Binoküler görme testi (Binocular Vision Testing)
Bir bakışta önemli noktalar
Section titled “Bir bakışta önemli noktalar”1. Binoküler görme işlevi testi nedir
Section titled “1. Binoküler görme işlevi testi nedir”Binoküler görme, sağ göz ve sol gözden gelen görsel bilginin beynin görme merkezlerinde aynı anda algılanması olarak tanımlanır. Binoküler görme işlev testi, bu işlevi nesnel olarak değerlendirir.
Binoküler görme işlevinin 3 bileşeni
Section titled “Binoküler görme işlevinin 3 bileşeni”Binoküler görme işlevi aşağıdaki 3 bileşenden oluşur ve basamaklı, hiyerarşik bir yapıya sahiptir.
- Eşzamanlı algı (simultaneous perception): Her iki gözün görsel bilgisini aynı anda algılama becerisi. Binoküler görme işlevinin temeli olan ilk basamak
- Füzyon (fusion): Her iki göze yansıtılan benzer şekilleri üst üste getirip tek bir görüntü olarak algılama becerisi (duyusal füzyon). Eşzamanlı algı oluştuktan sonra elde edilen ikinci basamak
- Stereopsis (stereopsis): Beynin binoküler farkı algılayıp bunu derinliğe dönüştürdüğü en üst düzey işlev. Eşzamanlı algı ve füzyon oluştuktan sonra kazanılan üçüncü basamak
Stereopsis, binoküler görmenin en üst düzeyidir ve günlük yaşamda derinlik algısı ile mekânsal farkındalıktan sorumludur.
Binoküler görme, sırasıyla simultane görme, füzyon ve stereopsis olmak üzere üç öğeden oluşur ve bu sırayla basamaklı bir hiyerarşi oluşturur. Simultane görme, her iki gözün görsel bilgisini aynı anda algılamaya yarayan temel işlevdir; füzyon, iki gözün gördüğü görüntüleri tek bir görüntüde birleştirme işlevidir; stereopsis ise binoküler dispariteyi kullanarak derinliği algılayan en üst düzey işlevdir. Stereopsis ancak simultane görme ve füzyon birlikte sağlandığında kazanılabilir. Şaşılık ve ambliyopide bu hiyerarşinin üst basamakları önce etkilenir; bu nedenle tedavi hedefleri belirlenirken bu üç öğenin değerlendirilmesi önemlidir.
Binoküler görmenin oluşma koşulları
Section titled “Binoküler görmenin oluşma koşulları”Binoküler görmenin normal olarak oluşması için aşağıdaki 5 koşulun tümü sağlanmalıdır.
- Görme merkezinde (beyinde) binoküler görme hücreleri bulunur
- Her iki gözün görme keskinliği iyidir
- Aniseikoni yoktur (iki gözde retinada oluşan görüntü boyutu arasında büyük fark yoktur)
- Şaşılık yoktur
- Normal retinal korespondans vardır
Bu koşullardan herhangi biri bozulursa, binoküler görmenin bir kısmı veya tamamı etkilenir. Şaşılık, ambliyopi ve anizometropi, binoküler görme bozukluğunun başlıca nedenleridir.
Binoküler görme testinin endikasyonları
Section titled “Binoküler görme testinin endikasyonları”Binoküler görme testinin başlıca endikasyonları şunlardır.
- Şaşılığın ameliyat öncesi ve sonrası değerlendirilmesi (binoküler görmenin geri dönüşünün doğrulanması)
- Ambliyopi tedavisinin etkinliğinin doğrulanması (kapama tedavisi ve sağlam gözün kapatılmasının etkisinin değerlendirilmesi)
- Foriya değerlendirmesi (küçük foriyada füzyon kapasitesinin doğrulanması)
- Füzyon eğitimi için endikasyonun belirlenmesi ve tedavi etkisinin izlenmesi
- Çocuklarda görme işlevi taraması (okul öncesi muayeneler gibi)
- Diplopi şikayeti olan hastalarda retinal korespondans ve eşzamanlı görmenin değerlendirilmesi
2. Worth 4 Işık Testi
Section titled “2. Worth 4 Işık Testi”
Worth dört ışık testi (Worth four-light test), iki gözü ayırmak için kırmızı-yeşil tamamlayıcı filtreler kullanan ve eşzamanlı görme, füzyon ve retinal korespondansı değerlendiren temsilî bir binoküler görme testidir12.
Prensip
Section titled “Prensip”Kırmızı ve yeşil tamamlayıcı renklerdir. Kırmızı filtre üzerinden yeşil hedef görülemez; yeşil filtre üzerinden de kırmızı hedef görülemez. Bu özellikten yararlanılarak her göz kırmızı filtre (sağ göz) ve yeşil filtre (sol göz) ile ayrılır ve 4 ışık (üst: kırmızı, sol ve sağ: yeşil, alt: beyaz) gösterilir; nasıl görüldüğüne göre eş zamanlı görme, füzyon, supresyon ve diplopi değerlendirilir.
Değerlendirme yöntemi
Section titled “Değerlendirme yöntemi”| Görünüm | Işık sayısı | Değerlendirme |
|---|---|---|
| 2 kırmızı ışık + 2 yeşil ışık (beyaz ışık kırmızı veya yeşil görünür) doğru şekilde görülür | 4 ışık | Normal, füzyon var |
| Yalnızca 2 kırmızı ışık görülür | 2 ışık (kırmızı) | Sol gözde (yeşil filtre tarafı) supresyon |
| Sadece iki yeşil ışık görülür | 2 ışık (yeşil) | Sağ gözün (kırmızı filtre tarafının) baskılanması |
| Işıklar iki sütun halinde görülür | 5 ışık | Diplopi (eşzamanlı görme yok, füzyon yok) |
Uygulamada dikkat edilmesi gerekenler
Section titled “Uygulamada dikkat edilmesi gerekenler”- Testin hem yakın (33 cm) hem de uzak (3–6 m) mesafede yapılması tercih edilir. Yakın ve uzak sonuçlar farklıysa, bu durum göz deviasyonunun mesafeye bağlılığını veya füzyon gücündeki farkı yansıtabilir
- Retinal karşılık değerlendirilirken, göz pozisyonunu önceden bilmek önemlidir (cover test vb.)
- Çocuklarda, aynı ilkeye göre ışık sayısı üçe indirilen Berens 3 ışık testi kullanılır
- Supresyon bölgesinin boyutunu ve derinliğini nicel olarak değerlendirmek için, son yıllarda tablet cihazlar kullanan genişletilmiş test yöntemleri (W4DApp gibi) de geliştirilmiştir1
- Kırmızı-yeşil renk görme bozukluğu olan hastalarda bile Worth 4 nokta testinin binoküler görme işlevini değerlendirmede yararlı olduğu bildirilmiştir2
5 ışık görülmesi diplopiyi (çift görmeyi) gösterir; yani eşzamanlı görme ve füzyon yoktur ya da işlev görmüyordur. Sağ ve sol gözün görsel görüntüleri tek bir görüntüde birleşmez, iki sıra halinde görülür. Üstteki 2 kırmızı ışık ve alttaki 2 yeşil ışık üst üste binmeden ayrı ayrı görülür. Bu durum aralıklı şaşılıkta, sürekli ekzotropyada veya duyusal füzyon bozukluğunda görülebilir. Gözlerin konumu doğrulandıktan sonra diğer binoküler görme testleriyle birlikte değerlendirilmelidir.
3. Bagolini çizgili lens testi
Section titled “3. Bagolini çizgili lens testi”
Bagolini çizgili cam testi (Bagolini striated glass test), günlük görmeye en yakın durumda binoküler görme fonksiyonunu değerlendirebilen bir testtir3.
Prensip ve uygulama
Section titled “Prensip ve uygulama”Bagolini çizgili gözlükler, ince paralel çizikleri olan bir çift düz lensten (optik olarak neredeyse etkisiz cam) oluşur. Bu lensler takılıyken kalem ışığı gibi noktasal bir ışık kaynağına bakıldığında, lens üzerindeki çizgilere dik yönde ışık kaynağından çıkan bir ışık çizgisi görülür. Sağ ve sol göz için olan lensler, çizgi yönleri birbirine dik olacak şekilde yerleştirilmiştir; normal binoküler görmede kalem ışığı etrafında birbirini dik açıyla kesen iki çizgi görülür.
- Işık kaynağı merkezinde birbirine dik iki çizgi görülür → normal eşleşme, füzyon var (binoküler görme normal)
- Yalnızca bir çizgi görülür → supresyon var (bir gözün bilgisi baskılanıyor)
- İki çizgi kaymışsa (kesişim noktası kalem ışığının konumuyla eşleşmiyorsa) → diplopi (anormal retinal korrespondans veya şaşılığa bağlı diplopi)
Özellikler ve klinik önemi
Section titled “Özellikler ve klinik önemi”Bagolini çizgili lens testinin en önemli özelliği, günlük görmeye en yakın doğal bir durumda uygulanabilmesidir. Binoküler ayrışma zayıf olduğundan supresyon kolayca ortaya çıkar (doğal durumdaki gibi supresyon mekanizması çalıştığı için) ve anormal korrespondansın (anormal retinal korrespondans) saptanmasında çok iyidir 4. Nöroanatomi çalışmaları ve klinik olguların analizi, anormal retinal korrespondansın küçük açılı şaşılıkta (4–5 derece = 8–10 prizma) daha sık görüldüğünü göstermiştir 4.
Öte yandan, supresyonu saptama duyarlılığı diğer testlerden (Worth 4 ışık testi ve büyük ambliyoskop) daha düşüktür; bu nedenle hafif supresyonun saptanması zor olabilir. Bagolini çizgili gözlüklerden uyarlanan üç ışıklı modifiye yöntem (starlight test) de binoküler görme alanı taramasında kullanılır 3.
4. Artgörüntü testi (Bielschowsky after image test)
Section titled “4. Artgörüntü testi (Bielschowsky after image test)”Bielschowsky artgörüntü testi, her iki gözün foveasında bağımsız olarak artgörüntü oluşturup bunların uzamsal ilişkisine göre retinal korrespondans, eşzamanlı görme ve supresyonu değerlendiren bir testtir.
İlke ve uygulama
Section titled “İlke ve uygulama”Merkezi fiksasyon korunuyorsa, göz pozisyonundan bağımsız olarak retinal korrespondans ve eşzamanlı görme değerlendirilebilir.
İşlem sırası şöyledir.
- Şaşı göz kapatılır ve fiksasyon yapan göze (dominant göz) yatay bir flaş ışığı (yatay çizgi) tutulur
- Fiksasyon yapan göz kapatılır ve şaşı göze dikey bir flaş ışığı (dikey çizgi) tutulur
- Her iki göz açıkken, hastaya ardıl görüntünün nasıl göründüğünü söylemesini isteyin
Değerlendirme
Section titled “Değerlendirme”| Ardıl görüntü nasıl görünüyor | Değerlendirme |
|---|---|
| Dikey ve yatay ardıl görüntüler merkezde birbirine diktir (artı şeklinde kesişir) | Normal retinal korespondans (Hering-Bielschowsky testi pozitif) |
| Dikey ve yatay ardıl görüntüler ayrıdır (kesişmez) | Anormal korespondans (anormal retinal korespondans) |
| Yalnızca bir ardıl görüntü görülür | Süpresyon (fiksasyon yapmayan gözün foveası baskılanmıştır) |
Klinik önemi ve dikkat edilmesi gerekenler
Section titled “Klinik önemi ve dikkat edilmesi gerekenler”Ardıl görüntü testi, binoküler ayrışmanın en güçlü olduğu ve süpresyonu saptamada en duyarlı testtir. Strabismus ameliyatı için endikasyon belirlenirken ve ameliyat sonrası değerlendirmede anormal korespondansın varlığını kontrol etmek için kullanılır.
Ancak, merkezi fiksasyon bir ön koşul olduğundan, eksantrik fiksasyon (merkezi fiksasyonun kaybolduğu durum) olan olgularda değerlendirilemez.
5. Her bir test yönteminin karşılaştırılması ve seçimi
Section titled “5. Her bir test yönteminin karşılaştırılması ve seçimi”İki göz görme işlevine yönelik çeşitli testlerin her birinin farklı özellikleri vardır; bu nedenle test amacı ve klinik duruma göre uygun olanı seçmek önemlidir.
Her testin özelliklerinin karşılaştırılması
Section titled “Her testin özelliklerinin karşılaştırılması”| Test | Günlük görmeye yakınlık | Supresyonun saptanması | Anormal karşılığın saptanması | Füzyon kolaylığı |
|---|---|---|---|---|
| Bagolini çizgili lensler | En yakın | Saptanması zor | Kolay saptanır | Füzyon kolay |
| Worth 4 nokta testi | orta | orta | orta | orta |
| büyük sinoptopor (synoptophore) | uzak | kolay saptanır | ortaya çıkması zor | yapılması zor |
| artgörü testi | en uzak | en kolay saptanır | ortaya çıkması zor | yapılması en zor |
Seçim yaklaşımı
Section titled “Seçim yaklaşımı”Bir testin binoküler ayrıştırması ne kadar güçlüyse, derin (gerçek) anormal retinal korrespondansı saptamak o kadar kolay olur; test günlük görmeye ne kadar yakınsa, gerçek görme biçimine o kadar uygun değerlendirme yapılabilir.
- Günlük yaşamda olan biteni anlamak istiyorsanız → Bagolini çizgili lens
- Supresyon veya diplopinin varlığını güvenle doğrulamak istiyorsanız → Worth 4 nokta testi・büyük sinoptofor
- Anormal retinal korrespondansın son doğrulaması・ameliyat öncesi değerlendirme → artgörüntü testi
- Çocuk taraması・basit kontrol → Worth 4 nokta testi (Behrens 3 ışık)
Bu testler tek başına kullanılmaz; birden fazla testin birlikte kullanılıp kapsamlı değerlendirme yapılması esastır.
Bagolini çizgili lens testi, binoküler görme işlevini günlük görmeye en yakın koşullarda değerlendirebilir. Bu lens, neredeyse optik etkisi olmayan düz cam üzerine ince çizikler atılarak yapılmıştır; bu nedenle takıldığında görme alanı veya görme keskinliğinde belirgin bir değişiklik oluşturmaz. Böylece, günlük binoküler füzyona yakın koşullarda retinal correspondence ve füzyon değerlendirilebilir ve anormal retinal korrespondansı saptamada etkilidir. Öte yandan, binoküler ayrıştırma zayıf olduğu için hafif supresyonun saptanması zor olabilir.
6. Binoküler görme işlevinin gelişimi ve klinik önemi
Section titled “6. Binoküler görme işlevinin gelişimi ve klinik önemi”Gelişim zaman çizelgesi
Section titled “Gelişim zaman çizelgesi”Binoküler görme işlevi, doğumdan sonraki erken dönemde hızla gelişir. VEP (görsel uyarılmış potansiyeller) kullanılan çalışmalar aşağıdaki gelişim örüntüsünü doğrulamıştır.
- Doğumdan sonraki 2 aya kadar: binoküler görme ortaya çıkar
- Doğumdan sonraki 3–5 ayda: füzyon başlar
- Doğumdan sonraki 20. haftaya kadar: çocukların %75’inden fazlasında stereopsis saptanır5
- Doğumdan sonraki 6–7 ayda: stereoacuity eşiği neredeyse erişkin düzeyine ulaşır5
Bu dönemde şaşılık, ambliyopi veya anizometropi gelişirse, binoküler görme işlevinin normal gelişimi bozulur. Duyarlı dönem (kritik dönem) içinde uygun tedavi uygulanırsa, binoküler görme işlevinin düzelmesi beklenebilir.
Ambliyopi ve şaşılık tedavisiyle ilişkisi
Section titled “Ambliyopi ve şaşılık tedavisiyle ilişkisi”Ambliyopi tedavisinin nihai amacı yalnızca görme keskinliğini artırmak değil, aynı zamanda binoküler görme işlevini geri kazandırmaktır.
- Sağlıklı gözü kapatma tedavisi (oklüzyon tedavisi): ambliyop gözün görmesini सुधारır, ancak kapatma sırasında binoküler görme oluşmaz; bu nedenle tedavi bittikten sonra binoküler görme testi ile füzyon ve stereopsis durumu kontrol edilir
- Şaşılık ameliyatı öncesi değerlendirme: ameliyat öncesi binoküler görme testleri (Worth 4 nokta testi ve afterimage testi gibi) anormal correspondence ve supresyon durumunu değerlendirir, ayrıca ameliyat sonrası binoküler görme işlevinin düzelme olasılığını belirlemeye yardımcı olur
- Şaşılık ameliyatı sonrası değerlendirme: ameliyat sonrası binoküler görme testleri, göz pozisyonu düzeltildikten sonra eşzamanlı görme, füzyon ve stereopsisin geri dönüşünü doğrular
- Foriyanın yönetimi: küçük foriyada füzyon kapasitesi çoğu zaman korunur, ancak yorgunluk veya yaşlanma nedeniyle bu kapasite azalırsa semptomlar ortaya çıkabilir; bu yüzden füzyon kapasitesinin nicel olarak değerlendirilmesi yararlıdır
Stereo görme değerlendirmesine kıyasla kullanımı
Section titled “Stereo görme değerlendirmesine kıyasla kullanımı”Worth 4 ışık testi, Bagolini çizgili lensler ve artık görüntü testi, başlıca eşzamanlı görme, füzyon, retinal korrespondans ve supresyon değerlendirmek için kullanılır. Klinik uygulamada, bu testlerle eşzamanlı görme ve füzyon doğrulandıktan sonra, stereo görmenin varlığını ve derinliğini nicel olarak değerlendirmek için stereo görme testleri (Titmus fly test, Lang stereotest, TNO test vb.) yapılır.
Stereo görme, binoküler görmenin hem duysal hem de motor yönlerine bağlıdır ve şaşılığın varlığını ve şiddetini yansıtan çok duyarlı bir gösterge olarak klinik açıdan yararlıdır6. Stereo görmenin ayrıntılı değerlendirmesi için Stereo Görme Testi (Stereopsis Testing) bölümüne bakın.
7. Kaynaklar
Section titled “7. Kaynaklar”Footnotes
Section titled “Footnotes”-
Webber AL, Mandall TR, Molloy DT, Lister LJ, Birch EE. Worth 4 Dot App for Determining Size and Depth of Suppression. Transl Vis Sci Technol. 2020;9(2):3. PMID: 32818097. ↩ ↩2
-
Bak E, Yang HK, Hwang JM. Validity of the Worth 4 Dot Test in Patients with Red-Green Color Vision Defect. Optom Vis Sci. 2017;94(5):626-629. PMID: 28234793. ↩ ↩2
-
Hirai T, Arai M, Ito Y, Sato M. Modified Bagolini striated glass test: clinical applications of starlight test in binocular visual field screening. Br J Ophthalmol. 1998;82(11):1288-1293. PMID: 9924335. ↩ ↩2
-
Wong AM, Lueder GT, Burkhalter A, Tychsen L. Anomalous retinal correspondence: neuroanatomic mechanism in strabismic monkeys and clinical findings in strabismic children. J AAPOS. 2000;4(3):168-174. PMID: 10849394. ↩ ↩2
-
Birch E, Petrig B. FPL and VEP measures of fusion, stereopsis and stereoacuity in normal infants. Vision Res. 1996;36(9):1321-1327. PMID: 8711910. ↩ ↩2
-
Read JC. Stereo vision and strabismus. Eye (Lond). 2015;29(2):214-224. PMID: 25475234. ↩