تست چهار نقطه ورث

نکات کلیدی در یک نگاه

آزمون چهار نور ورث (W4LT) یک آزمایش بالینی برای ارزیابی دید دوچشمی با استفاده از عینک قرمز-سبز است.
برای ارزیابی همجوشی حسی، سرکوب، تطابق غیرطبیعی شبکیه (ARC)، دوبینی و تعیین چشم غالب استفاده می‌شود.
از حدود ۳ سالگی قابل انجام است و به طور گسترده برای ارزیابی استرابیسم و آمبلیوپی در کودکان استفاده می‌شود.
نشانه‌های یک نور قرمز، دو نور سبز و یک نور سفید در دو فاصله نزدیک (۳۳ سانتی‌متر) و دور (۶ متر) آزمایش می‌شوند.
از تعداد نورهای دیده شده (۲ تا ۵) و چیدمان رنگ‌ها برای تشخیص همجوشی، سرکوب و دوبینی استفاده می‌شود.
سرکوب یک چشم در فاصله دور و طبیعی بودن در فاصله نزدیک نشان‌دهنده سندرم تثبیت تک‌چشمی است.
با تغییر فاصله آزمایش می‌توان اندازه اسکوتوم سرکوب را تخمین زد.

۱. آزمون چهار نور ورث چیست؟

آزمون چهار نور ورث (Worth Four Light Test / Worth’s Four Dot test; W4LT) یک آزمایش بالینی برای ارزیابی دید دوچشمی است. این آزمون در سال ۱۹۰۸ توسط ورث در کتاب Squint: Its causes, pathology and treatment معرفی شد.

این آزمایش با استفاده از عینک قرمز-سبز دو چشم را جدا کرده و موارد زیر را ارزیابی می‌کند:

همجوشی حسی: آیا تصاویر دو چشم روی هم قرار گرفته و یک تصویر واحد دیده می‌شود؟¹⁾
سرکوب: آیا تصویر یک چشم در مغز نادیده گرفته می‌شود؟
تطابق غیرطبیعی شبکیه: آیا ناحیه‌ای غیر از حفره مرکزی در چشم منحرف به عنوان نقطه متناظر عمل می‌کند؟
دوبینی: آیا دو تصویر جداگانه دیده می‌شود؟
چشم غالب: اینکه نقطه سفید با رنگ کدام چشم دیده می‌شود

آزمایش ورث چهار نقطه‌ای (Worth 4 Dot) یک آزمایش جداسازی دوچشمی با استفاده از فیلترهای قرمز-سبز است که با دید روزمره تفاوت دارد و ویژگی آن این است که بدون توجه به وضعیت چشم‌ها قابل اندازه‌گیری است. این ساده‌ترین آزمایش عملکرد بینایی دوچشمی است و از سن ۲.۵ تا ۳ سالگی قابل انجام است. برای کودکان، آزمایش Berens 3 نقطه‌ای (با نشانه‌های عروسک قرمز، فیل سبز و دایره سفید) نیز وجود دارد.

Q آزمایش ورث چهار نقطه‌ای از چه سنی قابل انجام است؟

از حدود ۳ سالگی قابل انجام است. شرط آن این است که بیمار بتواند نحوه دیدن نشانه‌ها را به صورت کلامی گزارش کند. برای کودکان، آزمایش Berens 3 نقطه‌ای با تصاویر نیز استفاده می‌شود.

۲. یافته‌های قابل ارزیابی در آزمایش

گزارش بیمار (یافته‌های ذهنی)

در طول آزمایش، بر اساس تعداد و چیدمان رنگ نورهایی که بیمار می‌بیند، وضعیت بینایی دوچشمی به شرح زیر تعیین می‌شود.

ادغام طبیعی

چهار نور: در بیماران با وضعیت طبیعی چشم‌ها (ارتوتروپی)، به معنای ادغام دوچشمی طبیعی است. نور سفید یا با رنگ فیلتر چشم غالب (قرمز یا سبز) دیده می‌شود یا به صورت ترکیبی از قرمز و سبز دیده می‌شود.

سرکوب

دو نور قرمز: سرکوب چشم چپ. تصویر سمت فیلتر سبز در مغز سرکوب شده است.

سه نور سبز: سرکوب چشم راست. تصویر سمت فیلتر قرمز سرکوب شده است.

سرکوب متناوب: حالتی که سه نور سبز و دو نور قرمز به طور متناوب دیده می‌شوند. باید بررسی شود که آیا همزمان پنج نور دیده می‌شود یا به صورت متناوب.

دوبینی

پنج نور (قرمز در سمت راست، سبز در سمت چپ): دوبینی هم‌سو (uncrossed diplopia). این نتیجه در استرابیسم همگرا (ازوتروپی) پیش‌بینی می‌شود. اگر این چیدمان در بیمار با استرابیسم واگرا (اگزوتروپی) دیده شود، نشان‌دهنده تطابق شبکیه‌ای غیرطبیعی است.

پنج نور (سبز در سمت راست، قرمز در سمت چپ): دوبینی متقاطع (crossed diplopia). این نتیجه‌ای است که در اگزوتروپی (انحراف چشم به بیرون) پیش‌بینی می‌شود. اگر این الگو در بیماران با ازوتروپی (انحراف چشم به داخل) دیده شود، نشان‌دهنده تطابق غیرطبیعی شبکیه است.

تطابق غیرطبیعی شبکیه

چهار نور در استرابیسم آشکار: نشان‌دهنده تطابق غیرطبیعی هماهنگ شبکیه است. با وجود عدم هم‌راستایی چشم‌ها، همجوشی برقرار است.

الگوی دوبینی متناقض با جهت انحراف: اگر در ازوتروپی دوبینی متقاطع و در اگزوتروپی دوبینی هم‌سو دیده شود، این نیز نشان‌دهنده تطابق غیرطبیعی شبکیه است.

تفسیر بالینی (قضاوت پزشک)

برای تفسیر نتایج آزمون، شناخت وضعیت چشم‌ها (انحراف) ضروری است.

چهار نور در وضعیت هم‌راستا → تطابق طبیعی، همجوشی وجود دارد
چهار نور در استرابیسم آشکار → تطابق غیرطبیعی هماهنگ
دو یا سه نور → سرکوب در یک چشم
پنج نور → بدون سرکوب، دوبینی وجود دارد. می‌توان مقدار منشوری که باعث دیدن چهار نور می‌شود را اندازه‌گیری کرد. اگر با زاویه انحراف عینی مطابقت داشت، تطابق طبیعی؛ در غیر این صورت، تطابق غیرطبیعی است.
سرکوب در دید دور، طبیعی در دید نزدیک → سندرم تثبیت تک‌چشمی (monofixation syndrome)

Q اگر پنج نقطه دیده شود، به چه معناست؟

به معنای وجود دوبینی است. از موقعیت نسبی نورهای قرمز و سبز می‌توان دوبینی هم‌سو (نوع ازوتروپی) یا متقاطع (نوع اگزوتروپی) را تشخیص داد. اگر با جهت انحراف چشم مطابقت نداشته باشد، نشان‌دهنده تطابق غیرطبیعی شبکیه است. برای جزئیات بیشتر به بخش «اصل آزمون (مکانیسم نوری)» مراجعه کنید.

3. موارد کاربرد و هدف آزمون

موارد کاربرد اصلی آزمون چهار نقطه ورث به شرح زیر است:

استرابیسم (انحراف چشم): ارزیابی دید دوچشمی (همجوشی، سرکوب، تطابق شبکیه) در استرابیسم آشکار
تنبلی چشم (آمبلیوپی): برای ارزیابی همجوشی حسی استفاده می‌شود¹⁾
ارزیابی پس از جراحی: تأیید بهبود عملکرد دید دوچشمی پس از جراحی استرابیسم
تشخیص سندرم تثبیت تک چشمی: تخمین اسکوتوم سرکوب از تفاوت نتایج دید نزدیک و دور

سن هدف تقریباً ۳ سال و بالاتر است. آزمایش در اتاق روشن انجام می‌شود و در فاصله ۱ متری همجوشی محیطی و در ۵ متری همجوشی مرکزی ارزیابی می‌شود.

۴. روش انجام آزمایش و تفسیر نتایج

وسایل مورد استفاده

عینک قرمز-سبز: فیلتر قرمز روی چشم راست و فیلتر سبز روی چشم چپ قرار می‌گیرد
دستگاه چهار نقطه ورث (Worth 4-dot): نوع چراغ قوه‌ای یا نمایشگر دیواری. مجموعاً ۴ چراغ (۱ قرمز، ۲ سبز، ۱ سفید) به صورت لوزی چیده شده‌اند

چیدمان نشانه‌ها به شرح زیر است:

جهت ساعت ۱۲: قرمز
جهت ساعت ۳ و ۹: سبز
جهت ساعت ۶: سفید

مراحل آزمایش

وضعیت چشم را زیر اصلاح عیوب انکساری بررسی کنید
عینک قرمز-سبز را روی عینک معمولی یا لنز تماسی قرار دهید
هدف را در دو فاصله نزدیک (33 سانتی‌متر) و دور (6 متر) نشان دهید
از بیمار بخواهید تعداد، موقعیت و رنگ نورهای دیده شده را گزارش دهد
بررسی کنید که آیا همه نورها همزمان دیده می‌شوند یا به‌طور متناوب ظاهر و ناپدید می‌شوند

در صورت لزوم برای تسهیل همجوشی، چراغ اتاق را روشن و برای افزایش تفکیک، خاموش کنید.

فاصله آزمایش و زاویه تحریک

بسته به فاصله آزمایش، زاویه تابش هدف روی شبکیه تغییر می‌کند. از این ویژگی می‌توان برای تخمین اندازه اسکوتوم سرکوب استفاده کرد.

فاصله آزمایش	زاویه تحریک
1/6 متر	12 درجه
1/3 متر	6 درجه
1/2 متر	4 درجه
1 متر	2 درجه

تشخیص سندرم تثبیت تک‌چشمی

در سندرم تثبیت تک‌چشمی، معمولاً یک اسکوتوم مرکزی سرکوبی به اندازه 1 تا 4 درجه وجود دارد. در فاصله 3 متر یا بیشتر، نور هدف در محدوده کمتر از 1 درجه روی شبکیه مرکزی تصویر می‌شود، بنابراین درون اسکوتوم سرکوبی قرار گرفته و تشخیص داده نمی‌شود. از سوی دیگر، در فاصله نزدیک، نور خارج از اسکوتوم تصویر می‌شود و بنابراین با هر دو چشم قابل تشخیص است.

به عنوان مثال، در یک استرابیسم کوچک 8 پریسم دیوپتر (4 درجه) از نوع ایزوتروپی راست، موارد زیر رخ می‌دهد:

نزدیک (1/3 متر): 4 چراغ با فاصله 6 درجه روی شبکیه تصویر می‌شوند. حتی با وجود اسکوتوم سرکوبی 4 درجه، نور خارج از اسکوتوم تصویر می‌شود، بنابراین هر 4 چراغ قابل تشخیص هستند.
دور (6 متر): 4 چراغ با فاصله 1.25 درجه روی شبکیه تصویر می‌شوند. به دلیل قرار گرفتن درون اسکوتوم سرکوبی 4 درجه، چراغ چشم راست قابل تشخیص نیست و تنها 3 چراغ چشم چپ دیده می‌شود.

Q چرا نتایج آزمایش در نزدیک و دور متفاوت است؟

زیرا زاویه تصویر شبکیه‌ای هدف با فاصله آزمایش تغییر می‌کند. در فاصله نزدیک، زاویه تصویر بزرگتر است و نور به راحتی خارج از اسکوتوم تصویر می‌شود، اما در فاصله دور، زاویه تصویر کوچکتر است و نور به راحتی درون اسکوتوم قرار می‌گیرد. از این تفاوت می‌توان برای تشخیص سندرم تثبیت تک‌چشمی استفاده کرد.

6. اصل آزمایش (مکانیسم نوری)

جداسازی دوچشمی با فیلتر قرمز-سبز

قرمز و سبز رنگ‌های مکمل یکدیگر هستند. عبور از فیلتر قرمز باعث می‌شود هدف قرمز دیده شود اما هدف سبز مسدود شود. فیلتر سبز برعکس عمل می‌کند. هدف سفید از هر دو فیلتر قابل مشاهده است.

بر اساس این اصل، چشم راست (فیلتر قرمز) دو چراغ قرمز و سفید را درک می‌کند، و چشم چپ (فیلتر سبز) سه چراغ سبز و سفید را درک می‌کند. چراغ سفید یک هدف مشترک برای هر دو چشم است و در صورت وجود همجوشی، به صورت رنگی ترکیبی از قرمز و سبز یا به رنگ فیلتر چشم غالب دیده می‌شود.

جایگاه در عملکرد بینایی دوچشمی

عملکرد بینایی دوچشمی از سه عملکرد تشکیل شده است: دید همزمان، ادغام و دید سه‌بعدی. ادغام نیز به دو دسته ادغام حسی و ادغام حرکتی تقسیم می‌شود.

ادغام حسی: عملکردی که تصاویر ثبت‌شده روی نقاط متناظر شبکیه دو چشم را روی هم قرار داده و یک تصویر واحد ایجاد می‌کند
ادغام حرکتی: عملکردی که از آشکار شدن انحراف چشم جلوگیری کرده و ادغام حسی را حفظ می‌کند. مقادیر طبیعی: جهت همگرایی ۲۵ درجه، جهت واگرایی ۵ درجه، جهت عمودی ۱-۲ درجه، جهت چرخشی حدود ۸ درجه

تست چهار نقطه ورث عمدتاً برای ارزیابی ادغام حسی و سرکوب استفاده می‌شود. برای اندازه‌گیری کمی ادغام حرکتی از منشور میله‌ای یا منشور چرخشی استفاده می‌شود ¹⁾ و برای ارزیابی دید سه‌بعدی از تست استریو لاندولت و غیره استفاده می‌شود.

مقایسه با سایر تست‌های عملکرد بینایی دوچشمی

تست چهار نقطه ورث از عینک قرمز-سبز برای جداسازی دو چشم استفاده می‌کند، بنابراین یک محیط تست دور از دید روزمره است. میزان این جداسازی دوچشمی بر تفسیر نتایج تست تأثیر می‌گذارد.

روش تست	درجه جداسازی دوچشمی	ویژگی
تست لنز خطی باگولینی	کم	نزدیک به دید روزمره
تست چهار نقطه ورث	زیاد	احتمال بروز تطابق غیرطبیعی بیشتر است
آمبلیوسکوپ بزرگ	بزرگ	قابل بررسی حتی در استرابیسم آشکار

هرچه درجه جداسازی دو چشم در یک آزمایش بیشتر باشد، تمایل به تشخیص تطابق غیرطبیعی بیشتر است. با این حال، باید توجه داشت که تطابق غیرطبیعی شبکیه که در آزمایش‌های نزدیک‌تر به دید روزمره تشخیص داده می‌شود، لزوماً با درمان به راحتی نرمال نمی‌شود. توصیه می‌شود آزمایش‌ها را به ترتیب از دورترین حالت از دید روزمره شروع کرده و درجه ناهنجاری تطابق شبکیه را به طور جامع ارزیابی کنید.

Q تفاوت بین تست چهار نقطه ورث و تست لنز خطی باگولینی چیست؟

تست لنز خطی باگولینی با درجه جداسازی کم دو چشم و نزدیک به دید روزمره، همجوشی حسی، سرکوب و تطابق شبکیه را بررسی می‌کند. تست چهار نقطه ورث از عینک قرمز-سبز برای جداسازی دو چشم استفاده می‌کند که محیطی دور از دید روزمره ایجاد کرده و تطابق غیرطبیعی را به راحتی تشخیص می‌دهد. با ترکیب این دو آزمایش می‌توان درجه ناهنجاری تطابق شبکیه را ارزیابی کرد.

8. منابع

American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Preferred Practice Pattern Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. 2024.
Roper-Hall G. The “worth” of the worth four dot test. Am Orthopt J. 2004;54:112-9. PMID: 21149094.
Etezad Razavi M, Najaran M, Moravvej R, Ansari Astaneh MR, Azimi A. Correlation between Worth Four Dot Test Results and Fusional Control in Intermittent Exotropia. J Ophthalmic Vis Res. 2012;7(2):134-8. PMID: 23275822.