사시 수술의 합병증

한눈에 보는 포인트

1. 사시 수술의 합병증이란

사시는 안경, 안대, 프리즘, 시기능 훈련으로 개선되지 않는 경우 수술이 권장됩니다. 사시 수술은 매우 안전하고 효과적인 수술법입니다. 단, 어떠한 외과 수술에도 합병증이 발생할 수 있습니다.

시력을 위협하는 중증 합병증의 위험은 특히 낮습니다. ¹⁾ 중증 합병증(공막 천공, 중증 감염, 근육 활탈/소실, 공막염)의 추정 발생률은 1/400이며, 그중 예후가 좋지 않은 경우는 1/2,400으로 보고되었습니다. ²⁾ 대부분의 합병증은 경미하며 자연 소실되거나 국소 약물 치료로 호전됩니다. ¹⁾

재수술률은 질환에 따라 다르지만 일반적으로 20~30%로 알려져 있습니다.

합병증은 발생 시기에 따라 다음과 같이 세 가지로 크게 분류됩니다.

수술 중 합병증: 공막 천공, 안심장 반사, 근육 소실 또는 활탈, 잘못된 수술 등
조기 수술 후 합병증: 수술 후 감염, 각막 델렌, 전안부 허혈, 알레르기 반응 등
후기 수술 후 합병증: 과교정/저교정, 화농성 육아종, 결막 봉입 낭종, 외과적 괴사성 공막염 등

Q 사시 수술의 합병증은 얼마나 자주 발생하나요?

중증 합병증(공막 천공, 중증 감염, 근육 활탈/소실, 공막염)의 추정 발생률은 1/400이며, 그 중 예후가 좋지 않은 경우는 1/2,400입니다. ²⁾ 많은 합병증은 경미하여 자연 회복되거나 국소 치료로 관리할 수 있습니다. ¹⁾

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

이물감: 수술 후 많은 환자가 호소합니다. ²⁾
통증 및 눈물: 각막 찰과상으로 인한 통증 및 눈물.
수술 후 오심 및 구토: 전신 마취와 관련된 증상으로 나타납니다.
복시: 지속적인 복시는 드뭅니다(0.8%). 성인에서 더 흔합니다. ²⁾
충혈 및 부종: 수술 후 염증 반응으로 필연적으로 발생합니다.
시력 저하: 전안부 허혈 또는 안내염이 발생한 경우 나타납니다.

임상 소견

합병증은 발생 시기(수술 중, 조기 수술 후, 후기 수술 후)에 따라 분류하여 제시한다.

수술 중 합병증

공막 천공: 발생률 0.08~5.1%. 대부분 후유증 없음. ²⁾⁵⁾

안심장 반사: 발생률 67.9%. 동성 서맥이 가장 많음. 심정지 0.11%. ⁶⁾⁷⁾

근육 소실(PITS): 발생률 1/4,500(성인). 소아 0.02%(1/5,000). 외과적 응급 상황. ²⁾

근육 미끄러짐: 발생률 1/1,500. 교정 수술 예의 10.6%에서 발견됨. ²⁾

오수술: 1/2,506. 잘못된 눈 또는 근육에 대한 수술. ⁸⁾

조기 수술 후 합병증

수술 후 감염: 결막하 농양/안와 봉와직염 1/1,100~~1/1,900. 안내염 1/30,000~~1/185,000. ²⁾⁵⁾

각막 델렌: 발생률 2.2~18.9%. 재수술 또는 전위 수술에서 위험 증가. ³⁾⁴⁾

전안부 허혈: 발생률 1/6,000. 3개 이상 근육 동시 수술 시 위험 증가. ²⁾

알레르기 반응: 수술 전후 사용 재료 또는 약물에 대한 과민 반응.

후기 수술 후 합병증

과교정/저교정: 추가 수술로 대응. ²⁾

화농성 육아종: 발생률 2.1%. ²⁾

결막 봉입 낭종: 발생률 0.25%. ²⁾

수술 유발 괴사성 공막염(SINS): 발생률 1/4,000. 성인에 많음. ²⁾

망막 박리: 발생률 1/10,000 ~ 1/40,000. ²⁾⁵⁾

수술 중 합병증 세부사항

안심장 반사: 동성 서맥이 가장 흔함. 저혈압, 부정맥, 심정지도 발생 가능. ⁶⁾ 아트로핀 또는 글리코피롤레이트로 예방 가능.
근육 소실: 내직근은 다른 근육과 연결이 없어 안와 깊숙이 당겨지기 쉬움. 성인 발생률 1/14,000. ²⁾

조기 수술 후 합병증 세부사항

수술 후 감염 원인균: 황색포도상구균(MRSA/MSSA), A군 연쇄상구균, 응고효소 음성 포도상구균.
- 징후: 수술 후 2일째 이후 분비물 증가, 결막 부종, 눈꺼풀 부종, 통증.
전안부 허혈 소견: 각막 부종, 데스메막 주름, 중등도 산동. 고령자나 혈관 장애 환자에서는 2개의 직근 수술에서도 발생 가능.

후기 수술 후 합병증 세부사항

근육 미끄러짐/신장 반흔: 수술 후 수년이 지나서 발생 가능.
망막 박리: 성인은 액화 유리체로 인해 소아보다 고위험.
지방 유착 증후군: 테논낭 손상으로 인한 안와 지방 탈출 및 구속성 사시.
눈꺼풀 변형: 하직근 또는 하사근 수술 후 하안검 변형. ²⁾

주요 합병증의 발생률을 요약합니다.

합병증	발생률
수술 후 감염(봉와직염)	1/1,100 ~ 1/1,900
근육 소실	1/4,500(성인)
전안부 허혈	1/6,000
안내염	1/30,000 ~ 1/185,000

Q 안심반사가 발생하면 어떻게 됩니까?

외안근 견인에 의한 미주신경 자극으로 서맥과 혈압 저하가 발생합니다. 발생률은 67.9%로 높지만, 조작을 중단하면 일반적으로 회복됩니다. ⁶⁾ 심정지는 0.11%에 불과합니다. ⁷⁾ 빈번하게 발생하는 경우 정맥 내 아트로핀 투여로 대처합니다.

3. 원인 및 위험 요인

합병증별 주요 위험 요인을 제시합니다.

공막 천공: 고도 근시(공막 포도종), 재수술, 후방 고정 봉합. 고도 근시, 여러 번의 수술, 망막박리 수술 후 공막이 얇아진 경우.
근육 소실 또는 활주: 내직근과 하직근의 접촉호가 짧음. 근육 강직 또는 단축(갑상선 안병증)도 위험 요인입니다.
수술 후 감염: 젊은 환자(특히 발달 지연), 피부 또는 귀 감염 병력.
전안부 허혈: 3개 이상의 근육 동시 수술, 고령, 혈관 장애, 윤부 절개. ²⁾ 3개 이상의 직근을 동시에 수술하는 것은 피해야 합니다.
각막 델렌: 재수술 또는 전위술, 눈물 분비 이상. ³⁾⁴⁾
안심장 반사: 연령이 증가함에 따라 발생률이 감소하는 경향이 있습니다.
알레르기 반응: 과민증 병력, 전신 알레르기, 천식.
항응고제 사용 환자: 많은 술자가 일상적으로 중단하지는 않지만 출혈 위험이 있습니다.

Q 사시 재수술 시 위험이 증가합니까?

재수술에서는 결막 반흔, 공막 천공, 각막 델렌의 위험이 증가합니다. ³⁾⁴⁾ 교정 수술 사례의 10.6%에서 근육 활주가 관찰되었다는 보고도 있습니다. 재수술률은 일반적으로 20-30%이며, 첫 수술 전 설명이 중요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

합병증별 진단 접근법을 제시합니다.

수술 중 합병증의 진단

공막천공: 산동하 안저검사로 확인한다.
근육 소실/근육 활탈:
- 안구운동검사에서 근육 약화 및 대각도 비공동사시를 확인한다.
- 근육 활탈(slipped muscle)은 안구운동이 비교적 유지되어 진단이 어려울 수 있다.
- 안구운동속도, 발생장력검사, 견인검사로 감별한다.
- 영상진단(CT/MRI)으로 근육 위치를 확인한다.
- 초회 수술 내용과 현재 안위의 대조가 필요하다.

수술 후 합병증의 진단

수술 후 감염: 결막 충혈, 안검 홍반/부종, 안구 분비물, 안통, 발열, 눈부심으로 의심한다. MRI/CT로 전격막염과 안와봉와직염을 감별한다.
전안부 허혈: 각막 부종, 데스메막 주름 형성, 중등도 산동 소견으로 진단한다.
과교정/저교정: 수술 후 안위검사로 평가한다. 사시각 정량 오차, 수술 중 정량 오차, 봉합 위치 오차 등 여러 단계에서 발생할 수 있다.

5. 표준적 치료법

수술 중 합병증의 관리

공막천공:
- 산동하 안저검사 → 망막열공이 있으면 레이저 광응고술을 시행한다.
- 소아에서는 처치가 필요 없는 경우가 많습니다. 성인에서는 레이저 광응고술을 시행합니다.
- 망막 냉동응고술은 권장되지 않습니다.
- 공막이 얇은 증례에서는 hang loose법을 선택합니다.
안심장 반사: 조작 중단 → 대개 회복됨. 빈번하면 정맥 내 아트로핀 황산염을 투여합니다.
근육 소실:
- 동일 수술 중에 신속히 회수를 시도합니다.
- 국소 마취인 경우 전신 마취로 전환하여 처치합니다.
- 안구를 내전위로 하여 탐색합니다.
- 외직근과 하직근은 인접 근육과 결합조직으로 연결되어 추적하여 발견 가능합니다. 내직근은 확보가 어렵습니다.
- 회수가 불가능한 경우 근전위술을 시행합니다.
근육 활탈: 근막을 후방으로 추적하여 근육을 찾아 재부착시킵니다.

수술 후 합병증 관리

주요 수술 후 합병증의 치료를 요약합니다.

합병증	치료법
결막염	항생제 점안액
안와 봉와직염	전신 항생제
안내염	유리체강내 항생제
전안부 허혈	아트로핀 + 스테로이드 점안액
각막 델렌	안연고로 각막 보호
화농성 육아종	국소 스테로이드 → 외과적 절제

수술 후 감염: 수술 후 항생제 점안액으로 예방합니다. 안내염은 유리체강내 항생제 투여가 필요합니다.
전안부 허혈: 아트로핀 황산염 + 부신피질 스테로이드 점안액으로 치료합니다.
각막 델렌: 안연고로 각막 표면을 보호하면 수일 내에 소실됩니다.
화농성 육아종: 국소 스테로이드 투여 → 반응 없으면 외과적 절제 시행.
결막 봉입 낭종: 외과적 적출 필요. 천자 배액만으로는 재발함.
알레르기 반응: 항균 점안액을 변경하고 국소 스테로이드 및 항히스타민제 사용.
과교정/저교정: 추가 사시 수술로 대응. ²⁾
안검 변형: 지속되면 안검 수술 시행. ²⁾

Q 수술 중 근육을 분실한 경우 어떻게 대처하는가?

동일 수술 중 신속히 회수를 시도한다. 국소마취 하 수술이면 전신마취로 전환하여 처치한다. 내직근은 다른 근육과의 결합조직이 없어 안와 심부로 끌려가기 쉬우므로 확보가 어려울 수 있다. 회수 불가능한 경우 근이전술을 선택한다.

6. 병태생리학·상세 발병 기전

각 합병증의 발병 기전을 아래에 제시한다.

공막 천공의 기전: 봉합침이 공막을 관통하여 맥락망막 반흔을 형성한다.
안심장 반사의 기전: 외안근 견인 → 삼차신경 자극 → 미주신경 → 서맥·심정지. ⁶⁾
근육 분실의 기전: 근건이 봉합사나 기구에서 벗어나 안와 후방으로 후퇴한다.
근육 활탈의 기전: 표면 근막만 고정 → 수축 시 근복이 후퇴 → 임상적 근력 약화를 나타낸다.
전안부 허혈의 기전: 전섬모체동맥이 직근 내를 주행하기 때문에 여러 직근을 동시에 수술하면 혈류 장애가 발생합니다.
의인성 Brown 증후군: 상사근 봉합술 후 내전 시 상전 제한이 발생할 수 있습니다. 수술 중 상사근 견인 검사를 시행하여 봉합량을 결정함으로써 예방할 수 있습니다. 호전이 없으면 상사근 봉합량을 느슨하게 하는 재수술이 필요합니다. 하사근 수술 후에도 상전 장애가 발생할 수 있으며, 하사근 조작 시 안와 지방 노출로 인한 유착이나 하사근의 과도한 전방 이동이 원인입니다.
지방 유착 증후군의 기전: 테논낭 손상 → 안와 지방 탈출 → 구속성 사시를 유발합니다.
결막 봉입 낭종의 기전: 수술 중 결막 상피가 결막하에 매몰되어 낭종을 형성합니다.
각막 델렌의 기전: 수술 후 안구 표면 불규칙 → 눈물 분포 이상 → 각막 얇아짐이 발생합니다.
늘어난 흉터의 기전: 봉합 부위가 신전 → 근복이 후방으로 이동 → 근육 작용이 약화됩니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

수술 후 항균 점안액의 유용성에 관한 연구

2025년 후향적 연구에서는 수술 후 항균 점안액 처방이 감염률을 낮추지 않았다고 보고되었습니다. 수술 후 감염 예방에 있어 항균 점안액의 필요성에 대해서는 향후 추가 검토가 필요합니다.

마취법의 개선

케타민을 주 마취제로 사용하면 안심장 반사, 수술 후 오심 구토, 수술 후 초조가 감소하는 것으로 보고되었습니다. 마취 관리 개선을 통해 합병증 위험 감소가 기대됩니다.

보툴리누스 독소에 의한 화학적 신경 차단

일부 증례에서 보툴리누스 독소 주입에 의한 화학적 신경차단이 사시 교정에 효과적이라는 보고가 있습니다. 외과적 수술을 대체할 수 있는 선택지로서 연구가 진행 중입니다.

8. 참고문헌

Wan MJ, Hunter DG. Complications of strabismus surgery: Incidence and risk factors. Semin Ophthalmol. 2014;29:421-428.
Bradbury JA, Taylor RH. Severe complications of strabismus surgery. J AAPOS. 2013;17:59-63.
Tessler HH, Urist MJ. Corneal dellen in the limbal approach to rectus muscle surgery. Br J Ophthalmol. 1975;59:377-379.
Fresina M, Campos EC. Corneal dellen as a complication of strabismus surgery. Eye (Lond). 2009;23:161-163.
Simon JW, Lininger LL, Scheraga JL. Recognized scleral perforation during eye muscle surgery. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1992;29:273-275.
Apt L, Isenberg S, Gaffney WL. The oculocardiac reflex in strabismus surgery. Am J Ophthalmol. 1973;76:533-536.
Min SW, Hwang JM. The incidence of asystole in patients undergoing strabismus surgery. Eye (Lond). 2009;23:864-866.
Shen E, Porco T, Rutar T. Errors in strabismus surgery. JAMA Ophthalmol. 2013;131:75-79.