Worth 4 Işık Testi

Bir bakışta önemli noktalar

Bu testin önemli noktaları

• Worth Dört Işık Testi (W4LT), kırmızı-yeşil gözlük kullanarak binoküler görme fonksiyonunu değerlendiren klinik bir testtir.
• Sensöriyel füzyon, supresyon, anormal retinal korrespondans (ARK), diplopi ve baskın gözün belirlenmesinde kullanılır.
• Yaklaşık 3 yaşından itibaren uygulanabilir ve çocuklarda şaşılık ve ambliyopi değerlendirmesinde yaygın olarak kullanılır.
• Bir kırmızı, iki yeşil ve bir beyaz ışıktan oluşan hedefler yakın (33 cm) ve uzak (6 m) olmak üzere iki mesafede test edilir.
• Görülen ışık sayısı (2-5) ve renklerin düzenine göre füzyon, supresyon ve diplopi belirlenir.
• Uzakta tek göz supresyonu, yakında normal olması monoküler fiksasyon sendromunu düşündürür.
• Test mesafesini değiştirerek supresyon skotomunun boyutu tahmin edilebilir.

1. Worth Dört Işık Testi Nedir?

Worth Dört Işık Testi (Worth Four Light Test / Worth’s Four Dot test; W4LT), binoküler görmeyi değerlendiren klinik bir testtir. 1908 yılında Worth tarafından Squint: Its causes, pathology and treatment adlı kitabında tanıtılmıştır.

Bu test, kırmızı-yeşil gözlüklerle gözleri ayırarak aşağıdaki maddeleri değerlendirir:

• Sensöriyel füzyon: İki gözün görüntülerinin üst üste binerek tek bir görüntü oluşturup oluşturmadığı¹⁾
• Supresyon: Bir gözün görüntüsünün beyinde yok sayılıp sayılmadığı
• Anormal retinal korrespondans: Şaşı gözde fovea dışındaki bir retinal bölgenin korrespondans noktası olarak işlev görüp görmediği
• Diplopi: İki görüntünün ayrı ayrı algılanıp algılanmadığı
• Baskın göz: Beyaz hedefin hangi gözün rengiyle algılandığı

Worth 4 nokta testi, kırmızı-yeşil filtrelerle günlük görüşten farklı bir binoküler ayrıştırma yapan bir testtir ve göz pozisyonundan bağımsız olarak ölçüm yapılabilme özelliğine sahiptir. Binoküler görme fonksiyon testleri arasında en basitidir ve 2,5-3 yaşından itibaren uygulanabilir. Çocuklar için Berens 3 nokta testi (kırmızı bebek, yeşil fil, beyaz daire hedefleri) de mevcuttur.

Q Worth 4 nokta testi kaç yaşından itibaren yapılabilir?

A

Yaklaşık 3 yaşından itibaren uygulanabilir. Hastanın hedeflerin görünümünü sözel olarak bildirebilmesi şarttır. Çocuklar için resimli Berens 3 nokta testi de kullanılır.

2. Testte değerlendirilebilen bulgular

Hastanın bildirimi (subjektif bulgular)

Test sırasında hastanın gördüğü ışık sayısı ve renk düzenine göre binoküler görme durumu aşağıdaki gibi belirlenir.

Normal füzyon

4 ışık: Ortoforik (normal göz pozisyonu) hastalarda normal binoküler füzyon anlamına gelir. Beyaz ışık, baskın gözün filtre renginde (kırmızı veya yeşil) algılanır veya kırmızı-yeşil karışımı olarak görülür.

Supresyon

2 kırmızı ışık: Sol göz supresyonu. Yeşil filtre tarafındaki görüntü beyinde baskılanmıştır.

3 yeşil ışık: Sağ göz supresyonu. Kırmızı filtre tarafındaki görüntü baskılanmıştır.

Alternan supresyon: 3 yeşil ve 2 kırmızının dönüşümlü olarak görüldüğü durum. Aynı anda 5 ışık mı görülüyor yoksa dönüşümlü mü olduğu kontrol edilmelidir.

Diplopi

5 ışık (sağda kırmızı, solda yeşil): Aynı taraflı diplopi (uncrossed diplopi). İçe şaşılıkta (ezotropya) beklenen sonuçtur. Dışa şaşılık (ekzotropya) hastasında bu düzen görülürse anormal retinal uyum (anormal retinal correspondence) olduğunu düşündürür.

Beş ışık (sağda yeşil, solda kırmızı): Çapraz çift görme (crossed diplopia). Ekzotropyada (dışa kayma) beklenen sonuçtur. Ezotropyası olan hastalarda bu düzen görülürse anormal retinal uyum (anormal retinal correspondence) olduğunu düşündürür.

Anormal retinal uyum

Belirgin şaşılıkta dört ışık: Harmonik anormal retinal uyumu gösterir. Gözler hizalı olmamasına rağmen füzyon sağlanmıştır.

Şaşılık yönüyle çelişen çift görme paterni: Ezotropyada çapraz çift görme, ekzotropyada ipsilateral çift görme görülmesi de anormal retinal uyumu düşündürür.

Klinik yorum (hekimin yaptığı değerlendirme)

Test sonuçlarının yorumlanması için göz pozisyonunun (şaşılık açısının) bilinmesi zorunludur.

• Ortoforyada (gözler düz iken) dört ışık → Normal uyum, füzyon var
• Belirgin şaşılıkta dört ışık → Harmonik anormal uyum
• İki veya üç ışık → Bir gözde supresyon var
• Beş ışık → Supresyon yok, çift görme var. Dört ışığa dönüşmesini sağlayan prizma miktarı ölçülebilir. Objektif şaşılık açısıyla uyumluysa normal uyum, farklıysa anormal uyum olarak değerlendirilir.
• Uzakta supresyon, yakında normal → Monofiksasyon sendromu (monofixation syndrome)

Q Beş nokta görülürse bu ne anlama gelir?

A

Çift görme varlığı anlamına gelir. Kırmızı ve yeşil ışıkların göreceli konumundan ipsilateral çift görme (ezotropya tipi) veya çapraz çift görme (ekzotropya tipi) ayırt edilir. Şaşılık yönüyle uyumlu değilse anormal retinal uyumu düşündürür. Ayrıntılar için «Testin prensibi (optik mekanizma)» bölümüne bakın.

3. Testin endikasyonları ve hedefi

Worth dört nokta testinin başlıca endikasyonları şunlardır:

• Şaşılık: Belirgin şaşılıkta binoküler görme fonksiyonunun (füzyon, supresyon, retinal uyum) değerlendirilmesi
• Göz tembelliği (Ambliyopi): Duyusal füzyonun değerlendirilmesinde kullanılır¹⁾
• Ameliyat sonrası değerlendirme: Şaşılık cerrahisi sonrası binoküler görme fonksiyonunun iyileşmesinin doğrulanması
• Monoküler fiksasyon sendromunun tespiti: Yakın ve uzak sonuçları arasındaki farktan supresyon skotomunun tahmin edilmesi

Test sırasına ilişkin uyarı

Duyusal fonksiyon testlerinin, örtme testi veya monoküler görme keskinliği ölçümü gibi ayrıştırma içeren testlerden önce yapılması önerilir¹⁾. Çünkü tek gözün kapatılması binoküler görme durumunu değiştirir.

Hedef yaş yaklaşık 3 yaş ve üzeridir. Test aydınlık odada yapılır, 1 metre mesafede periferik füzyon, 5 metre mesafede merkezi füzyon değerlendirilir.

4. Test prosedürü ve sonuçların yorumlanması

Kullanılan araçlar

• Kırmızı-yeşil gözlük: Sağ göze kırmızı filtre, sol göze yeşil filtre yerleştirilir
• Worth 4 nokta cihazı: El feneri tipi veya duvara monte ekran. Toplam 4 ışık (1 kırmızı, 2 yeşil, 1 beyaz) elmas şeklinde düzenlenmiştir

Hedeflerin düzeni aşağıdaki gibidir:

• Saat 12 yönü: Kırmızı
• Saat 3 ve 9 yönü: Yeşil
• Saat 6 yönü: Beyaz

Test Prosedürü

1. Refraksiyon düzeltmesi altında göz pozisyonunu kontrol edin
2. Normal gözlük veya kontakt lens üzerine kırmızı-yeşil gözlük takın
3. Hedefi yakın (33 cm) ve uzak (6 m) olmak üzere iki mesafede gösterin
4. Hastadan görülen ışık sayısını, konumunu ve rengini bildirmesini isteyin
5. Tüm ışıkların aynı anda mı görüldüğünü yoksa dönüşümlü olarak mı görünüp kaybolduğunu kontrol edin

Füzyonu teşvik etmek için oda ışığını açın, ayrışmayı artırmak için kapatın.

Test Mesafesi ve Uyarı Açısı

Test mesafesine bağlı olarak hedefin retinaya yansıma açısı değişir. Bu özellik, supresyon skotomunun boyutunu tahmin etmek için kullanılabilir.

Test Mesafesi	Uyarı Açısı
1/6 m	12 derece
1/3 m	6 derece
1/2 m	4 derece
1 m	2 derece

Monoküler Fiksasyon Sendromunun Tespiti

Monoküler fiksasyon sendromunda genellikle 1-4 derecelik bir merkezi baskılama skotomu bulunur. 3 m veya daha uzak mesafede, hedef ışığı retina merkezine 1 dereceden daha küçük bir alanda yansıtılır, bu nedenle baskılama skotomunun içine girer ve algılanmaz. Öte yandan, yakın mesafede ışık skotomun dışına yansıtılır ve her iki gözle algılanabilir.

Somut bir örnek olarak, 8 prizma diyoptri (4 derece) sağ içe şaşılıkta durum şöyledir:

• Yakın (1/3 m): 4 ışık retinada 6 derece aralıkla yansıtılır. 4 derecelik bir baskılama skotomu olsa bile, ışık skotomun dışına yansıdığı için 4 ışığın tümü algılanabilir.
• Uzak (6 m): 4 ışık retinada 1.25 derece aralıkla yansıtılır. 4 derecelik baskılama skotomunun içine girdiği için sağ gözün ışığı algılanamaz ve sadece sol gözün 3 ışığı görülür.

Q Yakın ve uzakta test sonuçları neden farklıdır?

A

Çünkü test mesafesine bağlı olarak hedefin retina izdüşüm açısı değişir. Yakın mesafede izdüşüm açısı büyüktür ve ışık skotomun dışına kolayca yansır, ancak uzak mesafede izdüşüm açısı küçüktür ve ışık skotomun içine kolayca girer. Bu fark kullanılarak monoküler fiksasyon sendromu tespit edilebilir.

6. Testin Prensibi (Optik Mekanizma)

Kırmızı-Yeşil Filtre ile Binoküler Ayırma

Kırmızı ve yeşil birbirinin tamamlayıcı renkleridir. Kırmızı filtreden geçirildiğinde kırmızı hedef görülür ancak yeşil hedef engellenir. Yeşil filtre ise bunun tersini yapar. Beyaz hedef her iki filtreden de görülebilir.

Bu prensip ile sağ göz (kırmızı filtre) kırmızı ve beyaz olmak üzere 2 ışığı, sol göz (yeşil filtre) ise 2 yeşil ve 1 beyaz olmak üzere 3 ışığı algılar. Beyaz ışık her iki göz için ortak bir hedeftir ve füzyon sağlanırsa kırmızı ve yeşilin karışımı bir renk olarak veya baskın gözün filtre renginde algılanır.

Binoküler Görme Fonksiyonundaki Yeri

Binoküler görme fonksiyonu üç işlevden oluşur: eşzamanlı görme, füzyon ve stereopsis. Füzyon ayrıca duyusal füzyon ve motor füzyon olarak ikiye ayrılır.

• Duyusal füzyon: Her iki gözün retina karşılık noktalarına yansıyan görüntüleri üst üste getirerek tek bir görüntü oluşturma işlevi
• Motor füzyon: Göz pozisyon kaymasının belirginleşmesini önleyerek duyusal füzyonu sürdürme işlevi. Normal değerler: yakınsama yönünde 25 derece, uzaklaşma yönünde 5 derece, dikey yönde 1-2 derece, rotasyon yönünde yaklaşık 8 derece

Worth dört nokta testi esas olarak duyusal füzyon ve supresyonun değerlendirilmesinde kullanılır. Motor füzyonun kantitatif ölçümü için prizma çubuğu veya rotasyon prizması kullanılır ¹⁾ ve stereopsis değerlendirmesi için Landolt stereo testi vb. kullanılır.

Diğer Binoküler Görme Fonksiyon Testleriyle Karşılaştırma

Worth dört nokta testi, gözleri ayırmak için kırmızı-yeşil gözlük kullandığından, günlük görüşten uzak bir test ortamıdır. Bu binoküler ayrışma derecesi test sonuçlarının yorumlanmasını etkiler.

Test Yöntemi	Binoküler Ayrışma Derecesi	Özellik
Bagolini Çizgisel Lens Testi	Düşük	Günlük görüşe yakın
Worth Dört Nokta Testi	Yüksek	Anormal bağdaşma ortaya çıkma olasılığı yüksek
Büyük ambliyoskop	Büyük	Belirgin şaşılıkta bile test edilebilir

İki gözü ayırma derecesi yüksek olan testlerde anormal korespondansın tespit edilme eğilimi daha fazladır. Ancak, günlük görmeye daha yakın testlerde tespit edilen retinal anormal korespondansın tedaviyle normalleşmesinin daha kolay olmadığına dikkat edilmelidir. Testlerin günlük görmeye en uzak olandan başlayarak sırayla uygulanması ve retinal korespondans anormalliğinin derecesinin kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesi önerilir.

Q Worth dört nokta testi ile Bagolini çizgili lens testi arasındaki fark nedir?

A

Bagolini çizgili lens testi, düşük göz ayırma derecesi ile günlük görmeye yakın bir durumda duyusal füzyon, supresyon ve retinal korespondansı inceler. Worth dört nokta testi ise kırmızı-yeşil gözlüklerle gözleri ayırdığı için günlük görmenin çok uzağında bir ortam oluşturur ve anormal korespondansın tespit edilmesini kolaylaştırır. Bu iki testin birleştirilmesiyle retinal korespondans anormalliğinin derecesi değerlendirilebilir.

8. Kaynaklar

1. American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Preferred Practice Pattern Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. 2024.
2. Roper-Hall G. The “worth” of the worth four dot test. Am Orthopt J. 2004;54:112-9. PMID: 21149094.
3. Etezad Razavi M, Najaran M, Moravvej R, Ansari Astaneh MR, Azimi A. Correlation between Worth Four Dot Test Results and Fusional Control in Intermittent Exotropia. J Ophthalmic Vis Res. 2012;7(2):134-8. PMID: 23275822.