آزمایش دید دوچشمی (Binocular Vision Testing)

نکات کلیدی در یک نگاه

نکات کلیدی این بیماری

• دید دوچشمی احساسی است که در آن دید چشم راست و چشم چپ به‌طور همزمان در مرکز بینایی مغز درک می‌شود و ساختاری سلسله‌مراتبی از سه جزء دارد: دید همزمان، فیوژن و استریوپسیس.
• تست وورث ۴ نقطه با فیلترهای مکمل قرمز-سبز دو چشم را از هم جدا می‌کند و بر اساس دیده شدن ۴ نور، ۲ نور یا ۵ نور، دید همزمان، فیوژن، سرکوب و دوبینی را ارزیابی می‌کند.
• آزمون لنز راه‌راه باغولینی می‌تواند دید دوچشمی را در حالتی نزدیک‌تر به دید روزمره ارزیابی کند و برای تشخیص تطابق غیرطبیعی شبکیه بسیار مناسب است.
• آزمون پس‌تصویر (بیلشوفسکی) بیشترین جداسازی دوچشمی را دارد و می‌تواند سرکوب و تطابق غیرطبیعی را با اطمینان بیشتری تشخیص دهد.
• هر روش آزمون از نظر نزدیکی به دید روزمره، توانایی تشخیص سرکوب، و توانایی تشخیص تطابق غیرطبیعی متفاوت است، بنابراین انتخاب آن بر اساس هدف بالینی اهمیت دارد.
• عملکرد دید دوچشمی از اوایل پس از تولد به‌سرعت رشد می‌کند و استریوپسی در بیش از 75٪ کودکان تا 20 هفته پس از تولد قابل تشخیص است.
• در ارزیابی لوچی و تنبلی چشم و نیز برای تأیید اثر درمان، توصیه می‌شود ارزیابی با ترکیب چند آزمون دید دوچشمی انجام شود.

1. آزمون عملکرد دید دوچشمی چیست

دید دوچشمی به‌صورت احساسی تعریف می‌شود که در آن دید چشم راست و چشم چپ به‌طور هم‌زمان در مراکز بینایی مغز شناخته می‌شود. آزمون عملکرد دید دوچشمی ارزیابی عینی این عملکرد است.

3 مؤلفه عملکرد دید دوچشمی

عملکرد دید دوچشمی از 3 مؤلفه زیر تشکیل می‌شود و ساختاری مرحله‌ای و سلسله‌مراتبی دارد.

• ادراک هم‌زمان (simultaneous perception): توانایی شناختن دید هر دو چشم به‌صورت هم‌زمان. مرحله اول، که پایه عملکرد دید دوچشمی است
• همجوشی (fusion): توانایی روی‌هم قرار دادن اشکال مشابهی که به هر دو چشم تصویر می‌شوند و شناخت آن‌ها به‌صورت یک تصویر واحد (همجوشی حسی). مرحله دوم که فقط پس از برقرار شدن ادراک هم‌زمان به دست می‌آید
• استریوپسیس (stereopsis): بالاترین سطح عملکرد که در آن مغز اختلاف دوچشمی را تشخیص داده و به عمق تبدیل می‌کند. مرحله سوم که فقط پس از برقرار شدن ادراک هم‌زمان و همجوشی به دست می‌آید

دید سه‌بعدی بالاترین سطح عملکرد بینایی دوچشمی است و در زندگی روزمره مسئول درک عمق و آگاهی فضایی است.

Q سه جزء عملکرد بینایی دوچشمی چیست؟

A

عملکرد بینایی دوچشمی از سه جزء تشکیل می‌شود: دید هم‌زمان، فیوژن و دید سه‌بعدی، و به همین ترتیب یک ساختار سلسله‌مراتبی مرحله‌به‌مرحله دارد. دید هم‌زمان، توانایی پایه برای تشخیص هم‌زمان ورودی‌های دیداری هر دو چشم است؛ فیوژن، توانایی یکپارچه کردن تصاویر دیده‌شده با دو چشم در یک تصویر واحد است؛ و دید سه‌بعدی، بالاترین توانایی برای تشخیص عمق از اختلاف بین دو چشم است. دید سه‌بعدی تنها زمانی به دست می‌آید که هم دید هم‌زمان و هم فیوژن برقرار شده باشند. در لوچی و تنبلی چشم، بخش‌های بالاتر این سلسله‌مراتب نخست دچار اختلال می‌شوند، بنابراین ارزیابی هر سه جزء هنگام تعیین اهداف درمان اهمیت دارد.

شرایط لازم برای شکل‌گیری بینایی دوچشمی

برای اینکه بینایی دوچشمی به‌طور طبیعی شکل بگیرد، همه 5 شرط زیر باید برقرار باشند.

1. سلول‌های بینایی دوچشمی در مرکز بینایی (مغز) وجود داشته باشند
2. تیزبینی هر دو چشم خوب باشد
3. آنیزیکونیا وجود نداشته باشد (تفاوت بزرگی در اندازه تصویری که روی شبکیه هر دو چشم تشکیل می‌شود وجود نداشته باشد)
4. لوچی وجود نداشته باشد
5. تطابق طبیعی شبکیه وجود داشته باشد

اگر هر یک از این شرایط مختل شود، بخشی یا تمام بینایی دوچشمی آسیب می‌بیند. لوچی، تنبلی چشم و آنیزومتروپی از علل اصلی اختلال بینایی دوچشمی هستند.

موارد اندیکاسیونِ بررسی بینایی دوچشمی

موارد اصلی اندیکاسیون بررسی عملکرد دید دوچشمی به شرح زیر است.

• ارزیابی پیش از جراحی و پس از جراحی استرابیسم (تأیید بازگشت دید دوچشمی)
• تأیید اثر درمان آمبلیوپی (ارزیابی اثر درمان پوشاندن و پوشاندن چشم سالم)
• ارزیابی فوریا (تأیید توانایی فوژن در فوریاهای خفیف)
• تعیین اندیکاسیون آموزش فوژن و پایش اثر درمان
• غربالگری عملکرد بینایی در کودکان (مانند معاینه پیش از ورود به مدرسه)
• ارزیابی تطابق شبکیه و دید همزمان در بیمارانی که از دوبینی شکایت دارند

---

2. تست Worth 4 چراغ

KTerbah. Worth’s Four Lights Test at distance. Wikimedia Commons. 2014. Figure 1. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Worth%27s_Four_Lights_Test_at_distance.png. License: CC BY-SA 4.0.

صحنه‌ای بالینی از فردی که عینک با فیلترهای رنگ‌های مکمل به چشم دارد، با فیلتر قرمز روی چشم راست و فیلتر سبز روی چشم چپ، و به دستگاه تست Worth 4 چراغ در فاصله 6 متر نگاه می‌کند. این با روش انجام معاینه در فاصله دور و اصل جدا کردن دو چشم که در بخش «تست Worth 4 چراغ» توضیح داده شده، مطابقت دارد.

تست چهارچراغ Worth (Worth four-light test) یک بررسی شاخص عملکرد دید دوچشمی است که با استفاده از فیلترهای مکمل قرمز-سبز دو چشم را از هم جدا می‌کند و دید همزمان، فوژن و تطابق شبکیه را ارزیابی می‌کند¹².

اصل

قرمز و سبز رنگ‌های مکمل هستند. با فیلتر قرمز، هدف سبز دیده نمی‌شود و با فیلتر سبز، هدف قرمز دیده نمی‌شود. با استفاده از این ویژگی، هر چشم با یک فیلتر قرمز (چشم راست) و یک فیلتر سبز (چشم چپ) جدا می‌شود و 4 چراغ (بالا: قرمز، چپ و راست: سبز، پایین: سفید) نشان داده می‌شود؛ از روی نحوه دیده شدن، دید هم‌زمان، فیوژن، سرکوب و دوبینی ارزیابی می‌شود.

روش تفسیر

نحوه دیده شدن	تعداد چراغ‌ها	تفسیر
2 چراغ قرمز + 2 چراغ سبز (چراغ سفید به صورت قرمز یا سبز دیده می‌شود) به‌درستی دیده می‌شود	4 چراغ	طبیعی، همراه با فیوژن
فقط 2 چراغ قرمز دیده می‌شود	2 چراغ (قرمز)	سرکوب چشم چپ (سمت فیلتر سبز)
فقط دو چراغ سبز دیده می‌شود	2 چراغ (سبز)	سرکوب چشم راست (سمت فیلتر قرمز)
چراغ‌ها در دو ستون دیده می‌شوند	5 چراغ	دوبینی (بدون دید همزمان و بدون همجوشی)

نکات مهم در انجام آزمون

• بهتر است آزمون هم در نزدیک (33 سانتی‌متر) و هم در دور (3 تا 6 متر) انجام شود. اگر نتایج نزدیک و دور متفاوت باشد، ممکن است نشان‌دهنده وابستگی انحراف چشمی به فاصله یا تفاوت در توان همجوشی باشد
• در ارزیابی تطابق شبکیه، مهم است که از قبل وضعیت چشم‌ها (مثلاً با cover test) مشخص باشد
• در کودکان، آزمون 3 چراغ برنس با کاهش تعداد چراغ‌ها به سه و بر همان اصل استفاده می‌شود
• برای ارزیابی کمی اندازه و عمق ناحیه سرکوب، در سال‌های اخیر روش‌های بررسی گسترش‌یافته با استفاده از دستگاه‌های تبلت‌مانند (مانند W4DApp) نیز توسعه یافته‌اند¹
• گزارش شده است که حتی در بیماران مبتلا به اختلال دید رنگی قرمز-سبز، تست وورث ۴ نقطه برای ارزیابی عملکرد بینایی دوچشمی مفید است²

Q دیدن 5 نور در تست ورث 4 نقطه‌ای چه معنایی دارد؟

A

اگر 5 نور دیده شود، نشان‌دهندهٔ دوبینی (diplopia) است، یعنی دید هم‌زمان و فیوژن وجود ندارد، یا عملکرد ندارند. تصاویر بینایی چشم راست و چپ به یک تصویر واحد ادغام نمی‌شوند و به صورت دو ردیف دیده می‌شوند. دو نور قرمز بالایی و دو نور سبز پایینی بدون هم‌پوشانی، جدا از هم دیده می‌شوند. این حالت ممکن است در استرابیسم متناوب، اگزوترپی ثابت، یا اختلال فیوژن حسی دیده شود. باید پس از بررسی وضعیت چشم‌ها و همراه با سایر آزمون‌های عملکرد بینایی دوچشمی ارزیابی شود.

---

3. آزمون لنز راه‌راه باگولینی

Verfuerth C. Lichtschweifglas nach Bagolini. Wikimedia Commons. 2009. Figure 1. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Bagolini_01.jpg. License: CC BY-SA 3.0.

لنز راه‌راه باگولینی (عینک راه‌راه) واقعی، که با ایجاد خراش‌های ظریف و موازی روی یک لنز شیشه‌ای تخت ساخته شده است. لنزهای چشم راست و چشم چپ به‌گونه‌ای قرار می‌گیرند که جهت خراش‌ها نسبت به هم عمود باشد. این با اصل آزمون و سازوکار جداسازی دوچشمی نزدیک به دید روزمره که در بخش «آزمون لنز راه‌راه باگولینی» متن آمده، مطابقت دارد.

آزمون شیشه راه‌راه باگولینی (Bagolini striated glass test) آزمونی است که می‌تواند عملکرد دید دوچشمی را در حالتی نزدیک‌ترین به دید روزمره ارزیابی کند³.

اصل و روش

عینک راه‌راه باگولینی یک جفت لنز تخت است (شیشه‌ای که تقریباً از نظر نوری خنثی است) و روی آن خراش‌های موازی ظریف وجود دارد. وقتی این لنزها را می‌زنید و به یک منبع نور نقطه‌ای مثل چراغ قلمی نگاه می‌کنید، یک خط نور از منبع نور در جهتی عمود بر خراش‌های لنز دیده می‌شود. لنزهای چشم راست و چپ به‌گونه‌ای قرار می‌گیرند که جهت خط‌ها نسبت به هم عمود باشد، و در دید دوچشمی طبیعی دو خط دیده می‌شود که اطراف چراغ قلمی به‌صورت عمود همدیگر را قطع می‌کنند.

تفسیر

• دو خط عمود بر هم که در مرکز منبع نور دیده می‌شوند → تطابق طبیعی، فیوژن وجود دارد (عملکرد دید دوچشمی طبیعی)
• فقط یک خط دیده می‌شود → سرکوب وجود دارد (اطلاعات یکی از چشم‌ها سرکوب می‌شود)
• اگر دو خط از هم جابه‌جا باشند (محل تقاطع با جای نور قلمی مطابقت نداشته باشد) → دوبینی (دوبینی ناشی از تطابق غیرطبیعی شبکیه یا لوچی)

ویژگی‌ها و اهمیت بالینی

مهم‌ترین ویژگی آزمون لنز راه‌راه Bagolini این است که می‌توان آن را در حالت طبیعی و نزدیک‌ترین حالت به دید روزمره انجام داد. چون جداسازی دوچشمی ضعیف است، سرکوب به‌راحتی رخ می‌دهد (زیرا سازوکار سرکوب مانند حالت طبیعی عمل می‌کند)، و این آزمون برای تشخیص تطابق غیرطبیعی (تطابق غیرطبیعی شبکیه) بسیار خوب است⁴. بررسی‌های نوروآناتومیک و تحلیل موارد بالینی نشان داده‌اند که تطابق غیرطبیعی شبکیه در لوچی با زاویه کم (۴ تا ۵ درجه = ۸ تا ۱۰ منشور) بیشتر دیده می‌شود⁴.

از سوی دیگر، حساسیت تشخیص سرکوب از سایر آزمون‌ها (Worth 4-light test و آمبلیوسکوپ بزرگ) کمتر است، بنابراین باید توجه داشت که سرکوب خفیف به‌سختی تشخیص داده می‌شود. یک روش اصلاح‌شده سه‌نوری مبتنی بر عینک راه‌راه Bagolini (starlight test) نیز برای غربالگری میدان دید دوچشمی استفاده می‌شود³.

---

4. آزمون تصویرِ پس‌مانده (Bielschowsky after image test)

آزمون تصویرِ پس‌مانده (Bielschowsky afterimage test) آزمایشی است که در فووآی هر چشم به‌طور جداگانه تصویر پس‌مانده ایجاد می‌کند و بر اساس رابطه فضایی آن‌ها، تطابق شبکیه، دید همزمان و سرکوب را ارزیابی می‌کند.

اصل و روش

اگر فیکسیشن مرکزی حفظ شود، می‌توان تطابق شبکیه و دید همزمان را بدون توجه به وضعیت چشم ارزیابی کرد.

روش انجام به این صورت است.

1. چشم لوچ را بپوشانید و نور فلاش افقی (خط افقی) را به چشم فیکس‌کننده (چشم غالب) بتابانید
2. چشم فیکس‌کننده را بپوشانید و نور فلاش عمودی (خط عمودی) را به چشم لوچ بتابانید
3. با باز بودن هر دو چشم، از فرد معاینه‌شونده بخواهید بگوید تصویر پس‌مانده چگونه دیده می‌شود

تفسیر

تصویر پس‌مانده چگونه دیده می‌شود	تفسیر
تصویر پس‌مانده عمودی و افقی در مرکز بر هم عمود هستند (به شکل صلیب همدیگر را قطع می‌کنند)	تطابق طبیعی (آزمایش هِرینگ-بیلشوفسکی مثبت)
تصویر پس‌مانده عمودی و افقی از هم جدا هستند (همدیگر را قطع نمی‌کنند)	تطابق غیرطبیعی (تطابق غیرطبیعی شبکیه)
فقط یک تصویر پس‌مانده دیده می‌شود	سرکوب (فووهٔ چشم غیرثابت‌کننده سرکوب شده است)

اهمیت بالینی و نکات قابل توجه

آزمایش تصویر پس‌مانده قوی‌ترین آزمون برای جداسازی دوچشمی است و بیشترین حساسیت را برای شناسایی سرکوب دارد. از آن برای بررسی وجود تطابق غیرطبیعی هنگام تصمیم‌گیری درباره جراحی استرابیسم و در ارزیابی پس از عمل استفاده می‌شود.

با این حال، چون تثبیت مرکزی یک شرط لازم است، در موارد دارای تثبیت خارج از مرکز (حالتی که در آن تثبیت مرکزی از بین رفته است) قابل ارزیابی نیست.

---

5. مقایسه و انتخاب هر روش آزمون

آزمون‌های مختلف عملکرد بینایی دوچشمی هرکدام ویژگی‌های متفاوتی دارند، بنابراین انتخاب آن‌ها بر اساس هدف آزمون و وضعیت بالینی مهم است.

مقایسه ویژگی‌های هر آزمون

آزمون	فاصله از دید روزمره	تشخیص سرکوب	تشخیص تطابق غیرطبیعی	سهولت فیوژن
عدسی‌های راه‌راه باگولینی	نزدیک‌ترین	به‌سختی قابل تشخیص	به‌راحتی قابل تشخیص	فیوژن آسان است
تست ۴ نقطه وورث	متوسط	متوسط	متوسط	متوسط
سینوپتوفور بزرگ (synoptophore)	دور	به‌راحتی قابل تشخیص	کمتر ظاهر می‌شود	انجامش دشوار است
تست پس‌تصویر	دورترین	بیشتر از همه قابل تشخیص	کمتر ظاهر می‌شود	دشوارترین برای انجام

اصول انتخاب

هرچه جداسازی دوچشمی در یک آزمایش بیشتر باشد، تشخیص تطابق شبکیه‌ای نابجای عمیق (واقعی) آسان‌تر است؛ و هرچه آزمایش به دید روزمره نزدیک‌تر باشد، ارزیابی آن بر اساس نحوهٔ واقعی دیدن بهتر انجام می‌شود.

• اگر بخواهید وضعیت واقعی زندگی روزمره را بدانید → لنز راه‌راه باغولینی
• اگر بخواهید وجود سرکوب یا دوبینی را با اطمینان بررسی کنید → تست وورث ۴ نقطه‌ای・سیناپتوفور بزرگ
• تأیید نهایی تطابق شبکیه‌ای نابجا・ارزیابی پیش از عمل → تست پس‌تصویر
• غربالگری کودکان・بررسی ساده → تست وورث ۴ نقطه‌ای (بهرنس ۳ نوری)

این آزمایش‌ها به‌طور جداگانه استفاده نمی‌شوند؛ اصل این است که چند روش را با هم به کار ببریم و به‌طور جامع ارزیابی کنیم.

Q کدام آزمایش را می‌توان در حالتی انجام داد که بیشترین شباهت را به دید روزمره دارد؟

A

تست لنز راه‌راه باغولینی می‌تواند عملکرد دید دوچشمی را در حالتی نزدیک‌ترین به دید روزمره ارزیابی کند. این لنز از یک شیشهٔ تختِ تقریباً بدون اثر نوری ساخته شده که روی آن خراش‌های ریز ایجاد شده است، بنابراین هنگام استفاده تغییر قابل‌توجهی در میدان دید یا حدت بینایی ایجاد نمی‌کند. به همین دلیل، می‌توان تطابق شبکیه و هم‌جوشی را در شرایطی نزدیک به هم‌جوشی دوچشمی روزمره ارزیابی کرد و در تشخیص تطابق شبکیه‌ای نابجا بسیار مفید است. از سوی دیگر، به‌دلیل ضعیف بودن میزان جداسازی دوچشمی، سرکوب خفیف ممکن است به‌سختی تشخیص داده شود.

---

6. رشد عملکرد دید دوچشمی و اهمیت بالینی

روند زمانی رشد

عملکرد بینایی دوچشمی از همان اوایل پس از تولد به‌سرعت رشد می‌کند. مطالعاتی که از VEP (پتانسیل‌های برانگیخته بینایی) استفاده کرده‌اند، الگوی رشد زیر را تأیید کرده‌اند.

• تا 2 ماهگی پس از تولد: بینایی دوچشمی ظاهر می‌شود
• در 3 تا 5 ماهگی پس از تولد: هم‌جوشی آغاز می‌شود
• تا 20 هفتگی پس از تولد: استریوپسیس در بیش از 75٪ کودکان قابل تشخیص است⁵
• در 6 تا 7 ماهگی پس از تولد: آستانه استریواکیوتی (stereoacuity) تقریباً به سطح بزرگسالان می‌رسد⁵

اگر در این دوره استرابیسم، آمبلیوپی یا آنیزومتروپی رخ دهد، رشد طبیعی عملکرد بینایی دوچشمی مختل می‌شود. با مداخله درمانی مناسب در دوره حساس (دوره بحرانی)، می‌توان انتظار بهبود عملکرد بینایی دوچشمی را داشت.

ارتباط با درمان آمبلیوپی و استرابیسم

هدف نهایی درمان آمبلیوپی فقط بهبود حدت بینایی نیست، بلکه بازگشت عملکرد بینایی دوچشمی نیز هست.

• بستن چشم سالم (درمان انسداد): به بهبود بینایی چشم آمبلیوپ کمک می‌کند، اما در زمان بستن چشم، بینایی دوچشمی برقرار نیست؛ بنابراین پس از پایان درمان، با آزمون عملکرد بینایی دوچشمی وضعیت هم‌جوشی و استریوپسیس بررسی می‌شود
• ارزیابی پیش از جراحی استرابیسم: آزمون‌های پیش از جراحی عملکرد بینایی دوچشمی (مانند تست Worth چهارچراغی و تست پس‌تصویر) برای ارزیابی تطابق غیرطبیعی و سرکوب به‌کار می‌روند و امکان بازگشت عملکرد بینایی دوچشمی پس از جراحی را می‌سنجند
• ارزیابی پس از جراحی استرابیسم: آزمون‌های پس از جراحی عملکرد بینایی دوچشمی، بازگشت دید همزمان، هم‌جوشی و استریوپسیس را پس از اصلاح وضعیت چشم تأیید می‌کنند
• مدیریت فوریا: در فوریاهای خفیف، توانایی هم‌جوشی اغلب حفظ می‌شود، اما اگر این توانایی به‌دلیل خستگی یا افزایش سن کاهش یابد، علائم ممکن است ظاهر شوند؛ بنابراین ارزیابی کمی توانایی هم‌جوشی مفید است

کاربرد آن در مقایسه با ارزیابی استریوپسی

تست Worth 4 نقطه، لنزهای راه‌راه Bagolini و تست تصویر پس‌مانده عمدتاً برای ارزیابی دید هم‌زمان، فیوژن، تطابق شبکیه و سرکوب به کار می‌روند. در عمل بالینی، وقتی دید هم‌زمان و فیوژن با این تست‌ها تأیید شود، سپس برای ارزیابی کمیِ وجود استریوپسی و عمق آن از تست‌های استریوپسی (Titmus fly test، Lang stereotest، TNO test و غیره) استفاده می‌شود.

استریوپسی به هر دو جنبهٔ حسی و حرکتیِ دید دوچشمی وابسته است و از نظر بالینی به‌عنوان شاخصی بسیار حساس که وجود یا شدت استرابیسم را نشان می‌دهد مفید است⁶. برای ارزیابی دقیق استریوپسی، به بخش تست استریوپسی (Stereopsis Testing) مراجعه کنید.

---

7. منابع

Footnotes

1. Webber AL, Mandall TR, Molloy DT, Lister LJ, Birch EE. Worth 4 Dot App for Determining Size and Depth of Suppression. Transl Vis Sci Technol. 2020;9(2):3. PMID: 32818097. ↩ ↩²

2. Bak E, Yang HK, Hwang JM. Validity of the Worth 4 Dot Test in Patients with Red-Green Color Vision Defect. Optom Vis Sci. 2017;94(5):626-629. PMID: 28234793. ↩ ↩²

3. Hirai T, Arai M, Ito Y, Sato M. Modified Bagolini striated glass test: clinical applications of starlight test in binocular visual field screening. Br J Ophthalmol. 1998;82(11):1288-1293. PMID: 9924335. ↩ ↩²

4. Wong AM, Lueder GT, Burkhalter A, Tychsen L. Anomalous retinal correspondence: neuroanatomic mechanism in strabismic monkeys and clinical findings in strabismic children. J AAPOS. 2000;4(3):168-174. PMID: 10849394. ↩ ↩²

5. Birch E, Petrig B. FPL and VEP measures of fusion, stereopsis and stereoacuity in normal infants. Vision Res. 1996;36(9):1321-1327. PMID: 8711910. ↩ ↩²

6. Read JC. Stereo vision and strabismus. Eye (Lond). 2015;29(2):214-224. PMID: 25475234. ↩