双眼视功能检查（Binocular Vision Testing）
一看就懂的重点
Section titled “一看就懂的重点”1. 什么是双眼视功能检查
Section titled “1. 什么是双眼视功能检查”双眼视定义为右眼和左眼的视觉在大脑视觉中枢中同时被感知的感觉。对这一功能进行客观评估的就是双眼视功能检查。
双眼视功能的3要素
Section titled “双眼视功能的3要素”双眼视功能由以下3个要素构成，并具有逐级递进的层次结构。
- 同时视（simultaneous perception）：同时识别左右眼视觉的功能。是双眼视功能的基础，第1阶段
- 融合（fusion）：将投射到左右眼的相同图形叠合并识别为一个像的功能（感觉性融合）。只有在同时视成立后才能获得的第2阶段
- 立体视（stereopsis）：大脑检测双眼视差并将其转换为深度的最高级功能。只有在同时视和融合成立后才能获得的第3阶段
立体视是最高级的双眼视觉功能，负责日常生活中的深度知觉和空间感知。
双眼视觉由同时视、融合和立体视三要素组成，按这一顺序形成逐级的层级结构。同时视是同时识别左右眼视觉信息的基础功能，融合是将左右眼看到的图像合并为一个的功能，立体视是从双眼视差中检测深度的最高级功能。只有同时视和融合都建立后，才能获得立体视。在斜视和弱视中，这一层级结构会从上位功能开始受损，因此在制定治疗目标时，评估这三要素很重要。
双眼视觉形成的条件
Section titled “双眼视觉形成的条件”双眼视觉正常形成需要满足以下5个条件。
- 视觉中枢（大脑）中存在双眼视细胞
- 双眼视力良好
- 没有不等像视（两眼在视网膜上形成的图像大小没有明显差异）
- 没有斜视
- 存在正常的视网膜对应
如果这些条件中的任何一项受损，双眼视觉功能的一部分或全部都会受到影响。斜视、弱视和屈光参差是双眼视觉障碍的主要原因。
双眼视觉检查的适应证
Section titled “双眼视觉检查的适应证”両眼视功能检查的主要适应证如下。
- 斜视的术前和术后评估（确认双眼视功能的恢复）
- 弱视治疗效果确认（遮盖治疗、健眼遮盖效果判定）
- 斜位的评估（确认小斜位的融像力）
- 融像训练的适应证判断和治疗效果监测
- 儿童视功能筛查（如入学前检查等）
- 对诉有复视的患者评估视网膜对应和同时视
2. Worth 4灯试验
Section titled “2. Worth 4灯试验”
Worth 4灯试验（Worth four-light test）是利用红绿补色滤片将双眼分离，检查同时视、融像和视网膜对应的代表性双眼视功能检查12。
红色和绿色互为补色。通过红色滤光片时，看不见绿色视标；通过绿色滤光片时，看不见红色视标。利用这一性质，在将双眼分别用红色滤光片（右眼）和绿色滤光片（左眼）分离后，呈现4个灯光（上：红色，左和右：绿色，下：白色），根据受试者对所见情况的回答判断同时视、融像、抑制和复视。
| 所见情况 | 灯的数量 | 判定 |
|---|---|---|
| 能正确看到2个红灯＋2个绿灯（白灯看起来像红色或绿色） | 4灯 | 正常，存在融像 |
| 只能看到2个红灯 | 2灯（红色） | 左眼（绿色滤光片侧）抑制 |
| 只能看到两盏绿灯 | 2盏灯（绿色） | 右眼（红色滤光片一侧）的抑制 |
| 可见两列灯 | 5盏灯 | 复视（无同时视、无融像） |
实施注意事项
Section titled “实施注意事项”- 最好在近距离（33厘米）和远距离（3～6米）都进行检查。如果近、远结果不同，可能反映了眼位偏斜的距离依赖性或融像能力的差异
- 在判断视网膜对应时，事先掌握眼位（如遮盖试验等）很重要
- 对儿童可使用基于相同原理、将灯数减为3个的贝伦斯三灯检查
- 为定量评估抑制区的大小和深度，近年来也开发了使用平板设备的扩展检查方法（如W4DApp）1
- 据报道，即使是存在红绿色觉异常的患者，Worth 4点试验也有助于判断双眼视功能2
3. Bagolini 条纹镜检查
Section titled “3. Bagolini 条纹镜检查”
Bagolini 条纹玻璃试验（Bagolini striated glass test）是一种能在最接近日常视的状态下评估双眼视功能的检查3。
Bagolini 条纹眼镜是一对平面镜片（几乎没有光学作用的玻璃），上面刻有细密的平行条纹。戴上这种镜片看笔灯等点光源时，会看到一条与镜片条纹方向成垂直方向的光带从光源发出。右眼和左眼用的镜片条纹方向互相成直角排列，在正常双眼视中，会看到以笔灯为中心的两条光带呈直角交叉。
- 看到两条互相垂直、以光源为中心的光带 → 正常对应、存在融合（双眼视功能正常）
- 只看到一条光带 → 存在抑制（一只眼的信息被抑制）
- 如果两条线条错位（交点与笔灯的位置不一致） → 复视（由异常视网膜对应或斜视引起的复视）
特性和临床意义
Section titled “特性和临床意义”Bagolini条纹镜检查最大的特点是，可以在最接近日常视物的自然状态下进行检查。由于双眼分离度较弱，容易出现抑制（就像自然状态下抑制机制也会起作用一样），因此在异常对应（异常视网膜对应）的检出方面表现很好4。神经解剖学研究和临床病例分析表明，异常视网膜对应更容易出现在小角度（4～5度＝8～10棱镜度）的斜视中4。
另一方面，对抑制的检出敏感度低于其他检查（Worth4灯试验和大型弱视镜），因此要注意轻度抑制不容易检出。以Bagolini条纹眼镜为基础的三灯式改良方法（starlight test）也用于双眼视野筛查3。
4. 残像试验（Bielschowsky after image test）
Section titled “4. 残像试验（Bielschowsky after image test）”残像试验（Bielschowsky残像试验）是先在每只眼的中心凹分别形成残像，并根据其空间关系评估视网膜对应、同时视和抑制的检查。
如果保持中心固视，则不论眼位如何，都可以评估视网膜对应和同时视。
检查步骤如下。
- 遮盖斜视眼，并向固视眼（主眼）照射横向闪光（横线状）
- 遮盖固视眼，并向斜视眼照射纵向闪光（纵线状）
- 睁开双眼，让受检者回答残像看起来是什么样
| 残像的表现 | 判定 |
|---|---|
| 纵残像与横残像在中心处相互垂直（呈十字交叉） | 正常对应（Hering-Bielschowsky试验阳性） |
| 纵残像与横残像分离（不交叉） | 异常对应（异常视网膜对应） |
| 只能看到一侧残像 | 抑制（非固视眼的中央凹受到抑制） |
临床意义与注意事项
Section titled “临床意义与注意事项”残像试验是双眼分离度最强的检查，对抑制的检出敏感度最高。它用于斜视手术适应证判断和术后评估时，确认是否存在异常对应。
不过，由于以中心固视为前提，在存在偏心固视（central fixation 已丧失的状态）的病例中无法判断。
5. 各种检查方法的比较与选择
Section titled “5. 各种检查方法的比较与选择”多种双眼视觉功能检查各有不同特点，因此需要根据检查目的和临床情况灵活选择。
各项检查的特性比较
Section titled “各项检查的特性比较”| 检查 | 与日常视的接近程度 | 抑制检出 | 异常对应检出 | 融像容易度 |
|---|---|---|---|---|
| Bagolini条纹镜 | 最接近 | 不易检出 | 容易检出 | 容易融像 |
| Worth 4点灯试验 | 中等 | 中等 | 中等 | 中等 |
| 大型弱视镜（synoptophore） | 远 | 容易检出 | 不易检出 | 难以进行 |
| 残像试验 | 最远 | 最容易检出 | 不易检出 | 最难进行 |
双眼分离越强的检查，越容易检出较深层（真正）的异常视网膜对应；越接近日常视物的检查，越能评估接近实际看到的状态。
- 想了解日常生活中的实际表现时 → Bagolini条纹镜
- 想确实确认是否存在抑制或复视时 → Worth四点试验・大型弱视镜
- 异常视网膜对应的最终确认・术前评估 → 后像试验
- 儿童筛查・简易确认 → Worth四点试验（Behrens三灯）
这些检查原则上不是单独使用，而是组合多项进行综合评估。
Bagolini条纹镜检查可以在最接近日常视物的状态下评估双眼视功能。该镜片是在几乎没有光学作用的平板玻璃上做出细微划痕，因此佩戴后不会明显改变视野或视力。因此，它可以在接近日常双眼融像状态的条件下评估视网膜对应和融像，对检出异常视网膜对应很有帮助。另一方面，由于双眼分离度较弱，轻度抑制不容易被检出，需要注意。
6. 双眼视功能的发展与临床意义
Section titled “6. 双眼视功能的发展与临床意义”发育时间顺序
Section titled “发育时间顺序”双眼视功能从出生后早期开始迅速发育。使用 VEP（视觉诱发电位）的研究已确认以下发育模式。
如果在这一时期发生斜视、弱视或屈光参差，会妨碍双眼视功能的正常发育。在敏感期（临界期）内进行适当治疗干预，有望恢复双眼视功能。
与弱视和斜视治疗的关系
Section titled “与弱视和斜视治疗的关系”弱视治疗的最终目标不仅是提高视力，还在于恢复双眼视功能。
- 健眼遮盖疗法（遮盖治疗）：可促进弱视眼视力恢复，但遮盖期间双眼视无法成立，因此在治疗结束后需通过双眼视功能检查确认融合和立体视的状态
- 斜视手术前评估：术前进行双眼视功能检查（如 Worth 4 灯试验、残像试验等），评估异常对应和抑制状态，并判断术后双眼视功能恢复的可能性
- 斜视手术后评估：术后通过双眼视功能检查确认眼位矫正后同时视、融合和立体视的恢复情况
- 斜位的管理：在小度数斜位中，融合能力多可保持，但当疲劳或老化导致融合能力下降时，可能出现症状，因此对融合能力进行定量评估很有用
与立体视检查的区别与使用方式
Section titled “与立体视检查的区别与使用方式”Worth4点灯试验、Bagolini条纹镜和后像试验主要用于评估同时视、融像、视网膜对应和抑制。在临床上，通常先通过这些检查确认同时视和融像，再用立体视检查（Titmus fly test、Lang stereotest、TNO test等）定量评估是否有立体视以及其深度。
立体视依赖双眼视功能的感觉和运动两方面，作为反映斜视有无及严重程度的高敏感指标，在临床上很有用6。关于立体视的详细评估，请参见“立体视检查（Stereopsis Testing）”部分。
7. 参考文献
Section titled “7. 参考文献”Footnotes
Section titled “Footnotes”-
Webber AL, Mandall TR, Molloy DT, Lister LJ, Birch EE. Worth 4 Dot App for Determining Size and Depth of Suppression. Transl Vis Sci Technol. 2020;9(2):3. PMID: 32818097. ↩ ↩2
-
Bak E, Yang HK, Hwang JM. Validity of the Worth 4 Dot Test in Patients with Red-Green Color Vision Defect. Optom Vis Sci. 2017;94(5):626-629. PMID: 28234793. ↩ ↩2
-
Hirai T, Arai M, Ito Y, Sato M. Modified Bagolini striated glass test: clinical applications of starlight test in binocular visual field screening. Br J Ophthalmol. 1998;82(11):1288-1293. PMID: 9924335. ↩ ↩2
-
Wong AM, Lueder GT, Burkhalter A, Tychsen L. Anomalous retinal correspondence: neuroanatomic mechanism in strabismic monkeys and clinical findings in strabismic children. J AAPOS. 2000;4(3):168-174. PMID: 10849394. ↩ ↩2
-
Birch E, Petrig B. FPL and VEP measures of fusion, stereopsis and stereoacuity in normal infants. Vision Res. 1996;36(9):1321-1327. PMID: 8711910. ↩ ↩2
-
Read JC. Stereo vision and strabismus. Eye (Lond). 2015;29(2):214-224. PMID: 25475234. ↩