sollte vermieden werden.
Okulokardialer Reflex: Die Inzidenz nimmt mit dem Alter tendenziell ab.
Allergische Reaktion: Vorgeschichte von Überempfindlichkeit, systemische Allergie, Asthma.
Patienten unter Antikoagulanzien: Viele Operateure setzen sie nicht routinemäßig ab, aber es besteht ein Blutungsrisiko.
QSteigt das Risiko bei einer erneuten Schieloperation?
A
Bei einer Reoperation steigen die Risiken für Bindehautnarben, Skleraperforation und Hornhautdellen. 3)4) In 10,6 % der Revisionsoperationen wurde ein Muskelgleiten berichtet. Die Reoperationsrate liegt in der Regel bei 20–30 %, und eine Aufklärung vor der ersten Operation ist wichtig.
Postoperative Infektion: Verdacht bei Bindehautrötung, Liderythem/-schwellung, Augenausfluss, Augenschmerzen, Fieber, Photophobie. MRT/CT zur Unterscheidung von präseptaler und orbitaler Zellulitis.
Vorderabschnittsischämie: Diagnose durch Hornhautödem, Descemet-Falten, mäßige Mydriasis.
Überkorrektur / Unterkorrektur: Beurteilung durch postoperative Augenstellungsprüfung. Kann in mehreren Schritten auftreten: Fehler bei der Strabismuswinkelmessung, intraoperative Messfehler, Fehler in der Fadenposition.
Sofort während derselben Operation versuchen, ihn zu bergen.
Bei Lokalanästhesie auf Vollnarkose umstellen und behandeln.
Das Auge in Adduktion stellen und suchen.
Der Musculus rectus lateralis und der Musculus rectus inferior können durch Verfolgung der Verbindungen zu benachbarten Muskeln und Bindegewebe gefunden werden. Der Musculus rectus medialis ist schwer zu sichern.
Wenn eine Bergung nicht möglich ist, eine Muskeltransposition durchführen.
Muskelgleiten: Die Faszie nach hinten verfolgen, den Muskel finden und wieder anheften.
Postoperative Infektion: Vorbeugung durch postoperative antibiotische Augentropfen. Bei Endophthalmitis ist die intravitreale Gabe von Antibiotika erforderlich.
Vorderabschnittsischämie: Behandlung mit Atropinsulfat + Kortikosteroid-Augentropfen.
Hornhautdelle (Dellen): Verschwindet innerhalb weniger Tage durch Schutz der Hornhautoberfläche mit Augensalbe.
Pyogenes Granulom: Lokale Steroidgabe → bei fehlendem Ansprechen chirurgische Exzision.
Bindehaut-Einschlusszyste: Chirurgische Entfernung erforderlich. Nur Punktion und Drainage führt zu Rezidiven.
Allergische Reaktion: Antibiotische Augentropfen wechseln, lokale Steroide und Antihistaminika verwenden.
Überkorrektur / Unterkorrektur: Behandlung durch zusätzliche Schieloperation. 2)
Liddeformität: Bei Persistenz Lidoperation durchführen. 2)
QWas tun, wenn während der Operation ein Muskel verloren geht?
A
Versuchen Sie, den Muskel während derselben Operation schnell zu bergen. Erfolgt die Operation unter Lokalanästhesie, wechseln Sie für den Eingriff zur Vollnarkose. Der innere gerade Muskel ist oft schwer zu bergen, da er kein Bindegewebe zu anderen Muskeln hat und tief in die Orbita zurückgezogen werden kann. Ist eine Bergung unmöglich, wählen Sie eine Muskeltransposition.
Die Mechanismen der einzelnen Komplikationen sind unten aufgeführt.
Mechanismus der Skleraperforation: Die Nadel des Nahtmaterials durchdringt die Sklera und bildet eine chorioretinale Narbe.
Mechanismus des okulokardialen Reflexes: Zug am äußeren Augenmuskel → Stimulation des Trigeminusnervs → Vagusnerv → Bradykardie und Herzstillstand. 6)
Mechanismus des Muskelverlusts: Die Muskelsehne löst sich vom Nahtmaterial oder Instrument und retrahiert sich nach hinten in die Orbita.
Mechanismus des Muskelgleitens: Nur die oberflächliche Faszie wird fixiert → bei Kontraktion retrahiert sich der Muskelbauch → klinisch zeigt sich eine Muskelschwäche.
Mechanismus der Vorderabschnittsischämie: Da die vorderen Ziliararterien innerhalb der geraden Augenmuskeln verlaufen, kann eine gleichzeitige Operation mehrerer gerader Muskeln zu Durchblutungsstörungen führen.
Iatrogenes Brown-Syndrom: Nach einer Raffung des Musculus obliquus superior kann es zu einer Einschränkung der Elevation bei Adduktion kommen. Dies kann verhindert werden, indem intraoperativ ein Zugtest am Musculus obliquus superior durchgeführt wird, um das Ausmaß der Raffung zu bestimmen. Wenn keine Besserung eintritt, ist eine erneute Operation zur Lockerung der Raffung erforderlich. Auch nach einer Operation des Musculus obliquus inferior kann es zu einer Elevationsstörung kommen, verursacht durch Verklebungen aufgrund von Orbitafettfreilegung bei Manipulation des Muskels oder übermäßige Vorverlagerung des Musculus obliquus inferior.
Mechanismus des Fettadhäsionssyndroms: Tenon-Kapsel-Verletzung → Orbitafettprolaps → restriktiver Strabismus.
Mechanismus der konjunktivalen Einschlusszyste: Während der Operation wird Konjunktivalepithel unter die Konjunktiva verlagert und bildet eine Zyste.
Mechanismus der kornealen Delle: Postoperative Unregelmäßigkeit der Augenoberfläche → abnormale Tränenfilmverteilung → korneale Ausdünnung.
Mechanismus der gedehnten Narbe: Der Nahtbereich dehnt sich → der Muskelbauch verschiebt sich nach hinten → die Muskelwirkung wird abgeschwächt.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Eine retrospektive Studie aus dem Jahr 2025 berichtete, dass die Verschreibung postoperativer antibiotischer Augentropfen die Infektionsrate nicht senkte. Die Notwendigkeit antibiotischer Augentropfen zur postoperativen Infektionsprophylaxe bedarf weiterer Untersuchungen.
Es wurde berichtet, dass die Verwendung von Ketamin als Hauptanästhetikum den okulokardialen Reflex, postoperative Übelkeit und Erbrechen sowie postoperative Unruhe reduziert. Eine verbesserte Anästhesieführung verspricht eine Verringerung des Komplikationsrisikos.
In einigen Fällen hat sich die chemische Denervierung durch Botulinumtoxin-Injektion als wirksam zur Korrektur von Schielen erwiesen. Die Forschung als Alternative zur Operation schreitet voran.
