Thử nghiệm 4 đèn Worth

Các điểm chính trong nháy mắt

Các điểm chính trong nháy mắt

• Kiểm tra Bốn Đèn Worth (W4LT) là một xét nghiệm lâm sàng đánh giá chức năng thị giác hai mắt bằng kính đỏ-xanh.
• Được sử dụng để đánh giá hợp nhất cảm giác, ức chế, tương ứng võng mạc bất thường (ARC), song thị và mắt ưu thế.
• Có thể thực hiện từ khoảng 3 tuổi và được sử dụng rộng rãi để đánh giá lác và nhược thị ở trẻ em.
• Các đèn mục tiêu: một đỏ, hai xanh lá, một trắng, được kiểm tra ở cự ly gần (33 cm) và xa (6 mét).
• Số lượng đèn nhìn thấy (2-5) và sự sắp xếp màu sắc xác định hợp nhất, ức chế hoặc song thị.
• Nếu ức chế một mắt ở xa nhưng bình thường ở gần, điều này gợi ý hội chứng cố định một mắt.
• Kích thước của ám điểm ức chế có thể được ước tính bằng cách thay đổi khoảng cách kiểm tra.

1. Kiểm tra Bốn Đèn Worth là gì

Kiểm tra Bốn Đèn Worth (Worth Four Light Test / Worth’s Four Dot test; W4LT) là một xét nghiệm lâm sàng để đánh giá thị giác hai mắt. Được Worth công bố lần đầu năm 1908 trong cuốn sách Squint: Its causes, pathology and treatment.

Xét nghiệm này tách hai mắt bằng kính đỏ-xanh và đánh giá các mục sau:

• Hợp nhất cảm giác: khả năng kết hợp hình ảnh từ cả hai mắt thành một ¹⁾
• Ức chế: bỏ qua hình ảnh từ một mắt ở trung tâm
• Tương ứng võng mạc bất thường: vùng võng mạc không phải hố trung tâm ở mắt lác hoạt động như điểm tương ứng
• Song thị: nhận thức hai hình ảnh riêng biệt
• Mắt ưu thế: Màu của mắt nào được cảm nhận khi nhìn mục tiêu trắng

Xét nghiệm tách hai mắt bằng kính lọc đỏ-xanh khác với thị giác hàng ngày và có thể đo được bất kể vị trí mắt. Đây là xét nghiệm chức năng thị giác hai mắt đơn giản nhất, có thể thực hiện từ 2,5 đến 3 tuổi. Dành cho trẻ em, có xét nghiệm Berens 3 đèn (búp bê đỏ, voi xanh, hình tròn trắng làm mục tiêu).

Q Xét nghiệm 4 đèn Worth có thể thực hiện từ độ tuổi nào?

A

Có thể thực hiện từ khoảng 3 tuổi, với điều kiện bệnh nhân có thể báo cáo cách nhìn thấy mục tiêu. Đối với trẻ em, cũng sử dụng xét nghiệm Berens 3 đèn có hình ảnh.

2. Các dấu hiệu có thể đánh giá từ xét nghiệm

Báo cáo của bệnh nhân (dấu hiệu chủ quan)

Trong quá trình xét nghiệm, dựa trên số lượng đèn nhìn thấy và sự sắp xếp màu sắc, trạng thái thị giác hai mắt được đánh giá như sau:

Hợp nhất bình thường

4 đèn: Ở bệnh nhân có vị trí mắt bình thường, điều này có nghĩa là hợp nhất hai mắt bình thường. Đèn trắng được cảm nhận bằng màu của kính lọc mắt ưu thế (đỏ hoặc xanh) hoặc xuất hiện dưới dạng pha trộn đỏ-xanh.

Ức chế

2 đèn đỏ: Ức chế mắt trái. Hình ảnh từ phía kính lọc xanh bị ức chế ở trung tâm.

3 đèn xanh: Ức chế mắt phải. Hình ảnh từ phía kính lọc đỏ bị ức chế.

Ức chế luân phiên: Trạng thái trong đó 3 đèn xanh và 2 đèn đỏ được nhìn thấy luân phiên. Cần xác nhận xem bệnh nhân nhìn thấy 5 đèn cùng lúc hay luân phiên.

Song thị (nhìn đôi)

5 đèn (đỏ bên phải, xanh bên trái): Song thị không bắt chéo (uncrossed diplopia). Đây là kết quả dự kiến trong lác trong. Nếu sự sắp xếp này xuất hiện ở bệnh nhân lác ngoài, có thể gợi ý tương ứng võng mạc bất thường.

5 đèn (xanh lá bên phải, đỏ bên trái): Song thị chéo (crossed diplopia). Đây là kết quả dự kiến trong lác ngoài. Nếu sự sắp xếp này xuất hiện ở bệnh nhân lác trong, nó gợi ý tương ứng võng mạc bất thường.

Tương ứng võng mạc bất thường

4 đèn trong lác rõ: Chỉ tương ứng võng mạc bất thường hài hòa. Sự hợp nhất xảy ra mặc dù không có sự thẳng hàng.

Mô hình song thị mâu thuẫn với hướng lác: Nếu song thị chéo xuất hiện trong lác trong hoặc song thị cùng bên trong lác ngoài, cũng gợi ý tương ứng võng mạc bất thường.

Giải thích lâm sàng (Đánh giá của bác sĩ)

Để giải thích kết quả xét nghiệm, cần phải hiểu vị trí của mắt.

• Vị trí thẳng và 4 đèn → Tương ứng bình thường, có hợp nhất
• Lác rõ và 4 đèn → Tương ứng bất thường hài hòa
• 2 hoặc 3 đèn → Ức chế ở một mắt
• 5 đèn → Không ức chế, có song thị. Có thể đo lượng lăng kính cần thiết để điều chỉnh thành 4 đèn. Nếu khớp với góc lác khách quan, đó là tương ứng bình thường; nếu không, đó là tương ứng bất thường.
• Ức chế ở xa, bình thường ở gần → Hội chứng cố định một mắt (monofixation syndrome)

Q Nếu nhìn thấy 5 điểm, điều đó có nghĩa là gì?

A

Có nghĩa là có song thị. Từ vị trí tương đối của đỏ và xanh lá, có thể phân biệt giữa song thị cùng bên (loại lác trong) hoặc song thị chéo (loại lác ngoài). Nếu không phù hợp với hướng lác, nó gợi ý tương ứng võng mạc bất thường. Xem phần Nguyên lý xét nghiệm để biết chi tiết.

3. Chỉ định và Đối tượng của Xét nghiệm

Các chỉ định chính của xét nghiệm đèn Worth 4 như sau:

• Lác: Đánh giá thị giác hai mắt (dung hợp, ức chế, tương ứng võng mạc) ở lác mắt rõ
• Nhược thị: Được sử dụng để đánh giá dung hợp cảm giác ¹⁾
• Đánh giá sau phẫu thuật: Xác nhận phục hồi thị giác hai mắt sau phẫu thuật lác
• Phát hiện hội chứng cố định một mắt: Ước tính ám điểm ức chế từ sự khác biệt giữa kết quả nhìn gần và nhìn xa

Lưu ý về thứ tự kiểm tra

Khuyến cáo thực hiện các xét nghiệm chức năng cảm giác trước các xét nghiệm có liên quan đến phân ly như che mắt hoặc đo thị lực một mắt ¹⁾. Vì che một mắt làm thay đổi trạng thái thị giác hai mắt.

Độ tuổi mục tiêu là từ 3 tuổi trở lên. Xét nghiệm được thực hiện trong phòng sáng, khoảng cách 1 m để đánh giá dung hợp ngoại vi và 5 m để đánh giá dung hợp trung tâm.

4. Quy trình xét nghiệm và giải thích kết quả

Dụng cụ sử dụng

• Kính đỏ-xanh: Kính lọc đỏ cho mắt phải, kính lọc xanh cho mắt trái
• Đèn Worth 4 điểm: Đèn pin hoặc màn hình treo tường. 4 đèn (1 đỏ, 2 xanh, 1 trắng) xếp hình thoi

Cách bố trí đèn như sau:

• Hướng 12 giờ: Đỏ
• Hướng 3 và 9 giờ: Xanh
• Hướng 6 giờ: Trắng

Quy trình kiểm tra

1. Xác nhận vị trí mắt dưới điều chỉnh khúc xạ
2. Đeo kính đỏ-xanh lên trên kính mắt hoặc kính áp tròng thông thường
3. Trình bày mục tiêu ở cả khoảng cách gần (33 cm) và xa (6 m)
4. Yêu cầu bệnh nhân báo cáo số lượng, vị trí và màu sắc của các đèn nhìn thấy
5. Kiểm tra xem tất cả các đèn có được nhìn thấy đồng thời hay xuất hiện và biến mất xen kẽ

Bật đèn phòng nếu nó thúc đẩy sự hợp nhất, tắt nếu nó tăng cường sự phân ly.

Khoảng cách kiểm tra và góc kích thích

Góc chiếu của mục tiêu lên võng mạc thay đổi tùy theo khoảng cách kiểm tra. Tính chất này có thể được sử dụng để ước tính kích thước của ám điểm ức chế.

Khoảng cách kiểm tra	Góc kích thích
1/6 m	12 độ
1/3 m	6 độ
1/2 m	4 độ
1 m	2 độ

Phát hiện Hội chứng Cố định Một mắt

Trong hội chứng cố định một mắt, thường có ám điểm trung tâm ức chế từ 1 đến 4 độ. Ở khoảng cách 3 m trở lên, ánh sáng của mục tiêu chiếu lên võng mạc trong phạm vi dưới 1 độ, do đó đi vào ám điểm và không được nhận biết. Ngược lại, ở khoảng cách gần, ánh sáng chiếu ra ngoài ám điểm, do đó có thể được nhận biết bằng cả hai mắt.

Ví dụ cụ thể, trong trường hợp lác trong nhỏ phải 8Δ (4 độ), tình trạng như sau:

• Gần (1/3 m): Bốn đèn chiếu lên võng mạc với khoảng cách 6 độ. Ngay cả khi có ám điểm ức chế 4 độ, chúng chiếu ra ngoài ám điểm, do đó cả bốn đèn đều có thể nhận biết.
• Xa (6 m): Bốn đèn chiếu lên võng mạc với khoảng cách 1,25 độ. Chúng đi vào ám điểm ức chế 4 độ, do đó đèn của mắt phải không thể nhận biết, và chỉ nhìn thấy ba đèn của mắt trái.

Q Tại sao kết quả kiểm tra khác nhau giữa gần và xa?

A

Vì góc chiếu võng mạc của mục tiêu thay đổi tùy theo khoảng cách kiểm tra. Ở khoảng cách gần, góc chiếu lớn, dễ chiếu ra ngoài ám điểm ức chế, trong khi ở khoảng cách xa, góc chiếu nhỏ, dễ đi vào ám điểm. Sự khác biệt này có thể được sử dụng để phát hiện hội chứng cố định một mắt.

6. Nguyên lý Kiểm tra (Cơ chế Quang học)

Phân tách Hai mắt bằng Bộ lọc Đỏ-Xanh lục

Đỏ và xanh lục là các màu bổ sung. Qua bộ lọc đỏ, mục tiêu đỏ nhìn thấy được nhưng mục tiêu xanh lục bị chặn. Bộ lọc xanh lục thì ngược lại. Mục tiêu trắng nhìn thấy được qua bất kỳ bộ lọc nào.

Dựa trên nguyên lý này, mắt phải (bộ lọc đỏ) nhận biết hai đèn: đỏ và trắng, trong khi mắt trái (bộ lọc xanh lục) nhận biết ba đèn: hai xanh lục và một trắng. Đèn trắng là mục tiêu chung cho cả hai mắt, và nếu sự hợp nhất xảy ra, nó được nhận biết như màu pha trộn giữa đỏ và xanh lục, hoặc như màu của bộ lọc mắt ưu thế.

Vai trò trong Chức năng Thị giác Hai mắt

Chức năng thị giác hai mắt bao gồm ba chức năng: thị giác đồng thời, dung hợp và thị giác lập thể. Dung hợp được chia thành dung hợp cảm giác và dung hợp vận động.

• Dung hợp cảm giác: Chức năng chồng các hình ảnh chiếu lên các điểm tương ứng của võng mạc hai mắt để tạo ra một hình ảnh duy nhất
• Dung hợp vận động: Chức năng ngăn ngừa sự biểu hiện của lệch vị trí mắt và duy trì dung hợp cảm giác. Giá trị bình thường khoảng 25 độ cho quy tụ, 5 độ cho phân kỳ, 1-2 độ cho chiều dọc và 8 độ cho xoay

Thử nghiệm đèn Worth 4 chủ yếu đánh giá dung hợp cảm giác và ức chế. Để định lượng dung hợp vận động, sử dụng lăng kính thanh hoặc lăng kính xoay ¹⁾, và để đánh giá thị giác lập thể, sử dụng thử nghiệm lập thể Landolt và các thử nghiệm khác.

So sánh với các Thử nghiệm Chức năng Thị giác Hai mắt Khác

Thử nghiệm đèn Worth 4 tách hai mắt bằng kính đỏ-xanh, tạo ra môi trường thử nghiệm khác xa với thị giác hàng ngày. Mức độ tách hai mắt này ảnh hưởng đến việc giải thích kết quả thử nghiệm.

Phương pháp thử nghiệm	Mức độ tách hai mắt	Đặc điểm
Thử nghiệm thấu kính vân Bagolini	Nhỏ	Gần với thị giác hàng ngày
Thử nghiệm đèn Worth 4	Lớn	Dễ xuất hiện tương ứng bất thường
Kính soi đáy mắt lớn	Lớn	Có thể kiểm tra ngay cả khi lác rõ

Các xét nghiệm có mức độ phân tách hai mắt cao hơn có xu hướng phát hiện tương ứng bất thường dễ dàng hơn. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng tương ứng võng mạc bất thường được phát hiện trong xét nghiệm gần với thị giác hàng ngày không nhất thiết dễ dàng trở lại bình thường khi điều trị. Nên thực hiện các xét nghiệm từ xa nhất đến gần nhất với thị giác hàng ngày, và đánh giá toàn diện mức độ bất thường của tương ứng võng mạc.

Q Sự khác biệt giữa kiểm tra đèn Worth và kiểm tra thấu kính vân Bagolini là gì?

A

Kiểm tra thấu kính vân Bagolini kiểm tra sự hợp nhất cảm giác, ức chế và tương ứng võng mạc trong điều kiện gần với thị giác hàng ngày với mức độ phân tách hai mắt nhỏ. Kiểm tra đèn Worth tách hai mắt bằng kính đỏ-xanh, tạo ra môi trường xa rời thị giác hàng ngày, do đó tương ứng bất thường dễ được phát hiện hơn. Kết hợp cả hai xét nghiệm có thể đánh giá mức độ bất thường của tương ứng võng mạc.

8. Tài liệu tham khảo

1. American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Preferred Practice Pattern Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. 2024.
2. Roper-Hall G. The “worth” of the worth four dot test. Am Orthopt J. 2004;54:112-9. PMID: 21149094.
3. Etezad Razavi M, Najaran M, Moravvej R, Ansari Astaneh MR, Azimi A. Correlation between Worth Four Dot Test Results and Fusional Control in Intermittent Exotropia. J Ophthalmic Vis Res. 2012;7(2):134-8. PMID: 23275822.