斜视手术的并发症

一目了然的要点

1. 斜视手术的并发症是什么

当斜视通过眼镜、眼罩、棱镜或视功能训练无法改善时，建议进行手术。斜视手术是一种非常安全有效的手术方式。然而，任何外科手术都可能发生并发症。

威胁视力的严重并发症风险尤其低。¹⁾ 严重并发症（巩膜穿孔、严重感染、肌肉滑脱/丢失、巩膜炎）的估计发生率为1/400，其中预后不良者据报道为1/2,400。²⁾ 大多数并发症轻微，可自行缓解或通过局部药物治疗改善。¹⁾

再次手术率因疾病而异，但通常为20-30%。

并发症根据发生时间大致分为以下三类。

术中并发症：巩膜穿孔、眼心反射、肌肉丢失或滑脱、手术部位错误等。
术后早期并发症：术后感染、角膜干燥斑、眼前段缺血、过敏反应等。
术后晚期并发症：过矫或欠矫、化脓性肉芽肿、结膜包涵囊肿、手术源性坏死性巩膜炎等。

Q 斜视手术并发症的发生频率是多少？

严重并发症（巩膜穿孔、严重感染、肌肉滑脱/丢失、巩膜炎）的估计发生率为1/400，其中预后不良的为1/2400。²⁾ 许多并发症是轻微的，可自行缓解或通过局部治疗处理。¹⁾

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

异物感：术后许多患者主诉。²⁾
疼痛和流泪：由角膜擦伤引起的疼痛和流泪。
术后恶心呕吐：作为全身麻醉伴随的症状出现。
复视：持续性复视罕见（0.8%）。成人更常见。²⁾
充血和肿胀：作为术后炎症反应必然发生。
视力下降：发生眼前段缺血或眼内炎时出现。

临床所见

并发症按发生时间（术中、术后早期、术后晚期）分类列出。

术中并发症

巩膜穿孔：发生率0.08%～5.1%。多数无后遗症。²⁾⁵⁾

眼心反射：发生率67.9%。窦性心动过缓最常见。心脏停搏0.11%。⁶⁾⁷⁾

肌肉丢失（PITS）：发生率1/4,500（成人）。儿童0.02%（1/5,000）。外科急症。²⁾

肌肉滑脱：发生率1/1,500。在修正手术中占10.6%。²⁾

手术部位错误：1/2,506。对错误的眼或肌肉进行手术。⁸⁾

术后早期并发症

术后感染：结膜下脓肿/眼眶蜂窝织炎 1/1,100～1/1,900。眼内炎 1/30,000～1/185,000。²⁾⁵⁾

角膜小凹：发生率2.2%～18.9%。再次手术或转位手术风险增加。³⁾⁴⁾

眼前段缺血：发生率1/6,000。同时手术涉及3条以上肌肉时风险增加。²⁾

过敏反应：对围手术期使用的材料或药物过敏。

术后晚期并发症

过矫/欠矫：通过附加手术处理。²⁾

化脓性肉芽肿：发生率2.1%。²⁾

结膜包涵囊肿：发生率0.25%。²⁾

手术源性坏死性巩膜炎（SINS）：发生率1/4,000。多见于成人。²⁾

视网膜脱离：发生率1/10,000～1/40,000。²⁾⁵⁾

术中并发症详情

眼心反射：最常见的是窦性心动过缓。也可能出现低血压、心律失常和心脏停搏。⁶⁾ 可用阿托品或格隆溴铵预防。
肌肉丢失：内直肌与其他肌肉无连接，容易缩入眼眶深部。成人发生率1/14,000。²⁾

早期术后并发症详情

术后感染的致病菌：金黄色葡萄球菌（MRSA/MSSA）、A组链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌。
- 体征：术后第2天起分泌物增多、结膜水肿、眼睑肿胀、疼痛。
眼前段缺血的征象：角膜水肿、Descemet膜皱褶、中度瞳孔散大。老年或血管疾病患者即使行两条直肌手术也可能发生。

晚期术后并发症详情

肌肉滑脱/伸展瘢痕：可能在术后数年发生。
视网膜脱离：成人因玻璃体液化，风险高于儿童。
脂肪粘连综合征：因Tenon囊损伤导致眼眶脂肪脱出和限制性斜视。
眼睑变形：下直肌或下斜肌术后下眼睑变形。²⁾

总结主要并发症的发生率。

并发症	发生率
术后感染（蜂窝织炎）	1/1,100～1/1,900
肌肉丢失	1/4,500（成人）
眼前段缺血	1/6,000
眼内炎	1/30,000～1/185,000

Q 眼心反射发生时会发生什么？

外眼肌牵引引起的迷走神经刺激会导致心动过缓和血压下降。发生率高达67.9%，但停止操作后通常可恢复。⁶⁾ 心脏停搏仅占0.11%。⁷⁾ 如果频繁发生，可通过静脉注射阿托品处理。

3. 原因和风险因素

列出每种并发症的主要风险因素。

巩膜穿孔：高度近视（巩膜葡萄肿）、再次手术、后巩膜固定缝合。当高度近视、多次手术或视网膜脱离术后巩膜变薄时。
肌肉丢失或滑脱：内直肌和下直肌的接触弧较短。肌肉僵硬或缩短（甲状腺眼病）也是风险因素。
术后感染：年轻患者（尤其是发育迟缓者）、皮肤或耳部感染史。
眼前段缺血：同时手术三条以上肌肉、老年人、血管疾病、角膜缘切口。²⁾ 应避免同时手术三条或以上直肌。
角膜小凹：再次手术或转位手术、泪液分泌异常。³⁾⁴⁾
眼心反射：发生率随年龄增长而降低。
过敏反应：过敏史、全身性过敏、哮喘。
使用抗凝药物的患者：许多术者不常规停药，但有出血风险。

Q 斜视再次手术的风险会增加吗？

再次手术时，结膜瘢痕、巩膜穿孔和角膜小凹的风险增加。³⁾⁴⁾ 有报告称修正手术病例中10.6%出现肌肉滑脱。再次手术率一般为20-30%，初次手术前的解释很重要。

4. 诊断和检查方法

介绍每种并发症的诊断方法。

术中并发症的诊断

巩膜穿孔：在散瞳下进行眼底检查确认。
肌肉丢失/肌肉滑脱：
- 眼球运动检查确认肌肉减弱和大角度非共同性斜视。
- 肌肉滑脱时眼球运动相对保留，诊断可能困难。
- 通过扫视速度、产生张力试验和牵拉试验进行鉴别。
- 通过影像学检查（CT/MRI）确定肌肉位置。
- 需要将初次手术内容与当前眼位进行对照。

术后并发症的诊断

术后感染：根据结膜充血、眼睑红斑/肿胀、眼部分泌物、眼痛、发热、畏光怀疑。通过MRI/CT鉴别隔前蜂窝织炎和眼眶蜂窝织炎。
眼前段缺血：根据角膜水肿、Descemet膜皱褶形成、中度散瞳的所见诊断。
过矫/欠矫：通过术后眼位检查评估。可能发生在斜视角定量误差、术中定量误差、缝线位置误差等多个阶段。

5. 标准治疗方法

术中并发症的管理

巩膜穿孔：
- 散瞳下眼底检查→如有视网膜裂孔，行激光光凝术。
- 儿童通常无需处理。成人则进行激光光凝治疗。
- 不推荐视网膜冷冻凝固术。
- 对于巩膜薄的病例，选择悬吊法。
眼心反射：停止操作→通常恢复。若频繁发生，静脉注射硫酸阿托品。
肌肉丢失：
- 在同一手术中尽快尝试找回。
- 若为局部麻醉，则改为全身麻醉进行处理。
- 将眼球内转位进行搜索。
- 外直肌和下直肌可通过与相邻肌肉的结缔组织连接追踪发现。内直肌难以确保。
- 若无法找回，则进行肌肉移位术。
肌肉滑脱：向后追踪筋膜，找到肌肉并重新附着。

术后并发症的管理

总结主要术后并发症的治疗。

并发症	治疗方法
结膜炎	抗菌眼药水
眼眶蜂窝织炎	全身性抗菌药物
眼内炎	玻璃体内抗菌药物
眼前段缺血	阿托品+类固醇眼药水
角膜干燥斑	眼膏保护角膜
化脓性肉芽肿	局部类固醇→手术切除

术后感染：术后使用抗菌眼药水预防。眼内炎需要玻璃体内注射抗菌药物。
眼前段缺血：使用阿托品硫酸盐+皮质类固醇眼药水治疗。
角膜干燥斑：使用眼膏保护角膜表面，数天内消失。
化脓性肉芽肿：局部使用类固醇→若无反应，进行手术切除。
结膜包涵囊肿：需要手术摘除。仅穿刺引流会复发。
过敏反应：更换抗菌眼药水，并使用局部类固醇和抗组胺药。
过矫/欠矫：通过额外的斜视手术处理。²⁾
眼睑变形：若持续存在，进行眼睑手术。²⁾

Q 术中肌肉丢失应如何处理？

在同一手术中尽快尝试找回。若为局部麻醉手术，则改为全身麻醉处理。内直肌因与其他肌肉无结缔组织，容易缩入眼眶深部，可能难以找回。若无法找回，选择肌肉转位术。

6. 病理生理学与详细发病机制

各并发症的发病机制如下所示。

巩膜穿孔的机制：缝针穿透巩膜，形成脉络膜视网膜瘢痕。
眼心反射的机制：外眼肌牵拉→三叉神经刺激→迷走神经→心动过缓/心脏停搏。⁶⁾
肌肉丢失的机制：肌腱从缝线或器械上脱落，向眼眶后方回缩。
肌肉滑脱的机制：仅固定表面筋膜→收缩时肌腹回缩→表现为临床肌力减弱。
眼前节缺血的机制：由于前睫状动脉走行于直肌内，多条直肌同时手术可导致血流障碍。
医源性Brown综合征：上斜肌折叠术后可能出现内转时上转受限。术中行上斜肌牵引试验确定折叠量可预防。若无改善，需再次手术松解上斜肌折叠量。下斜肌术后也可能出现上转障碍，原因包括下斜肌操作时眶脂肪暴露导致的粘连或下斜肌过度前移。
脂肪粘连综合征的机制：Tenon囊损伤→眶脂肪脱出→限制性斜视。
结膜包涵囊肿的机制：术中结膜上皮埋入结膜下，形成囊肿。
角膜小凹的机制：术后眼表面不规则→泪液分布异常→角膜变薄。
拉伸瘢痕的机制：缝合部位伸展→肌腹后移→肌肉作用减弱。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

术后抗菌滴眼液有效性的研究

2025年的一项回顾性研究报告称，术后使用抗菌滴眼液并未降低感染率。关于术后预防感染是否需要抗菌滴眼液，尚需进一步探讨。

麻醉方法的改进

有报道称，以氯胺酮作为主要麻醉药可减少眼心反射、术后恶心呕吐和术后躁动。麻醉管理的改善有望降低并发症风险。

肉毒毒素化学去神经术

在一些病例中，注射肉毒毒素进行化学去神经已被报道对斜视矫正有效。作为外科手术的替代选择，研究正在推进中。

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