赫斯图（Hess红绿试验）
原理：用红绿眼镜将双眼分离，通过将绿色视标叠加到红色网格上来检测眼位
判读原则：图样较小的一侧为麻痹眼。图样缩小最明显的方向，就是麻痹肌的作用方向
适应证：麻痹性斜视的定量记录、随时间变化的追踪、术前和术后评估
注意事项：如果双眼都有麻痹，则无法判断。共同性斜视和 skew deviation 时，两眼的图样大小相同
眼球运动检查（注视运动和Hess红绿试验）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是眼球运动检查
Section titled “1. 什么是眼球运动检查”眼球运动检查是一系列用于评估眼球活动范围、眼位以及是否存在复视的检查。主要有以下三种。
- 通过视诊评估共同运动和单眼运动：通过视诊评估双眼同向的共同运动（version）和单眼单独运动（duction）
- 赫斯图（Hess red-green test）：利用红绿眼镜记录眼球运动障碍的部位和程度
- 注视野检查：用单眼注视野和双眼单视野记录复视范围
赫斯图和注视野检查的意义在于“记录”眼球运动障碍和复视的程度。这些检查很少首次发现异常，也很少有助于作出最终诊断。一边进行视诊、一边确认患者看到的复视，可获得更多信息。
眼球运动检查的主要适应证如下。
- 主诉复视的患者（水平、垂直、旋转性复视的鉴别）
- 存在眼球运动受限的患者
- 外展神经麻痹、动眼神经麻痹、滑车神经麻痹的诊断与随访
- 评估甲状腺眼病（Graves眼病）所致的眼外肌受累
- 评估眶底骨折后的眼球运动障碍
- 斜视手术的术前与术后评估
Q
什么情况下进行眼球运动检查？
2. 检查前提：观察代偿性头位
Section titled “2. 检查前提：观察代偿性头位”不要只盯着眼局部，先从整体观察患者，确认是否存在姿势异常。头位异常（代偿性头位）按三个旋转方向评估：左右转脸（水平面）、抬下巴与低下巴（矢状面）、向左或向右倾头（冠状面）。
代偿性头位是为了矫正眼球运动障碍和斜视而形成的自然适应，其方向可以推测受累肌肉和障碍方向。
| 眼性头位异常的类型 | 自然头位（典型例） | 异常所见 | 代表疾病 |
|---|---|---|---|
| 转头 | 向左转头 | 左眼外展受限 | 外展神经麻痹、Duane综合征 |
| 抬下巴 / 收下巴 | 抬下巴 | A型内斜视 | A型和V型斜视、上睑下垂 |
| 头部倾斜 | 头部向左倾斜 | 右上斜视 | 上斜肌麻痹等导致的垂直和旋转性斜视 |
确认代偿性头位后，继续进行9个方向的眼球运动视诊。
Q
复视患者首先应做什么？
3. 各项检查方法的原理与步骤
Section titled “3. 各项检查方法的原理与步骤”
Kang K, Lee SY, Lee DC. Neuro-ophthalmologic symptoms after coronavirus disease 2019 vaccination: a retrospective study. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):11. Figure 1. PMID: 36604664; PMCID: PMC9813886; DOI: 10.1186/s12886-022-02747-7. License: CC BY.
显示左动眼神经麻痹病例发病后第4天（a）、第13天（b）和第6周（c）的 Hess 屏检查，以及眼球运动外眼照片（d：除外转外所有方向均受限 −2，e：各方向完全恢复）。对应于第“3. 各项检查方法的原理与步骤”部分中的眼球运动视诊和 Hess 图的连续记录。
共同运动与单眼运动的视诊
Section titled “共同运动与单眼运动的视诊”共同运动（version）是双眼朝同一方向移动的联动运动，观察9个方向（正前方、右、左、上、下、右上、右下、左上、左下）的追随眼球运动。单眼运动（duction）是逐眼单独评估的眼球运动，并与交替遮盖试验结合以确认偏位方向。
眼球共同运动评估步骤
- 与患者面对面，在约50厘米的距离进行检查
- 用检查者的指尖或笔灯引导眼球向九个方向运动
- 确认各方向的眼球运动幅度，并记录是否有受限
- 也要确认是否有过度运动（如分离性眼震等）
- 向患者确认各方向是否出现复视
眼球单眼运动评估步骤
- 通过交替遮盖法，根据揭开遮盖后眼球的运动判断偏斜方向
- 用单眼遮盖试验（cover test）检出显性斜视
- 逐眼确认每只眼的运动范围
注视野检查
Hess图的实施步骤
Section titled “Hess图的实施步骤”- 在暗室中准备Hess图（红色网格屏幕或平板）
- 让受检者佩戴红绿眼镜（红镜片在固视眼一侧）
- 检查者依次指出红色屏幕上的各个点（9个方向）
- 受检者将绿色目标重合
- 记录偏位（9个方向）
- 将红绿眼镜在左右眼之间互换后再次记录（将对侧眼作为注视眼记录）
- 根据双眼图形比较进行判断
按照赫林定律（协同肌接受等量神经支配），对侧眼中对应的肌肉会出现过度作用（innervation sequelae）。这就是赫斯图中对侧眼图形扩大的原因2)。
注视野检查的步骤
Section titled “注视野检查的步骤”- 让受检者正视前方，缓慢将指示物移向周边
- 记录保持单视的极限角度
- 在8至12个方向上进行
- 注意双眼注视野不能反映旋转性复视
Q
赫斯图能看出什么？
A
赫斯图用于识别麻痹眼、推测麻痹肌的作用方向以及定量记录受损程度。分别记录双眼的图形；较小的图形表示麻痹眼，缩小最明显的方向表示麻痹肌的作用方向。此外，根据赫林定律，非麻痹眼的协同肌会出现过度作用，因此非麻痹眼的图形会扩大。不过，如果双眼都有麻痹，或存在共同性斜视、skew deviation，则判定时需要注意。
4. 检查步骤的实际操作与记录
Section titled “4. 检查步骤的实际操作与记录”眼球运动受限的定量评估
Section titled “眼球运动受限的定量评估”眼球运动受限有时会按 -1 到 -4 的评分记录，其中正常范围记为 0。
| 评分 | 含义 |
|---|---|
| 0 | 正常范围 |
| -1 | 轻度受限（约四分之一的范围无法到达） |
| -2 | 中度受限（约二分之一的范围无法到达） |
| -3 | 重度受限（约四分之三的范围无法到达） |
| -4 | 完全麻痹（眼球不能越过正中线） |
将这一定量评分记录在病历中，可以客观比较随时间的变化。
各项检查的特点比较
Section titled “各项检查的特点比较”| 检查 | 主要目的 | 诊断价值 | 记录价值 |
|---|---|---|---|
| 眼球运动观察 | 确认受限方向和复视 | 高 | 中等 |
| 赫斯图 | 麻痹眼和麻痹肌肉的定量记录 | 中等 | 高 |
| 单眼注视野 | 眼球运动记录 | 低 | 中等 |
| 双眼注视野 | 双视范围的把握 | 低 | 高 |
与单纯靠视诊评估眼球运动相比，所能获得的信息更多，而 Hess 图和注视野检查在随访以及记录术前术后变化方面最有价值。
5. 代表性疾病的检查所见
Section titled “5. 代表性疾病的检查所见”
Iwata Y, Handa T, Ishikawa H. Objective measurement of nine gaze-directions using an eye-tracking device. J Eye Mov Res. 2020;13(6). Figure 5. PMID: 33828814; PMCID: PMC8015013; DOI: 10.16910/jemr.13.6.4. License: CC BY.
（a）右外展神经麻痹，（b）右滑车神经麻痹，以及（c）与甲状腺眼病相关的上斜肌功能障碍的 Hess 屏幕检查模式。各疾病中，患眼模式的缩小方向不同，反映了麻痹肌肉的作用方向。这与本文第 5 节中讨论的外展神经麻痹、滑车神经麻痹和甲状腺眼病的 Hess 图模式相对应。
下面列出导致眼球运动障碍的主要疾病的眼球运动所见和 Hess 图模式。
| 疾病 | 眼球运动所见 | Hess 图所见 |
|---|---|---|
| 外展神经麻痹（第 VI 脑神经） | 患侧外展受限，患侧内斜视 | 患侧模式缩小（外展方向偏位最大） |
| 滑车神经麻痹（第 IV 脑神经） | 患侧向内下转受限，垂直斜视 | 患侧模式在内下方缩小 |
| 动眼神经麻痹（第III脑神经） | 内收、上转和下转受限（外转位、下转位） | 患侧模式明显缩小 |
| 甲状腺眼病 | 下直肌挛缩→常见上转受限 | 沿挛缩肌方向的牵拉模式 |
| 眶底骨折 | 嵌顿→上转和下转受限 | forced duction test阳性 |
| Duane综合征 | 外转受限＋内收时眼球后退 | 外转方向变窄＋globe retraction |
关于 skew deviation（斜偏位）
Section titled “关于 skew deviation（斜偏位）”skew deviation 是一种核上性眼球运动障碍，表现为一眼上转、另一眼下转（垂直性分离眼位）。它见于包括小脑和脑干在内的广泛脑部损害，可出现共同性核上性垂直斜视。
在 Hess 图上，双眼的图形大小相同，只记录偏位，这与麻痹性斜视不同。如果怀疑 skew deviation，则必须进行神经影像学检查（如 MRI）3)。
与共同性斜视的鉴别
Section titled “与共同性斜视的鉴别”在共同性斜视中，Hess 图的图形大小在双眼中相同，仅记录水平或垂直偏位。相对地，在麻痹性斜视中，患眼一侧的图形会明显缩小。这种差异是 Hess 图判断中最重要的标准。
6. 眼球运动的解剖与神经支配（病理生理）
Section titled “6. 眼球运动的解剖与神经支配（病理生理）”眼球运动由6条眼外肌控制，它们形成3对拮抗关系，并由3对脑神经支配。
眼外肌与神经支配
Section titled “眼外肌与神经支配”- 外直肌（外展肌）：由外展神经（第VI脑神经）支配
- 上斜肌：由滑车神经（第IV脑神经）支配
- 内直肌、上直肌、下直肌和下斜肌：由动眼神经（第III脑神经）支配
记住只有外直肌受外展神经支配、只有上斜肌受滑车神经支配，有助于诊断脑神经麻痹。
眼球运动适用以下两条基本法则2)。
- Hering法则：联动肌（两眼中负责同方向运动的肌肉）受到等量神经支配。当对麻痹眼的神经支配增加时，对侧非麻痹眼中负责同方向运动的肌肉也会得到同等程度的神经支配，从而使非麻痹眼过度运动
- Sherrington法则：当眼球向一个方向运动时，主动力收缩，同时拮抗肌松弛（交互神经支配）
病变部位的鉴别
Section titled “病变部位的鉴别”眼球运动障碍按损害部位可分为3个层级。
- 核下性（下运动神经元）障碍：指脑神经核与肌肉之间的病变。可出现单个肌肉麻痹，而共同运动可能保留
- 核性障碍：脑神经核的病变。由于核内结构排列的关系，常伴有其他神经系统症状
- 核上性（上运动神经元）障碍：共同运动受损。核间性眼肌麻痹（MLF综合征）由于内侧纵束（MLF）病变所致，表现为同侧内收受限和对侧外展时分离性眼震3)
由于MLF综合征不是单独某条眼外肌麻痹，而是共同运动障碍，因此Hess图会呈现复杂的模式。需要进行详细的神经眼科学评估。
眼球运动系统的神经回路
Section titled “眼球运动系统的神经回路”水平眼球运动由脑桥旁正中网状结构（PPRF）和外展神经核控制，垂直眼球运动由中脑间质核（riMLF）控制。这些核上性控制回路受损时，特定方向的共同性眼球运动会受影响3)。
前庭眼反射（VOR）、视动性眼震（OKN）、扫视和平滑追随等系统相互整合，才能实现准确的眼球运动。这些系统的评估属于高级神经眼科检查的范畴。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”数字化Hess图的普及
Section titled “数字化Hess图的普及”除传统的光学屏幕式Hess图外，基于平板电脑和PC显示器的数字化Hess图正在开发并逐步推广1)。数字化有助于检查记录自动化并与电子病历整合，预计可提高对病程变化的追踪精度。
视频眼动测量（Video-oculography）
Section titled “视频眼动测量（Video-oculography）”将红外摄像头与眼动追踪技术结合的Video-oculography（VOG）可实现眼球运动的三维定量测量。它可以同时测量水平、垂直和旋转成分，弥补注视野检查无法反映旋转性复视的局限2)。
利用AI分析实现斜视定量自动化
Section titled “利用AI分析实现斜视定量自动化”目前正在研究利用机器学习和深度学习进行眼球运动分析，并在开发可根据Hess图模式自动识别麻痹肌肉的算法。未来有望应用于远程诊疗和普通门诊中的眼球运动评估。
远程诊疗中的眼球运动评估
Section titled “远程诊疗中的眼球运动评估”目前正在推进利用智能设备摄像头进行远程眼球运动评估的研究。其在急性眼肌麻痹分诊和神经眼科会诊中的应用正在探讨中，但如何保证定量精度仍是一个难题。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Roper-Hall G. The hess screen test. The American orthoptic journal. 2006;56:166-74. doi:10.3368/aoj.56.1.166. PMID:21149145.
- Bhidayasiri R, Plant GT, Leigh RJ. A hypothetical scheme for the brainstem control of vertical gaze. Neurology. 2000;54(10):1985-1993.
- Jonathan D Virgo, Gordon T Plant. Internuclear ophthalmoplegia. Pract Neurol. 2016;17(2):149-153. doi:10.1136/practneurol-2016-001428.